aaa®®!®^®® DE ALGUNOS HECHOS Y ESPERIENCIAS RUE DEMUESTRAN LA POSIBILIDAD DE HACER LAS RESECCIONES SUBPER10ST1- CAS Y DE SUS VENTAJAS. TESIS para’el concurso a la plaza de ADJUNTO, A LA CATEDRA DE MEDICINA OPERATORIA DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO (Etonrira luenga. MEXICO. Lnp. de A. B, 2. 53 de San Lorenzo núm. 7. 1869. EXPOSICION DE ALGUNOS HECHOS V ESPUME!» QUE DEMOESTRAN LA POSIBILIDAD BE HACER LA3 RESECCIONES SÜB-PERIOSTICAS í DE 5DS VENTAJAS. TESIS SOSTENIDA Jjflr éimark Para el concurso Ala plaza de adjunto, á la cátedra de Medicina operatoria CE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO, MEXICO» I:np. de A. Boix, 2. * de Sen Lorenzo núra. 7, 1869. A LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO, A LA MEMORIA DEL SU. D. IGNACIO DURAN, A LA SOCIEDAD FAMILIAR DE MEDICINA, INTRODUCCION. El medio mas seguro de aclarar las verdades cien- tíficas es ponerlas al alcance de todos para que las comprueben. Por falta de rectificación se han propa- gado de siglo en siglo, ciertos errores apoyados en la autoridad de hombres distinguidos que, por lasiníluen- cias que les rodeaban, han interpretado mal los hechos que tenían á la vista, y los han elevado al rango de doctrinas; estas han dado origen á aplicaciones ino- portunas que encontrándose en oposición con otras al parecer racionales han hecho nacer la confusión y caer en el empirismo d espíritus despreocupados que no encontraban la razón prdcsima de esos hechos. La falta de rectificación ha sido la causa de que ciertas aplicaciones de terapéutica médica (5 quirúrgica fueran aceptadas y propagadas sin mas apoyo que el entusia- mo de sus autores. El conocimiento de estas causas de error ha con- ducido á los prácticos d someter todos los descubri- mientos al análisis, a la esperimentacion y la crí- tica mas juiciosa. Este esámen ha de ser tanto mas severo cuanto mas halagüeñas sean las esperanzas que traiga consigo el nuevo descubrimiento: d este juicio ha sido sometido, en parte, el descubrimiento de la 6 regeneración de los huesos y la importante aplicación terapéutica que de ella se saca: las resecciones sub- periósticas. Muchos cirujanos, de todas las épocas, han encon- trado los huesos regenerados después de resecciones practicadas en diversas partes del esqueleto; otros muchos no han visto esa regeneración y niegan su po- sibilidad, ó al ménos la posibilidad de determinarla artificialmente. Las observaciones que se encontra- ban eran vagas incompletas, d contradictorias hasta el punto de que M. Velpeau, en su medicina operatoria, ha dicho que nada se puede avanzar respecto de la utilidad de la conservación del peridsteo, en las resec- ciones, por haber numerosos hechos que sostienen el pro y el contra de esta cuestión. Pero de entonces acá nuevos observadores han recogido los hechos; han separado los que no tienen el sello de la autenticidad; han comparado los otros y han buscado sus puntos de semejanza: de ese estudio se han elevado á una teoría que habría sido muy débil sin el auxilio de los cono- cimientos de anatomia y de fisiología patológica que habían dejado los Duhamel y los Troja; pero como sus ideas habían sido combatidas y no estaban umversal- mente aceptadas; quedaban muchos vacios para afir- mar que se había conquistado como verdad la regene- ración dél tejido huesoso y se hizo indispensable 1 le- ñarlas con la esperimentacion en los animales; las du- das que quedaban aun podía colmarlas la analogía y se llegaría así á la demostración de una propiedad es- pecial del tejido huesoso: su regeneración. Este ha Sido el camino que han seguido, en el estudio de que me ocupo, entre otros Heine, Larghi, Flourens y Ollier A mi juicio, la regeneración huesosa es un hecho conquistado como una verdad en la ciencia. La idea de aplicar este conociminto á la terapéutica quirúrgi- ca se presentó á todos los espíritus. El deseo de con- servar los miembros hizo nacer las resecciones ordi- narias; el deseo de conservarles sus funciones obligó á 7 los cirujanos á estudiar la manera de practicarlas con- servando los músculos, los tendones, los nervios, y los vasos. Quedaba un hueco en todos los procedimien- tos: obviar los inconvenientes que dejaba la pérdi- da de una porción de hueso, ó la de una articulación. La regeneración de los huesos y de las superficies ar- ticulares debía colmarlo. Entre los tejidos que con- tribuyen á reconstituir los huesos, el que presenta mas ventajas es el peridsteo y en él se fijo la aten- ción para reproducir huesos sanos que remplazaran á los enfermos. De acuerdo en este punto cierto nú- mero de cirujanos se pusieron á la obra, y comenza- ron á aparecer las observaciones de resecciones sub- peridsticas en todas las partes del esqueleto. Los re- sultados han sido brillantes: huesos enteros y sanos han venido á volver á los órganos y á los miembros sus funciones, que parecían perdidas para siempre; pero no en todos los casos, ni en todas las circunstancias se obtienen buenos resultados: unas veces la reproduc- ción se hace tardía; otras incompleta; en muchas falta. Este es el estado en que se encuentra la cuestión. ¿Debemos decir que el método es malo? No sin duda; sino que no se conocen aún todas las circunstancias que presiden á la formación de los huesos nuevos;que este estudio está iniciado; que está á la prueba y que todos debemos emprenderlo para formar nuestro juicio sobre él y contribuir á dilucidar la cuestión. He creído que podría ser ventajoso el dará cono- cer los principios de fisiología y patología en que se funda este método, mas bien que insistir en los resul- tados obtenidos ya, porque mi principal objeto no es ensalzarlo, sino sujetarlo á la esperiencia razonada á que lo están sujetando en el estranjero; y aprovechar el entusiasmo científico que se despierta en nuestra patria, para dirigir la atención hácia este género de operaciones que ha decir verdad, no se han practicado en nuestro país. Este es el objeto de la breve esposicion que tengo la honra de presentar, y en lacqal hablaré priinerq 4e 8 los elementos histológicos que contribuyen á la rege- neración huesosa; después, de los resultados que ha da- do la esperimentacion en los animales, relativas á Jas funciones del periósteo, de la médula de los huesos, de la sustancia que los compone y las de los tejidos que la rodean; luego los hechos de fisiología patológica que se refieran á este punto de doctrina y los hechos clínicos que los apoyan. Una relación suscinta de las indicaciones de las resecciones sub-periósticas; las reglas generales de la operación y, para cada caso particular de resección, aquellos puntos, en que difie- ra esta operación de las resecciones ordinarias; el re- sumen de las ventajas del método nuevo, y de lo que le falta de esperiencia para llegar ála perfección, com- pletarán el imperfecto trabajo que careciendo de ori- ginalidad, no pretende mas que llamarla atención de los prácticos para que sujeten á la esperiencia las re- secciones sub-periósticas. I. ELEMENTOS DEL HUESO. Los huesos se componen de tres partes constituyen- tes: la sustancia huesosa, el periósteo y la médula. Es- tas partes están en proporción variable según el hue- so en que se las examina; tienen funciones propias y se componen á su vez de elementos diversos, por lo cual recordaremos suscintamente su histología. SUSTANCIA HUESOSA. Está compuesta de celdillas y de un tejido interce- lular: las celdillas huesosas, osteoplastos ó celdillas es- trelladas, son cavidades provistas de prolongaciones huecas, que sirven de canales de comunicación éntrelos osteoplastos (Virchow); estos encierran en su inte- 9 rior un núcleo arrugado, que. se hace aparente con los reactivos. El tejido intercelular es el tejido funda- mental del hueso; tiene la propiedad de combinarse íntimamente con las sales calcáreas: es un tejido aná- logo al conjuntivo. El tegido intercelular combinado á las sales, es de- cir, calcificado, se encuentra en el periodo que prece- de á la osificación de los cartílagos; se encuentra en el estado patológico: en los músculos, en los tendones y en diversos tumores; difiere del tejido huesoso pro- piamente dicho, en que carece de osteoplastos. La osificación es la formación de osteoplastos en un tejido conjuntivo que adquiere la propiedad de com- binarse á las sales calcáreas. Por la distribución de sus elementos se distinguen en el hueso dos sustan- cias: la espongiosa y la compacta. La primera es mas vascular que la segunda; sin embargo, se distinguen en ésta canales vasculares (canales de Havers) dis- puestos en el sentido de la longitud del hueso y ro- deados de osteoplastos; hay además otras capas de celdillas huesosas dispuestas por zonas concéntricas al eje del hueso. Los canales de Havers contienen vasos y celdillas medulares; éstas son tan pequeñas que suelen no verse en el estado normal pero son apa- rentes en la inflamación del hueso. Los canales son mas anchos en los niños, que en los adultos; se dila- tan en la osteítis. El aspecto del hueso debajo del perióstco es mas compacto, mas unido y mas regular que el que corres- ponde a la médula, el cual siendo mas liso y mas duro presenta irregularidades y parece formado por tabi- ques incompletos que resultan de una absorción co- menzada; la cara perióstica es de nueva formación, la cara medular está en via de absorción. La sustancia activa del tejido huesoso, es la celdi- lla medular; es mas abundante en el tejido espongioso que en el compacto. 10 PERIOSTEO. El peridsteo es una membrana fibrosa que cubre el hueso en toda su estension escepto en las estremida- des que están cubiertas de cartílago. En los niños es grueso y poco anherente, en los adultos mas delgado y adherente á proporción que se alejan mas de la época del crecimiento huesoso; tiene también un espe- sor mayor al nivel de la porción terminal de las diáli- sis, es decir, en los puntos donde crece mas el hueso. El peridsteo se confunde con los tendones y los li- gamentos. Atendiendo al aspecto diferente que presentan sus dos caras, parece compuesto de dos hojas distintas ó al menos, de elementos dispuestos de diversa manera: en efecto, la cara libre es lisa, compacta, nacarada; la adherente presenta las impresiones del hueso, es to- mentosa y provista de pequeñas desigualdades que son los colgajos pequeñísimos de los vasos desgarra- dos. Si con un escalpelo se raspa la cara interior, se ob- tiene una sustancia blanda, desagregada, tanto mas abundante cuanto mas joven es el individuo de quien se toma. El microscopio descubre en la cara exterior: un te- jido de aspecto fibroso, apretado, formado por cuer- pecillos de tejido conjuntivo, enlazado con fibras finas y ondulosas de tejido intercelular y con algunas fibras elásticas; á medida que se avanza hacia la cara inte- rior, el tejido se hace mas flojo, las celdillas son mas anchas y las fibras elásticas aumentan. En la cara in- terna se descubren celdillas ovalares en medio de una sustancia intercelular, granulosa y fibroide; las celdillas tienen un núcleo; pero algunas tienen mas y parecen en estado de proliferación; si se raspa un poco se des- cubren elementos semejantes á los de la cara interior. 11 A esta capa interna, que ha recibido de los histologis- tas diversos nombres, la llama Ollier, capa osteogéna. MEDULA. En un hueso de formación reciente la médula apa- rece bajo la forma de un tejido vascular, rojizo, sem- brado de celdillas de un solo núcleo ó de muchos separadas entre sí por una sustancia amorfa y re- corrida por vasos numerosos, (á éstas las llama M. Robin, mieloplaxos). En un hueso mas antiguo la médula tiene el aspecto de un tejido adiposo y no pre- senta el color rojizo de que acabamos de hablar; sus celdillas están cargadas de grasa: esas celdillas mas unidas en la periferia presentan el aspecto de una membrana que envuelve la médula, pero cuya éxis- tencia no han podido demostrar ni el microscopio, ni la análisis química. En los huesos de los animales muy tiernos, y en los tejidos en via de formación no hay médula propia- mente dicha, sino celdillas medulares, interpuestas á los osteoplastos; esas celdillas se trasforman en hueso- sas, se rodean de sustancia intercelular y se incrustan de sales calcáreas. Mas tarde la sustancia huesosa se enrarece, las celdillas medulares se reúnen y forman esa masa que ocupa el canal central de los huesos lar- gos y que se llama médula. II. FÜMCIONES DE LAS PARTES CONSTITUYENTES DEL HUESO, BAJO EL PUNTO DE VISTA DE LA REGENERACION. Las partes constituyentes del hueso: sustancia hue- sosa, peridsfceo y médula tienen la propiedad de rege- nerarlo pero en condiciones determinadas y en di- versos grados. La regeneración tal como nos la pre- 12 senta la observación clínica es un hecho complicado que ha servido para poner á los cirujanos en el cami- no de la verdad; y de la cual nos serviremos para nuestra demostración mas adelante, comenzando por esponer ahora las esperieucias mas fáciles que hacen evidentes las propiedades osteogénicas del peridsteo, de la médula y de la sustancia huesosa. REGENERACION DE LA SUSTANCIA HUESOSA POR EL PERIOSTEO, Las esperieneias hechas anteriormente para conocer las propiedades osteogénicas del peridsteo no habían satisfecho á todos los espíritus, supuesto que vemos aún eu una obra dogmática, (Patología quirúrgica de Nélaton) admitida esta propiedad en los casos de ne- crosis, y puesta en duda en la teoría de la formación del callo en la consolidación de las fracturas. Para llegar á una demostración, era preciso aislar los ele- mentos en condiciones tales, que una vez que produje- ran hueso se atribuyera su formación á ellos ynoá los otros tegidos. Así lo ha hecho Ollier instituyendo ex- periencias en los animales, que aclararan la cuestión. En un conejo, diseca un colgajo peribstico de la ti- bia; lo aplica por su cara huesosa, (y sin desprenderlo en su base) alderredor de los músculos de la pierna, en un hueco abierto debajo de la piel. Sacrifica al animal al cabo de cierto tiempo, y encuentra el colgajo conver- tido en hueso. Repite esta esperiencia en conejos de dos á trece meses y obtiene el mismo resultado, la re- pite en animales de edad avanzada y la osificación es incompleta d dudosa. Esta esperiencia prueba que el peridsteo produce hueso; pero como se podría decir que el peridsteo servia de conductor d de molde á una sustancia osificable que viniera del hueso instituye otra série de esperieneias. Diseca un colgajo de peridsteo, que queda adherido por su base; lo enrrolla al derredor de los músculos de 13 la pierna y al cabo de algunos dias abre la herida, cor- ta la base del colgajo; sacrifica al animal á los treinta y dos dias y encuentra osificado el colgajo que había; dejado de estar en contacto con el resto del hueso. Esta esperiencia es mas concluyente que la anterior supuesto que el colgajo que había quedado adherente por su base, mientras contraía concesiones vasculares con los tejidos que le rodeaban, fué separado después, completamente, y sin embargo no solo siguió viviendo sino que se trasformó en un hueso que tenia casi las mismas dimensiones que el periósteo de donde pro- venia. Se podría objetar á esta esperiencia que dejando adherente el colgajo, aunque temporalmente, podía haber tomado del hueso los elemeíitos de osificación, de que está desprovisto el periósteo. Para contestar á es- ta objeción se hicieron nuevas esperienciastse disecó un colgajo de periósteo, en la tibia de un conejo; se de- jó adherente, no ai resto del periósteo, ni al hueso, si- no á fibras musculares que aseguraran su vitalidad; se aplicó al derredor do los músculos de la pierna y al cabo de cuatro semanas había formado un hueso de dos centímetros. Para hacer la demostración mas eviden- te se desprendió, en otro conejo, un colgajo del periós- teo déla tibia; se le aplicó por dos puntos de sutura á una cavidad practicada debajo de la piel de la frente del mismo animal; por cuyo medio se obtuvo un hueso nuevo de cuatro centímetros, en donde no lo había, debido á la presencia del periósteo trasplantado de una rejion lejana. Estas esperiencias que han sido muy numerosas de- searía poderlas preseutar cstensamente; pero no per- mitiéndolo este trabajo, me he limitado á las que dejo apuntadas y añadiré solamente que se ha trasplantado en otras el periósteo ala ingle, y á casi á todos los pun- tos del cuerpo del animal, y que siempre que ha podido vivir ha formado hueso; que la producción huesosa es: proporcional á las dimensiones del periósteo, y que la, adherencia se hace tanto mejor cuanto mas sanos y 14 mas tiernos son los animales que sirven para las es- periencias y mayores los cuidados higiénicos que se les prodigan. Estas se lian repetido en diversas especies animales; en perros, en gatos, en aves etc; en todas ellas se ha llegado al mismo resultado. Queda pues demostrada la propiedad osteogénica del peridsteo en los casos en que el colgajo permanece en contacto con tejidos aná- logos al suyo, como lo prueba la rejeneracion después de la necrosis; queda demostrada esa propiedad cuan- do se deja adherente el colgajo de peridsteo por su base adherida á los tejidos vecinos; y por último, cuando desprendido de su lugar es trasportado á otro en que se asegura su vitalidad. Muchos esperimentadores se habían asegurado de la regeneración huesosa pero la atribuían á un jugo que se derramaba entre el peridsteo y el hueso y que lla- maban jugo huesoso. Para aclarar las propiedades del peridsteo era indispensable averiguar si existia real- mente esa sustancia d si los autores la habían admiti- do tedricamente. A primera vista no se comprende como pueden estar en desacuerdo los esperimentadores sobre un punto que parece tan fácil de averiguar: si hay d no ese ju- go, esa jalea huesosa que preside á la formación del hueso. No bastaba saber que el peridsteo produce hueso, era necesario buscar los elementos que en el están destinados á su producción. Se recordará que admi- timos en el peridsteo dos capas, d al menos dos dispo- siciones histoldgicas diferentes en las dos caras de es- ta membrana: que la esterior es compacta, nacarada como fibrosa; que la interior es blanda, desigual, to- mentosa; que está compuesta de celdillas ovales d fu- siformes, en medio de un tejido intercelular, granuloso d fibroide y que algunas de esas celdillas tienen un nú- cleo, pero que otras tienen varios, en via de prolife- ración, y que aun se ha creído que otras tienen nú- cleos semejantes á las celdillas medulares; se recor- 15 dará por último que ese aspecto de la cara interior ya desapareciendo poco á poco á medida que se aproxi- ma á la cara esterior. Esta exposición hará com- prender que la capa interior, la que está en contacto con el hueso y que se desprende de él incompletamente, es, por su disposición histológica, y por su situación, la parte activa en la regeneración; mas como este modo de ver puede ser especulativo recurramos á las espe- riencias de Ollier para confirmar o debilitar esta opi- nión. Diseca un colgajo de peridsteo de la tibia de un co- nejo; lo deja adherido por su base; en lamitad interna, la que se continua con el resto de la membrana y que está mas provista de vasos, lo raspa ligeramente para quitar la capa interior; deja intacta la mitad externa; fija el colgajo por puntos de sutura y ciérrala herida; sacrifica al animal á los diez d quince dias, examina el colgajo de peridsteo y encuentra la parte externa convertida en hueso, la interna (aquella en que se raspd la porción blanda del peridsteo) simplemente fibrosa. Debemos advertir que esta parte interna es- tá atravesada por vasos numerosos que llegan hasta la estremidad del colgajo. Esta esperiencia prueba que la parte mas vascular del peridsteo no produce hueso si se le priva de los elementos blandos que constituyen su cara interna. En otra esperiencia se ha cauterizado ligeramente la cara interna del peridsteo; se le aplica sobre las par- tes blandas y no se obtiene osifieion mas que en los puntos del colgajo en donde la cauterización no ha modificado la cara interna. En estos casos se han sa- crificado los animales, al cabo de poco tieinpo;sise de- ja correr cinco d seis meses y se examina un punto de peridsteo que se hava raspado, se le puede encon- trar sembrado de granulaciones huesosas diseminadas. Aquella esperiencia prueba que la cauterización pro- duce el mismo efecto que la raspadura de la cara inte- rior del peridsteo y la última hace creer que si la mo- dificación de esa cara por la cauterización hace perder 16 al peridsteo sus propiedades actuales, le permite reco- brarlas al cabo de un tiempo mas largo. Hay una sola objeción que oponer á la elemostraeion anterior, y es ésta: la cauterización y la raspadura ha- cen perder al peridsteo sus propiedades, no porque és- tas sean inherentes á la cara interna, sino porque se desorganiza la membrana por cualquiera de esas dos operaciones. Ollier contesta esta objeción con esperiencias que deseariamos haber repetido para darles completo cré- dito, pero que anunciaremos bajo la responsabilidad del que las ha hecho. Consisten en raspar la cara inte- rior del peridsteo, tomar el producto de esa raspadura y depositarlo en los músculos del muslo del animal. Al cabo de cierto tiempo ha encontrado granillos huesosos en el lugar en que había diseminado los elementos do la cara interna del peridsteo; esos granillos tenían os- teoplastos, es decir que eran verdaderamente huesos. De esta esperiencia se puede concluir que la capa interior del peridsteo es la que tiene la propiedad de engendrar el hueso; que es la capa ostedgena. Las esperiencias han probado que ninguno de los tejidos fibrosos: ligamentos, tendones, ape.neurosis, puede reproducir hueso por la trasplantación. REGENERACION DE LOS HUESOS POR LA MEDULA. Los patologistas han admitido la propiedad osteogé- nica de la modula, en las reparaciones huesosas por con- secuencia de necrosis; pero la convicción no ha sido general supuesto que Nelaton (en su patología quirúr- gica) y siguiendo á otros autores admite la existen- cia de la membrana medular y pone en duda la repro- ducción del tegido huesoso por la médula. En este caso como en todos los hechos de observación lo» fenó- menos se nos presentan con toda su complicacion-y ha- cen difícil el análisis y peligrosas las deducciones; pa* 17 ra evitar este escollo estudiaremos las funciones de la médula, como hemos estudiado las del peridsteo por medio de la esperi. mentación. Hay una esperiencia de Fleureus que nos permitirá formarnos idea de la acción de la médula, en el creci- miento normal y regular de los huesos. El ije un ani- mal que esté en la época del crecimiento; introduce ba- jo el peridsteo de la tibia una lámina metálica bastan- te delgada para no impedir la evolución del hueso y observa que la lámina queda separada de la médula por todo el espesor del hueso, que pasado algún tiem- po se han formado al derredor de la lámina y bajo el peridsteo, capas nuevas de hueso; que la distancia que separa á la lámina de la médula ha disminuido, que esta disminución se verifica en las partes que están en contacto con la méduja; que la estension del canal me- dular aumenta; que la lámina no ha cambiado de si- tio y que no ha dado lugar á ningún fendmeno pato- ldgico. Podemos deducir de esta esperiencia: que las capas formadas al esterior de la lámina son debidas al pe- ridsteo; que no pudiéndola lámina acercarse al canal medular á través del hueso, hay que admitir que el canal se ha ensanchado por la obsoreion de las capas mas interiores del hueso; que la médula de los huesos es de formación posterior, que se forma á medida que se absorven las capas interiores y por último que al menos en el estado normal, la médula no forma hueso. Otras esperiencias hechas por Fleurans y otros ob- servadores, por medio de la rubia, han probado que se forman en los huesos capas alternativas á espensas de la médula y á espensas del peridsteo, pero en estos casos la parte debida á la médula ha sido en general, insignificante respecto de la que produce el peridsteo y en puntos limitados; así es que no debilita la idea de que en las circunstancias ordinarias no produce hueso. La trasplantación de la médula ha dado resultados negativos. Entre los hechos que pruebas la osiheaeio» de Ja 18 médula podríamos tomar los casos patológicos y sobre todo, los que se observan en la formación del callo á consecuencia de las fracturas, en que se ve convertir la médula en un cilindro huesoso; pero repetimos que los hechos de observación no son siempre demostrati- vos por complicados, y que para comenzar á formar la convicción es mejor proceder de lo simple á lo com- puesto, de las esperiencias que aíslan los elementos de un fenómeno, á los hechos que nos los presentan en conjunto. Entre todas las esperiencias hechas por Troya, Fleu rens y Ollier elegimos una de este ultimo, que nos parece concluyente: amputa la pierna de un animal jó* ven, introduce entre la médula y el hueso un cilindro de plata, hueco, de paredes muy delgadas separando por este medio el hueso de la médula y obtiene (des- pués de numerosas esperieccias de resultados negati- vos ó dudosos) un cilindro huesoso dentro del de plata, Aquí la médula que se continuaba con el resto de su sustancia, estaba separada del hueso: no había en su derredor ningún órgano al cual se pudiera atribuir la osificación y sin embargo se convierte en hueso; lwego se le puede atribuir esta propiedad. Pero haremos observar que la presencia de un cuerpo estra.no debe irritar la médula, lo mismo que la operación que se ha ejecutado, y que esto unido á los resultados negativos de un gran número de esperiencias, prueba que la médula se osifica en circunstancias accidentales y no con la facilidad que el periósteo. Podíamos haber lle- gado por un camino puramente téorico á la demostra- ción de las propiedades osteogénicus de la médula, re- cordando que entre sus elementos histológicos exis- ten celdillas medulares que se trasforman en osteopla- tos, es decir, en elementos huesosos; pero hemos que- rido seguir de preferencia la via esperimental. Todo lo que acabamos de esponer se refiere á la mé- dula roja y vascular de los animales tiernos. En los adultos, cuando ha pasado 37a el periodo de crecimien- to, la médula tiene el aspecto adiposo que le conoce- 19 mos y carece de celdillas prolíficas; pero si por medio de una operación que afecte su sustancia, por una frac- tura, etc., la escitamos, le veremos perder sus celdi- llas adiposas, vascularizarse y proliferar y si la irri- tación es muy fuerte determinar la supuración. Para poder apreciar los fenómenos que se presentan en algunas vivisecciones es indispensable manifestarla génesis de la médula. En un hueso producido por trasplantación se observa, que el tejido compacto se enrarece, que después se reabsorbe, dejando huecos que acaban por reunirse para formar el canal medu- lar. Esta evolución se observa en el desarrollo fetal, en los huesos normales y patológicos, en el callo, en ciertos exostosis. etc. Es una leyT general. Antes de terminar lo que debemos decir de la mé- dula haremos mención de algunas particularidades observadas durante la esperimentacion: la médula es sensible, sobre todo cuando está inflamada, tiene una red vascular muy abundante; y absorve muy rápida- mente les líquidos que se ponen en contacto con ella. Estas propiedades las debemos tener presentes al hacer las resecciones sub-periósticas para dirijir nues- tro manual operatorio; para calcular con exactitud las consecuencias de las operaciones y medir el peligro de la reabsorción de los líquidos en descomposición. REGENERACION DEL HUESO POR LA SUSTANCIA HUESOSA. Para estudiar la producción huesosa por el hueso mismo, tomaremos las esperiencias de Ollier, y las apo- yaremos con los resultados clínicos que los cirujanos han obtenido observando las heridas de los huesos, en especial los del cráneo. Comenzaremos por establecer este hecho: la necro- sis no sobreviene siempre que se despoja un hueso de su periósteo. Para probarlo hagamos una distinción según que la herida se cicatriza por primera intención ó que supura. En el primer caso, por las diversas ope- 20 raciones que hemos referido se ha desprendido el pe- riósteo, en una estension mas ó menos considerable y se han podido seguir paso á paso los fenómenos de reparación y de cicatrización, que se verifican así: las partes blandas se infiltran, se hinchan y sus celdi- llas proliferan y forman una capa granulosa; después el hueso se vasculariza, los canales de Havers dejan salir sus celdillas medulares, que á su vez proliferan y forman una capa granulosa; el periósteo del derre- dor se hincha, se estiende, y cubre una parte de la porción desnuda; pero la central, á la cual no alcanza en su estension se encuentra sin embargo cubierta al cabo de cierto tiempo. Los primeros fenómenos nada p resentan de parti- cular, se les observa en todas las cicatrices, pero pro- curaremos esplicar la producción del periósteo que ocupa el Centro de la solución de continuidad. La cara inferior del pereósteo está formada de ele- mentos poco agregados, de vasos numerosos, de celdi- llas prolíficas: á esta capa hemos atribuido la propie- dad osteogénica del periósteo. Las esperiencias de Ollier lian enseñado que el desprendimiento de esta capa es muy delicado, que muchos elementos osteo- génicos quedan adheridos al hueso y que para obtener la reparación por el periósteo es preciso despren- derlos con ella. Como lo piensa el mismo Ollier es probable que todos los elementos de la capa interna del periósteo que quedan adheridos al hueso, aun des- pués de la disección mas cuidadosa, son los órganos de la reproducción por proliferación de celdillas análogas, que condensadas mas y mas formarán el periósteo de la porción central de la solución de continuidad. Es- te modo de interpretar los hechos no parecerá aven- turado si se recuerda que los elementos activos del pe- riósteo están colocados entre éste y el hueso; que esos elementos semejantes al cambium de las cortezas de los vegetales dicoteledones, producirán hueso del lado del hueso, y periósteo del lado del periósteo. Puede suceder también en un hueso en el cual se 21 desprende el periésteo, que la irritación sea exagerada, ó se propague á una distancia mas 6 menos grande, como sucede cuando sq le raspa. Entonces, confor- me á la teoría que acabo de esponer, los elementos os- teogénicos son destruidos; no se formará periésteo que limite la forma del hueso; y los elementos prolíñcosde éste las celdillas medulares, repararán por sí solas el hueso nuevo. En el caso de que la herida que resulté de la desnu- dez del periésteo supure, se verifica una de dos cosas: 6 se separan laminitas de hueso muy pequeñas (esfo- liacion insensible) ó se forma un secuestro: si esto úl- timo se verifica, se advierte al derredor de la parte muerta un trabajo de absoifaon huesosa, que sirve pa- ra separar el secuestro del hueso vivo y para facilitar el desprendimiento. Esta absorción se verifica de esta manera: los vasos que recorren los canales de Havers están rodeados de tejido conjuntivo; la proliferación de estos vá ensanchando los canales hasta que las paredes de los qne están inmediatos desaparecen y los productos de proliferación del tejido se ponen en contacto forman- do las granulaciones que siguen gastando las paredes de los canalitos. La herida queda escabada, no se re- para; se forma periésteo, pero no periésteo regenera- dor, sino fibroso, al menos por cierto tiempo. Refiriendo este fenómeno á la capa osteogénica del periésteo encontramos la esplicacion de la falta de reproducción en la destrucccion de esa capa, por el agente vulnerante. Si lo espuesto no bastare para formar convicción de la reproducción de hueso por la misma sustancia hueso- sa, referiremos una esperiencia de Ollier: en la tibia de un conejo practica dos perforaciones á divesas alturas: por ellas hace penetrar un estilete que destruya la me- dula, por ellas hace inyecciones que arrastren los despojos de la médula; cierra la herida sacrifica al animal á los 24 dias, y encuentra una masa huesosa que ocupa el canal entre las dos perforaciones. Esta masa huesosa puede ser atribuida á las porciones 22 de médula que hayan podido quedar, pero proviene en su mayor parte de 4a sustancia del hueso mismo, que constituye la pared del canal medular. III. REGENERACION DE LOS HUESOS POR EL PERIOSTEO Y REGE- NERACION DE LAS SUPERF CIES ARTICULARES. Conocidas ya las fuentes de la reproducción de los -huesos, podemos entrar en el estudio de la regenera- ción hecha á espensas del peridsteo. La clínica ha- bía probado ya la posibilidad de las resecciones sub- peridsticas; la ha determinado las circunstancias en las cuales se produce esa regenera- ción. necrosis de los huesos; la separación y la elimi- nación del secuestro; la producción de un hueso nuevo, fueron los hechos que inspiraron a Troja la idea de re- producir artificialmenteja enfermedad para analizarla. Se> hace la amputación de la pierna en un conejo, j (eri el tércio inferior) y se llena de hilas el canal medu- lar, destruyendo la médula; se observa primero la hin- chazón del miembro; la infiltración de« las partes blan- das; la proliferación de la capa ostéogena del perids- teo; la formación debajo de él, de un tegido que se osi- r'fica. Se comienza a establecer la separación entre la parte muerta y la viva; el desprendimiento del secues- tro; su eliminación espontánea d artificial; la cavidad que queda se llena de granulaciones que se osifican; el hueso, primero compacto, se enrarece, se meduliza, y el canal medular se restablece. Los huesos reprodu- cidos así son mas voluminosos que los primitivos, En esta esperiencia se destruye la médula y se ha- ce - necrosar el hueso; no queda mas que el peridsteo, al cuál se debe atribuir la formación del hueso nuevo. Mas pudiendo suceder en este caso que no se ne- crosen las capas superficiales del hueso antiguo, á es- tas se pudiera referir la formación del nuevo. El 23 único medio de evitar el error, era sacar un hueso sa- no y entero de su envoltura peridstica; si el lxueso se reproducía, no se podría negar esta propiedad al pe- ridsteo, y se pondría la primera muestra de las resec- ciones subperidsticas. Así lo han hecho los esperi' mentadores, estableciendo series de esperiencias cuyo resúmen es el siguiente: 1* Sacan el hueso entero, conservando el perids- teo intacto, y observan que se regenera conservando la forma primitiva. 2* Quitan el hueso y el peridsteo, dejando algunas porciones de este adherentes á los tejidos, y se obser- va que en lugar de hueso se forma una masa fibrosa sembrada de puntos huesosos, solamente en aquellos lugares en que se conservó peridsteo. 3* Quitan el hueso y el peridsteo, dejando el te- jido supra peridstico; cortando las insersiones muscu- lares y tendinosas lo mas cerca posible de la capa pe- ridstica, y observan, al cabo de cierto tiempo, la for- mación de un tejido fibroso, salpicado cerca de las es- tremidades, de algunos granos huesosos que corres- pondían á aquellos puntos en que se habían despren- dido los ligamentos y tendones en su inserción; es de- cir, en aquellos puntos en donde el tejido peridstico y tendinoso se confunden y donde no se puede arrancar enteramente su atadura sin levantar algo del peridsteo. 4? Separan el hueso, el peridsteo y el tejido su* praperidstico, y no encuentran mas que un tejido fu broso sin partículas huesosas. Todas estas esperiencias son directamente demos- trativas de la génesis de los huesos por el peridsteo, y nos servirán para precisar lqs detalles del manual ope- ratorio. Como puedan presentarse casos prácticos en los cua- les un traumatismo ¡d una diátesis hayan determinado- en último resultado, una destrucción de la médula, ser rá conveniente recordar, que esta puede regenerar; ed; hueso, pero siíh conservarle su • forma. 24 Puede suceder que se tenga estremidades huesosas que se hallen á poca distancia y que puedan regenerar el hueso en límites estrechos. Por último, las partes blandas periféricas pueden aun contribuir indirectamente á esa reparación, en ca- sos escepcionales. Las resecciones quirúrgicas se practican en las diá- fisisde los huesos, en las epífisis, y muy frecuentemen- te en las articulaciones. Si el estudio que hemos he- cho puede servirnos para apoyar el nuevo método en lo relativo á los huesos, no nos ha enseñado nada res- pecto de las articulaciones; y sin.embargo, este es el punto mas importante. De nada nos serviría conservar un miembro que tu- viera su longitud y solidez normales, si carecía de los movimientos y funciones que se tienen tan presentes al decidir una operación. Las resecciones ordinarias no han resuelto el pro- blema, como lo prueba la incertidumbre en los resul- tados: unas veces se conservan movimientos estensos; otras limitados; en algunas faltan. El estudio esperimental, que viene siempre llenan- do los huecos que deja la observación clínica, nos en- seña las modificaciones que sufren las superficies arti- culares; las de los ligamentos y las insersiones muscu- lares; es decir los elementos principales de la articu- lación. Cuando se afrontan las estremidades de dos huesos en el momento de su formación, modifican entre sí sus formas respectivas por las presiones recíprocas á que están sometidas, pero no se sueldan. Si esta formación se verifica enmedio de tejidos heterogéneos, las estremidades no se sueldan; si están á cierta dis- tancia, sino que se abultan 6 se adelgazan al cicatri- zarse y aun suelen reunirse por medios fibrosos que están muy lejos de formar una articulación verdadera. Los esperimentadores, al practicar las resecciones han cuidado de conservar el peridsteo, los ligamentos, las inserciones musculares, y se han convencido de 25 que las superficies huesosas quedan separadas toman- do siempre una forma determinada. Si por la resección solo se ha quitado un hueso, al regenerarse su estremi- dad, se encuentra con una superficie ya bien formada, sobre la cual se amolda. Si las dos superficies han sido estraidas por la resección, conservando la cápsula los huesos se encuentran en el caso de su formación primitiva, se desarrollan por puntos que tienen la misma situación que los de osificación primitivos, están sujetos á las mismas tracciones musculares y su presión recíproca adapta las prominencias de una superficie á las hoquedades de la otra resultando la superficie articular. Lo que asegura la independen- cia entre las superficies articulares, es la interposición de los ligamentos; y la condición indispensable está en la conservación de la cápsula y en la aplicación recíproca de los fragmentos. Se podria objetar teóricamente que cnando la pérdida de sustancia huesosa sea considera- ble, la reparación no podrá hacerse por haberse qui- tado las epífisis; sin embargo no sucede así: basta que se conserve el peridsteo de las diáfisis para que se formen las estremidades huesosas y se reconstituya la articulación. Como esta esposicion pudiera parecer puramente especulativa, nos referiremos á las espe- riencias de Ollier, quien ha llegado á reconstituir gín- glimos como el del codo, con su polea y sus superfi- cies sinuosas que llenan casi las funciones de la ar- ticulación natural. Los ligamentos articulares, no solamente sirven pa- ra asegurar la fijeza del miembro en una situación determinada y para impedir la soldadura de los frag- mentos; sino que se abultan y envían prolongaciones intra-articulares, que se asemejan mas ó menos á los ligamentos de este nombre, pero que nunca las imi- tan completamente. La cápsula sinovia! se va forman- do poco á poco y se perfecciona con el trascurso del tiempo. En las resecciones comunes, si los huesos no se sueldan, quedan flotantes ó adheridos por prolonga- 26 cienes fibrosas que ni les permiten la solidez de la anquílosis huesosa, ni las ventajas de las articulacio- nesí. En las resecciones comunes se aplican las estremi- dades huesosas ó se mantienen separadas, pero en am- bos casos el cirujano no tiene el poder de afrontar los elementos homogéneos; de donde resulta que los mús- culos estensores pueden soldarse á los flexores; la es- tremidad huesosa interpuesta entre un grupo de mús- culos que obren sinérgieamente puede impedir una fun- ción ó un movimiento, etc. En las resecciones $ub-capsu- lo-periódicas las inserisiones musculares conservan su- posición; los huesos quedan encerrados en un lóculo de tejidos resistentes semejantes entre sí por su natura- leza y por sus efectos en la reparación; y los movimien- tos y las funciones tienen gran probabilidad de resta- blecerse. Las observaciones esperimentales han decidido ya la posibilidad de reconstituir articulaciones ginglimoi- dales, como el codo; enartrosis como el hombro, y artrodias. En las primeras lo importante es la facul- tad de imitar los movimientos naturales: en las últie mas asegurar la solidez. La perfección anatómica (qus se nos permite la espresion,) falta en parte; pero las grandes prominencias y los grandes hundimiento existen. IV. HECHOS CLINICOS RELATIVOS A LAS RESECCIONES SUB-PER10STICAS. Hasta ahora no nos hemos ocupado mas que de la esperimentacion para demostrar las propiedades os- teogénicas del periósteo; vamos á recordar los hechos clínicos que la ponen en evidencia; estos son de dos clases, los de necrosis y los de las mismaa resecciones en el hombre. Respecto de la necrosis no tenemos necesidad mas que de ¿señalarla, para, traer á la. memoria*,de tpdos* los. 27 'hechos de fisiología patológica que pueden venir en auxilio de la-cuestión de que tratamos; solamente ha- remos una aclaración. La necrosis por causa patológi- ca, la que viene a consecuencia de la caries no puede servirnos para este estudio, porque los resultados de la regeneración están subordinados á la causa diaté- sica que ha originado la enfermedad; pero la necrosis franca ó primitiva, aquella en que un hueso sano mue- re por la obliteración de los vasos que recorren los canales de Havers; aquella en que el hueso conserva su estructura y sus caracteres, puso de manifiesto á los antiguos, que si un hueso muere, la sabia naturaleza lo repone con otro sano; que para reponerlo multiplica sus arbitrios, i proporción que los agentes vulneran- tes atacan tal ó cual tejido; que si el periósteo se des- truye, la reparación se hace por el hueso mismo y por la médula; que si ésta falta, hace la regeneración el periósteo y que la pueden hacer aun los otros tejidos, en circunstancias determinadas. Y esto en grandes proporciones porque existen observaciones de necro- sis de la ddáfisis entera de la tibia y del fémur, que eliminados han sido sustituidos por otros huesos sa- nos. Los esfuerzos de la naturaleza reparadora fueron comprendidos por Scultet que no vaciló en dividir un hueso nuevo para estraer un secuestro; quedando ya establecidos por otros cirujanos como regla de conducta. Todos los cirujanos hablan también de la mayor ra- pidez con que se hacen las reparación, en los niños du- rante el período de crecimiento. Es tan profunda la convicción que hay sobre este punto de doctrina, que no se ponen ya pruebas para demostrarlo sino que pasa por axioma. La teoría de la formación del callo de consolida- ción de las fracturas es un nuevo argumento que vie- ne en apoyo de la regeneración de los huesos, y por consiguiente de las resecciones sub-periósticas. Esta teoría sentada por Duhamel en la base que todavía hoy le sirve de fundamento; comprendida y espuesta 28 de tan diferente manera por los esperimentadores y cirujanos que le siguieron: la formación del callo tan bien estudiada en su evolución por Dupuytren, es una nueva prueba de que los huesos se reparan prin- cipalmente por el peridsteo; después por la médula, por los cabos del hueso mismo y por los tejidos que los rodean. La cicatriz de los huesos se hace por te- jido huesoso. Las mismas resecciones sub-peridsticas practicadas en el hombre y calcadas sobre las que se han hecho en los animales, son otras de las pruebas clínicas que aducimos en favor del nuevo método operatorio. Es- tas resecciones comprenden dos grupos: las antiguas hechas por casualidad, sin intento, sin saberlo quizá sus autores; y las modernas fundadas en las esperien- cias de Larghi y de Flourens, Muchos cirujanos antiguos consignan en sus obser- vaciones la circunstancia de haber conservado el pe- ridsteo y asientan después haber obtenido una repa- ración mas d menos completa; otros no dicen que han respetado el periosteo, sino solamente que un hueso nuevo ha reemplazado el que ellos estrajeron; pero esas observaciones d se refieren á niños, en quienes el peridsteo es tan poco adherente y que fué desprendido del hueso sin que los que practicaron la operación se lo hubieran propuesto; d á casos de salida de frag- mentos que atraviesan la vaina periostica y se pre- sentan desnudos al cirujano; d por último, á osteítis ú otros padecimientos de los huesos, en los cuales la observación ha demostrado que el peridsteo se en- gruesa, se desprende fácilmente del hueso y se adhie- re íntimamente á las partes blandas siendo desprendido y conservado sin que el operador lo pretenda, ni aun lo sepa. Los cirujanos modernos, como dijimos hace poco, han emprendido las resecciones con conciencia de lo que se proponian y de lo que deseaban obtener. Las observaciones calcadas exactamente sobre las qne he- mos referido, relativas á los animales, no son mas que 29 la aplicación de unos procedimientos, probados ya én ciertas especies animales, y llevados al estudio en in- dividuos de otra especie, la especie humana. Estas esperiencias son ya muy numerosas. No las podemos reproducir por la estension que tienen, pero están es- parcidas en las publicaciones periódicas y en la obra de Ollier, á quien se deben algunas muy interesantes, pues que ha comprobado la regeneración en huesos accesibles al tacto, como el húmero; que ha podido estraer de un cadáver un esternón y una parte de las costillas, cuya osificación había visto, se puede decir desde su principio. Creemos que lo espuesto bastará para probar, que los hechos clínicos vienen en apoyo del método qui- rúrgico cuyo estudio recomendamos. Como el principal objeto de este trabajo es presen- tar los fundamentos en que se apoya la práctica de las resecciones sub-periósticas, pasaremos con alguna rapidez sobre las indicaciones de la operación, el ma- nual aperatorio y las ventajas que hemos creido encon- trarle. V. RESECCIONES SUBPERÍOSTICAS. Las resecciones sub-peridsticas tienen por objeto reparar la pérdida de sustancia del esqueleto, conser- var la forma de los miembros y restablecer sus fun- ciones (Ollier). Estas operaciones tienen, como se vé, las mismas indicaciones generales que las resecciones comunes; pero como éstas dejaban un vacío enlapar- te relativa á la regeneración del hueso, no conserva- ban siempre la forma del miembro, y el restableci- miento de las funciones no se obtenia, ó si se obtenía no se conocían las circunstancias que le eran favora- bles, las nuevas resecciones han venido á ser un per- feccionamiento de las antiguas. Ya vimos que hay nu- merosas observaciones en apoyo de este método ope- ratorio, por autores que hicieron resecciones sub-pe- jfidpticas sin intentarlo y hasta sin saberlo. Necesita- mos venir hasta 1842 para encontrar operaciones in- tentadas con el objeto de reproducir los huesos. Al mismo tiempo las practicaron Textor, Blandin y Lar- ghi en sus diferentes países; sin embargo, á este últi- mo corresponde el honor de la aplicación razonada y el precepto formal de conservar el peridsteo, pues los demas autores lo recomendaban como propio para fa- cilitar la operación (Malgaine.) De 1845 á 1858 muchos cirujanos (Maisonneuve, •Nelaton, Chassaignac, Richard) guiados por las espe- riencias de Larghi y de Fleurans, han intentado estas resecciones, pero con éxito variable. Ollier en estos últimos años ha tenido brillantes resultados. Las ob- servaciones siguen reuniéndose, su conjunto aclarará muchos puntos aún oscuros decidiendo á la vez sobre su valor absoluto y relativo. Antes de entrar en los detalles del manual opera- torio, espondremos brevemente las indicaciones de las resecciones. Desde luego su ventaja sobre las amputaciones es incontestable, bajo el punto de vista de la conserva- ción del miembro; pero respecto á la gravedad hay que hacer una aclaración: las amputaciones pueden tener consecuencias inmediatas muy graves, y las re- fecciones pueden tener consecuencias inmediatas y .lejanas fambien muy graves; las primeras pueden ci- catrizar, bastante rápidamente; las segundas dilatan mucho tiempo en cicatrizar. Así es que se hace indis- pensable contar para la decisión con la constitución del individuo, su salud anterior y los medios higiéni- cos cffe que pueda estar rodeado el enfermo durante el . curso de la enfermedad. Si estas circunstancias son ventajosas se debe preferir la resección. .Las fracturas conmimutivas y la fracturas con sali- da de uno de los fragmentos á través de la herida cutánea, reclaman la resección. Pero aquí se debe te- ner en cuenta la edad del individuo y las condiciones . higiénicas; si éstas son buenas y se trata de un niño, 30 31 hacer la resección; en un viejo se puede hacer, pero sin contar casi con la regeneración. Las esquirlas no adherentes se deben quitar, y conservarlas que están anherentes, sobre todo en los huesos cortos y espon- giosos. En las diálisis la regla es esperar, pues en el caso de no haber consolidación se practicará mas tar- de la resección, cuando el peridsteo se encuentre en mejores condiciones. Si se trata de la salida de frag- mentos, éstos pueden estar cubiertos d desprovistos de peridsteo: en el primer caso es preciso reducirlos; en el segundo resecar, escepto en los niños, pues en- tonces se deben reducir. La regla mas general respec- to de los fracturas, se puede espresar así: esperar la consolidación: si se fracasa se coloca al enfermo en las circunstancias de las resecciones secundarias, que son mas seguras y mas fáciles que las primitivas. Para las heridas articulares, la resección con conservación del peridsteo y de los ligamentos es la regla. En las luxaciones con salida de la estremidad están indica- das las resecciones, no por la irreductibilidad, sino por los peligros de la supuración articular. Osteítis: para esta afección, la esperiencia ha de- mostrado que no se debe recurrir á la resección sino después de haber agotado el tratamiento general, la canalización quirúrgica, la cauterización, etc. La osteo- artritis tiene las mismas indicaciones. Osteo-míelitis: cuando sobreviene este accidente es preciso resecar; lo mismo que cuando sobreviene in- fección. En las lesiones orgánicas de los huesos la re- gla es no resecar. BMN'UAL OPERATORIO. Las reglas generales, son en su mayor parte, las mis- mas que para las resecciones; por cu}ro motivo no las repetiré aquí: solamente débo insistir en las que son inherentes al nuevo método. La regla de no cortar los músculos y los tendones es de rigor. En efecto, ¿no se perdería una parte de 32 las ventajas que proporciona la resección sub-perids- tica si se cortaran los músculos en su espesor d en sus tendones, cuando se toma tanto empeño en conservar su inserción en el peridsteo? Ya dijimos que después de las resecciones ordinarias se pueden soldar unos músculos con otros, y perdérselas relaciones naturales de los tejidos. En éstos todo debe quedar en su posi- ción normal, supuesto que la vaina que aísla el hueso de las partes blandas se conserva.—Larghi fue el pri- mero que propuso las insiciones intermusculares.—Si fuere sin embargo indispensable cortar un músculo, há- gase de manera que la parte que se separe del nervio que le anima sea la mas corta. Otra regla en la cual debemos insistir es en la de la disección del peridsteo. La posibilidad y aun la fa- cilidad de la disección la establecen dos hechos: uno anatómico y el otro clínico: el primero es, que el pe- ridsteo es poco adherente en los niños; el segundo es, que el peridsteo es poco adherente en las inflamacio- nes de los huesos. El peridsteo de los niños de 3 á 15 años, es grueso, flexible y poco adherente; está en la plenitud de sus funciones. En esta época se puede estraer un hueso entero. A la edad de 35 años las funciones del peridsteo han perdido su actividad por haber terminado completamente el crecimiento. El peridsteo á esta edad y en la vejez, es delgado, poco flexible, muy adherente. Para un mismo hueso, el pe- ridsteo es menos adherente en los puntos en que el crecimiento es mayor. En la osteítis, el peridsteo se modifica: si la osteítis tiene cierta agudeza y sobreviene en un individuo ro- busto, el peridsteo se engruesa, se vasculariza y se des- pega. En la osteitis condensante el peridsteo es poco adherente. En general: en las inflamaciones el perids- teo se engruesa y se adelgaza en los personas debilita- das: pero aun en estas, el traumatismo de una opera- ción puede volver al peridsteo su actividad, y por con- siguiente la propiedad de despegarse del hueso y ser apto para la regeneración. Estas dos clases de hechos 33 nos demuestran, que es posible y aun fácil desprender el peridsteo en las circunstancias en que están indica- das las resecciones sub-peridsticas, en las osteopatías y en las afecciones de los huesos, en los niños y los adolecentes. El desprendimiento del peridsteo se practicaba con legras rectas y curvas, en su filo mas d menos anchas, y de longitudes diferentes. Se pueden suplir estos ins- trumentos con uno inventado por Ollier: la sonda legra. Es una sonda curba de 15 d 16 centímetros de longi- tud, acanalada del lado de la concavidad, terminada poruña estremidad aplanada medio cortante en su bor- de; que puede acortarse d alargarse, según que se hun- de en el mango d que se saca de él, y el cual se sujeta por un tornillo de presión. Hay otra legra ancha, corta, convexa en una de sus caras, cóncava en la otra, cortante en su borde que es curbo, y que sirve para desprender los tendones. Se procede á la disección de esta manera: se corta el peridsteo longitudinalmente. Si se teme que no baste esta insicion, se añaden en los estreñios otras dos, per- pendiculares á aquella; se insinúa la legra entre el pe- ridsteo 3r el hueso; se levanta mas bien qne se diseca; se imprimen á la legra movimientos de vaivén, pero sin que el filo del instrumento abandone nunca el hueso. Si se encuentra algún obstáculo que para vencerlo sea preciso sacrificar un porción de peridsteo y de hue- so, se respeta aquel y se arrancan porciones de éste. El objeto capital de esta parte deja operación, es conser- var la parte osteogénica del peridsteo. El desprendimiento no debe ir mas allá de los lími- tes en donde el hueso debe de ser aserrado, por temor deque sobrevenga la necrosis. Mas como esta prác- tica no se puede seguir siempre es preciso advertir, que esa necrosis no sobreviene casi nunca, porque el peridsteo se vuelve á adherir siempre al hueso. Desprendido el peridsteo en la estension conve- niente, se iutroduce la sonda encorvada d la sonda legra entre el peridsteo y el hueso, en el punto en 34 dohíjé se debe aserrar, y se ejecuta esta operación por medio de la sierra de cadena, las pinzas de Listón, la sierra de Heine, d cualquiera otro. La sierra de cade- na merece la preferencia en la mayor parte de los casos. El hueso que se saca queda tan limpio y tan bien pre- parado, como si se hubiera sujetado á la maceracion y después á la insolación. CUIDADOS CONSECUTIVOS. La herida debe ser aproximada en la mayor par- te de su estension, dejando sin embargo una parte li- bre para permitir la salida de los líquidos. Esta prác- tica no tiene inconveniente, porque una supuración moderada no se opone á la regeneración. Cuando se trata de una artritis crónica supurada es mejor dejar abierta toda la herida; si hay fungosidades d engrosa- iniento exagerado se debe cauterizar con el nitrato de plata. Aquí conviene consignar la diferencia que hay entre la conducta que se sigue en las resecciones ordinarias, y la que debe seguirse en las sub-peridsticas: en aquellas o se pretende obtener una falsa articula- ción y se mantienen separados los fragmentos, d se pretende la anquílosis huesosa, y en ese caso se apro- ximan los fragmentos, hasta el contacto. En las resecciones sub-peridsticas articulares, Ollier no ha visto nunca la anquilosis huesosa: poreso estable- ce la regla de mantener separados los fragmentos, se- guro de obtener una articulación. En las resecciones sub-peridsticas diafisiarias las re- glas son estas: aproximar los fragmentos si hay pocas esperanzas de regeneración, como en los viejos; sepa- rar los fragmentos mas y mas, en proporción de las es- peranzas que se tengan de regeneración como en los niños y los adolecentes. Si esta aproximación deter- mina un acortamiento de 3, 4 d 5 centímetros, no re- sulta grande inconveniente para las funciones del iniémbro. 35 En las resecciones por causa traumática se cubren las heridas con lienzos untados de cerato, y se les sugeta á las aplicaciones de agua fría. En las resecciones pa- tológicas, se llena la herida de hilas untadas de un- güento digestivo ó con otras sustancias irritantes. Terminada la operación, es preciso colocar el miem- bro en la posición en que debe quedar definitivamen- te, y asegurar esa posición que debe ser tal, que vuel- va al miembro su longitud primitiva, y que se oponga á la contracción muscular. Esto se consigue por medio de una canal de malla metálica 6 de gutapercha, por me- dio de aparatos estensores ó cualesquiera otros. Se de- jan estos aparatos hasta la formación del nuevo hueso. Los canales son aparatos provisionales que se deben sustituir, tan luego como el estado de la herida lo per- mita, por aparatos inamovibles prótistos dé ventanas que permitan al cirujano la observación constante 'de la herida, y de los progresos de la regeneración. RESECCIONES EN PARTICULAR» Como la estension que liemos dado a esta espo- sicion no nos permite presentar un cuadro completo del manual operatorio en toda resección, nos limitare- mos á indicar las modificaciones que haya recibi- do para adaptarlo al nuevo método, y a consignar los resultados que hoy se han tenido, bajo el punto de vista de la regeneración. RESECCIONES EE LOS HUESOS DE LA CABEZA. ; Maxilar superior.—Se practica por los procedi- mientos ordinarios. La única modificación que se lia introducido, es la de conservar la membrana fibrosa palatina para soldarla á la cara externa de la cavidad bucal, y obtener la separación entre las cavidades na- sal y bucal. 36 Las observaciones refieren casos de osificación tar- día d incompleta, pero escepcional. Apesar de este resultado, se deben continuar haciendo las resecciones sub-peridsticas para permitir la formación de una ma- sa osteo-fibrosa, que ocupe el lugar del hueso. Maxilar inferior (mitadlateral).—Procedimien- tos ordinarios: desprendimiento del peridsteo; separa- ción por arrancamiento de la superficie articular. Resultados.—Desviación lateral del lado que que- da. Regeneraciones incompletas, atribuidas á un esta- do general malo, á las complicaciones (erisepela) y í la naturaleza de la afección. Maxilar inferior (ablación completa.)—Opera- ciones ordinarias; conservación del peridsteo. Esta conservación se debía buscar, aun cuando no tuviese mas objeto que retener la lengua. Resultados.—En una resección de la porción hori- zontal, se formo en su lugar un canal huesoso que ad- hería á la rama ascendental del maxilar En dos ca- sos de necrosis de la rama, se encontraron los secues- tros envueltos por una masa de hueso nuevo. En otros casos: regeneración abundante al nivel del ángulo yes- casa en los otros puntos. En una observación de Mai- sonneuve se consigna la regeneración del hueso, aun- que no en todo su espesor; la reconstitución de la ar- ticulación y la conservación de los dientes. No hubo desviación; las funciones seguían ejecutándose. RESECCIONES EN LOS HUESOS DEL TRONCO. Resección de las costillas.—Se ejecutan por los procedimientos ordinarios conservando el peridsteo: Resultados: se ha observado la regeneración exube- rante de estos huesos (Observaciones de Textor, Ka- ravoyew y Larghi. Clavicula.’—Incisiones ordinarias.—La regenera- ción ha faltado algunas veces en otras: la han visto Blandin, Nelaton y Richard; Ollier tiene en sus ofoser- 37 vaciones casos positivos y negativos de reproducción huesosa. Omóplato—No se ha practicado aun la ablación sub- perióstico de este hueso. Iliacos.—Algunas observaciones de Larghi hacen creer que ciertas porciones del hueso iliaco se han re- generado. RESECCIONES DIAF1SIARIAS DE LOS HUESOS DE LOS MIEMBROS. Huesos de la mano.—Procedimientos ordinarios. Después de la operación se recomienda mantener alar- gados los dedos, con una especie de dedos de guante hechos de caoutchouc, y que ajustándose por su estremo abierto álos dedos, se fijan sólidamente por el estremo opuesto á una varilla que parte del bordo anterior de una plancha en que descansa la mano. Radio.—La incisión se practica en el borde esterno á lo largo del borde posterior del largo supinador. Se recomienda evitar los ramos superficiales y profundos del nervio radial al dividir el periósteo.—Ollier ha ob- servado la regeneración del hueso en una mujer de 54 años. Cúbito.—Como este hueso es subcutáneo en su ca- ra interna y superior,-en ese lugar se practica la inci- sión: recomiendan dividir el hueso y desprender des- pués lo que quede del periósteo, incluso el del olécra- no.—La observación es de Robert. Humero.—La incisión de la piel se hace en el borde esterno del brazo* de manera que corresponda al inter- valo que hay entre el borde esterno del tríceps y el del braquial anterior. Al hacer la incisión del periós- teo se debe evitar el nervio radial. Resultados.—La pseudoartrosis es frecuente;para evitarla se aproximan los fragmentos tanto mas, cuan- tas ménos esperanzas haya de regeneración. Sin em- bargo, se han observado en enfermos operados por Lar- ghi, Bourguet y Ollier. 38 Metatarsianos.—Procedimientos ordinarios.—Re- sultados: son poco ventajosos bajo el punto de vista de las funciones, en el primer matatarsiano, en tanto que no se pueda obtener la regeneración. Esta se observa algunas veces (Ollier); otras falta. En los otros me- tatarsianos se ha practicado la resección, pero no se ha obtenido en todos los casos la reparación huesosa: y sin embargo el pié queda útil. Es necesario conservar los dedos en la estension, por un aparato análogo el que se emplea para la mano. Calcáneo.—Incisión de la piel semejante a la que usa Clifford Morrogh; solamente que comienza mas ar- riba y sigue el borde externo del tendón de Aquiles. La disección del periosteo se comienza en la parte su- perior de la cara esterna, se continua hacia adelante desprendiendo el ligamento calcaneo-perdneo, después se desprende el calcaneo-cuboideo; luego se corta el ligamento inter-huesoso: se intenta luxar para des- prender los ligamentos calcaneo-escafoideos; se conti- núa (separando la piel) la disección del periosteo en la cara interna, y se termina por la desgarradura de las últimas inserciones. Resultados.—La conservación de las funciones des- pués de esta resección es un hecbo; se le podía pre- veer, porque en los casos de regeneración se ha podi- do observar la prominencia que forma el nuevo talón y el restablecimiento de la bóveda plantar. Aun cuando no se reconstituya el hueso se forma una ma- sa fibrosa, que da inserción al tendón de Aquiles y permite bajar la punta del pié. La reconstitución de este hueso la han observado Ollier, Langenbeck y Hilton. Peroneo.—Para la mitad superior, se practica la incisión en la parte posterior y superior, con objeto de caer entre el sólec y los peroneos; después se busca cuidadosamente el nervio sciático poplíteo esterno, para alejarlo y evitar su sección; luego se diseca el periósteo. La cabeza del peroneo no se desarticula, sino que se conserva, porque no hay medio de reco- 39 nocer si esta articulación comunica ó no con la de la ro- dilla. Para la estremidad inferior, la incisión se practi- ca adelante entre los peroneos y el estensor común de los dedos. Resultados.—Se han resecado porciones de 6, 8 y 11 centímetros de la estremidad superior, con buen éxito. La ablación completa del hueso la ha practicado Robert, y ha obtenido al cabo de un año, la regene- ración de mas de la mitad del hueso. Tibia.—Operación: la incisión se hace cerca del borde interno. Se han resecado porciones hasta de 17 centímetros. Resultado.—El miembro queda útil después de esta operación, como lo prueba una observación de Champion. La regeneración de la tibia, conservando su longitud y las funciones del miembro, ha sido ob- servada por Jambón y Aubert, Holmes y Letenneur. Después de la resección del hueso principal del miem- bro, se podrá preguntar ¿qué sucederá con el peroneo? Sucede una de dos cosas: si el miembro conserva cier- ta actividad durante la reparación, el espesor y el volu- men del hueso aumentan; si el miembro queda en la in- acción completa, el peroneo se adelgaza y se incurva. Aquí se presenta la cuestión de la conducta que se debe seguir en los casos de fractura con salida de los huesos: si los dos están fracturados y atraviesan la herida, es preciso resecar; si la tibia fracturada sale á través de las carnes, y se trata de un niño ó de un adolescente, no cabe duda en que se debe resecar y esperar la re- generación; pero si se trata de un viejo ¿no seria mejor resecar los dos huesos á la misma altura? Así lo cree Ollier y lo aconseja, cuando el acortamiento que rusul- te no sea muy considerable. Fémur.—La incisión se practica en la parte esterna y un poco posterior, entre el bíceps y la porción es- terna del tríceps; si no basta esta incisión se practica una trasversa abajo, y otra igualmente trasversa pero mas corta, arriba. Los fragmentos se aproximarán 40 tanto mas, cuanta ménos esperanza se tenga de que se regeneren. RESECCIONES ARTICULARES. Estas tienen tal importancia, que nos vemos obliga- dos á decir algunas palabras respecto de su manual operatorio, en general. Las incisiones lian de ser únicas y rectas; si esta forma no se acomoda á la de la articulación, se traza una línea quebrada; si aun ésta no basta, se añaden dos pequeñas incisiones perpendiculares, como aconseja Malgaigne para las resecciones comunes. La incisión que abre la cápsula lia de ser única. La regla capital es conservar la cápsula articular. Los huesos se luxan primero y se resecan des- pués. Si después de hecha la resección por la sierra se ve que la alteración se propaga mas arriba, se le ataca por el método de Sedillot, la escarbadura (evidement) huesosa. En las articulaciones del miembro supe- rior se mantendrán separados los fragmentos; en las del miembro inferior, al menos en la rodilla, se aproxi- marán para obtener por la soldadura mayor solidez. Después de la operación se inmoviliza la articula- ción y mas tarde se le imprimirán movimientos 'pa- sivos. Articulaciones metacarpo-falangianas. —Proce- dimientos ordinarios.—Reproducción huesosa incom- pleta. Articulación radio-carpiana. — La incisión se practica á lo largo del borde estenio y un poco hácia adelante; se cuidan los ramos del nervio radial; se separan los tendones del corto estensor y largo abduc- tor del pulgar, y se corta el peridsteo á lo largo del borde esterno del largo supinador. La incisión abre la cápsula, y permite ir separando las superficies arti- culares y desprendiendo los tendones. Si se presentan 41 dificultades para desnudar el cubito, se hace una inci- sión en el borde interno. Se dobla la mano mas y mas del dedo interno, y se pueden resecar los huesos del antebrazo y después los del carpo. jEsta operación ha sido propuesta, pero no ejecutada, por este proce- dimiento. Articulación del codo.—La incisión de la piel si- gue la dirección de una línea en zig-zag, que partien- do del borde esterno é inferior del brazo se quiebra al nivel del cóndilo, se continúa oblicuamente hacia adentro, y llegando al cubito se quiebra una segunda vez para seguir su borde posterior. Se divide el pe- riósteo y se abre la articulación, se desnuda el olécrano, y se despega con mucho cuidado el tendón del tríeeps. Se desnuda el cóndilo esterno, se luxa suavemente la estremidad humeral y se desprenden los tendones; se corta el humero, y después se disecan y cortan las es- tremidades del radio y del cubito. Resultados.—Han sido muy ventajosos los obte- nidos. formación de la articulación, movimientos ac- tivos de flexión y estension, solidez notable; movi- mientos de pronacion y supinación. Regeneración casi perfecta (Ollier, Gayet, Dron, Laroyenne..) Articulación esc apulo-humeral.—Se estiende el brazo en ángulo recto sobre el tronco, se hace una in- cisión que siga el intersticio que hay entre el gran pectoral y el deltoides; si este no es aparente, se co- miénzala incisión en el apófisis coracoide. La incisión es como la de Malgaigne, pero mas interna; se cuida la vena cefálica que se deja á dentro: se corta la cápsula y sucesivamente se desprenden todos los tendones; se diseca el periósteo, se luxa la cabeza del húmero y se asierra. Si la cavidad glenoide está alterada se es- carva con la gubia: si es preciso resecarla, se le sepa- ra previamente de las partes fibrosas. Después de la operación se coloca el miembro en una canal acodada que llegando hasta la axila por una parte, baja por la otra al antebrazo. (La curva cor- responde al codo.) Se la sujeta al tronco por medio de una coraza. El aparato tiene analogía con el que usa Bonnet para las fracturas del cuello del fémur. Resultados.—Se reconstituye la articulación; vuel- ven los movimientos activos, aun los de rotación. El miembro suele acortarse. Articulación tibio-tarsiana—Procedimiento ope- ratorio: incisión única d doble á lo largo del bor- de interno de la tibia y del borde esterno del pe- roneo; si no bastan, se añaden nuevas incisiones perpendiculares en los estreñios de las otras. Inci- sión longitudinal del peridsteo: si la disección no es fá- cil, añadir otra incisión trasversa. Se asierran los huesos y después se luxan. Resultados.—En esta resección se han obtenido re- generaciones notables, que han hecho decir áLangen- beck que la estremidad de la tibia presentaba esta propiedad en grado que los demas huesos. La conservación de los movimientos ha sido satisfactoria en algunos de los operados (Langenbeck, Ollier etc.) Articulación de la rodilla.—Langenbeck, que ha practicado esta resección, propone una incisión sinuo- sa ántero-interna para descubrir la articulación. Ol- lier, que no la ha hecho, propone una incisión sinuosa que va de la parte esterna hacia la rótula, se quiebra allí, se hace vertical y costea el lado esterno de este hueso; se vuelve á quebrar y se hace vertical á lo lar- go de la tibia. Desprende el periósteo y los liga- mentos del cóndilo esterno; después el de la parte an- terior del fémur; entreabre la articulación; corta los li- gamentos cruzados, luxa la rótula hacia adentro; luxa el fémur; lo reseca: después desnuda y reseca la tibia y el peroneo. Resultados.—Langenbeck ha obtenido un magní- fico resultado restableciendo los movimientos de la ro- dilla. Ollier prefiere la. anquílosis por dos razones: primera: le parece mas útil atender á la solidez del miembro inferior que a su movilidad: segunda: por- que en los niños, en quienes estas operaciones se de- ben lograr, con la formación de la articulación se de- 42 43 tienen los progresos del crecimiento y quedara un miembro mas corto que otro. Pero repetimos que Ollier no lia practicado esta operación. Articulación coxo-femoral,—Ollier recomienda hacer una incisión quebrada, que partiendo de 4 cen- tímetros abajo de la cresta iliaca y de 4 centímetros atras de la espina iliaca anterior, se dirija hacia atras y abajo y termine en el gran trocánter; allí cambia de dirección, y se prolonga hacia abajo y adelante siguiendo la diáfisis del fémur. Se separa el glúteo grande; se disocian y se separan las fibras del pequeño y se llega á la cápsula. Se corta esta en su cara superior; se dise- ca el peridsteo del cuello, de ese lado, se corta el liga- mento redondo, se continua la disección del otro lado, y se luxa la cabeza del fémur para resecarla. Resultados.—No mas que una observación de Laroyenne en que se haya hecho esta resección sub- perióstica; mas como en este caso sobrevino la muer- te á los pocos dias, no se pudo conocer el resultado fisiológico VI. VENTAJAS DE LAS RESECCIONES SUB-PERIOSTICAS. La esposicion que liemos presentado tiene por obje- to establecer los fundamentos esperimentales y clí- nicos de las resenciones sub-periósticas, y sus venta- jas bajo el punto de vista de la regeneración. Para apreciar debidamente el valor de un método operatorio sobre otro, es preciso examinar la manera con que ambos llenan las indicaciones de la operación; las garantías que dan, la seguridad, la facilidad que ofrecen en su ejecución y la estension de aplicacacion que puedan alcanzar. Comparemos las resecciones ordinarias con las sub- periósticas bajo estos puntos de vista. Las resecciones comunes hacen perder definitiva- mente á un miembro una parte de su esqueleto, saT orifican algunos de los órganos destinados á sus mo- vimientos (músculos, tendones, ligamentos) 6 los pri- van del influjo nervioso. En-muchos casos, superan- do estas imperfecciones, los miembros han recobrado una parte de sus usos; pero nunca se han conocido exactamente las circunstancias en que se obtuvieron estos buenos rosultados. Las resecciones sub-periósticas permiten esperar la reproducción del esqueleto (en los niños, los ado- lecentes, y algunas veces en los adultos): conservan los músculos, los tendones, los ligamentos, los vasos y los nervios; permiten esperar la reconstitución de las articulaciones y restablecen mejor las funcio- nes: es decir, llenan todas las indicaciones mejor que las otras. Son menos peligrosas.—Las resecciones ordinarias esponen á la hemorragia por la sección de los vasos; á la parálisis por la sección de los nervios; á la pérdi- da de los movimientos, por la soldadura de porciones de músculos diferentes; establecen grandes focos de supuración que bañan tejidos heterogéneos, y dilatan mas tiempo en cicatrizarse. Las resecciones sub-periósticas, aislando el periós- teo del hueso, limitan el foco de supuración por una pa- red fibrosa, y lo circunscriben en límites determinados. Como los instrumentos con que se practican no aban- donan el hueso, se hace imposible la sección de los vasos y de los nervios, se conservan los músculos y los tendones, conservando la membrana que los sostiene, y hacen imposible la soldadura de unos músculos con otros. Los hechos reunidos hasta hoy no permiten esta blecer la mortalidad relativa. Sin embargo las esperien- cias comparativas en los animales, hacen pensar, que siendo ménos graves en ellos lo serán también ménos en el hombre. Su ejecución es mas segura, y hasta se po- dría decir mas fácil. En esta operación los instru- 44 45 mentos nunca abandonan al hueso; no separan mas que los tejidos que en los niños (y en los casos de osteo- patias) son poco adherentes: que no abandonan la vaina peridstica que los separa de los músculos, de los va- sos y de los nervios, y dan á la operación una seguri- dad que no presentan las resecciones ordinarias. La facilidad proviene de que los tejidos se despegan y no se cortan como en las otras resecciones. Los inconvenientes que se pueden reprochar á las resecciones sub-peribsticas son estos: las incisiones únicas pueden no permitir la fácil salida de los lí- quidos; las operaciones son largas. Pero se obviará lo primero por medio del drainage, de las contra aber- turas, délas inyecciones, de la posición etc.; lo se- gundo , que hubiera sido un obstáculo gravísimo en otro tiempo, no lo es ahora que se conoce la anes- tesia. - Respecto de la estensionde sus aplicaciones podemos decir, que los casos que reclaman las resecciones sub- peridsticas son: las afecciones traumáticas de los hue- sos, y las osteopatias en todas las edades, porque en estas dos circunstancias se pueden obtener regenera- ciones huesosas; en los niños, porque el peridsteo está en actividad espontánea: en los adultos, porque la afección huesosa ha hecho recobrar al peridsteo su pro piedad osteogénica. Por último, en los casos en que se tenga certi- dumbre de que el hueso no se regenerará, y de que una articulación no se reconstituirá, es aun ventajoso el método sub-peridstico porque dá una seguridad de ejecución, que basta por sí sola para establecerlo como método general. Que el método no ha llegado á su perfección, es in- dudable, supuesto que no siempre se obtiene la rege- neración de los huesos, ni se restablecen las funciones en todos los casos en que se tenian probabilidades de esperarlo. Esto depende de que el método está en su infancia, de que no se ha vulgarizado, y de que no ha 46 recibido la contraprueba de la esperiencia. Solo el es- tudio clínico de la cuestión, puede llegar á enseñar to- das las circunstancias que se oponen á la regeneración, j los medios de evitarlas. México, Marzo de 1869. Q)Avu\aAxx 2Lc¿0/(^a ERRATAS. Página. Linca. Oice. Léaae. 14 26 el él. 15 28 osificion osificación 17 24 obsorcion absorción. 18 11 Troya Troja. 19 18 inflamada tiene inflamada; tiene 19 19 muy abundante y ab- sor ve muy abundante, y absorve. 20 18 pereosteo peridsteo 20 36 de las cortezas de los tallos. 21 19 estos este 23 28 fubroso fibroso 24 1 se tenga se tengan 26 12 inserisiones insersiones 26 22 últiemas últimas 26 23 qus que 26 24 permite permita . 26 25 hundimiento hundimientos 27 29 hacen las reparación,., hace la reparación, 30 9 Malgaine Malgaigne 32 33 En general en las infla- maciones etc En general, en las personas sanas etc. 33 14 ei al 33 27 peridsteo y de peridsteo <5 de 36 19 ascendental ascendente 37 4 peridstico peridstica 37 14 bordo borde 38 16 pereneo peroneo 41 3 dedo lado 41 14 trieeps. tríceps 41 17 disecan resecan 41 19 formación Formación