TAPONAMIENTO VAGINAL KN OBSTETRICIA TESIS INAUGURAL -PRESENTADA Á LA FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO PARA EL EXÁMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA POR MANUEL LEAL Y GARDUÑO Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México, practicante interno del Hospital General de San Andrés, miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO Galle de San Andrés núm. 15 1887 Í|A aparición del tapón en la historia de la Medicina es | tan remota, que su origen no se puede precisar bien. Algunos parteros de la antigüedad, como Fabricio de # Hihkn, Hofman, Smellie y otros, se han ocupado de él y lo recomiendan en sus obras; pero en sus métodos no se t encuentran ni bien especificadas sus indicaciones, ni el ta- pón, tal cual lo describen, es el que se usa en la actualidad y que se debe á Leroux. El empleo del tapón no se ha hecho general sino bajo la in- fluencia de este último en Francia, y de Wigand y Fr. C. Na¡- gele en Alemania. Se puede decir que los supositorios uterinos de los antiguos tenian en gérmen la idea del taponamiento; sin embargo, Paul d'Egine prescribía ya, en 1589, introducir en la vagina, en caso de hemorragia, una esponja impregnada devino ó de pez. Louise Bourgeois á principios del siglo XVII y Paul Portal (1685), mencionan también la obliteración de la vagina por medio de lienzos empapados de vinagre, en las hemorragias que sobrevienen durante el embarazo y después del parto. El empleo metódico del tapón para detener las hemorragias de las mujeres embarazadas, ha sido descrito desde luego por Fred. FEoffman, 1736. Siguiendo el ejemplo de este autor, Smellie, Bce- derer, Tralles y Baldinger, hicieron uso de hilas finas, picadas, mojadas en oxicrato ó bien en una solución de alumbre ó de 4 sulfato de fierro. Pero estos hechos permanecieron aislados y pasaron desapercibidos, hasta el dia en que Leroux (1776), ci- rujano del hospital de Dijon, inspirado por la lectura de los escritos de Smellie, introdujo realmente el tapón en la práctica, estableciendo claramente sus indicaciones y ensanchando con- siderablemente el campo de sus aplicaciones. Es por este mo- tivo que el taponamiento es llamado el medio de Leroux. Leroux fué, pues, el primero que llegó á precisar magistralmen- te las indicaciones de este gran medio, y á fundar el método de taponamiento que, con pocas modificaciones, se emplea en nuestros dias. A toca sin duda alguna, si no la gloria de haber creado este procedimiento, sí la de haberlo generali- zado, y la Medicina, al aceptarlo con la sanción de la experien- cia, le ha levantado el más grandioso monumento á su me- moria. En su obra1 se encuentra este pasaje: “Este medio es de los más sencillos; ,no exige una larga preparación; se le encuentra sin trabajo tanto en la cabaña del pobre como en el palacio del rico. Consiste en oponer un dique al escurrimiento de la san- gre; con algunos pedazos de lienzo ó de estopa, impregnados de vinagre puro, se llena la vagina, y algunas veces se introducen hasta la matriz cuando las circunstancias lo exigen.” Otros varios procedimientos se empleaban ántes que éste, y que no mencionarémos aquí; bástenos decir que este método produjo una verdadera revolución, sobre todo en el tratamiento de la placenta previa. La extracción practicada por todos los parteros hasta esta época, fué bien pronto reemplazada por el taponamiento. Antes se quería vaciar el útero á toda costa; ahora se opone un obstáculo insuperable á la salida de su con- tenido: se lucha aún, en estos últimos tiempos, contra la salida del feto, como en el procedimiento de Pajot. Casi todos los parteros se adhirieron á la práctica del tapo- namiento: notemos en particular á Baudelocque, 1781; Wigand, 1 M. Leroux. Observations sur les pertes de sang des femmes en couches et sur le moyen de les guérir. Dijon et París, 1776. 5 1808; Wegeler, 1813; Osiander, Buseh, Dewes, 1819; Caru, Ritgen, 1824; Lumpe: este último dice: “Sin el tapón, yo no quisiera ser partero;” Chiari, Scanzoni, Spceth, P. Duvois, etc. El tapón reinó en absoluto en Francia y en el extranjero du- rante la primera mitad de este siglo. Ningún otro método serio ha conseguido sobreponérsele. Sin embargo, hay que notar el de Simpson (Arrancamiento de la placenta, 1824), que á causa de la autoridad de su inventor, llamó un momento la atención de los parteros; pero que bien pronto cayó en el olvido, sin haber lo- grado alcanzar el prestigio del tapón. El Dr. Capetillo, en una lección clínica que acerca de este procedimiento ha publicado,1 dice lo siguiente: “Los temo- res que podían suscitarse en la conciencia de algunas personas al echar mano de este recurso terapéutico, no tienen cabida desde que la Iglesia Católica en sus sábias determinaciones juz- gó oportuno decretar, de acuerdo con la sana moral y la fisio- logía, el uso del tapón en los partos prematuros, cuando la hemorragia es incoercible ó la vida de la madre ó la del pro- ducto estén comprometidas por cualquier motivo.” “La razón que para esta medida tuvo en cuenta la Santa Sede, está basada en la más rigurosa lógica: de los siete meses en ade- lante, el feto es viable; puede, por consiguiente, vivir á sus ex- pensas y evitar á la madre los trastornos ocasionados por su permanencia dentro del útero, salvándose en muchos casos con la provocación del parto multitud de mujeres condenadas á una muerte casi cierta,sise dejase llegar el embarazo átérmino;por ejemplo, en los vicios de conformación de lapélvis, en los casos de vómitos tenaces, de dolores nerviosos insufribles como la sciática, etc., etc.” 1 Gaceta Médica, México, tomo VII, 1872, pág. 404. 6 TAPONES. Todas las variedades de tapones pueden reducirse á dos clases: 1? El tapón constituido por bolitas de hilas ó de ouate (tapón de Leroux, tapón clásico). 2? El tapón formado por una vejiga dilatable que se intro- duce en el interior de la vagina {tapón de Gariel, Braun, Cha- sagny). 1? Tapón constituido por bolitas de hilas. La historia de este tapón comprende dos períodos, uno que se extiende desde Leroux á la era de la antisepsia, y el otro que va desde esta última época hasta nuestros dias. Es á la escuela de Obstetricia de Paris, y más particularmente á la enseñanza del profesor Tarnier, á quienes se debe este in- menso progreso hecho en la práctica del taponamiento. ¿ Cómo debe aplicarse el tapón? Esta es una cuestión demasiado importante, y de la cual de- pende casi por completo el éxito del método. Asi como un taponamiento bien hecho es eficaz, otro mal aplicado es inútil y aun perjudicial. Debe hacerse del modo siguiente: Preparativos.—Dos objetos son necesarios: las bolitas y un cuerpo graso. Bolitas.—Se puede utilizar el algodón hydrófilo ó hilas ordi- narias (500 grs. próximamente.)—Una cantidad suficiente para llenar un sombrero alto, dice el profesor Pajot). Con las hilas ó el algodón se hace una serie de bolitas del ta- 7 maño de una nuez encarcelada. Se necesitan, poco más ó me- nos, unas 60. Estas bolitas pueden fijarse á un mismo hilo á una distancia, unas de otras, de 15 á 20 centímetros, y forman lo que se ha llamado cola de papelote, ó fijarlas separadamente cada una á una hebra de hilo, ó dejarlas sin él. Se sirve de preferencia de estas dos últimas variedades, haciendo 30 con hilo y 30 sin él. Debe tenerse cuidado de humedecer las bolitas ya prepara- das en una solución antiséptica (ácido fénico al ácido bórico al ó mejor de bicloruro de mercurio al xinnr)’ es necesario que queden algún tiempo en esta solución hasta que estén per- fectamente mojadas, y en seguida esprimirlas bien ántes de in- troducirlas. Cuerpo graso.—Puede utilizarse el aceite, la vaselina; pero es mejor el cerato, porque facilita mejor el deslizamiento; sea cual fuere el que se use, debe estar mezclado con ácido fénico ó bó- rico, en la misma proporción ya mencionada. Próximamente se necesitan 500 grs.; ménos, seria insufi- ciente. Posición de la mujer.—De una manera general se puede de- cir que el taponamiento se practica colocando á la mujer en el lecho, sobre el dorso, en la posición habitual, los miembros in- feriores ligeramente doblados. Los ingleses prefieren la posición lateral sobre el lado izquierdo. Algunos parteros prefieren la posición llamada toconómica. Introducción y disposición de las bolitas.—Se ha recomendado, para facilitar la introducción de las bolitas, el empleo del espejo cilindrico; univalvo si la mujer está en la posición inglesa. Mac Lean recomienda sobre todo este último. El empleo del espejo es del todo inútil, y más bien molesto; impide colocar conve- nientemente las bolitas de hilas: es mejor no emplearlo. Después de haber vaciado el recto y la vejiga por los medios conocidos, se vacía la vagina de los coágulos que estén acumu- lados, y se limpia por medio de una inyección antiséptica: una vez hecho esto, se introducen una á una en el fondo de la va- 8 gina las bolitas provistas de hilo, teniendo cuidado para evitar todo dolor á la mujer, de cubrirlas de una gruesa capa de cerato. Mucho se ha discutido para saber si es preciso colocar las primeras bolitas en los fondos de saco desde luego, y en se- guida en el cuello uterino, ó inversamente. Este punto es de muy poca importancia: el operador está libre á este respecto. Lo que importa más que otra cosa es obtener la oclusión com- pleta del fondo de la vagina, colocar las bolitas en el espacio que queda libre entre los labios del orificio uterino, en los fon- dos de saco, de manera de constituir una verdadera corona al rededor de este cuello, de encerrarlo entre un núcleo central y un taluz periférico, de tal manera que ni el menor espacio que- de vacio. Hecho esto, se continúa introduciendo en la vagina las boli- tas; primero las que están provistas de hilo, después las que no lo tienen, hasta que esté completamente llena la cavidad. Para hacer un taponamiento completo, es necesario introducir en la vagina cuando ménos unas 50 bolitas del tamaño indicado. Manera de fijar el tapón.—Si se abandonara el tapón sin fijar- lo, bajo la influencia de la contracción de los músculos ab- dominales y del descenso de la parte fetal, no tardarían en ir saliendo las bolitas poco á poco: por esto hay que fijarlo só- lidamente. Con este objeto, se aplica sobre la vulva y el perineo una compresa de antemano mojada en la solución antiséptica, y en- cima de ella un vendaje en T. Con el objeto de fijar mejor el tapón, M. Gueniot ha aconse- jado colocar tirantes sobre el vendaje. Leroux mojaba las hilas en vinagre; Depaul en una solución al J de percloruro de fierro. Diferentes estípticos han sido acon- sejados. Todos estos agentes son inútiles; el tapón no obra sino mecánicamente, constituyendo un dique contra el escurrimiento de la sangre, y dinámicamente excitando las contracciones ute- rinas. 9 Entre las diversas modificaciones que ha sufrido el tapón clásico, citaremos algunas que podrán servir cuando, apremiado por la urgencia del caso, no se pueda disponer de los útiles ne- cesarios, y otros que apenas mencionaremos y que sólo servi- rán como memento histórico, por ser muy imperfectos y no pres- tar seguridad en sus resultados; razón por lo que la práctica los ha rechazado. De los de la primera categoría tenemos el tapón de pedacitos de lienzo usado: se hace de esto modo: se toman pedacitos cua- drados de 25 cents, poco más ó menos, se les dobla varias ve- ces como compresas y se les introduce en la vagina por medio del espejo: Este procedimiento, que es de Holst, es sumamente doloroso; sólo podrá servir cuando no haya hilas ni algodón. Lange es autor de otro procedimiento: toma un pedazo cuadra- do de lienzo fino del tamaño próximamente de un pañuelo, se unta por uno de sus lados de una sustancia grasa, se coloca so- bre la vulva y con los dedos ó con un espejo vivalvo, se le in- troduce en la vagina hasta el orificio uterino, después se meten las bolitas de hilas ó de lienzo en esta especie de forro vaginal, como en el procedimiento de Leroux; la ventaja que su autor le encuentra á su método, es la facilidad y rapidez con que se puede sacar; pero nunca puede prestar los servicios que el clá- sico, porque es muy imperfecta su aplicación. Se han empleado esponjas grandes suaves y húmedas. A la segunda especie pueden pertenecer: El tapón de trapo. Se enrolla un lienzo suave de manera de formar un cilindro del calibre de la vagina. El de Scanzoni: se hace un cilindro de tra- po semejante á un condon, cerrado en una de sus estremidades, que se introduce con un espejo y se llena después de hilas; y por último, tapones de cáñamo ó de lino. A todos estos se les puede hacer un gravísimo reproche, que no se pueden aplicar perfectamente en el orificio uterino y en los fondos de saco va- ginales, y que por lo mismo la hemorragia continuará si no se reemplazan por el de Leroux. ¿Cuánto tiempo se puede dejar colocado un taponf—Barnes di- 10 ce: “Nunca se deje á una enferma más de una hora con un tapón en la vagina;” en cambio Bailly quiere que no se toque en 24 horas. Con Tarnier se puede tomar un término medio y decir que el tapón no debe quedar aplicado mas de 12 horas. Una permanencia más larga expone á la mujer á accidentes de compresión y de septicemia. Esto no de una manera tan absoluta, porque diferentes cir- cunstancias pueden hacer que no se espere tanto tiempo. Una temperatura elevada de la enferma, dolores vivos, muchas ve- ces intolerables, esfuerzos expulsivos indicando que la salida del producto se aproxima. Llegamos aquí á una cuestión demasiado importante: ¿debe quitarse el tapón cuando se manifiesten los fenómenos expul- sivos, ó debe dejarse á la mujer parir primero su tapón y des- pués á su hijo? Las dos opiniones han sido sostenidas: una por Depaul, que aconseja quitar el tapón cuando se manifiesten los dolores ex- pulsivos, de manera de terminar el parto tan pronto como sea oosible, sea por la versión, sea por el fórceps; la otra por Pcijot, que recomienda dejarlo en su lugar y abandonar su expulsión á la naturaleza, lo mismo que la del niño. Decir cuál de los dos es mejor, es sumamente difícil, porque ninguna estadística existe para establecer su valor relativo. En una mujer que durante el período de expulsión tuviera contracciones útero-abdominales enérgicas, y sobre todo, si el niño estuviera muerto, el método de M. Fajol seria bueno de seguirse. Si las contracciones uterinas fueran al contrario raras, si el niño viviera, lo amenazara algún peligro y estuviera expuesto á sucumbir, convendría mejor quitar el tapón y terminar el parto lo más rápidamente posible. Es muy difícil dar aquí una regla general y absoluta. Cada caso tiene sus indicaciones especiales que el clínico debe saber apreciar. 2? Tapón formado por un saco que se dilata en los órganos ge- 11 nitales.—Varios son los tapones de esta segunda clase: tenemos el de Gariel, el de Chassagny, el de Braun, el de Chiari, el de Wellemberg. En 1807, Rouget propuso sustituir al tapón de Leroux una vejiga de puerco, á la cual se adaptaba un tubo para poderla hinchar una vez colocada en la vagina. Este procedimiento fue adoptado por Wellemberg, más tarde por Miguel (d1Amboise), y por Stein (de la Haye). El método ha sido perfeccionado, y los aparatos de que ac- tualmente se sirven son los de Gariel, de Chassagny y de Braun. El aparato de Gariel, generalmente designado con el nombre de “pesario de aire,11 aunque se le podía dilatar tan bien con cualquier líquido como con el aire, se compone simplemente de una bolsa de caoutchouc, continuándose con un tubo de la mis- ma sustancia. Existe una serie de seis números para poderse adaptar á la variable capacidad de vaginas. La esfera vacía y plegada se introduce sin dificultad, después de lo que, con un aparato cualquiera, se la llena de aire, de agua tibia, fría, ó helada. El aparato de Braun se asemeja mucho al de Gariel, y casi no se diferencia sino por el nombre. En Viena se le llama Col- peurynter, es de la misma sustancia que el anterior y se le llena comunmente con agua fria. En cuanto á su modo de obrar son enteramente análogos. Distienden y tapan la cavidad vaginal. Pero la oclusión es me- nos completa que con el tapón de Leroux; en efecto, es impo- sible que, á pesar de su suavidad, la bolsa se adapte exacta- mente á los fondos de saco vaginales y penetre en el orificio uterino. El aparato de Chassagny, que lo ha llamado elytropterigoi- de \ se compone de una vejiga de puerco, mantenida en la va- gina por un anillo metálico, cuyas dos partes laterales, que son las alas, al abrirse, vienen á aplicarse detras de las ramas isquio- 1 Archivos de Tocología, 1883, pág. 17. 12 púbicas y lo mantienen en su lugar. Gracias á su mucha sua- vidad, la vejiga animal, distendiéndose por el líquido, enviaría, según su autor, un prolongamiento intra-uterino; tomaría la forma de una ampolleta de pequeña esfera intra-uterina y de grande intra-vaginal. Este último aparato ha sido tan poco empleado hasta ahora, que materialmente seria imposible emitir algún juicio á su fa- vor ó en contra. Además de los aparatos que acabamos de citar, que son en su especie los más sencillos y los más cómodos, se han inven- tado otros muchos, entre los cuales mencionaré el que, cubierto de un tejido especial, está destinado á ser impregnado de líqui- dos astringentes en el momento de la introducción en la vagina. RESULTADOS ESTADÍSTICOS. Si tomamos los resultados dados por el método de tapona- miento en general, sin distinción de la variedad de tapón y sin tener en cuenta la antisepsia, llegamos á los resultados si- guientes: Estadística de Müller.—Número total, 161. Mujeres: muertas 43 Niños: muertos 95 Curadas 118 Vivos 64 (4 desconocidos: 2 embarazos gemelares). Clínica de partos.—Número total, 41. Mujeres: muertas 15 Niños: muertos 32 Curadas 26 Vivos 9 13 Maternidad.—Número total, 56. Mujeres: muertas 15 Niños: muertos 33 Curadas 41 Vivos... 23 Número total de casos, 258 Mujeres: muertas 73 Idem curadas 185 Niños: muertos.. 160 Idem vivos 96 Mortalidad: 28 por 100. Mortalidad: 62 por 100. Resulla una mortalidad materna de 28 por 100, y una mor- talidad fetal de 62 por 100 b Examinemos los resultados para cada variedad de tapón. 1? Tapón de vejiga dilatable. Las estadísticas son raras: sólo hay la de Müller y la de la Maternidad. La estadística de Müller, citada precedentemente, no indica de una manera cierta el método de taponamiento; pero según el texto del autor, y como se trata de observaciones tomadas en el extranjero, en donde el tapón de Leroux tiene poca voga, se puede creer con mucha probabilidad que esta estadística comprende, sobre todo, casos en que la vejiga dilatable (y parti- cularmente el colpeurynter de Braun) ha sido empleada. Bajo esta reserva se puede tomar esta estadística de 161 casos, en que la mortalidad materna es de 27 por ciento y la fetal de 60 por ciento. La estadística de la Maternidad comprende ocho casos en los 1 A. Auvard. De la conduit a teñir dans les cas de Placenta prceiria. Thése d’Agrégation, 1886. 14 que se ha aplicado la vejiga de aire de Gariel. Mortalidad ma- terna 75 por ciento, fetal 62 por ciento. Reuniendo las dos, se tiene: Mortalidad materna 29 por 100 Idem fetal 59 „ „ 2? Tapón de hilas. Tomando los datos de la clínica de la Maternidad: CASOS. MADRES MUERTAS. NIÑOS VIVOS. Clínica .. 41 15 32 Maternidad. .. 47 13 26 Total .. 88 28 58 Mortalidad materna 32 por 100 Idem fetal 66 „ „ Si se quiere apreciar los beneficios de la antisepsia en la prác- tica del taponamiento, citaré la estadística de la Maternidad en los casos de taponamiento hechos ántes y después de este mé- todo. Antes de la antisepsia, 29 casos. Mortalidad materna 38 por 100 Idem fetal 55 „ „ Después de la antisepsia, 18 casos. Mortalidad materna 11 por 100 Idem fetal 55 „ „ Por los anteriores datos se ve claramente que, mientras que bajo la influencia de la antisepsia la mortalidad fetal queda idén- tica, lo que indica que los casos eran poco más ó menos de la 15 misma gravedad, la mortalidad materna ha disminuido notable- mente más de los dos tercios de los casos. Estableciendo un paralelo de la mortalidad materna dada por las diferentes variedades de tapón, tenemos: Mortalidad materna. Con el tapón en general 28 por 100 Con la vejiga dilatable 29 „ „ Con el tapón de Leroux no antiséptico.... 32 „ ., JCon el tapón de Leroux antiséptico 6 „ „ Lo que demuestra la indiscutible superioridad det tapón de Leroux hecho con las precauciones antisépticas. Valor hemostático del tapón. Según la opinión de Braun, el colpeurynter detendría infali- blemente la hemorragia. Spiegelbet'g, fiándose en lo dicho por el inventor, ha ensayado muchas veces este instrumento, pero casi siempre ha visto persistir el escurrimiento á pesar de su empleo, sea que la sangre siguiera insinuándose á lo largo de las paredes vaginales, ó que se colectara detras del instrumento en los fondos de saco de la vagina. Uno de los grandes inconvenientes de la vejiga de caoutchouc es el de no tapar el fondo de la vagina; queda ahí un espacio muy propicio para la acumulación de la sangre. Un reproche análogo le ha sido dirigido al tapón de hilas: se ha dicho, des- pués de su aplicación, la vagina está bien llena, bien tapada: bien pronto después, bajo la influencia de los esfuerzos de la mujer, las hilas son rechazadas, de tal manera, que se forma un vacío detrás del tapón. Los medios empleados para impedir su salida, tales como el vendaje en T, son insuficientes para evitar este mal. La mano del partero seria la única que podría luchar 1 Auvard, op. cit. Después de haber quitado un caso en que la mujer “mu- rió de uremia” profundamente albuminúrica. 16 con alguna eficacia. Más adelante veremos que este reproche no está fundado. En una estadística hecha por MüUer para demostrar la acción hemostática del tapón (probablemente del colpeurynter), encon- tramos los resultados siguientes: HEMORRAGIA. CASOS. DETENIDA. CONTINUANDO. Con present: de vértice 53 33 veces 20 11 11 de nalgas (pies). 8 4 TI 4 11 11 de nalgas 5 3 T, 2 11 11 de hombro 25 35 „ 10 Indeterminadas 14 3 „ 11 Total 105 58 veces 47 Por lo que se ve, que en 105 casos el tapón fue eficaz 58 ve- ces; pero en 47 no pudo detener la hemorragia, El tapón de Leroux, cuando está bien aplicado, no permite sino cuando más un insignificante escurrimiento sanguíneo, y esto embebiéndose. En una estadística que cita Auvard, de 47 casos, en que el método de Leroux fué el único aplicado, se no- tó que el tapón se habia embebido 16 veces. Por lo que se ve, que próximamente el tapón clásico deja filtrar la sangre en el tercio de los casos, y á lo que no se puede dar el nombre de hemorragia verdadera; este resultado es me- jor que el obtenido por Müller con el colpeurynter, puesto que en 105 casos la hemorragia continuó 58 veces, según la esta- dística de este autor. En cuanto al valor absoluto del tapón de como he- mostático, se puede decir que cuando está bien aplicado, el es- currimiento sanguíneo no debe persistir, y que la filtración que sobreviene casi en el tercio de los casos, no puede ser consi- derada como una hemorragia séria que comprometa la existen- cia de la mujer. 17 Influencia del tapón sobre la contracción uterina. Este es otro punto importante de aclarar respecto á la acción del tapón sobre la contracción uterina, y por consecuencia so- bre la provocación del parto. En 128 casos reunidos por Maller, y en donde la variedad de tapón no es mencionada, 16 veces el tapón no provocó con- tracción alguna. En 11 de estos casos, la duración de su apli- cación se hizo sentir f de hora después, en otro á las dos horas; en otros más, aparecieron sus efectos álas6,12, 24 y 36 horas; en tres, muchos dias, y por último, en una observación fue obli- gado á aplicarlo cuatro veces diferentes. En estos 128 casos, 78 veces la contracción uterina se decla- ró de una manera intensa después de la aplicación del tapón: en el espacio de una hora 5 casos. 11 11 1 á 5 horas 22 11 11 11 11 6 á 12 „ 28 11 11 11 11 12 á 24 „ 9 11 11 11 11 24 á 48 „ 6 11 11 11 11 3 dias 5 11 11 11 11 4 2 1* 11 11 11 8 „ 1 11 Total 78 casos. En 20 observaciones de la Maternidad de París, en que el tapón de Leroux fue aplicado (con excepción de un caso, vejiga de Gariel) ántes del trabajo: Una vez (embarazo de 8 meses y medio), el tapón, habiendo quedado aplicado 36 horas, el trabajo no se declaró sino seis dias después. Una vez al cabo de 9 horas (embarazo de 8 meses). Una vez al cabo de 3 horas 30' (embarazo de 8 meses). En todos los demas hechos el espacio de tiempo necesario para la aparición de las contracciones uterinas, no es mencio- nado de una manera exacta; pero en general parece haber sido 18 bastante corto. (En estas 17 observaciones el embarazo era: de seis meses y medio, una vez; siete meses, una vez; siete meses y medio, dos veces; ocho meses, cinco veces; ocho meses y me- dio, dos veces; nueve meses, dos veces; época desconocida, dos veces). De un modo general se jmede decir que las contracciones uteri- nas sobrevienen en las doce horas que siguen á la aplicación del tapón. Pero las variaciones son frecuentes. Como ejemplo extraor- dinario citaremos el hecho de Schoeller (de Berlín), en el que el tapón quedó 17 dias colocado, y las contracciones uterinas no vinieron sino al cabo de ese tiempo. Se ha observado algunas veces que el tapón quitado ántes del principio del trabajo, el embarazo seguia su curso normal. El tapón aplicado durante el trabajo, ¿activa la contracción uterina? Sí, en la mayor parte de los casos. Hay excepciones, sobre todo cuando el orificio está rígido. Para remediar este inconveniente, Valenta y Fritsch aconsejan introducir un catéter en la cavidad uterina y aplicar después el tapón en la vagina. Esta variación nos esplica por qué este medio preconizado por Schoeller para provocar el parto de una manera habitual, no ha sido generalmente adoptado. Una grave objeción se le ha hecho al tapón: se le acusa de trasformar en interna la hemorragia externa. Esta acusación no tiene razón de ser sino en el caso de que el huevo se haya roto y el líquido anmiótico se haya escurrido. Teóricamente hablando, esta objeción parece de las más sé- rias: la cavidad ovular está abierta, la sangre puede penetrar sin dificultad y acumularse. La práctica demuestra al contrario su poca importancia. Recorriendo las observaciones de la Maternidad de Paris, no se encuentra ningún accidente semejante. La única observa- ción en que se notó una hemorragia interna séria, fué el núme- 19 ro 142, en el que se trataba de una mujer que no fué taponada; en la que el feto no se presentaba por el vértice, y que se ex- trajo por la versión. Las membranas habían sido rotas artifi- cialmente al principio del trabajo. Esta objeción seductora á priori, ha sido rechazada por dife- rentes parteros: citaremos el pasaje siguiente de M. Bailly1: “Este temor (el de la hemorragia interna), lo he oido no sola- mente por alumnos, sino también por hombres de cierta expe- riencia en el arte de los partos. Chailly, según la misma idea, proscribe formalmente el tapón después del escurrí miento del líquido anmiótico. Y bien; yo no tengo inconveniente en afir- mar que este es un error considerable, un error funesto que ha hecho multitud de víctimas, y contra el cual todo lo que se di- ga es poco.” Se puede decir, sin ser tan afirmativo como Bailly, que este accidente debe ser muy raro. Si la hemorragia es de temerse, esto no podría ser sino con presentaciones viciosas y con un útero blando é inerte. Se evitará este doble estado patológico co- rrigiendo la presentación con tiempo por maniobras externas y aplicando en seguida sobre el abdomen, sea un vendaje de cuer- po un poco apretado, ó sea mejor un vendaje elástico que ejer- cería sobre el útero una compresión igual y uniforme. El tapón es, pues, hemostático, y además, provoca la contrac- ción uterina; esta no es la opinión de Seyfert que, enemigo de este procedimiento, lo coloca en un singular dilema. Dice él: “se atribuyen al tapón dos méritos; provocar el parto y detener la hemorragia: pues bien, el trabajo y la hemorragia marchan á la par. Se acompañan forzosamente. Por consecuencia, si el tapón detiene la hemorragia, no puede provocar el trabajo; ó, si provoca el trabajo, no puede detener la hemorragia. El autor aleman establece una relación que no es constante. Admitamos, en efecto, que el tapón provoque las contracciones, y por esto la hemorragia; pero entonces es una hemorragia fa- 1 “Bulletin de Thérapeutique, ” 1876, tom. 91, pág. 352. 20 tal de la que no es la causa directa, y lleva además el remedio al lado del mal, porque opone un dique al escurrimiento de la sangre y le impide continuar. El resultado terapéutico es con- seguido por este medio. ¿hl tapón es doloroso? Algunas mujeres soportan el tapón sin sufrir ninguna moles- tia; en otras al contrario, es de tal manera molesto, que se ve uno obligado á quitarlo. En general se puede decir que es doloroso, pero este dolor es tolerable, y muy rara vez obliga á renunciar á este medio. Este dolor es debido á la distencion de la vagina, y sobre to- do á la compresión ejercida sobre el recto y la vejiga. Se dice que el tapón impide más ó menos el curso de la orina y de las materias fecales; este inconveniente será fácilmente evi- tado, si ántes de la aplicación se tiene cuidado de vaciar, por los métodos puestos en uso, estos dos receptáculos. Durante doce horas, máximum de su permanencia, la mujer puede sin incon- veniente, no orinar ni regir el cuerpo. El cateterismo vesical es posible aun después de la aplicación del tapón. Muchas veces es doloroso por la presión que ejerce sobre el esfínter anal y sobre el cuello de la vejiga. Se puede producir un verdadero tenesmo vesical ó anal de los más molestos. En las mujeres de sistema nervioso irritable, es muy difícil impedir su producción. En estos casos se podría hacer ménos penosa la compresión combinando los procedimientos de Leroux y de Ga- riel del modo siguiente: se llena el fondo de la vagina de bolitas de hilas, y en lugar de seguirla llenando de esta manera, se in- troduce en la parte inferior de la vagina un globo de Gariel. Con las bolitas deslisadas hasta el fondo de la vagina, se tienen todas las ventajas del tapón clásico, y aplicando á contiuacion cerca del orificio vulvar el globo de Gariel, se disminuye la com- presión dolorosa de estas partes sustituyendo á un cuerpo de cierta dureza otro más suave y elástico. De una manera general, es sumamente difícil decir si el tapón de hilas es más doloroso que ía vejiga dilatable. Los autores no 21 dan á este respecto sino datos muy vagos y que en el fondo de- jan ver su preferencia por tal ó cual procedimiento más bien que el fruto de una concienzuda observación. ¿El tapón produce la septicemia f El tapón hecho con hilas ha sido acusado de provocar la sep- ticemia. Esto ha desaparecido desde que se toman las precau- ciones antisépticas mencionadas. Para responder á esta objeción que de nuevo vuelve á tomar incremento en Alemania, tenemos en la estadística de la Ma- ternidad de Paris1 todos los casos de placenta previa observa- dos en los años de 1882 á 1885, y que fueron 43, en los cuales el método de Leroux fué empleado 18 veces. Pues bien, de es- tos 18 casos sólo dos mujeres sucumbieron; una, profundamente albuminúrica á su entrada al hospital, murió de uremia al cabo de un mes; la otra, incompletamente tratada fuera de la ciudad, llegó exangüe á la Maternidad, el niño fué extraído por la ver- sión, la mujer espiró algunos instantes después del parto. Como se puede comprender muy fácilmente, en ninguno de éstos puede decirse que hubo septicemia. Los hechos juzgan la objeción según el Dr. Auvard.2 Nunca (hasta el presente) el ta- pón practicado con las reglas de la antisepsia, ha sido la causa de accidentes septicémicos. El Dr. Koch (de Heidelberg), ha hecho importantes experien- cias acerca de la acción séptica del tapón. Toma ouate, y después de haberlo mojado en diversos líqui- dos antisépticos á ditintos grados de fuerza, lo impregna de sangre de buey mezclada á secreciones vaginales. En seguida coloca este ouate en una estufa á la temperatura ordinaria del cuerpo. Al cabo de 8 á 90 horas, practica el exámen para ver si los microbios se han desarrollado. Toma estos microbios y hace culturas que le han surtido perfectamente. Este hábil experimentador no ha encontrado ningún antisép- 1 Semaine Medícale, 1885, pág. 117. 2 A. Auvard, op. cit. 22 tico que sea capaz do impedir el desarrollo de los microbios en el tapón de ouate. La solución de sublimado corrosivo al más fuerte de lo que se puede emplear en clínica, no impide su reproducción. El sublimado es en particular un mal agente, porque es destruido por la albúmina de la sangre, con la cual se combina. La misma impotencia para el yodoformo y para el ácido bórico. El antiséptico que mejor lia surtido es el ácido fénico al 2.-5 ó al 5 por 100, ó el ácido salicílico al 5 ó al 10 por 100. Estos son los dos agentes que retardan más la reproducción micro- biana. (El autor menciona aún como mejor que los anteriores, el essigsaure Thonerde, acetato de alumina). ¿Qué debemos deducir de aquí? En el estado actual de la ciencia es imposible dar una opinión en pro ó en contra. Lo primero que se me va á decir, es que si el tapón antisép- tico impide ó no la septicemia; por una parte tenemos la expe- riencia del Dr. Koch, y si nos decidimos por ésta, indudable- mente no la previene, y por consecuencia es inútil; pero por otra tenemos la elocuencia de los números y ésta nos decide á emplearlo y á colocarlo á la cabeza de los demas tapones. Aquí se levanta una gran cuestión que mucho ha preocupado y preocupa al mundo científico. ¿El microbio es el efecto ó es la causa? ¿ó es independiente de uno y otro? es decir, ¿fuera del estado patológico pueden encontrarse los microbios iguales á los que se encuentran en él? A inteligencias privilegiadas y á plumas bien cortadas toca el resolver lo que hasta ahora se tiene por un misterio de la ciencia. Respecto á la cuestión que nos ocupa, sólo diré que los dos argumentos son de bastante peso, pero que las experiencias necesitan ser repetidas y verifi- cadas para darnos la convicción. Que ellas no pueden, en fin, destruir el hecho clínico claramente establecido ahora por la estadística, á saber, que el tapón hecho con las medidas anti- sépticas indicadas no trae la septicemia. ¿El tapón produce accidentes locales? 23 De dos especies son los que puede producir:' 1? Mal aplicado- puede producir heridas, desgarraduras de la vagina. Este acci- dente es muy raro. 2? Dejado más de doce horas, puede pro- vocar retención de orina y de materias fecales; la descomposi- ción, la putrefacción de los restos orgánicos que hayan quedado en la vagina; la mortificación de las paredes vaginales. Estos peligros, como se comprende fácilmente, son posibles de evitar. Veamos ahora cuáles son los estados que necesitan del em- pleo del tapón y las indicaciones que se deben llenar. El más importante de todos es el aborto; dejando á un lado su causalidad, síntomas y marcha, por no poderme ocupar aquí extensamente de ellos, sólo fijaré la atención respecto á su tra- tamiento. Este puede ser profiláctico y curativo. Por lo que se relaciona al primero, habrá que estudiar las causas y obrar en consecuencia. El segundo es el más importante: mientras que una hemorragia grave ú otros accidentes, no exijan la interven- ción del arte y una rápida eliminación del huevo, no hay nada mejor que abandonar su expulsión á los solos esfuerzos de la naturaleza; bastará para esto colocar á la mujer horizontalmente sobre el techo, administrarle bebidas refrescantes y aciduladasT y procurar mantener en la pieza en que se encuentra una mo- derada temperatura; evitar toda exploración superflua para no aumentar la hemorragia y para no retardar la dilatación del euello, lavativas landanizadas, etc. Esto es lo que más conviene en los casos ligeros. En los casos graves, sobre todo cuando la hemorragia es abundante y peligra la vida de la enferma, hay que recurrir al tapón: algunos parteros poco adictos á este me- dio tan eficaz, aconsejan mejor el empleo de otros medios no tan buenos, y sobre todos, el euernedllo de centeno, fundados en que su acción para contener la hemorragia es mucho más se- gura que la del tapón. Recórranse las obras que se ocupan de ]a materia y se verá que ningún partero de nota opta por este medio; los efectos del cuernecillo de centeno, cuando por des- gracia se administra en estas circunstancias, son inútiles y per- judiciales. El precepto que rige actualmente la administración de esta sustancia, es no emplearlo mientras esté ocupada la matriz. El tapón en este caso queda siempre el recurso soberano por su doble acción mecánica y dinámica ya mencionadas; cuando pasado el tiempo que puede permanecer aplicado, la hemorra- gia continúa, se quita ese y se aplica otro. El escurrimiento de sangre que con frecuencia precede al aborto, resulta del despegamiento parcial del huevo ó de la pla- centa con la cara interna del útero; después de este despega- miento, algunos vasos del feto pueden ser desgarrados al mismo tiempo: pero casi exclusivamente la hemorragia proviene del sistema vascular materno; esto explica porque el niño es expul- sado vivo y sin presentar signos marcados de anemia. Algunas veces la menstruación puede dar lugar á un escu- rrimiento de sangre durante el embarazo. Hé aquí los signos que permitirán distinguirla con una metroragia: la pérdida de sangre es periódica y de abundancia moderada; se manifiesta sin causa determinante apreciable y se detiene espontáneamen- te; la sangre no se coagula; este hecho, cuando se presenta, es en los dos ó tres primeros meses del embarazo; por último, la mujer sigue bien ó experimenta los accidentes y las incomodi- dades del flujo catamenial. En la mayor parte de las veces, al quitar el tapón sale el pro- ducto y sus anexos; otras, al través del cuello dilatado se nota el huevo ó sus restos, los que sólo hay que tomar con los dedos para verificar su extracción; suelen encontrarse pegados, y en- tonces hay que proceder á su despegamiento. Otro de los estados que pudieran reclamar el empleo del ta- pón, es la provocación del parto prematuro, cuando con tiempo pueda uno reconocer un estrechamiento pélvico de los que ne- cesitan del empleo de este medio, un vicio de conformación del 24 25 feto, ataques de eclampsia, ó cualquiera otra circunstancia que haga de todo punto necesario el término del embarazo, puede y debe provocarse el parto prematuro si quiere conservarse la vida á la madre y al producto. El tapón, en este caso, puede decirse que sólo sirve para su acción dinámica, y en efecto, es la que se utiliza; provoca las contracciones uterinas, dilata el orificio uterino ó lo pone dilatable; es superior este medio á la dilatación que produce el colpeurynter y de una acción segura; se coloca el tapón y se deja en su lugar hasta que se declaren los dolores expulsivos; indicio cierto de la dilatación del ori- ficio. Respecto á la época en que debe provocarse el parto, con- súltense las obras especiales. Ningún estado ha dado lugar á tantos y tan variados méto- dos como la implantación anormal de la placenta ó placenta previa; inútil me parece decir que, siendo la hemorragia lo que más ha alarmado á los parteros de todas épocas, contra ella son dirigidos la mayor parte de los procedimientos que se han inventado. Los mencionaré y después diré cuáles son los que han dado mejores resultados, y en su consecuencia cuáles son los que de- ben emplearse de preferencia. Método de Dubois Cuernecillo de centeno. „ „ Seyfert Inyecciones vaginales. „ „ Leroux Taponamiento. „ „ Guillemeau Parto forzado. ., „ Barnes Sacos violones. „ „ Greenhalgh Parto provocado. „ „ Simpson Arrancamiento de la placenta. „ „ Barnes Despegamiento parcial de la pla- centa. „ „ Bunsen Arrancamiento parcial. 26 Método de Puzos Ruptura de las membranas. „ „ Cohén Ruptura, después despegamiento. „ „ Deventer Perforación de la placenta. „ „ Kristeller Espresion fetal. „ „ Wigand Versión por maniobras externas. „ „ Braxton-Hicks... Versión por maniobras combina- das.—Extracción del feto. Entre todos éstos tomaré los que han sido mejor estudiados y que pueden compararse entre sí. El Dr. Auvard establece un paralelo entre estos últimos, dese- chando los demas por carecer de datos estadísticos. Mortalidad materna y fetal. MADRES. HIJOS. Método de Guillemeau ... 49 por 100 64 por 100 11 „ P. Dubois ... 42 11 11 77 11 11 11 „ Deventer ... 34 TI 11 57 11 11 TT „ Simpson ... 20 11 11 83 11 11 „ Puzos ... 13 11 11 46 11 11 TI „ Leroux (antiséptico)... ... 6 TT 11 55 t» IT „ Braxton-Hicks ... 4 11 11 60 V 11 11 „ Barnes ... 0 11 11 43 11 11 Según estos datos comparativos, los cuatro últimos métodos son los que han dado mejores resultados, por lo que los cuatro primeros deben desecharse. El mencionado autor atribuye á los últimos el mismo valor por las razones siguientes: “La mortalidad fetal, excepto para el de Barnes, sigue una progresión contraria á la de las madres; este es un elemento que debe tenerse en cuenta aunque la muerte de un niño no sea en manera alguna del peso que la de la madre. “El método de Puzos da la cifra de mortalidad más alta; pe- 27 ro los casos de esta estadística, tomados en la Clínica de Par- tos y en la Maternidad de París de 1855 á 1885, comprenden la época en que la antisepsia no se hacia; miéntras que en los otros tres métodos, todas las mujeres eran cuidadas antisépti- camente. “La diferencia entre los métodos de Leroux y de Braxton- Hicks es tan pequeña, que no merece tomarse en consideración; tanto más, cuanto que la mortalidad fetal compensa la ma- terna. “El método de Barnes es el que se presenta con las cifras las más brillantes; pero todos los casos pertenecen á un mismo ope- rador, á lames Murphy, y Lomer ha demostrado ingeniosamente que los resultados cambian de una manera completa según que un método sea aplicado por uno é por muchos operadores. “Semejante objeción no puede hacerse á ninguno délos otros tres métodos, y la estadística del de Leroux es, entre otros, un ejemplo; porque si es cierto que todos los casos pertenecen á la Maternidad de París, la mayor parte de las veces ha sido prac- ticada por distintas personas.” ¿A cuál de estos métodos dar la preferencia? Procuraré exa- minar cómo y en qué .casos estos cuatro métodos son apli- cables: En el embarazo, Durante el trabajo y En el puerperio. En el embarazo. Dos casos pueden presentarse: la hemorragia es ligera ó gra- ve. El mejor criterio para apreciar la gravedad es el estado ge- neral: una hemorragia es grave cuando compromete la vida de la mujer, y ligera en el caso contrario. Guando el escurrimiento es ligero, el tratamiento es pura- mente especiante. En el caso contrario, ¿cuál método debe emplearse? La yer- 28 sion de Braxton-Hicks no es practicable porque el cuello no está borrado ni abierto; la mujer aun no está en trabajo. Se podría, si la placenta fuera marginal ó lateral, llegar hasta las envolturas del huevo y romperlas, según el método de Pu- zos; pero es necesario para practicar esta ruptura, esperar con- tracciones uterinas enérgicas sostenidas, y cierto grado de dila- tación del orificio uterino, lo que es difícil de encontrar en esas circunstancias. Quedan el de Barnes y el de Leroux: con el del primero se provoca de una manera cierta el parto; miéntras que con el de Leroux, algunas veces el embarazo puede continuar su curso. Pero la cuestión del parto prematuro provocado, está muy léjos de ser resuelta. Sin embargo, hay dos casos en que el tapón seria preferible: primero, cuando el canal cervical y los dos orificios uterinos son poco permeables, de tal manera que los sacos violones de Bar- nes son difíciles de aplicar; segundo, en los casos excepcionales en que la hemorragia se declare ántes del principio del sétimo mes; es decir, que no se trate de un parto, sino de un aborto; se puede esperar que con el tapón el escurrimiento se detenga y que el feto pueda llegar á la época de la viabilidad. En cuanto á la elección del tapón no debe vacilarse; el tapón de Leroux con las reglas antisépticas debe ser preferido. Como no hay ningún tratamiento preventivo y la hemorragia es inevitable, es necesario que cerca de la enferma permanezca una persona capaz de aplicar el tapón á la primera señal de pe- ligro que se presente. Las inyecciones de agua caliente ó fria podrían emplearse; pero desgraciadamente su eficacia no está suficientemente demostrada. Durante el trabajo. En este período no hay tratamiento especial y la conducta del partero es la misma que en un parto normal; á no ser que la hemorragia se vuelva grave, y entonces variará según el período 29 del parto, ya sea el de dilatación, expulsión del feto ó de la placenta. Periodo de dilatación. Dos casos pueden presentarse según el grado de dilatación y la variedad de inserción placentaria: ya las membranas son ac- cesibles al dedo explorador, ó ya al contrario no lo son. En el primer caso, la placenta previa puede ser central ó parcial. Es necesario aplicar el de Cohén (ruptura de las membranas, después despegamiento placentario); el resultado es el mismo que con el de Puzos, ó el de Braxton-Hicks (versión por ma- niobras combinadas). El método de Cohén no tiene bastantes pruebas. El de Brax- ton-Hicks presenta en este caso bastantes dificultades de ejecu- ción; es necesario despegar la placenta muchas veces sobre una gran extensión, ó perforarla. En estos casos de placenta previa obstruyendo el orificio ute- rino en su totalidad, parece más sencillo recurrir al método de Barnes (dilatación por los sacos violones), ó al de Leroux (ta- pón aséptico). Estos dos últimos permiten conducir sin accidentes la dilata- ción, hasta que sea suficiente para extraer al feto, ó hasta que deje á descubierto una parte de las membranas, y entonces se obrará como sigue: En el segundo caso, cuando las membranas son accesibles, la placenta puede ser lateral, marginal ó parcial. Los métodos de Leroux, Barnes, Puzos (precedidos si fuere necesario del de Wigand), Braxton-Hicks, son igualmente apli- cables. La elección depende de la presentación. Presentación de nalgas: el de Braxton-Hicks. Presentación de vértice: el de Puzos si la dilatación es sufi- ciente; si no, se aplicará un saco violon de Barnes. Presentación de hombro. En este caso es preferible emplear 30 el de Braxton-Hicks, ó el de Wigand; para la madre es mejor e\ primero, para el feto el segundo; si estuviere muerto, no se vacilará en aplicar el primero. Los métodos de Leroux y de Barnes son tan buenos como los otros, nada más que son un poco complicados en su apli- cación. Período de expulsión fetal. De un modo general se puede decir que cuando la hemorra- gia continúa, la indicación es terminar el parto lo más pronto posible; en una presentación de nalgas, la extracción manual; en una de hombro, la versión podálica por maniobras combi- nadas; en una de vértice, la versión ó el fórceps. Período de expulsión placentaria. La expulsión de la placenta previa con frecuencia es patoló- gica; la conducta que hay que observar es la misma que la pla- centa sea previa ó no. El único consejo particular que se puede dar para esto, es que si hay una hemorragia ántes de la expulsión total de la placenta, por ligera que sea, es necesario hacer inmediatamente la extracción artificial. Una vez la expulsión terminada, si la hemorragia continúa, tratamiento clásico. Algunas veces es de tal intensidad la hemorragia, que la vida de la mujer está muy próxima á extinguirse, sin que basten pa- ra contenerla los medios más enérgicos que se conocen, y en este caso el partero se encuentra desarmado y absolutamente impotente para conjurar este peligro. Las inyecciones de agua fria á 10° G. y menos, arriba es ineficaz, de agua caliente á 50°; pero si no está á esa temperatura, en lugar de detener la hemo- rragia, no hace más que provocarla. Si la sangre viene del cuello, se toma éste con dos ó tres pin- zas, y comprimiendo sobre el fondo del útero con la otra mano, 31 se le lleva fuera de la vulva, se examina bien el lugar de la he- morragia, y á veces una ligera compresión ó la aplicación de una pinza hemostática, detiene el escurrimiento. En los casos graves, el hielo, el cuernecillo de centeno, el ta- pón empapado en percloruro de fierro, la compresión de la aorta abdominal, son otros tantos medios que se reputan por eficaces, pero que en casos de esta naturaleza fracasan y el par- tero ve con pena exhalar el último suspiro á la infeliz mujer que muere sin poderle proporcionar algún alivio. Guando se llega á detener una hemorragia intensa, quedan las enfermas en un estado tan profundo de anemia, que es ne- cesario combatirlo por cuantos medios estén al alcance, porque las lipotimias y los síncopes son tan seguidos, que puede mo- rirse la mujer. Se ha recomendado la trasfusion, pero cual- quiera que sea el método, no está exento de peligros, y en estas circunstancias es mejor emplear la auto-trasfusion ó trasfu- sion autochtona, como la llamó el Dr. Prouff (de Plouescat. Fi- nistére), á quien se debe el conocimiento de este procedimiento. El medio es bastante sencillo y no debe procederse á la trasfusion sino cuando haya fracasado éste; consiste en enro- llar en los miembros inferiores, y si fuere necesario en los su- periores, una venda de caoutchouc ó de tela ordinaria, teniendo cuidado de hacerlo de la extremidad hácia la raiz del miembro. Según los cálculos del autor, cada miembro inferior compri- mido hace refluir al centro de la economía de 120 á 150 gra- mos de sangre, lo que equivale á una trasfusion de 240 á 300 gramos. Se nota perfectamente que la cantidad de sangre con la que se beneficia á la enferma, es aun más considerable que en la trasfusion, en la que rara vez y sin peligro se inyectan más de 100 á 120 gramos. Por lo que toca á la superioridad de este procedimiento so- bre el otro, no hay un dato cierto de donde partir; pero como es de una aplicación bastante fácil, puede emplearse sin pe- ligro. 32 CONCLUSIONES. Tapón en general. Ventajas: 1? Medio siempre y fácilmente aplicable. 2? Medio hemostático poderoso. Inconvenientes: 1? Medio frecuentemente penoso para las mujeres. 2? Medio que provoca la septicemia (aun sin fundamento). Tapón en particular. 1? Tapón de vejiga dilatable. Medio cuya principal ventaja es la sencillez, pero cuya acción hemostática es inferior á la del tapón de Leroux. No hay suficientes estadísticas que permitan juzgar este pro- cedimiento desde la aplicación del método antiséptico. 2? Tapón de Leroux. Medio cuya principal ventaja es la eficacia, pero que es más complicado que el empleo de la vejiga dilatable. Mortalidad con el empleo del tapón de Leroux antiséptico: Mortalidad materna 6 por 100 Idem fetal 55 „ „ FIN.