FACULTAD DE MEDICINA DF MÉXICO APRECIACION DE CIERTAS ESPECULACIONES DEL ARTE MEDICO. TRABAJO PRESENTADO AL JURADO CALIFICADOR PARA EL EXAMEN PROFESIONAL POR MANUEL MATEOS ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO Y DE LA ESCUELA PRÁCTICA MÉDICO-MILITAR, ASPIRANTE DEL CUERPO DE SANIDAD DEL EJÉRCITO MEXICANO. MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Bajos df, San Agustín num. 1. 18 82 &é/o%. MW |A facilidad para formular un juicio 6 externar una opi- : : ,x li| ): nion sobre un asunto poco conocido ó ignorado, espe- * cialmcntc si pertenece al orden científico, crece á me- pIfT dida que aumenta la dificultad del acuerdo general sobre el punto en cuestión. La verdad de esta proposición queda plenamente demostra- da si se toma uno el trabajo de examinar, en qué clase de asun- tos hay mayor número de juicios diversos, en cuáles existen las opiniones más variadas y sobre qué ramos del saber humano hay mayor disentimiento de pareceres. En las ciencias de un carácter exacto, como las Matemáticas ó la Astronomía es de observación que las opiniones y los jui- cios son por lo regular unánimes, las discusiones escasas y los tratados pocos. Los libros nuevos que para tratar de ellas,, apa- recen, en lugar de tocar el fondo mismo de la cuestión de que se ocupan, generalmente la respetan (asentimiento), y los di- versos autores solo difieren, por lo común, en la manera de la exposición. Esto depende de que los hechos, que son el objeto de esta clase de estudios, son aceptados casi unánimemente por todo el mundo, y por lo mismo no hay motivo para establecer sobre ellos, principios nuevos ni para discutir los antiguos. Ya se ve por lo expuesto cuán poco se prestan estas ciencias á la origi- nalidad. Si analizamos bajo este punto de vista otros ramos de es- tudio, por ejemplo, las ciencias físico-químicas, encontramos que hay en ellas puntos imperfectamente conocidos y otros di- versamente interpretados que dan lugar á controversias, sus- citan discusiones, provocan juicios variables y hacen producir múltiples escritos. Teniendo un perfecto conocimiento del esta- 6 do de desarrollo en que se encuentran, es permitido, aunque todavía en escasos límites, establecer una doctrina, formular un juicio ó plantear una opinión. El desacuerdo en la manera de pensar de los diversos auto- res, es más perceptible todavía en las ciencias biológicas: las leyes de la vida nos son muy imperfectamente conocidas, las condiciones en que tiene lugar apénas las vislumbramos, y de esta ignorancia provienen, la diversidad de doctrinas y la mul- tiplicidad de ideas relativas al asunto de que se ocupan. Es permitido aquí, á falta de hechos bien averiguados, aceptar hi- pótesis más ó menos ingeniosas ó más ó menos bien formula- das, y de ellas deducir proposiciones, las que hacen nacer por su enlace una infinidad de problemas. Si éstos, como sucede con frecuencia, se resuelven diversamente, estas diversas solu- ciones representarán otros tantos juicios sobre el punto en dis- cusión. En fin, la política que se ocupa del estudio de problemas no resueltos todavía, como son todos los problemas sociales, es á la vez que la más atrasada, la menos conocida y la más difícil de todas las ciencias; y nótese que es también la más diversa- mente entendida, la que más se presta á discusiones y más á formular juicios diversos por el completo desacuerdo que exis- te entre los pensadores en la interpretación de todos los ramos que constituyen su individualidad. Estos pocos ejemplos escogidos de entre otros muchos que pudieran presentarse, demuestran, según creo, la relación que existe entre la facilidad para exponer una opinión sobre un asunto dado y la falta de un acuerdo general ó unánime sobre el mismo asunto. Yamos á ver que la Medicina no escapa á es- ta regla. En efecto: esta ciencia para su constitución y desar- rollo hace llamamiento á la mayor parte de las otras, y aprove- chándose de los elementos que estas proporcionan es como ha planteado sus principios y como sigue su evolución. Esta reu- nión de elementos heterogéneos para la formación de sus pre- ceptos, es carácter que tiene común con las artes, pues sabe- mos que muchas veces se requieren varias ciencias para esta- 7 bleccr los principios fundamentales de un solo arte: una de las mayores dificultades del aprendizaje de las ciencias médicas, es ciertamente la necesidad de conocer las fuentes en donde to- man origen sus raíces. Cada una de. las relaciones que afecta con las diversas ramas del saber humano es un punto de estu- dio; cada una de las materias que ella forma por medio de es- tos elementos, es y debe ser objeto de profundas meditacio- nes. Una multitud de investigadores, convencidos de que mu- chos de los puntos oscuros de la medicina, se dilucidarían por medio de la observación y del estudio, se han lanzado en esta vía y han producido obras que con justicia valen á algunos de ellos el nombre de sabios. Pero es do admirar de estas obras, entre otras cosas, el número de las que hay relativas al mismo asunto, y esta fecundidad que sin duda demuestra la actividad de sus procreadores, enseña también que hay desacuerdo en su modo de pensar, y esto es cierto. Y si es verdad que la mul- tiplicidad de escritos en Medicina es debida á la falta de acuer- do en el modo de pensar de los diversos escritores, se me per- mitirá creer que no seria difícil, aprovechándose do este des- acuerdo, escribir algo que representara una opinión sobre un punto cualquiera del arte de curar, ya sea defendiendo las opi- niones de algún autor, ya •exponiendo uno las propias sobre cualquiera de los problemas de la ciencia. Es indudable que esto es factible, solo que para hacerlo concienzuda y convenien- temente, era preciso tener un conocimiento suficientemente ex- tenso del estado actual déla ciencia, para hacer con fruto un exá- men comparativo de los diferentes sistemas y métodos y de las distintas teorías, elegir do entre ellos lo mejor y formular ideas originales; pero como este conocimiento está léjos de existir, á lo ménos para el que suscribe, es evidente que la facilidad pa- ra escribir se vuelve puramente ilusoria, por más que la ciencia dé materia suficiente para llenar muchos volúmenes. Y si á la escasez de conocimientos médicos so añade la carencia de los literarios que se requieren para arreglar debidamente los po- cos materiales que acuden á la imaginación, se comprendo sin dificultad alguna, que el trabajo escrito que resulta de la rcu- 8 ilion de estos elementos sea forzosamente imperfecto. En este caso se encuentra el que tengo el honor de presentaros. Yo lie visto que cuando no se tienen los datos suficientes pa- ra completar el estudio de las enfermedades poco conocidas, ni conocimientos para emprender el de las que se conocen .muy imperfectamente ó que se carece de elementos para plantear ó para desarrollar alguno de los problemas de la ciencia; lio visto, digo, que las personas obligadas á presentar un tra- bajo original sobre algunas de las cuestiones de que se ocupa el arte médico, acuden á las bibliotecas y toman las opiniones de los autores ó para defenderlas ó para contrariarlas, y con esto forman su punto do tesis. Aunque me encuentro en esas condiciones, no he apelado á ese recurso, porque creo que expresar mal las ideas de otros, es abusar ó de su prudencia ó de su ausencia, y esto es lo que por lo regular se hace en los casos á que aludo. Las opi- niones de mis maestros, que difieren de las de nuestros autores de texto son ya bien conocidas, porque, como es natural, han tenido publicidad, y pudiera suceder que yo no las expresara con la precisión y el tino requeridos; como además mi corta práctica no me autoriza para dar á luz un trabajo que merez- ca tomarse en consideración, porque carecería de novedad, me he limitado, obligado como estoy á escribir algo, á exponer en el curso de estas páginas la idea que me he formado de ciertas especulaciones del arte médico. Es malo mi trabajo; pero creed que lo único que pretende es daros á conocer cuál es mi manera de pensar sobre algunos puntos del difícil arte que estudiamos. 9 I La Medicina no tiene más objeto que preservar al hombre de las enfermedades á que se encuentra expuesto en virtud de su organización, ó curarlo cuando se encuentra enfermo. Cada una de las ramas de la ciencia que estudia el modo de llenar alguno de estos objetos, lleva un nombre: la Higiene se ocupa de luchar contra las tendencias que trabajan por des- truir la salud del hombre y por hacer más dañosas las enferme- dades; mientras que la Terapéutica tiene por único fin, curar estas últimas. Lo que al médico interesa saber, 6 la cuestión del médico, como diría algún metafísico es: cuándo existe una enfermedad, y sabiendo ya que existe, tiene que saber: cómo debe prevenirla y cómo debe de curarla. Este trabajo tiene por objeto resolver estas cuestiones, y en este artículo voy á ocu- parme de la primera, por ser la que más interesa; pues que de ella se derivan las otras dos; proponiéndome, más bien que in- dicar un nuevo camino para llegar á esa solución, refutar algu- nas ideas que tienden á hacerla nacer de raciocinios lógicos ó de especulaciones filosóficas exclusivamente: en seguida haré una ligera exposición de algunos puntos de Higiene y de Tera- péutica, y de esta manera analizaré el problema que al médico se presenta á cada instante en su práctica, y que he formulado con el nombre de Cuestión del Médico. El volúmen de este li- bro indica con bastante elocuencia que este análisis será breve, incompleto y superficial. ¿Para conocer que un individuo se encuentra enfermo, para saber que otro goza de salud, se requiere de una manera indis- pensable, fijar de antemano el valor de los términos contenidos en estas proposiciones, esto es, saber qué cosa es salud y qué debe entenderse por enfermedad? Aunque esto se suponga muy esencial, lo cierto es que no es posible hacerlo debidamente y 10 con el rigor deseable: nadie podrá decir dónde termina la sa- lud, ni dónde la enfermedad empieza. Si recorremos en la memoria todas las definiciones que han sido dadas de estas palabras, encontramos que ninguna es sa- tisfactoria, que todas dejan mucho que desear: no es mi ánimo hacer esta revista, porque todas las personas para quienes es- cribo están posesionadas de esta verdad. Las definiciones varían notablemente según la idea que se. forma respecto del hecho por definir la persona que las formula, y una definición que seria buena considerada bajo cierto punto de vista determinado con anterioridad, deja de serlo cuando se la mira bajo un punto de vista diferente. La imperfección de nuestros conocimientos sobre los hechos que sirven de fundamento á esta abstracción de nuestra mente (enfermedad ó salud), es la causa del disentimiento que hay so- bre la manera de definirla; pero por fortuna, si no es posible hacer por medio de una definición, una apreciación exacta y una representación real de los hechos contenidos en la signifi- cación de estas palabras, para la práctica es esto poco intere- sante, porque si bien es cierto que ellas no se pueden definir, también lo es que abrazan en su significación, cierto número de hechos que son perfectamente comprensibles para todos; el conocimiento que resulta de esta comprensión es bastante para diferenciarlos de otros de distinta especie. Es cierto que hay personas que están enfermas sin saberlo, también lo es que no se los liaría yo creer dándoles una defini- ción de enfermedad, y que yo no llego al conocimiento de que la tienen porque haya aceptado alguna de esta palabra. Es verdad que existen ciertos achaques á los que repugna consi- derar como enfermedades; pero lo es asimismo, que por no en- contrar otro grupo mejor en donde colocarlos, se ve uno obli- gado á aceptarlos como tales. Tres son las circunstancias que directamente han contribuido á que no se pueda dar una buena definición de enfermedad: primeramente, no se conoce el lími- te que la separa de la salud: en segundo lugar, se la ha queri- do definir en su esencia, lo cual es innecesario y supérfluo; y 11 por último, no se lia podido encontrar un carácter que sea co- mún á todas las enfermedades. A primera vista parecería extraño, que yo no aceptara la de- finición que dio de la enfermedad, el eminente profesor de Pa- tología general, Dr. Gabino Barreda, tanto más si se tiene en cuenta la veneración que siento por las ideas de este insigne maestro. Yoy á detenerme un momento en el análisis do esta definición para que se vean las razones en que me fundo para no aceptarla como buena. La enfermedad, decia este sabio, “es una alteración á la vez estática y dinámica del organismo vi- viente, la cual se revela á nosotros por perturbaciones estáti- cas ó dinámicas, ó por ambas, suficientemente para distinguir- las del estado normal.” Esta definición, además del defecto que tiene en común con las otras que se lian dado, explicar ménos que la palabra mis- ma, tiene (Barreda) otros dos: el primero, ser larga: éste que- daría compensado con tal de que la definición diera una idea clara y precisa de la cosa por definir. El segundo consiste en suponer conocido el estado normal, lo que está léjos de ser cierto; y este defecto: hacer entrar como elemento de una de- finición una cosa que está léjos de haberse definido, sí es de muchísima importancia. El término estado normal puede ser tomado en varias acep- ciones; puede ser considerado como sinónimo de estado fisioló- gico, de estado de salud; pero si se toma en alguna de estas acepciones subsiste la duda, pues que tenemos derecho de pre- guntar qué cosa es estado fisiológico, ó qué cosa es estado de salud, y no senos podría dar una respuesta satisfactoria á estas preguntas. La acepción que generalmente dan al término en cuestión, los partidarios de la definición de que me ocupo, es la más lata: lo toman en el sentido de la palabra bienestar, que también es muy ambiguo. Pero áun considerándolo como teniendo esta úl- tima significación, no se sale de la dificultad, porque es notorio que ciertas alteraciones á la vez estáticas y dinámicas del or- ganismo viviente no excluyen el bienestar de una manera ab- 12 soluta, y si no lo damos esta significación al término, entonces encontramos mayores dificultades para fijar su valor. Si es cierto que el estado normal ó fisiológico se puede averi- guar individualmente en un gran número de casos, á lo ménos de una manera aproximada, la reunión de estas averiguacio- nes individuales no es suficiente, por su gran variabilidad, para fijar la significación del término en todos los casos. En efecto, el estado normal varia del individuo A al individuo B, y en el individuo A, varia del tiempo T, al tiempo T’; por eso yo creo que para definir la enfermedad no debería tomarse este estado normal para oponérsele. Además, hay que tener presente que ciertos estados que se pueden considerar como normales, tienen una influencia deci- siva y marcan muchas veces reglas de conducta diferentes, tra- tándose de ciertas enfermedades; miéntras que otros pueden existir impunemente porque no tienen ninguna influencia apre- ciable sobre la existencia, ni sobre la marcha, ni sobre el tra- tamiento de las mismas. En el tratamiento de la congestión cerebral no será indife- rente para el práctico que el individuo que la padezca se halle en ayunas ó en plena digestión estomacal, porque estos esta- dos que sin duda alguna se pueden considerar como normales, le marcan sin embargo, muchas veces, cuál es la conducta que debe de observar. ¡Cuántas ocasiones el embarazo, que tanto se podría considerar como un estado normal ó como uno anormal de la mujer, marca reglas de conducta que difieren á propósi- to de una misma enfermedad, de cuando este estado no existe. En cambio, para atender á un individuo afectado de pulmonía y que á la vez tenga una cicatriz en la cara ó á quien lo falte el pabellón de la oreja, es evidente que el médico se preocupa- rá poco de estas circunstancias, aun cuando bien pudieran ser consideradas como constituyendo una deformidad ó una verda- dera enfermedad; pero que sin duda constituyen el estado nor- mal, el estado fisiológico, el bienestar del individuo en cuestión. Así pues, la vaguedad en la significación del término esta- do normal, y la circunstancia ántes dicha, de que ciertas alte- 13 raciones á la vez estáticas y dinámicas del orgrnismo viviente, no lo excluyen de una manera absoluta, me lian hecho creer que la proposición definitiva de que me ocupo, no llena comple- tamente el objeto que se proponia. Tiene de bueno, sin embargo, que lija la coexistencia que de- be haber siempre entre la alteración estática ó material con la alteración dinámica ó funcional, de suerte que ya no es permi- tido creer en la primera, sin creer forzosamente en su correla- tiva y vice-versa. Esta relación, entre estos dos órdenes de al- teraciones, debe tenerse siempre presente, porque sirve para destruir ciertas ideas erróneas que se han tenido acerca de la naturaleza de algunas enfermedades y puede ser fuente de in- dicaciones positivas. Ya Bichat y Broussais profesaban que no habia enfermedad sin lesión orgánica concomitante: este hecho ó se habia olvida- do ó no habia sido aceptado universalmente; el caso es, que hasta hace poco tiempo todavía, se admitía la existencia de en- fermedades sin lesión de los órganos; hoy ya nadie cree esto, y debe siempre considerarse á la enfermedad como la consecuen- cia del padecimiento de algún órgano, como el resultado de una lesión material. Yo creo que es fatigarse en vano, buscar una buena defini- ción de la enfermedad; porque dado el alcance de nuestros co- nocimientos actuales, no se concibe que pueda existir. Mili dice, y con bastante justicia, que mientras las ciencias sean imperfectas, las definiciones tienen que participar de sus imperfecciones, y que si las primeras progresan, las segundas progresarán también: ciencia imperfecta, la Medicina no puede tener, pues, definiciones perfectas, y seria una exigencia sin oportunidad el querer que lo fueran; progresando la ciencia, progresarán sin duda sus definiciones, y es posible que con el tiempo se llegue á tener una buena de la enfermedad. Si actualmente existiera podría servirnos en la práctica, pa- ra saber cuándo existe una enfermedad en un individuo dado, porque deberíamos encontrar en él, los atributos connotados en la proposición definitiva; pero desgraciadamente no la hay, 14 y en este caso, lógico es no deducir el conocimiento, de la defi- nición, pues que ésta es insuficiente. Ahora, si para un objeto científico, para los estudios de Pa- tología general, se necesita para desarrollar el tema de la en- fermedad en general, de una definición de la palabra, hay que aceptar la que nos parezca mejor; pero sin olvidar que es im- perfecta y provisoria. Pues si la nocion de la existencia de una enfermedad no vie- ne al médico de la significación de esta palabra, ¿entonces por medio de qué datos se llega al conocimiento de que un indivi- duo se encuentra enfermo? La enfermedad no tiene una existencia real, objetiva; es, co- mo dije antes, una pura abstracción de nuestra mente; lo que existe en realidad son individuos enfermos, y decimos que lo es- tán cuando los vemos experimentar, ó cuando nos hacen expe- rimentar á nosotros un grupo especial y determinado de sensa- ciones. Estas sensaciones son provocadas en el enfermo por al- teraciones materiales de su organismo, y á una reunión deter- minada do alteraciones que hace nacer y provoca un grupo también determinado de sensaciones es á lo que se ha llamado enfermedades. En particular se pueden definir con bastante claridad y exac- titud, do modo que no sea posible confundirlas con ninguna otra cosa, las diversas enfermedades, por caractéres, por alte- raciones, por signos que son propios á cada una de ellas. Cuando en un individuo la exploración médica hace descubrir los signos que sirven para caracterizar á alguna de ellas, de- cimos que tal individuo se encuentra atacado de la enfermedad que sirve para designar el conjunto de signos encontrado; cuan- do no encontramos ese conjunto, ni tampoco al que caracteriza á algún otro estado morboso, suponiéndonos con los conoci- mientos necesarios para hacer esta indagación, entonces no te- nemos derecho para creer que se encuentre enfermo, y debe ser considerado como sano. Puede ser que no haya sido bastante explícito al hacer esta exposición, y voy á procurar, resumiendo, explicarme con ma- 15 vor claridad: la enfermedad no se puede definir con exactitud, todas las definiciones que lian sido dadas de ella, no llenan su objeto. Si para especulaciones de orden científico se requiere una definición de esta palabra, acéptese la que sea mejor, sin por eso olvidar que es mala. Para la práctica no es esto nece- sario, ni se debe deducir la nocion de enfermedad, de la defini- ción do la palabra. Debemos de considerar á las diversas en- fermedades, que sí se pueden definir, como conjuntos de he- chos que hacen experimentar al enfermo sensaciones de natu- raleza especial (síntomas), y á los médicos otro grupo de sen- saciones también de naturaleza especial (signos). Las enfermedades se definen por las alteraciones del organis- mo que son propias á cada especie de ellas; siempre consisten en una alteración material, que se manifiesta por síntomas de naturaleza muy variable; pero que siempre son los mismos, con cortas variaciones, á propósito de la misma especie morbosa. Se dice que un individuo se encuentra enfermo cuando existe en él el grupo de alteraciones que han servido para caracterizar á algún estado particular morboso: cuando no es posible encon- trar estas alteraciones, se dice que el individuo está sano. Iíay que tener presente, que tanto la salud como la enferme- dad son hechos puramente relativos, que no es posible concebir individuos absolutamente sanos, y que tenemos que conformar- nos con este conocimiento relativo, el que por lo demás llena perfectamente las necesidades de la ciencia y de la práctica. Pero, aun cuando no las llenara, ¿es posible, tener sobre cual- quier cosa que se suponga, conocimientos absolutos? Este modo de llegar á la solución de la cuestión: en qué se conoce ó cómo llegamos al conocimiento de que una enfermedad existe; cómo sabemos que un individuo se encuentra enfermo, no pretendo haberlo descubierto, y áun temo haberlo explicado confusamente. Es el que adoptan todos los médicos á la cabe- cera de sus enfermos; nunca la salud se averigua directamente; siempre que se declara que ella existe, es porque el perito lla- mado á resolver esa cuestión, no ha encontrado en el individuo á quien examina, ningún conjunto de signos que caractericen 16 á enfermedad alguna; y yo, al hacer esta exposición, no lie tra- tado más que de fijar hasta qué punto pueden servir las defini- ciones para fijar los juicios médicos. Una vez que se ha llegado, ya sea por este camino, ya por otro mejor que hubiera, á la solución de la cuestión, el médico debe preocuparse inmediatamente de las otras dos: cómo de- ben prevenirse las enfermedades, cómo deben de curarse. De esto voy á tratar en otros dos artículos. 17 II No debe esperarse que vaya yo hacer una exposición com- pleta de los principios fundamentales de la Higiene, ni de los de la Terapéutica: entre estas ciencias se distribuye todo el ob- jeto de la Medicina: los conocimientos que se adquieren en las otras ramas del arte reciben su aplicación en estas últimas, y es tan grande su importancia, que sus progresos interesan ala humanidad entera; al mismo tiempo son tan vastos los proble- mas de que se ocupan, son tan complicados los factores que en- tran en su composición y su estudio es tan escabroso y presen- ta tantas dificultades, que seria temerario pretender siquiera bosquejarlas en unas cuantas líneas; así es que únicamente voy á ocuparme en estas páginas, de algunos puntos que más rela- ción tienen con el problema que me he propuesto resolver, con- siderándolo de una manera general, tratando de fijar solamente en este párrafo, porque de la Terapéutica me ocuparé en otro, cuál es á mi modo de ver, el papel que está encomendado á la Higiene. ¿Es posible establecer una comparación, un paralelo, entre la utilidad respectiva de estas dos ramas del arte médico? Yo creo que nó, porque las dos son igualmente útiles en la esfera de sus atribuciones, que son diversas. La Higiene supone la po- sibilidad de que se haga un daño y trata de prevenirlo; cuan- do la Terapéutica interviene, el mal está ya hecho. Teniendo, pues, un campo distinto de aplicación, y usando de medios di- ferentes para conseguir su objeto, se comprende, vista su utili- dad independiente, la dificultad de establecer semejante pa- ralelo. El origen de la Higiene se confunde, pudiéramos decir, con el de la Historia; en todos tiempos ha habido, áun en los pue- blos más atrasados, preceptos ya bajo forma de dogmas, ya bajo forma de leyes que tienden á asegurar, según las ideas de 18 las diversas épocas, la salud de las sociedades. Estos precep- tos se reducen en los pueblos antiguos á la prohibición de cier- tas sustancias que la experiencia habia enseñado podían ser dañosas: hoy la Higiene es una ciencia previsora que analiza todas las circunstancias que son susceptibles de modificar la sa- lud del hombre y es capaz de hacerlas variar en proporciones determinadas para asegurar la conservación de esa salud. La previsión, que fundada en el conocimiento forma el carácter es- pecial de toda ciencia, constituye el fundamental y único de la Higiene que hace do ella su principal punto de mira, y el obje- to único de sus especulaciones. Poro siendo la Higiene una ciencia de aplicación de la que tenemos necesidad actualmen- te, es preciso que todos los conocimientos que ha adquirido, todas las conclusiones á que ha llegado, puedan servirnos en la práctica, puedan ser utilizados en la vida social. Hay quien haya negado la utilidad del aprendizaje de este arte, fundándose en que existen una infinidad de personas que sin conocer sus preceptos gozan de una salud hasta cierto pun- to irreprochable, y esto se aduce como prueba de que no es ne- cesario conocerlos para conseguir ese objeto. Este es un mal razonamiento: es evidente que si tales personas han logrado eso, es porque aunque ignorándolos, han seguido los preceptos indicados, y además es obvio que se precaverá de un mal con mayor certeza aquel que lo conozca y sepa la manera de evi- tarlo, que aquel que ignore de dónde proviene, en qué consisto y cuáles son sus consecuencias. Llama la atención que siendo la Higiene un arte tan útil y tan necesario, se halle en un grado tan lamentable de abando- no; esto depende, entre otras cosas, de que se ha creído que todo él se reduce á un conjunto de reglas empíricas sanciona- das solamente por la experiencia y que todo el mundo sabe, cuando en realidad no es así: los principios higiénicos tienen una base científica y la mayor parte de las gentes los ignoran. Se cree saber mucho y en realidad nada se sabe, y basta para convencerse de esto, notar la multitud de opiniones erróneas que existen en el vulgo, sobre la influencia de los modificadores. 19 Otro motivo que lia contribuido, y no en poco, á que exista el menosprecio que lamentamos, es la exageración de que lia sido víctima por parte de algunos la utilidad de la higiene, y como los resultados no corresponden á las esperanzas que se habian abrigado, lia nacido, como era natural suponer, cierta desconfianza, justificada hasta cierto punto, sobre el alcance de este arte. Algunos pretenden, por ejemplo, que por la observancia ex- tricta de los preceptos higiénicos, se llegada á dominar, á ha- cer desaparecer toda causa de enfermedad, y por lo mismo ésta no se manifestaría. Este modo de ver las cosas es cierta- mente una exageración: hay una multitud de agentes, un gran número de circunstancias cuya aparición escapa á la previsión humana y que pueden ser causa de enfermedades. De algunos de estos se puede moderar el influjo, pero no debe esperarse llegarlo á neutralizar completamente. A este grupo pertenecen las influencias atmosféricas por ejemplo, que son tan variables en su aparición como en su intensidad, y de las que no puede preverse el modo como se manifiesten. Pero ni áun suponiendo que la Higiene llegara al ideal de la perfección en la previsión, seria posible concebir que todos y cada uno de los individuos que componen la gran familia hu- mana se sujetaran extricta y rigurosamente á todos y cada uno de sus preceptos. Una sociedad en la cual todos y cada uno de los individuos que la compongan tenga su cantidad de calor, luz, aire y mo- vimiento, con las cualidades que á estos agentes determina la Higiene: una sociedad en la cual, tanto los elementos telúri- cos como los atmosféricos sean favorables al bienestar de sus miembros: una sociedad en la que el agua y demás alimentos sean extrictamente proporcionados á las necesidades de sus so- cios, en la que no existan influencias dañosas por la mala ra- za, en la cual no haya individuos diatésicos, y en fin, en la que se reúnan en el individuo y en la familia, en la tribu y en la es- pecie, todas las ventajas imaginables, en la que se supongan reunidos todos los elementos favorables para la conservación 20 de la salud, es evidente que será una sociedad perfecta, es in- dudable que será una sociedad completamente higiénica; pero es y será siempre una sociedad imaginaria que ni existe ni se comprende pudiera existir. Concebida la Higiene como tratando de alcanzar este objeto, es una ciencia de una utilidad ideal: no es posible llegar á ad- quirir ni en la previsión de las causas perturbadoras de la sa- lud, ni en el empleo do los medios para evitar las influencias nocivas, la perfección, el sumo grado de adelantamiento que se requerirían para ello. Es que estas influencias son tan diver- sas en su naturaleza, son tan variables en su aparición y se ma- nifiestan de maneras tan diferentes, que no seria posible fijar de una manera exacta el alcance de su valer para toda clase de individuos. La tolerancia de las diversas gentes para los modi- ficadores está tan sujeta á cambiar, como su resistencia, y si se tienen en cuenta estas variaciones, se concibe la dificultad de establecer una previsión extensiva á todos los casos, y una regla de conducta general aplicable á todas las eventualidades. Así pues, la ignorancia del vulgo que no acepta los princi- pios de la Higiene, porque cree que no necesita de ellos ó por- que le parece que con lo que sabe le basta para sustraerse á la enfermedad, y la exageración á que aludo, son las causas prin- cipales á quienes se debe, según creo, el estado de decaimiento en que se encuentra este arte. El principal problema de la Higiene podría plantearse de la manera siguiente: dadas las condiciones de nuestro modo de sér actual, de nuestra constitución social presente, ¿de qué me- dios debe uno valerse para conseguir alejar ó cuando ménos disminuir hasta donde sea posible las causas de enfermedad, y qué especie de elementos se deben poner enjuego para con- servar la salud? El procedimiento más adecuado para conse- guir esto, seria difundir la instrucción entre las masas para ha- cerles comprender la obligación que tienen de observar y de poner en práctica los principios higiénicos. En cuanto á aque- llas personas que por desidia ó mala fe no quieren sujetarse á esta obligación, es preciso imponérselas por medio de los ban- 21 dos de policía, puesto que el bienestar social debe sobreponer- se al interés individual. En nuestro país, el papel del higienista es bien triste en ver- dad: nuestros gobiernos se hacen notables por su descuido é indiferencia por el bien de las masas, y contribuyen con su no- table apatía á que los principios higiénicos sean descuidados por todas las clases sociales. Nuestra sociedad, egoísta en su- mo grado, no so preocupa gran cosa por el bien de la colecti- vidad; la ignorancia en que se encuentra sumergida contribu- ye en mucho á la negligencia de los preceptos del arte, y el hombre do ciencia está obligado á luchar con los elementos que su saber le proporciona contra estos graves obstáculos. I)e lo que antecede se deduce, que llega uno á precaverse de las enfermedades, en cuanto es posible hacerlo, observando los principios que la Higiene establece con esto objeto: que es- ta observación se garantiza en determinadas clases sociales por medio de la instrucción y del convencimiento, y en las otras por medio de coacciones que establecen los bandos de policía. Debe tenerse presente que no es posible sustraerse de una ma- nera absoluta á las influencias morbosas, porque hay algunas de éstas que se encuentran fuera del alcance de la previsión humana, y porque no tenemos todavía medios suficientes para evitar otras que conocemos; pero que es mucho lo que puede hacerse para alcanzar el logro de este intento, y que el médico higienista, tiene para conseguirlo, un gran campo abierto á su actividad: él hace conocer el mal, él dice las diversas maneras como se presenta y aconseja el modo de evitarlo. En la obra que emprende, en la lucha que tiene el deber de sostener, no siempre sale vencedor: muchas veces sus consejos son desaten- didos y sus órdenes no se obedecen; pero cuando consigue ha- cerse oír, entonces generalmente obtiene resultados favorables y experimenta la dulce satisfacción del deber cumplido. Tra- bajando por la prosperidad y el engrandecimiento de sus seme- jantes, se capta el aprecio y el respeto de las gentes inteligen- tes y honradas, y su dedicación es recompensada por la supe- rioridad que alcanza sobre el nivel de los demás hombres. 22 III El médico con más frecuencia es consultado, cuando el indi- viduo se encuentra bajo la influencia del estado morboso, y en- tonces tiene lugar la intervención terapéutica. Sin embargo, como los modificadores, á cuyo influjo se encuentra expuesto el hombre, obran sobre él tanto en el estado de salud como en el de enfermedad, se comprende que la ciencia que tiene por obje- to hacer variar este influjo, la Higiene, tenga intervención en muchos casos de enfermedad, y así es: las buenas condiciones higiénicas de un enfermo son poderosos ayudantes para que se verifique la curación, y liay enfermedades que desaparecen con solo el tratamiento higiénico. Cuando éste no basta, ó cuando no es posible ponerlo en práctica, entonces se acude á la inter- vención terapéutica propiamente tal. Bajo el nombre de inter- vención terapéutica se entiende toda la serie complexa de me- dios (excepto los higiénicos), que se emplean para la curación de las enfermedades. Hay algunos de estos medios sobre la uti- lidad de los cuales, casi todo el mundo está de acuerdo, mién- tras que se han suscitado controversias respecto á la utilidad de los llamados medicamentos. Vamos á hacer un ligero estudio de ellos, y después analiza- rémos las indicaciones de su empleo. ¿Cuál es el valor de la acción de estos agentes? ¿Ejercen una influencia favorable sobre el desarrollo y término de las diver- sas enfermedades? ¿Debe esperarse curar éstos por medio de su empleo? La respuesta á estas cuestiones no debe ser categó- rica ni absoluta, bajo la pena de caer, ó-en el escepticismo más desconsolador ó en la credulidad más necia. Existen medica- mentos cuya acción favorable en el tratamiento de determina- das afecciones no da lugar á duda siempre que se ha hecho de ellos un uso prudente y oportuno. Algunos de ellos son de un efecto seguro casi siempre, y hoy 23 ya nadie piensa en negar su utilidad. Ejemplos de éstos: la qui- nina para el tratamiento de las fiebres intermitentes, el mercu- rio y el ioduro de potasio para el de algunos accidentes de la sífilis. Hay otros cuyo efecto no es tan seguro como el de los ante- riores; pero que algunas veces han dado resultados favorables en el tratamiento de determinadas afecciones, y los casos en que esto ha sucedido, autorizan suficientemente para emplear- los en otros semejantes. De este grupo es un ejemplo el salyci- lato de sosa, medicamento de acción incierta. En fin, existen una multitud de sustancias empleadas como medicamentos cuya acción favorable no se ha podido apreciar ni demostrar, y cuyo empleo se encuentra solamente justifica- do por el uso ó por ideas preconcebidas con anterioridad. No puede uno evitarse usar de ellos en muchas ocasiones; pero no hay que tener fe en sus resultados. El efecto favorable de la acción de ciertos medicamentos no puede, pues, ser puesto en duda, aun cuando en muchas veces no sepamos su manera de obrar. En cambio hay algunos que bien pudieran suprimirse de la lista de la materia médica, ó porque pueden ser sustituidos por otras sin inconveniente, ó porque no está probada de ningún modo su acción curativa. Se ha dicho que nunca existe un criterio suficiente para po- der saber si una enfermedad ha curado bajo la influencia del medicamento que se aplicó ó si ha curado por sí sola, que siem- pre queda la duda, de si la curación se debe á la administra- ción de la sustancia empleada ó á los esfuerzos solos de la na- turaleza. Esto es desconocer los fundamentos que tiene la apli- cación racional de los medicamentos: cuando se aconseja esta aplicación, es porque la experiencia ha enseñado que va acom- pañada en un gran número de casos, de un resultado favorable que se le debe atribuir. Si por ejemplo, una multitud de obser- vaciones demuestran que la mortalidad de la neumonía aban- donada á sí misma, es de sesenta por ciento, y otras nos ense- ñan que cuando se ha tratado esta afección por el calomel es de un veintisiete, y cuando se ha empleado el tártaro es de un 24 treinta por ciento; tenemos derecho para creer que en esos ca- sos estos medicamentos han ejercido una acción favorable en el tratamiento de esta enfermedad, la que no debe ser abando- nada á los esfuerzos de la naturaleza, pues que entonces la mor- talidad es mayor, como la observación lo enseña. Si la aplicación de una medicina coexiste en una multitud de casos con una mejoría en el estado del enfermo, ¿no es lógi- co ver en esto, una relación de causa á efecto? Yo creo que sí. Hecha esta digresión, que me ha parecido útil para Ajar el valor de la acción de los medicamentos, es preciso decir algo de las indicaciones de su empleo. Seria un error creer que to- das las enfermedades necesitan de la intervención medicamen- tosa y que existe para el médico la constante necesidad de es- ta prescripción: hay muchas de ellas en que más vale una pru- dente expectación que una terapéutica mal empleada por in- oportuna, y esto en razón de que para las enfermedades á que me refiero, no existe agente ninguno cuyo efecto sea segu- ro. En presencia de un niño afectado de fiebre efímera, ningún médico pensará en intervenir con la seguridad de que él va á destruir la enfermedad. Su prescripción se reduce en estos ca- sos, más bien que á formular remedios, á instituir un régimen que aleje del enfermo las causas de otras afecciones que pudie- ran sobrevenir en estas circunstancias, por dejar de observar- lo. Sin embargo, hay que advertir que una terapéutica bien empleada, una medicación bien dirigida, constituyen recursos preciosos para el paciente en todos los casos. Si es cierto que las enfermedades que curan constantemente, no necesitan de ellas para llegar á su fin, no lo es ménos que en muchas oca- siones, los síntomas molestos que causan, son modificados de una manera favorable por su influencia, haciéndolos más lleva- deros y ménos sensibles para el enfermo; miéntras que en otras evitan los accidentes dañosos que pueden sobrevenir en su mar- cha: en cambio, una intervención terapéutica mal empleada ó una medicación mal dirigida, causan más males que las enfer- medades mismas. El papel del médico, en el caso de enferme- dad curable, es poner al individuo que la padece en las condi- 25 clones en que la observación ha enseñado, se efectúa esta cu- ración y ayudar á la naturaleza en su obra de restauración: si interviene do una manera no apropiada, si emplea malamente los recursos del arte, lo que hace es agravarlo, poniéndolo en malas condiciones y haciéndole inepto para sufrir la evolución de su afección. Cuando existe un expediente cuyo empleo ten- ga por efecto destruir una enfermedad, debe de emplearse; cuando no cuente uno con agentes capaces de obrar sobre las enfermedades con el mismo objeto, entonces es preciso tener mucha cautela porque primum est non nocere. La intervención del médico debe ser enérgica, cuando los ac- cidentes que se declaren en el curso de una enfermedad, de las que no se pueden destruir directamente, así lo reclamen, ya por su gravedad, ya por sus consecuencias; pero siempre debe ser juiciosa y precavida: sabiendo el práctico lo que está en su po- der destruir y lo que no puede hacer retroceder, atacará con energía á lo primero y sabrá tener cautela con lo segundo. Los casos más difíciles que se presentan en la práctica, son los de aquellas afecciones, bastante numerosas por cierto, que aunque son susceptibles de curar, no lo hacen constantemente, por circunstancias que no siempre se pueden definir, y para las que no existe un método uniforme de tratamiento. Generalmen- te el problema debe resolverse conforme á los datos que pro- porcione el caso en cuestión, y la reunión de un cierto número de ellos, resueltos de la misma manera cuando se presentan con caractércs semejantes, sirve para fijar los métodos perso- nales, la terapéutica individual, que debe uno procurar adqui- rir á toda costa; cuando no haya sido posible hacer esto, por- que no se ha tenido la práctica suficiente para constituirla, en- tonces se debe adoptar la que le parezca á uno deba dar me- jores resultados. Considero más difíciles los casos en que no se puede saber do una manera segura cuál será el desenlace de la enfermedad, que los que comprenden las enfermedades llamadas incurables; porque en estas últimas, hay un método uniforme de tratamien- to: la medicación paliativa: ésta presenta muchas dificultades 26 en su aplicación; pero cuando se trata de enfermedades abso- lutamente incurables, no es posible emplear ninguna otra. Dis- minuir hasta donde sea posible los sufrimientos del enfermo, sostener su moral y hacerle ménos amarga su afección, por cuantos medios sea posible emplear, es lo único que el médico puede hacer en estos casos. Existen enfermedades que serian susceptibles de curar, si los individuos que las padecen, se encontraran en aptitud de colo- carse en las condiciones en que la curación es capaz de verifi- carse; cuando no existe la posibilidad de colocar al enfermo en estas circunstancias, éste padece una enfermedad relativamen- te incurable. Como ejemplo de enfermedades que no son sus- ceptibles de curar, porque sobrevienen en condiciones que el médico no siempre puede hacer cambiar, citaré los siguientes casos: las faringitis de los fumadores no son susceptibles de cu- rar, si no cesa el hábito que está ocasionando la enfermedad. ¿La anemia de un minero curará, si éste no deja su ocupación? ¿Las metritis que sobrevienen en las mujeres que practican el coito con frecuencia profesional, serán curables si no se aban- dona la práctica que está manteniendo esta afección? ¿Si un bebedor no deja el uso del alcohol, curará de la gastritis que padezca? En estos casos, la concepción teórica del arte persis- te; pero su traslación á la práctica presenta muchas dificulta- des; se dice: háganse cesar las malas condiciones que están manteniendo esta afección, póngase al individuo que la padece en las circunstancias en que la curación se verifica, y este in- dividuo sanará. Probablemente así sucedería; pero el médico no siempre puede hacer variar las malas condiciones en que se encuentra su enfermo, ni éste se puede proporcionar siempre otras mejores. Sin embargo, aunque con dificultades, á veces el médico es susceptible de hacer cesar ciertos hábitos que están ocasionando enfermedades, cuando por medio de sus consejos hace ver al enfermo el daño que éstos le están causando y cuen- ta con la docilidad de éste, lo que no es tan frecuente como se- ria de desear; pero desgraciadamente existen otros elementos que ni el médico ni el enfermo son capaces de hacer variar, y 27 las enfermedades que se desarrollan en tal ocurrencia constitu- yen una verdadera calamidad. Así por ejemplo, la pobreza, la miseria en todas sus formas son origen de una multitud de enfermedades, y por desgracia no siempre se pueden modificar: una mujer anémica que tiene un trabajo superior á sus fuerzas y una alimentación grosera é insuficiente, que vive en un jacal húmedo y mal aereado y que carece de vestido para cubrir su miseria, nunca curará por la intervención terapéutica. ¿De qué sirven un poco de fierro y de otras drogas, si esta mujer que supongo, no tiene aire, no tiene alimento? Este caso y otros que como éste se presentan con frecuencia en la práctica, lian hecho decir con un buen fon- do de verdad, que la primera medicina de los pobres es el dine- ro: como este elemento es necesario para que otros se manifies- ten y no pueden siempre proporcionárselo los pobres, sucede que no curan de muchas enfermedades, que serian susceptibles de hacerlo, si se reunieran las circunstancias adecuadas á ca- da caso particular. Es cierto que queda el recurso de trasladarlos á un hospital; pero este recurso es bien precario en verdad; pues que se en- cuentra limitado á las localidades en que existen estos estable- cimientos, los que por lo demás no siempre llenan las condicio- nes deseables. Tal es la idea que me lie formado de la incurabilidad relati- va; los casos en que se presenta son bastante numerosos, y el no poder vencer las dificultades inherentes á cada uno de ellos, constituye ciertamente uno de los mayores sinsabores de la pro- fesión. En la práctica serán resueltos conforme al juicio y á los 28 sentimientos de aquel á quien toque conocerlos, pues sobre es- to no podría formularse una regla general: solo liaré notar, que la mayor satisfacción de que puede gozar un hombre generoso, consiste en hacer un bien á sus semejantes, y que esta satisfac- ción crece á medida que aumentan las dificultades que han te- nido que allanarse para conseguirlo. <lyf/afeoé.