TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE POS PABLO CÓRDOVA Y YALOIS, a- ’ ALUMNO LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO. De las afecciones sifilíticas csi los huesosa MEXICO; 1869. Tipografía del Comercio, de N. Chavez, a cargo de J. Moreno. Calle de Con Job mes núm. § A LA MEMORIA DE MIS PADRES AL SEÑOR H LaxMati cb la Ifasxma* En la mayor parte de los enfermos, la sífilis se de- tiene en el periodo secundario, es decir, en su segundo acto. La sífilis se cura, óá lo menos el individuo con- tinúa viviendo en la mas perfecta salud con todos sus atributos, sin que la diátesis revele su existencia por nuevas manifestaciones. En algunos, al contrario, después de haber recorrido todos los fenómenos pertenecientes á los accidentes se- cundarios, pasa la sífilis á la última faz, en donde vá á producir una sucesión de accidentes numerosos y va- riados, cuyo conjunto constituye la sífilis terciaria. En el periodo secundario no atacaba mas que la piel, las mucosas, el globo ocular, las uñas, los cabellos; en el terciario, vá á estenderse á todos los órganos, á todos los tejidos subyacentes. Ningún punto de la economía estará ya ai abrigo de sus ataques. El tejido celular, el tejido fibroso, el tejido huesoso, los músculos, el ce- rebro, el corazón, el pulmón, el hígado, el bazo, los ri- ñones, todas las víceras, en una palabra, estarán en pe- ligro de ser invadidas por la enfermedad. 6 La sífilis debe ser invariablemente precedida de acci- dentes secundarios, y ¿no podría en ningún caso produ- cirse repentinamente, sin tener por principio otro acci- dente que el chancro? Esta cuestión ha sido resuelta de diversa manera por los autores. Unos han pretendido que el periodo se- cundario puede faltar y las lesiones del tercer periodo pueden suceder inmediatamente áun chancro infectan- te. Otros han sostenido con mas razón, que los acci- dentes terciarios son siempre y como fatalmente prece- didos de los secundarios. Esta opinión es la que sigue M. Cullerier y la mayor parte de los autores. Antes, cuando se suponía al mercurio propiedades profilácticas que no tiene, cuando se le atribuía el qui- mérico poder de impedir el desarrollo de las manifesta- ciones secundarias, los adversarios de la opinión de Cullerier que he espuesto antes, sacaban de esta falsa manera de ver un argumento de algún valor. Puesto que el mercurio, decían, detiene la evolución de la sífi- lis; puesto que previene los accidentes secundarios, es tos últimos pueden faltar, y la sífilis terciaria aparecer sin haber sido precedida por la secundaria. Pero el mercurio no previene la sífilis secundaria. Y como se sabe, el mercurio es reconocido como un buen específico para curar las lesiones secundarias, pero de ninguna utilidad para impedir el desarrollo de estos ac- cidentes, y lo único que podrá hacer el mercurio como agente profiláctico será moderar el curso y atenuar la gravedad de los accidentes secundarios, pero del todo impotente para impedir su desarrollo. 7 La opinión contrararia ha podido prevalecer, cuando se administraba el mercurio contra todas las enfermeda- des venéreas sin escepcion, desde la blenorragia mas li- gera hasta el chancro infectante. Pero hoy que se ad- ministra con mas conocimiento y que solo se da cuando es necesario, se sabe muy bien que la sífilis es invaria- ble en su marcha, y que nunca pasa por sus diferentes edades sin detenerse. La ciencia ha registrado algunos casos relativamente muy raros de sífilis terciaria apresurada. Estas escep- ciones se han producido tres <5 cuatro meses apenas des- pués del chancro infectante. Pero es ordinariamente mucho mas tarde que se manifiestan los accidentes de este periodo. No aparecen en general sino al fin de un año 6 año y medio después que ha principiado la infec- ción. Esta es la regla general; pero si los casos que se apresuran son raros, nada es mas común que los que se desarrollan después de un tiempo mas ó menos largo. Un enfermo tiene un chancro, después una roséola, pópulas, alopecia ó cualesquiera otro accidente secunda- rio. Su chancro se cicatriza, su roséola se borra, su cabello vuelve á nacer. Ha tomado mercurio, yoduro de potasio, yse encuentra en apariencia curado. Diez ó veinte años, y aun treinta pasan, sin que su salud su- fra la menor alteración. Después un dia la sífilis que dormía en él despierta, y se manifiesta por una goma, una ecsóstosis, una caries, una necrosis ó cualesquiera de los accidentes terciarios. Estas exhumaciones tardías han hecho creer á algu* nos autores, al mayor número tal vez, que la sífilis es 8 incurable Yes necesario convenir por contrario que sea á su opinión de uno, que este argumento por espe- cioso que sea, tiene un gran valor, y tanta mas fuerza que no se le puede refutar. Un hombre infectado á la edad de veinte anos, su- cumbe á los sesenta, después de haber vivido cuarenta sin el menor accidente que recordase la enfermedad pri- mitiva. Se presenta este hecho, del que está uno au- torizado á concluir que la sífilis es curable; pero á esto se objeta que si este individuo hubiese vivido un año mas, habría tal vez sido atacado de una lesión terciaria. Pero la mayor parte de los autores tienen opiniones favorables á la curabilidad de la sífilis en la mayor parte de los casos. Esta opinión la fundan en que los accidentes terciarios son muy raros comparados con res- pecto á los secundarios. Y casi todo el mundo está persuadido que la diátesis venérea se agota y cede fre- cuentemente ai tratamiento bien dirigido contra ellos, sea á los esfuerzos del organismo para espulsar el prin- cipio deletéreo. Desgraciadamente esta extinción de la enfermedad, no solo no es atestiguada por ninguna prue- ba cierta, ni se revela por ningún indicio. El momento en que se efectúa es inaccesible, y cualesquiera que sea su convicción de uno sobre la curabilidad de la sífilis, nun- ca podrá garantizar á tal enfermo su completa curación. Y á esto que responder? Los accidentes terciarios siguen en su evolución una marcha, que sin ser tan regular como la de los acciden- tes secundarios, sin embargo, no es completamente des- ordenada. Entre ellos hay algunos precoces y otros 9 tardíos. La intocsicacion sifilítica es la primera condi- ción de su desarrollo, pero esta condición es favorecida por muchas causas adyuvantes. En primer lugar, pon- dremos la abstención ó la insuficiencia del tratamiento profiláctico por escelencia, del yoduro de potasio- des- pués el temperamento linfático ó escrofuloso; por últi- mo, una mala higiene, en la cual se comprende el con- junto de causas debilitantes tan numerosas que concur- ren á gravar las enfermedades. ¿Las materias secretadas por las lesiones terciarias, son directamente contagiosas como las que producen las lesiones secundarias? Creo que sobre esto aun no se han hecho esperiencias que lo hayan probado. Sin em- bargo, creo que su virulencia debe ser trasmisible, pues no veo razón por la que una pústula de ectima dé un pus contagioso, y el que dá la úlcera que sucede á una goma no lo sea. Tal vez lo será á un grado menor, pues- to que da sífilis de que emana es mas antigua; pero lo probable es que posea esta propiedad en ciertos li- mites. Hay una opinión muy repartida entre todo el mundo, y es que la sífilis terciaria puede trasformarse en escré-' fula en su trasmicion por herencia. Esto es lo que al- gunos médicos creen también, pero esta teoría no repo- sa en realidad, sino en una cierta analogía de aspecto entre las diversas manifestaciones de la estruma y de la sífilis terciaria; porque ios hechos que se refieren son raros y problemáticos. No hay nada concluyente que permita admitir esta manifestación hyhrida. Si como han creído, la sífilis, al pasar del padre 6 de 10 la madre al niño, sufriese esta degeneración estrumosa, la escrófula deberla ser muy común en los países en don- de la sífilis lo es. Mas según Langlebert, en los países meridionales de Europa, en donde la sífilis abunda, en donde se seba con tanta intensidad como frecuencia, la escrófula es rara. Y esto no sucedería si la diátesis es- crofulosa no fuera en alguna manera mas que la meta- mórfosis de la sífilis. Que la sífilis terciaria como cualesquiera otra causa debilitante, favorezca el desarrollo de la escrófula, el hecho es posible. Pero no obra entonces sino indirec- tamente, y no trasformándose ella misma en sus partes, por decirlo así, en otra enfermedad; lo que seria muy contrario á todas las leyes conocidas de la patología ge- neral. M. Bazin, dice: “Las enfermedades constitucio- nales pueden coexistir, pero jamas se sustituyen la una á la otra.” Los diversos accidentes por los cuales se hace cono- cer la sífilis te ¡ ciarla, pueden dividirse como los secun- darios, en plásticos y húmedos, según su tendencia á la concreción óá la ulceración. En el número de los pri- meros se cuentan las ecsóstosis, las periostitis, ciertos tumores ñbroplásticos que se forman en el tejido fibro- so y muscular, en el hígado, el pulmón, el testículo, etc.; entre los segundos se cuentan las gomas ó tumores go- mosos subcutáneos, cuya supuración es tan fácil, las caries y las necrosis. Tan solo me ocuparé de los accidentes terciarios que se presentan en el tejido huesoso, para no hacer muy estenso este imperfecto trabajo. El esqueleto huesoso es uno de los sitios de predilec- ción de la sífilis terciaria. Todos los huesos y su perios- tio pueden ser afectados; pero las partes del esqueleto que están protejidas por grandes masas carnosas, son menos espuestas que las que se encuentran situadas su- perficialmente, tales como la cara anterior de la tibia, el esternón, la clavícula, el borde interno del cubito, el borde externo del rádio, los cóndilos ó cabezas articu- lares de los huesos largos, los macsilares, los huesos de la nariz, y en general todos los del cráneo y de la cara. Las diversas afecciones sifilíticas del sistema hueso- so, comprenden: los dolores osteócopos, las periostitis ó periostosis, la osteítis, la ecsóstosis, la caries y la ne- crósis. Diré algo sobre cada una de estas afecciones; limi- tándome tan solo á lo mas notable, sin hablar tampoco de su tratamiento, pues ademas de ser ya muy conoci- do, seria dar mucha estension á este trabajo. Dolores osteócopos.—Toda lesión sifilítica de los hue- sos ó del periosteo, ordinariamente es acompañada de dolores especiales, que los autores describen con el nom- 12 bre de dolores osteócopos. Estos dolores, algunos los consideran como constituyendo una entidad morbosa, es decir, una nevralgia particular. Ellos no son nunca, si no el síntoma de una alteración venérea del tejido hue- soso o perióstico, síntoma muy penoso para el enfermo, pero precioso para el médico, al que permite reconocer desde su principio una lesión profunda que ningún sig- no esterior reveía aun, ni á la vista ni al tacto. Los dolores osteócopos pueden tener por sitio todas las partes del esqueleto que he enumerado antes: pero afectan de preferencia las regiones en donde el tejido huesoso es mas compacto y mas denso. La parte me- dia de la tibia es laque atacan mas frecuentemente. Estos dolores se desarrollan espontáneamente. A.l principio vagos y difusos, no tardan á localizarse y á li- mitarse en un punto poco estenso y exactamente circuns- crito. Entonces se hacen agudos, desgarrantes y pare- ce á los enfermos, según una comparación imaginada por Melchior Eobert, que sus huesos están sometidos á una fuerte compresión, ó que son agujerados por una barrena. El mas ligero contacto, la menor presión les es insoportable. Es raro felizmente que este dolor sea continuo; mas comunmente cesa ó á lo menos se debili- ta en el dia, pero renace con toda su intensidad en la noche, sobre todo, se presenta con mayor intensidad por lo general, de las once de la noche á las cinco de la ma- ñana. Esto no es que la presencia ó ausencia de la luz, ejerza influencia alguna sobre el dolor osteócopo. Si es mas violento en la noche en las horas del reposo, de- pende únicamente de la acción ecsitante quo produce 13 sobre él el calor de la cama. Yla prueba de esto es, que los individuos cuya profesión les obliga á permane- cer en vela en las noches y dormir en el dia, en ellos ios dolores osteócopos son diurnos; asi como también suce- de lo mismo en aquellos individuos cuya profesión les exige estén cerca de un foco de calor, los dolores son continuos; esto demuestra claramente que no es la no- che la que los desarrolla, sino el calor. Por violentos que sean los dolores osteócopos, es ra- ro que den logar desde su principio á una modificación apreciable de las partes blandas que cubren el hueso afectado. Lo mas común es que la piel conserve por largo tiempo al nivel de los puntos dolorosos, su calor, su movilidad y su consistencia normales. Tarde ó tem- prano, sin embargo, estos puntos son el sitio de una le- sión material del hueso ó de su periosteo. Pero si el estado local no se hace notar por ninguna alteración visible, no sucede lo mismo con el estado ge- neral de los enfermos. La vivacidad del dolor, su per- manencia en un mismo lugar, y sobre todo, las largas vigilias que ocasiona el mismo dolor, acaban siempre por alterar notablemente su constitución. Los enfermos pa- lidecen, pierden el apetito, sus digestiones se hacen di- fíciles y laboriosas, y no son suficientes para reparar sus perdidas fuerzas: lo que poco á poco los conduce, si el mal se prolonga, á un estado de desfallecimiento y de marasmo, que viene á aumentar aun el desaliento de que se apodera su espíritu, Es importante no confundir, como lo hacen algunos 14 autores, los dolores osteócopos con los dolores reumáti- cos que sobrevienen al principio del periodo secundario de la sífilis. Con solo recordar que los dolores reuma- toides tienen por sitio la vecindad de las articulaciones ó el espesor de los músculos, que son vagos, que no ocupan el mismo lugar siempre, sino que son erráticos que se moderan por la presión en lugar de aumentar, y nunca tienen el grado de agudeza ó de violencia que presentan los dolores osteócopos; esto es bastante para no confundir estos dolores secundarios con los terciarios. Con atención y el mas lijero exámen, es bastante para distinguir estos dolores del reumatismo y de las nevral- gias ordinarias. Periostitis.—La periostitis, como todas las lesiones sifilíticas del sistema huesoso, se manifiesta de prefe- rencia en ios lugares del esqueleto mas cercanos de la superficie tegumentaria: la parte media de la tibia, las clavículas, los maléolos, la cabeza del peroneo y las otras partes que ya antes indiqué. Los autores distinguen tres variedades: la periostitis ílegmonosa, la periostitis gomosa y la periostitis plásti- ca ó periostosis. La periostitis ílegmonosa se anuncia por dolores os- teócopos. Estos dolores se limitan en un punto fijo, al nivel del cual no tarda en desarrollarse un tumor cuyo volumen aumenta rápidamente. La piel que lo cubre al principio fria y móvil, pronto se enrojece, después se adelgasa y se agujera en uno ó varios puntos, por los cuales sale un pus espeso y ílegmonoso, que después 15 se hace claro, seroso, mal unido, corno sucede en todos los abcesos que interesan el tejido huesoso. Si un trata- miento enérgico no modifica pronto esta afección, las partes blandas se destruyen y resulta una ulceración profunda, que tiene por base la superficie misma del hue- so, la cual es siempre mas ó menos afectada de caries. Esta forma de periostitis es bastante rara. No se le observa mas que en los individuos linfáticos 6 escrofu- losos. La periostitis gomosa se acompaña de dolores osteé- copos, pero son menos vivos que en la variedad ante- rior. El tumor cuyo volumen puede variar desde el ta- maño de una avellana hasta el de un huevo de paloma, se desarrolla lentamente y no ofrece síntomas inflama- torios. Encierra derramado entre el hueso yel perios- teo un líquido semejante á goma disuelta que da al tac- to una fluctuación vaga. Este líquido es del todo aná- logo y tal vez idéntico con el líquido contenido en los tumores gomosos del tejido celular. Esta periostitis por lo regular se termina por resolu- ción; el líquido contenido en el tumor se reabsorye, y por lo mismo el tumor desaparece gradualmente, sin que quede rastro ninguno de su existencia, Pero algunas veces el tumor sufre la fusión purulenta, y da lugar á la formación de un abceso, y entonces sucede lo mismo que lo que he dicho pasa en la periostitis ílegmonosa y sus consecuencias son las mismas. La periostistis plástica é periostosis que también se llama, es uno de los accidentes mas comunes de la sífi- lis terciaria. Esta lesión ála cual se dá especialrnen- 16 te el nombre de periostosis, aunque algunos autores lo dan indistintamente á todas las periostitis, comienza igualmente por dolores osteócopos, que preceden de lé- jos la formación de un tumor difuso, duro, sin fluctua- ción y que es constituido por una especie de linfa plás- tica repartida, sea entre las láminas del periosteo ó entre el hueso y esta membrana. Puede suceder y algunas veces sucede, que esta materia se reabsorve y trae por consecuencia la desaparición del tumor; pero lo mas co- mún es que se organiza. Se hace primero fibro-car- tiloginoso, después en el seno de esta masa concreta se desarrollan uno ó muchos puntos de osificación que van aumentando de volumen é invadiendo el tumor en toda su estension. Pero llega el momento en donde este tu- mor es aun distinto del hueso y está separado por una lámina de tejido cartilaginoso. Mas poco á poco esta lámina se osifica á su vez: la periostosis se suelda á la superficie del hueso y hace cuerpo con él. A esta alte- ración se le ha dado el nombre de eesóstosis epificiaria, cuyo desarrollo orgánico imita perfectamente el modo de formación de la epitroclea, el epicondílo y do todas las epífisis del esqueleto. La periostitis plástica ó periostosis tiene una marcha esencialmente crónica. La piel que cubre el tumor, siempre permanece fría y móvil en su superficie. Los dolores esteócopos que la acompañan van disminuyendo á medida que el mal se envejece y que la osificación hace progresos; ellos se estinguen completamente des- de que este trabajo morboso so termina. Osteítis.--La inflamación sifilítica de ios huesos no presenta ningún carácter particular que la distinga de la osteítis común ó escrofulosa; solo sin embargo, el do- lor osteocopo que le es común con todas las afecciones del sistema huesoso engendradas por la sífilis terciaria. Aquí aun encontramos las dos formas que hemos seña- lado ya en las diversas manifestaciones de la sífilis: la osteítis húmeda ó de tendencia supurativa y la osteítis plástica La plástica se desarrolla generalmente sobre las partes duras y compactas de los huesos y se termi- na por ecsostosis; la humedad ocupa de preferencia las partes espongiosas y areolares y se termina por caries ó necrosis. Osteítis plástica, ecsostosis.—La osteítis plástica es siem- pre como la periostitis del mismo nombre, precedida de dolores estedcopos, largo tiempo antes que ningún sig- no estertor la descubra. Estos dolores, por su intensi- dad y resistencia, son el solo indicio del trabajo morbo- so que se opera en el espesor del hueso. La trama 18 huesosa se hace lentamente el sitio de una hinchazón in- flamatoria; poco á poco sus fibras se separan y en los intersticios que dejan entre sí, se esparce una linfa plás- tica y organizable, que al fin de cierto tiempo se coagu- la, endurece y se trasforma ella misma en una masa huesosa. Resulta una verdadera hipertrofia del hueso que da lugar á un tumor sólido resistente, de consisten- cia ebúrnea y al que se le ha dado el nombre de ecsós- tosis parenquimotosa para distinguirla de la periostosis ó ecsóstosis epificiaria. El diagnóstico diferencial de la osteítis plástica y de la periostosis, ó por mejor decir, de la ecsóstosis plástica yde la ecsóstosis epificiaria, es muy difícil. Algunas veces es imposible establecerlo en el vivo. Felizmen- te, el tratamiento de estas dos enfermedades es el mis- mo. Poco importa, pues, bajo el punto de vista tera- péutico una determinación exacta de su especie. Existen, sin embargo, algunos signos que en ciertos casos pueden servir para distinguirlas. La ecsóstosis epificiaria tiene una marcha mas rápi- da; su evolución es muy fácil, menos dolorosa que la de la ecsóstosis parenquitomosa, lo que se comprende fácil- mente, puesto que el tumor desarrollándose en la super- ficie del hueso no es impedido por ningún obstáculo. Este tumor es mejor circunscrito, menos difuso, se li- mita mas exactamente de las partes del hueso que han quedado sanas; su superficie es también menos regu- lar y presenta aboyaduras mas numerosas y mas mar- cadas que en la otra variedad. Pero estos son mas bien simples matices que verdaderos caracteres distintivos. Y ademas, que estos matices no se pueden notar y apre- ciar mas que en ciertos lugares particulares. 19 El pronóstico de estas lesiones tiene una gravedad absoluta y otra relativa Por si mismas no son temi- bles, pero pueden hacerse peligrosas según el sitio que ocupan. Hay ecsóstosis que por la compresión que ejercen sobre ciertos órganos, y por las turbaciones funcionales que resultan, comprometen al mas alto gra- do la salud del enfermo y pueden aun traer la muerte. Una ecsóstosis de la tibia, del cubito, puede impidien- do la circulación del miembro, determinar una hinchazón edematosa de su estremidad libre; puede también traer una parálisis yla atrofia de ciertos músculos. Se han visto luxaciones de la clavicula producidas por estos tumores, Pero estos accidentes no son nada compara- dos con los desórdenes incalculables que pueden traer las ecsóstosis del cráneo y de la cara. La hemiplegia, la paraplegia, la demencia, la epilep- sia y multitud de otras alteraciones de la sensibilidad y de la motilidad no tienen otro origen muy frecuentemente sino el desarrollo de una ecsóstosis intracraniana. Una ecsóstosis intra-orbitaria espulsa el ojo de su cavidad natural. El tumor ocupa el fondo de la órbita, ella pue- de comprimiendo el nervio óptico ó uno de los nervios motores del ojo. traer por consecuencia la ceguera ó el estravismo. Si se desarrolla en el interior de la roca, la sordera y la parálisis del nervio facial pueden ser el resultado. Se vé algunas veces ecsóstosis del macsi- lar superior, producir por su estension hácia el canal nasal un derrame de lágrimas en el saco lacrimal, y por consecuencia, la fistola de este nombre. Señalemos por ultimo, la paraplegia como consecuencia posiMe de com- presiones ejercidas sobre la médula por ecséstosis intra- vertevrales. Se puede imaginar la multitud de accidentes que ocasionan las ecséstosis según el lugar que ocupan, y por lo mismo, su gravedad mayor é menor depende del érgano comprimido y de la importancia de este para el desempeño completo de las funciones vitales que le están enconmendadas. 20 Osteítis húmeda; caries y necrosis.—La osteítis húmeda 6 supurativa, se termina lo mas frecuentemente por la caries ó la necrosis del hueso afectado. Pero nótese de paso que la caries y la necrosis no son en el fondo si no una misma cosa, las dos son la gangrena del hueso. La caries es una gangrena molecular; se efectúa partí cula por partícula, de una manera lenta y progresiva. La necrosis al contrario, ataca á la vez una porción del hueso, la cual se separa de la parte viva y se hace en- tonces como un cuerpo estraño, al cual los cirujanos le han dado el nombre de secuestro, y que la naturaleza busca á eliminar exitando al rededor de él una supu- ración abundante. La caries y la necrosis sifilíticas, afectan de preferen- cia los huesos del cráneo yde la cara. El frontal, los parietales, los huesos propios de la nariz, los cornetes, el vomer, los huesos palatinos y el macsilar superior son su sitio mas común. Se les ha observado también, pero mas rara vez en la clavícula, en las costillas, el es- ternón, y las estremidades de los huesos largos. Los 21 huesos y los cartílagos de la laringe pueden también ser afectados. La formación de hinchazones huesosas en la vecin- dad de las articulaciones, en ios individuos sifilíticos, ha hecho admitir á algunos autores, tumores blancos de naturaleza venerea, ó á lo menos una influencia ejer- cida por la sífilis sobre su producción y sobre su marcha La semejanza que existe entre los accidentes tercia- rios y las manifestaciones de la escrófula, ha hecho creer á algunos autores, que estas dos diátesis, la sifilítica y la escrofulosa podían combinarse y producir alteraciones mixtas, procedentes á la vez de una y otra. No sé has ta que punto estas diversas combinaciones sean verda- deras. Ignoro si la sífilis y la escrófula cuando se encuentran en un mismo lugar, conservan su indepen- dencia óse modifican recíprocamente. La observación demuestra sin embargo, que los individuos estrumosos ó de temperamento linfático exagerado, son casi los solos en los que se encuentran estos tumores blancos supues- tos sifilíticos. Pero según M. Bazin, el papel que hace en esto la sífilis es tan solo dispertar las manifestaciones de la escrófula y tal vez aumente la intensidad; pero sin alterar en nada su fisonomía y sus caracteres pa- tognomónicos. No insistiré sobre los diversos síntomas ó lesiones mas ó menos graves, según el sitio que ocupan, que pueden producir la caries yla necrosis sifilíticas. Este estudio pertenece ála patología externa. Me conformaré con señalar, entre las consecuencias mas frecuentes y mas temibles de este género de alteración, la deformación ó 22 la pérdida total de la nariz, la perforación de la bóveda palatina la destrucción de los huesitos de la oreja, la caida del borde alveolar y de los dientes incisivos del macsilar superior, el tumor y la fistola lacrimales, la tisis laringea en fin, la inflamación del cerebro ó de sus membranas de cubierta, por la que se termina casi siem- pre y de una manera funesta la caries y la necrosis de la cara interna de los huesos del cráneo. Entraré sin embargo en algunos detalles sobre las osteítis nasal y palatina, que son las que se observan mas comunmente en la práctica. La caries y la necrosis de los huesos de la nariz co- mienzan de una manera lenta é incidiosa. El enfermo se cree al principio afectado de un simple catarro: su ol- fato se debilita: siente hacia la raiz de la nariz un dolor sordo, una sensasion de pesantez acompañada de un li- gero lagrimeo y una molestia mas ó menos grande en la respiración nazal. A estos sintomas que pueden durar largo tiempo sin que ninguna lesión aparente revele la gravedad del trabajo morboso que se prepara, sucede una secreción muco-purulenta espesa yde un olor exce- sivamente fétido. Una parte de este liquido se solidifica sobre la superficie que la secreta, yde tiempo en tiem- po costras verdiosas representando algunas veces la figura de los cornetes, son espulsadas en los esfuerzos que hace el enfermo para sonarse. Mas tarde fragmen- tos huesosos, mortificados y eliminados por la supura- ción, son igualmente expulsados. Si los sola- mente son el sitio de la necrosis, el enfermo podrá curar sin deformidad ninguna visible; pero si el vómer 23 y los huesos propios son destruidos al mismo tiempo, la bóveda de la nariz se aplasta mientras que las ventanas y la estremidad libre de estos órganos se levantan, lo que da á la nariz un aspecto enteramente característico. Cuando la caries y la necrosis no atacan mas que los cornetes y el vómer, la piel queda en general intacta; pero no es lo mismo cuando el mal invade también los huesos propios de la nariz. La piel que los cubre se enrojece y se hace dolorosa; el dorso de la nariz se hin- cha, se ensancha; sus salidas desaparecen y se siente bajo el dedo una especie de fluctuación crepitante, de- bido á la presencia del aire en el tegido celular subya- cente. Algunas veces uno ó muchos pequeños absesos se forman y dan lugar á trayectos fistulosos que duran mas ó menos tiempo y por los cuales escurre una supu- ración saniosa y fétida, cargada de restos huesosos. En otras circunstancias, la eliminación de los sequestros se efectúa del lado de la mucosa nasal, lo que generalmen- te es menos grave. Por último, puede suceder que los cartílagos de la nariz sean ellos mismos atacados y des- truidos; que tubérculos cutáneos, tumores gomosos destruyan enteramente las partes blandas, y dejen des- cubierta completamente el interior de las fosas nasales, no dejando al enfermo otro recurso para reparar tan re- pugnante deformidad que la rinoplastia ó usar una na- riz artificial. Estos accidentes, antes muy comunes, son ahora muy raros, gracias á una terapéutica mas racional y sobre todo al empleo del yoduro de potasio. La osteitis de la bóveda palatina es siempre precedida de un dolor fijo; pero generalmente poco vivo, situado en la unión de los dos huesos palatinos ó de los apófisis palatinos de los macsilares superiores. Algunas veces esta osteítis se termina por una ecsóstosis llamada me- dio palatina que M. Chassaignac ha señalado el prime- ro. Pero comunmente trae la destrucción de una parte de la bóveda palatina, de donde resulta una comunica- ción directa entre la boca y las fosas nasales. Un hecho muy singular es que el trabajo de mortificación no da ordinariamente lugar mas que á sensasiones tan poco marcadas, que la mayor parte de los enfermos no lo notan sino cuando los alimentos y las bebidas, siguien- do un falso camino, llegan á la nariz, y que las secre- sionss de la pituitaria se esparcen en la cavidad bucal. A este inconveniente ya muy grave se une una notable perturbación de la voz, que se hace indistinta y nasal á consecuencia del paso de una columna de aire á través del medio perforado. Cuando la pérdida de sustancia no es muy conside- rable, puede repararse espontáneamente. Pequeños botones carnosos se desarrollan sobre los bordes de la abertura, y acercándose se sueldan entre si de manera á llenar el espacio que existe en el hueso Pero si la perforación es muy estensa, la cicatrización es impotente para operar la oclusión, y queda una abertura arredon- dada ú ovalar, que solo un obturador artificial podrá hacer desaparecer sus funestos efectos. El diagnóstico de la caries y de la necrosis sifilítica se establece, en general, con facilidad según el lugar que ocupe la afección, el estado constitucional del en- fermo, sus antecedentes, los síntomas que presente, y 25 sobre todo por los resultados del tratamiento específico. No olvidemos sin embargo, que un individuo que pre- senta antecedentes sifilíticos puede ser afectado de ca- ries debida á la escrófula. El diagnóstico se hace entonces muy obscuro, en vista de la naturaleza de la afección. Pero como el tratamiento es casi el mismo tanto en uno como en el otro caso, la incertidumbre en que se puede uno encontrar no podría traer consecuen- cias fatales para el enfermo. M Follín, últimamente ha indicado un carácter pro- pio á la caries sifilítica, que M Picord había señalado ya: “Si se pudiese, dice, examinar el rededor de la ca- ries ó de las necrosis superficiales de los huesos del cráneo, se encontraría una disposición que esclarecería el diagnóstico, porque recuerda los semicírculos de cier- tas sífilis anulares ó semi-anulares.” Este carácter, que solo se puede descubrir después de la muerte, no puede servir sino solo para la anatomía patalógica, pero no para el diagnóstico. No creo de ninguna manera haber llenado el objeto de esta tesis, por no presentar interes ninguno, pues no tiene nada nuevo que pueda llamar la atención; pero es lo único á que so prestan mis conocimientos y mi nin- guna práctica, en un punto tan importante de patología; pero solo servirá de que alguna persona de capacidad é instrucción, tome por estudio este punto tan importante. P. O. y V.