FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. BRETE ESTUDIO SOBRE LA ESTAFILORRAFIA. TESIS Que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado Calificador ENRIQUE HERRERA Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, Practicante del Consultorio Eduardo Licéaga é interno del Hospital de Maternidad é Infancia. MÉXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO Í¡N EL EX-ARZOBISPADO, ( Avenida Oriente 2. número 726.) 1890 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. BREVE ESTUDIO SOBRE LA ESTAFILORRAFIA. TESIS Que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado Calificador ENRIQUE HERRERA Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, Practicante del Consultorio Eduardo Licéaga é interno del Hospital de Maternidad é Infancia. MÉXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO, (Avenida Oriente 2, número 726.) 1890 A IIS QUERIDOS PADRES, A LOS SEÑORES DOCTORES Fernando López y José Terrés DEBIL TESTIMONIO DE MI GRATITUD. !&J llamase estafilorrafia la operación por la cual se re- cpK media la división congénita ó las soluciones de con- ycP tinuidad accidentales del velo del paladar. Fácil es comprender la utilidad de esta operación que además de corregir una deformidad, hace desaparecer los innumerables trastornos que ésta ocasiona y favorece el perfeccionamiento de las funciones pervertidas por la ma- la conformación del velo palatino. Lejos de mí la pretensión de creer que voy á tratar debidamente un asunto tan importante y tan poco estu- diado entre nosotros, pues para hacerlo necesitaría cono- cimientos y práctica de que carezco. Me limitaré solo á ha- cer una ligera reseña de los principales procedimientos de estafilorrafia, indicando después las ventajas é inconve- nientes que cada uno de ellos tiene, y terminaré insertan- do el procedimiento adoptado por el Dr. Fernando López, procedimiento que á mi modo de ver es superior á todos los recomendados por los autores extranjeros. Convencido de mi ineptitud, emprendo el presente trabajo solo para cumplir con el requisito ineludible que la ley impone á todo aquel que aspira al honroso título de médico, esperando que la indulgencia del jurado me per- donará los innumerables defectos en que involuntariamen- te incurriré. 8 Esta operación ha tenido la particularidad de haber si- do concebida por cuatro autores, en distintas épocas y sin que ninguno hubiera tenido de ella el menor antece- dente. En 1766, Lemonnier la practicó por primera vez. Ro- bert la refiere así: “Un niño tenía el paladar dividido des- de el velo hasta los dientes incisivos. M. Lemonnier, den- tista muy hábil, intentó, con buen éxito, reunir los dos bor- des de esta división. Para mantenerlos unidos, practicó al principio varios puntos de sutura y los avivó en seguida con el instrumento cortante. Sobrevino una inflamación que terminó por supuración, la cual frié seguida de la reu- nión de los labios de la herida artificial. El niño curó per- fectamente. “ Eustache (de Bézier) presentó en 1783 ante la Acade- mia Real de Cirugía, una memoria en la que proponía la práctica de la estafilorrafia. Dubois, encargado de dicta- minar acerca de esta memoria, condenó la hermosa con- cepción de Eustache. Por mucho tiempo esta operación permaneció comple- tamente olvidada, y hasta el año de r 816 Graef la practi- có, aunque sin éxito. Porúltimo, Rouxen 1819 dotó definitivamente ála Ci- rugía con esta brillante operación. Aunque ya antes que él, Lemonnier y Graef la habían practicado, la mayoría de los autores concede á Roux el mérito de su invención, pues cuando este eminente cirujano la practicó por primera vez, ignoraba completamente que otro antes que él hubiera pen- sado en la restauración del velo palatino. En su séptima carta al Dr. Lawrence, Roux se expre- sa así: “Ya lo sabéis, querido amigo, hace más de treinta 9 años que, cediendo á una inspiración casi repentina, con- cebí la idea de restaurar el velo del paladar y devolver á su estado normal esta parte interior de la boca, en los ca- sos tan frecuentes en que es el sitio de una división con- génita. Yo no abrigaba la más ligera sospecha de que se- mejante proyecto se hubiera presentado en el pensamien- to de ningún otro cirujano. Esto es hacer con el velo del paladar lo que desde los primeros tiempos de la cirugía se practica con el labio superior para hacer desaparecer la deformidad más común aún, que la división congénita del velo del paladar, que es conocida con el extravagante nom- bre de bec de lievre (labio leporino.) Y esta restauración del velo del paladar, la emprendí, no tanto para corregir la deformidad en sí misma, que nada tenía de repugnan- te. puesto que no era visible, cuanto por hacer desapare- cer las numerosas incomodidades que tal deformidad oca- siona y volver á su perfección natural tantas funciones al- teradas por la mala conformación del istmo del paladar, n El primer operado por Roux, fue el Dr. Stephenson, originario del Canadá, quien habiendo hecho sus estudios en Edimburgo, fue á París con objeto de ampliar sus co- nocimientos asistiendo á las cátedras de las notabilidades médicas de esa época, entre las que se encontraba Roux. Después de seis meses que estuvo asistiendo á las clínicas de Roux sin haberle dirigido la palabra, en el momento de despedirse, Roux notó por los caracteres de su voz, que adolecía de alguna imperfección del paladar, y habiéndolo examinado encontró una división congénita del velo pa- latino, cuyos bordes se aproximaron por un movimiento involuntario de la deglución, por lo cual concibió la idea de reunirlos por una sutura. Comunicada su idea á Stephen- son, éste la aceptó sin vacilar; y como esto pasara en los momentos en que Stephenson debía partir á Edimburgo para obtener el título de doctor, hubo que violentar la ope- 10 ración, la que se practicó, al día siguiente, y solo en pre- sencia de los ayudantes indispensables, debido al temor que abrigaba Roux de un mal resultado; estefué, no obs- tante, tan satisfactorio, que el mismo Stephenson, sola- mente once dias después de haber sido operado, leyó ante la Academia de Ciencias la observación de que era objeto, lo cual fué la mejor prueba del triunfo alcanzado. Desde esta época, multitud de estafilorrafias se han practicado por distintos operadores; el procedimiento de Roux ha sido enteramente modificado; las modificaciones se han hecho sobre todos los tiempos y aun en el orden de éstos. Se pueden reducir á dos métodos los distintos proce- dimientos operatorios. El primero comprende aquellos en que se hace la su- tura sin incisiones auxiliares; tales son: el de Roux, el de Berard y el de Smith. En el segundo están comprendidos aquellos en que por medio de algunas incisiones se ase- gura el mejor resultado de la operación. A este método se refieren los procedimientos de Dieffenbach, Mittaner Fergusson y Sédillot. PRIMER METODO. Procedimiento de Roux. El aparato instrumental se compone: i? De seis pe- queñas agujas curvas y aplanadas en toda su longitud. 2? De un porta-agujas formado de dos ramas aproximadas por un anillo corredizo. 3? Unas pinzas de anillo. 4? Un 11 bisturí abotonado y de lámina muy delgada. 5? Tijeras de ramas muy largas y cuyas hojas, bastante cortas, están acodadas lateralmente en ángulo obtuso. 6? y último. Tres ligaduras un poco gruesas y planas, formadas por tres ó cuatro hilos reunidos y encerados. El enfermo está sentado frente á la luz, apoyando la cabeza en el pecho de un ayudante. Si el operador no pue- de contar con la docilidad de su enfermo, le mantendrá abierta la boca por medio de un corcho introducido entre los ; ircos dentarios. El cirujano toma con las pinzas el borde derecho de la división; mientras mantiene éstas con la mano izquier- da, con la derecha toma el porta—agujas ya armado. An- tes de perforar el velo, se espera á que las partes estén en completo reposo; en seguida se atraviesa el velo de atrás hacia adelante, poco más ó menos á una distancia de 6 á 9 milímetros del borde de la división, comenzando por la parte inferior. Como no se ve la cara posterior del paladar y en con- secuencia ni los puntos por los cuales el instrumento debe entrar, es conveniente llevar la extremidad del índice so- bre la cara anterior del velo para asegurarse de que la aguja ha penetrado. Luego que la punta de la aguja aparece en la cara an- terior, se le toma con las pinzas, se abre el porta-agujas para dejarla libre, sacándola fuera de la boca con el hilo con que está ensartada. Después se pasa de la misma manera la otra extremi- dad del hilo á través del lado izquierdo del velo. Al terminar esta parte de la operación, el asa de la li- gadura queda detrás de la división y los dos cabos se en- cuentran libres fuera de la boca; se les une provisional- mente con un simple nudo que se levanta hacia la frente para que deje libre el campo operatorio. Se coloca de la misma manera el segundo hilo hacia arriba, casi al nivel del ángulo de la división ; y por último, se coloca el tercero en la mitad del intervalo que separa la sutura superior de la inferior. Una vez colocados los hilos, se procede al avivamien- to de los bordes de la división. Para esto, se toma con la pinza de anillos el borde izquierdo enteramente hacia aba- jo, y se le mantiene ligeramente tenso para facilitar el avi- vamiento que se empieza con las tijeras acodadas y se ter- mina con el bisturí abotonado, cuya acción se facilita por un libero movimiento de sierra. De esta manera se des- prende un colgajo de un milímetro de espesor. Este avi- vamientodebe pasar un poco del ángulo de la división. Se quita un colgajo igual del otro lado, procurando que las dos incisiones se encuentren formando un ángulo muy agudo. Ahora solo falta terminar las ligaduras por medio de un doble nudo y comenzando por la inferior. Se hace un nudo simple que un ayudante sostiene con unas pinzas mientras el cirujano practica el nudo defini- tivo. Se terminan las otras dos suturas. Luego con unas ti- jeras se cortan las extremidades de los hilos, cerca de los nudos. Ninguna curación hay que hacer. Se recomienda al enfermo guardar el silencio más absoluto, no tomar los primeros días alimento ni bebida, y abstenerse de tragar la saliva. Se debe evitar cuidadosamente todo lo que pue- da provocar la tos, la risa, el estornudo, en una palabra, to- do lo que tienda á hacer mover violentamente el velo del paladar. .Se quitan una ó dos de las ligaduras al tercero ó cuar- to día, dejando la inferior dos ó tres días más. 13 Procedimiento de A. Berard. Este autor se sirve de agujas curvas cuyo ojo es bas- tante grande para permitir el paso de un hilo doble. Se dobla un hilo en dos, de modo de formar una asa, la que se pasa por el ojo de la aguja. Se atraviesa el velo de delante hacia atrás y por medio de unas pinzas se trae hacia la boca la aguja con el asa del hilo. El otro borde de la división es igualmente atravesado de delante hacia atrás, pero nada más con un hilo simple. En seguida se pasa la extremidad posterior de este hilo por el asa del hilo doble; luego, tirando de las dos extre- midades de este último, se lleva el asa á la cara posterior del velo y por último, se saca por delante con la extremi- dad del otro hilo. Luego se quita el hilo doble, que sólo ha servido de conductor. Desde este momento se tiene un hilo simple cuyas ex- tremidades están hacia adelante pasando el asa por detrás de la división. Las otras partes de la operación se practican de la mis- ma manera que en el procedimiento de Roux. Procedimiento de Smith. Este autor sustituyó el porta-agujas y las agujas de que se sirve Roux, por una aguja análoga á la de Reverdin, pero que en su extremidad tiene una curvatura de 12 mi- límetros de radio. La lámina más ancha hacia adelante que hacia atrás, lleva á 9 milímetros de la punta una es- cotadura en la que se coloca el hilo. Como Roux, Smith perfora el velo de atrás hacia ade- lante. Así es que su procedimiento es susceptible de los mismos reproches que el de aquel autor. SEGUNDO MÉTODO. Varios cirujanos, con el objeto de facilitar el afronta- miento de las partes, han propuesto hacer incisiones lon- gitudinales á los lados de la abertura anormal. Dieffenbach las practicaba de 8 milímetros y se ser- vía de agujas en forma de brocheta y de un hilo de plomo para las suturas. Pancoarts hacía uso del cuchillo de Wentzel para ca- taratas. Listón aconsejaba hacer las incisiones en la parte an- terior del velo, aun cuando la división solo estuviera en la posterior. M. Mittaner (de Virginia) practicaba cuatro peque- ñas incisiones semicirculares de convexidad interna á ca- da lado del velo. J. M. Warren no hacía ninguna incisión en el velo pa- latino, pues afirma que con la sección de los pilares ante- riores obtenía la aproximación suficiente de los bordes de la división para que el éxito fuera seguro. Otros autores hacen la sección del pilar posterior ob- teniendo el mismo resultado que Warren obtenía dividien- do el pilar anterior. Fergusson ha inventado y practicado varias veces, ob- teniendo brillantes resultados, un procedimiento que por mucho tiempo fué aceptado por la mayoría de los ciruja- nos como el que reunía en sí mayor número de probabi- lidades de éxito. Fundándose en que los planos muscula- res son más accesibles por la parte posterior que por la anterior, Fergusson lleva hacia atrás del velo un pequeño cuchillo acodado sobre el plano y oblicuamente truncado en su extremidad, practica de arriba hacia abajo, á uno y 15 otro lado, una incisión profunda, con objeto de interesar los stafilinos y el faringoestafilino. Según Fergusson se conoce que la sección ha sido completa cuando el velo no se contrae. En seguida se practica el avivamiento por me- dio de una pinza—erina y de un bisturí de doble filo ó de tijeras curvas. La sutura se hace de atrás hacia ade- lante con un porta—agujas ordinario. Procedimiento de Sédillot. Los instrumentos de que este cirujano se servía son: i? un tenótomo que sólo tiene de filo 15 milímetros; 2? unas tijeras rectas; 3? unas pequeñas pinzas de Museaux muy finas y de doble gancho; 4? unas tijeras acodadas so- bre uno de los bordes ó un bisturí de lámina muy estre- cha; 5? un porta-agujas ligeramente curvo, cuya extremi- dad, con un tope á 15 milímetros de la punta, no puede penetrar á una gran distancia; 6? agujas de 5 milímetros de largo y 2 de ancho, compuestas de una parte anterior triangular en la que está el ojo y de otra parte más corta redondeada y hueca destinada á recibir la extremidad del porta-agujas; 7? unas varillas de acero planas, sostenidas de un lado por un mango, y que tienen en la extremidad opuesta, un anillo con una lámina de caucho; el plano de este anillo es perpendicular á la varilla; 8? un porta-agu- jas especial para la sutura de la úbula; se compone de dos valvas acanaladas por su parte interna y fijas á un mango, estas valvas se aproximan por medio de un anillo corre- dizo. Una varilla central pasa por las canaladuras de las valvas atravesando el mango; en cuya extremidad se ter- mina por un botón movible. Esta varilla sirve para expul- sar la aguja luego que la úbula está atravesada. Se coloca al enfermo de la misma manera que en el procedimiento de Roux. Sédillot cloroformaba al enfermo cuando se trataba de un niño indócil. El primer tiempo de la operación consiste en la divi- sión del periestafilino interno. Para esto, se toma con la pinza—erina la parte inferior é interna del velo, que se di- rige hacia abajo y hacia adentro, luego se introduce la lá- mina del tenótomo en el espesor del velo, á un centímetro arriba y afuera del borde superior de la úbula, un poco atrás y adentro del último gran molar superior. Se hace una incisión de arriba hacia abajo y de adentro hacia afue- ra para caer perpendicularmente á la dirección del músculo. La herida será tanto más pequeña cuanto más próxi- ma esté á la parte estrecha del músculo, es decir, mientras más hacia afuera se haga la incisión, pues hacia adentro el músculo se extiende en superficie ocupando en la línea media toda la altura del velo. Una incisión de menos de un centímetro bastará para la sección completa del múscu- lo si el tenótomo ha penetrado en su parte media. ¿Pero de qué manera sabremos cuando es completa la división del músculo? Para esto Sédillot aconseja explorar su con- tractilidad; pues mientras quede intacta parte del stafilino interno, el borde de la división se dirigirá hacia arriba y hacia afuera cuando se le toque con la punta del bisturí; pero quedará inmóvil y muy cerca de la línea media si el músculo es dividido en todo su espesor. El segundo tiempo consiste en la sección de los pila- res. Se corta primero el anterior izquierdo ; con la pinza erigna se lleva hacia adentro y con las tijeras se divide lo más completamente posible en su parte media; la incisión debe prolongarse hacia adelante hasta la mitad de una lí- nea que vaya del último molar superior al último molar inferior. En seguida se corta de la misma manera el pilar posterior. Después de que se han dividido los cuatro pi- lares, los bordes de la división se aproximan mucho más 17 y en algunos de los operados de Sédillot, las dos mitades del velo, cuya separación era considerable, se encontraban muy aproximadas y casi en contacto. El escurrimiento sanguíneo es en general de poca im- portancia. Algunos gargarismos con agua fría bastarán para contenerlo. El avivamiento de los bordes de la división constituye el tercer tiempo de la operación. Se toma el borde con las pinzas de Museaux, y con las tijeras acodadas ó con el bis- turí se quita de cada lado un colgajo de un milímetro de espesor, teniendo cuidado de prolongar el avivamiento más arriba del ángulo de la división. Como la mucosa es po- co adherente cerca de la división, acontece que desde que se ha quitado un colgajo por delgado que sea, la membra- na se retrae de cada lado, dejando descubierta una super- ficie sangrante mucho más apta para la reunión que sisó- lo los bordes hubieran sido avivados. Para la aplicación de las suturas, Sédillot se sirve de su aparatito que queda mencionado en el séptimo lugar (véase la pág 15). Se pasa detrás del velo el anillo, pro- visto de su correspondiente membrana, se le aplica á la cara posterior, procurando que el centro de la membrana corresponda al punto por donde la aguja tenga que pasar. Al mismo tiempo que con la membrana se sostiene el ve- lo, con el tallo del aparato se abate la lengua. Luego que el aparato esté bien colocado, se pasa á la mano izquierda y con la derecha se toma el porta-agujas armado. Se atra- viesa el velo de adelante á atrás á unos 506 milímetros hacia afuera del borde avivado, en su parte superior. U11 ruido seco, la sensación de una resistencia vencida, y la profundidad á que se ha llevado el instrumento, indican que el velo y la membrana han sido atravesados. Se reti- ra luego el porta-agujas. En seguida se hace describir á la róndela de caucho un movimiento de arriba hacia aba 18 jo y de atrás ¿ delante para traerlo fuera de la boca con la aguja y el hilo. Se desensarta la aguja, Se repite la misma maniobra del otro lado del velo por medio de otra aguja ensartada con la otra extremidad del hilo. Al terminar esta parte de la operación quedan los dos lados del velo atravesados por el mismo hilo; solo que el asa pasa por delante y las extremidades libres están hacia atrás. Por un mecanismo muy sencillo se invierte ésta dis- posición ; basta para ello anudar las dos extremidades del hilo y pasar el nudo de atrás á delante por una de las he- ridas hechas con la aguja; estas heridas son bastante an- chas para no producir obstáculo alguno al paso del nudo. La parte anudada del hilo representa entonces una asa que se levanta hacia la frente para poder aplicar los otros hilos. La róndela de caucho será sustituida por otra cuando haya sido atravesada varias veces por la aguja; pues ne- cesita tener cierta resistencia para no dejarse atravesar de atrás á delante en el momento de quitar el porta-agujas. Se colocan de la misma manera los demás puntos de sutura que sean necesarios. Para la sutura de la úbula, Sédillot hace uso del porta- agujas mencionado en el octavo lugar (pág. 15). El nudo de las suturas difiere también del que Roux emplea en su procedimiento. Sédillot hace uso del nudo corredizo, colocando alternativamente á derecha é izquier- da los nudos, y cortando los hilos á una distancia de 4 mi- límetros. Terminada la operación, el enfermo puede beber in- mediatamente con más facilidad. Se le hará que hable para juzgar de las modificaciones que se hayan producido en la pronunciación. Otra modificación que Sédillot hizo á la estafilorrafia 19 consiste en la renovación de los puntos de sutura cuando los primeros tiendan á cortar el velo por ulceración ó que se hayan restirado antes de la consolidación completa de la sutura; entonces los nuevos puntos se harán sobre una parte sana y resistente del velo en los espacios interme- dios á las primeras suturas. Luego que los nuevos hilos se hayan anudado, el velo estará sólidamente reunido por unos dos ó tres días más. A los tres ó cuatro días se podrán quitar todos los pun- tos de sutura; pero será mejor quitarlos poco á poco; al tercer día se quitará el de enmedio, al cuarto ó quinto el superior y al sexto el inferior. Respecto á las heridas laterales, dos casos pueden pre- sentarse: ó bien son muy estrechas é inmediatamente la inversión de sus bordes las llena por completo, ó bien sus bordes quedan separados y después de algunos días las yemas carnosas obliteran las aberturas que hayan queda- do. Si esta obliteración fuere muy lenta, algunos toques con nitrato de plata bastarán para hacer que pronto se ter- mine. Las heridas de los pilares cicatrizan rápidamente sin necesidad de intervención. Paso ahora á estudiar las ventajas é inconvenientes que cada uno de los procedimientos de estafilorrafia ofrece, ha- ciendo un paralelo entre todos ellos para ver si alguno es susceptible de generalizarse á todos los casos, ó si el mo- do de proceder debe variar según las circunstancias. Los principales tiempos de toda estafilorrafia son: i?, el avivamiento de los bordes de la división; 2?, la coloca- ción de los hilos; 3?, la terminación de las suturas; y 4?, en 20 los procedimientos del segundo método, la sección de los músculos palatinos. Mas antes de estudiar cada tiempo en particular, hay algunos puntos que debemos examinar. En primer lugar ¿se debe dormir á los enfermos para practicar la estafilorrafia? En esto no están de acuerdo los cirujanos. Los que rechazan la anestesia general temen que la sangre pase á las vías aéreas. Por otra parte la es- tafilorrafia no es una operación tan dolorosa para que no se pueda obtener del enfermo la inmovilidad y tranquili- dad necesarias, á menos que se trate de un niño ó de una mujer muy impresionable, siendo entonces indispensable la anestesia general; fuera de este caso debe preferirse la anestesia local obtenida por medio de la cocaína, la cual es suficiente para abolir todo movimiento reflejo durante la operación. Para que el cirujano opere con libertad, es indispensa- ble que el enfermo tenga bien abierta la boca y que la len- gua no invada el campo operatorio. Esto no se obtiene ni con el corcho que Roux introducía entre los arcos den- tarios, ni con el aparato de Sédillot. Es necesario un apa- rato que, sosteniéndose por sí solo, al mismo tiempo que mantenga la boca abierta, abata la lengua hacia el piso de aquella. Tal como el abre-boca de Smith, el de Witthead ó el de Saint Germán. ITstudiemos ahora cada uno de los tiempos de la ope- ración. i? Avivamiento.—¿Es preferible imitar á Roux pro- cediendo desde luego á la colocación de los hilos, ó debe- remos empezar por el avivamiento á ejemplo de la mayo- ría de los autores? El modo de proceder de Roux tiene la ventaja de que una vez atravesado el velo por los hilos, las distintas capas que lo forman conservan sus relaciones normales, y cuan- 21 do se ha terminado el avivamiento la superficie de sección- queda lisa y uniforme; además, pasando los hilos antes de avivar los bordes, se evitan las dificultades que ocasiona- ría el escurrimiento sanguíneo. Pero la presencia de los hilos hace el avivamianto mucho más difícil porque es ne- cesario á toda costa conservarlos, pues si se les cortase ha- bría que volver á empezar en parte la operación. Añádase á esto que al practicar el avivamiento podría suceder que en algunos puntos se cortara un espesor de tejidos mayor que en otros, lo que expondría á que los hilos no queda- ran todos á la misma distancia de la superficie sangrante. Así es que el modo de obrar de Roux no debe adoptarse, prefiriendo comenzar por el avivamiento para hacer luego la colocación de las suturas. Respecto al instrumento con que se hace este aviva- miento, ya hemos visto que Roux lo empezaba con las ti- jeras acodadas para terminarlo con el bisturí abotonado,, que Fergusson lo practicaba con un bisturí de doble filo ó con tijeras curvas y Sédillot con tijeras acodadas ó con bisturí. De manera que los tres autores empleaban el bis- turí, que realmente deberá preferirse por ser de más fácil manejo. En cuanto al modo de hacerlo, todos los autores reco- miendan quitar un colgajo de un milímetro de grueso en todo el espesor del velo; mas de esta manera se aumenta la pérdida de sustancia, y en caso que la operación no dé resultado queda más grande la perforación. Esto se evita haciendo el avivamiento, no perpendicu- larmente á la superficie del velo, sino oblicuamente, en bi- sel, de un lado á expensas de la mucosa bucal y del otro á expensas de la maso-faríngea. Dos ventajas tiene este modo de obrar; en primer lugar, se ponen en contacto su- perficies sangrantes de gran extensión, lo que da mayor solidez á la cicatriz que si solo se pusieran en contacto los 22 bordes avivados; en segundo, si la operación fracasa, no se ha aumentado la pérdida de sustancia. 2? Colocación de los hilos.-—Muchos medios han sido imaginados para practicar este tiempo de la operación, que es el más difícil. Hemos visto que Roux, Smith y Fergusson pasaban las agujas de atrás hacia delante y que Berard y Sédillot lo hacían en sentido contrario. ¿Cuál de estos dos modos de proceder es preferible? Atravesando el velo de atrás hacia delante, los cabos del hilo quedan desde luego del lado de la cavidad bucal, es decir, del lado en que debe quedar el nudo. Pero al in- troducir la aguja por la cara posterior, como no se ve la parte en que se va á obrar, no siempre se atraviesa el velo donde se quiere y se ve aparecer la punta ó muy cerca ó muy lejos de la división ; ó bien, la abertura parece bien he- cha por delante pero por detrás queda muy cerca del bor- de. En uno y otro caso el mismo Roux tenía que sacar la aguja para volverla á introducir de una manera más con- veniente. También puede suceder que uno de los puntos por donde sale una extremidad del hilo esté más alto ó más bajo que el del otro lado. Mas esto no se evita introdu- ciendo la aguja por la cara anterior, pues en tal caso, aun- que se ve perfectamente el punto por donde penetra no se ve la parte por donde sale. Además si se practicara el procedimiento de Sédillot, habría que recurrir al aparato que él empleaba, aparato que ni aun en manos de su autor daba el resultado deseado, el de traer consigo la aguja; pues muchas veces la membrana se rompía quedando aque- lla en la cara posterior del velo, como dicho autor lo refie re en el siguiente párrafo: “ En caso de que la membrana se rompa, se tira de los hilos y la aguja puede seguirlos, pero no se debe esperar mucho de esto, en razón del ancho de su base. En este ca- 23 so se quita el hilo, dejando la aguja en la herida. En uno de nuestros enfermos se le encontró algunos meses después en un pequeño absceso abierto en la superficie del velo. En otro, que observamos durante varios años, ningún ac- cidente comprobamos, n De la lectura del párrafo anterior fácilmente se dedu- ce lo poco halagadora que es la maniobra de Sédillot. Para evitar las dificultades que presenta el tomar la agu- ja por la parte posterior del velo, se ha inventado un gran número de instrumentos. Respecto á su utilidad Roux se expresa así: “ Considerados en sí mismos, estos instrumen- tos tienen un mérito innegable, que es lo ingenioso de su mecanismo. Cuando se hace uso de ellos para simular la operación á la cual están destinados, obran con una gran pre'cisión, particularmente el de M. Fauraytier y el de M. Depierris; sobre todo este último. A pesar de esto es du- doso que obren siempre con precisión, pues tienen el de- fecto de todos los instrumentos especiales, el de aumentar sin gran ventaja el arsenal de la cirugía. A todo práctico que haya hecho la estafilorrafia con los instrumentos ordi- narios, le parecerán superfluos, y yo temería verlos en ma- nos de un principiante. Daré la razón: la perfección en la es- tafilorrafia se compone de tan minuciosos detalles, hay tan- to pequeño escollo que evitar, y las dificultades con que hay que luchar son de tal naturaleza, que no se debe omi- tir el menor cuidado para no comprometer su buena ejecu- ción. Aquí, como en la mayor parte de las operaciones, el instrumento más notable por su mecanismo, no puede suplir sino imperfectamente á la mano dirigida por la in- teligencia . M o En resumen, de todas las maniobras y aparatos espe- ciales que se han inventado y de que hemos hecho refe- rencia para pasarlas agujas, no hay uno solo aceptable. Con agujas rectas y curvas y un buen porta-agujas, 24 ■se puede muy bien practicar la colocación de los hilos ( Le Fort). Las agujas deben ser pequeñas y de distintas cur- vaturas. Como las dificultades son casi las mismas pasando los hilos de delante hacia atrás que pasándolos en sentido con- trario, creemos que lo mejor es hacerlo de la manera si- guiente: El lado izquierdo de la división es atravesado de delante hacia atrás con una aguja recta sujeta á las ramas de un porta--agujas y ensartada con su hilo correspondien- te; luego que la aguja aparece en la cara posterior del velo, se toma con unas pinzas y se saca fuera de la boca. Se ensarta entonces la misma extremidad del hilo en una agu- ja muy curva, la que se fija en el porta-agujas para atra- vesar el lado derecho de la división de atrás hacia adelante como en el procedimiento de Roux. De esta manera el asa del hilo queda detrás de la división y las extremidades co- rresponden á la cavidad bucal. Las principales dificultades de esta maniobra resultan de la disposición de las partes sobre las cuales se debe obrar y de la profundidad á la cual están colocadas. 3? Terminación de las suturas. — El nudo corredizo además de no aflojarse, tiene la ventaja de ser de fácil eje- cución. 4? Secciones musculares.—Para que una herida cual- quiera cicatrice por primera intención, es necesario, entre otras circunstancias, que no haya estrangulamiento de los tejidos. Ahora bien, después de haber hecho la estafilorrafia por el procedimiento de Roux, sucede muchas veces que los labios de la herida quedan tan tirantes, que los hilos acaban por cortar los tejidos estrangulados. Para evitar esto, Roux recomendaba á sus operados que se abstuvieran completamente de hablar y deglutir; pero á pesar de que se observaran eficazmente estas pre- 25 cauciones, podría sobrevenir un acceso de tos ó un estor- nudo y producirse la sección de las partes suturadas. Para obviar este inconveniente Dieffenbach, Listón, Mittaner, Warren, Fergusson y Sédillot practicaban las incisiones de que hemos hecho mención. Todos estos autores han obtenido éxitos notables prac- ticando sus respectivos procedimientos y cada uno de ellos ha querido generalizar su modo de proceder. Evidentemente, cada uno de estos procedimientos pue- de tener su aplicación, pero solo en determinados casos. Las dimensiones de la solución de continuidad, su situa- ción, el estado de los tejidos vecinos, son muy variables para que se pueda dar una regla general respecto á las in- cisiones que deban practicarse. En el mayor número de casos, sobre todo si se trata de simples divisiones, la su- tura sola es suficiente para mantener las partes en contacto. Para aquellos casos en que la tensión exagerada de los te- jidos haga necesaria alguna incisión, la única regla que se puede seguir, es la de cortar los músculos que opongan resistencia al afrontamiento. Las consideraciones anteriores son aplicables de una manera general tanto á las simples divisiones como á las perforaciones. En estas últimas, la conducta que se deba observar variará según las distintas circunstancias; así, el afrontamiento se hará en el sentido más favorable para la reunión; por ejemplo, si la perforación es elíptica de gran- de eje trasversal, el afrontamiento se hará de adelante ha- cia atrás, etc. 26 Señores Jurados: En todo corazón honrado existe el sentimiento de amor á la patria y de admiración hacia sus hijos que la engran- decen con sus méritos. Mi alma rebosa de entusiasmo y respeto al ver los frecuentes triunfos obtenidos por nues- tras eminencias científicas, y más cuando los oculta la mo- destia de quien los obtiene. Esto me estimuló á elegir para tema de mi humilde trabajo la operación que últimamente practicó con el mejor éxito el distinguido cirujano Fernan- do López, quien generosamente tuvo la bondad de facili- tarme su observación, que hoy presento en apoyo de mis apreciaciones, aprovechando esta oportunidad para supli- carle vea en estas líneas la expresión más sincera de mi gratitud. He aquí la observación: Giran perforación de origen específico del velo del paladar curada por la estafllorrafia. “El caso que voy á referir es interesante, tanto por tratarse de una operación que se ha ejecutado muy pocas veces en México, cuanto porque el procedimiento que puse en práctica contiene algunas diferencias comparado con los que refieren los tratados de cirugía. “El joven X, de 26 años de edad y de buena constitu- ción, padeció hace ya varios años de úlceras específicas en la garganta, que le dejaron como consecuencia una gran perforación en el velo del paladar situada inmediatamente atrás de los palatinos; dicha perforación, de forma ovalar y de bordes perfectamente cicatrizados, se extendía tras- versalmente entre los pilares anteriores, midiendo 22 mi- límetros en el sentido trasversal y 12 en el antero-pos- terior. La extremidad del dedo índice podía penetrar fá- cilmente en la perforación, demostrando que el esquele- 27 to no había sufrido, que la cicatrización era completa y que los bordes estaban formados por tejido cicatricial denso y poco extensible. El individuo sufría todas las molestias consiguientes á tan amplia comunicación anormal de la boca con las fosas nasales, tales como el escurrimiento cons- tante de mucosidades, ciertas perturbaciones de la deglu- ción, etc,; pero sobre todo lo molestaban y lo tenían preocu- pado con sobrada justicia las perturbaciones de la fonación, que no llegaron á corregirse sino de un modo muy imper- fecto con los diferentes modelos de obturadores que le construyeron los dentistas más hábiles de la capital. Su voz ofrecía un timbre nasal tan marcado, que hacía adivi- nar desde luego sus padecimientos y velaba de tal modo la pronunciación, que no se lograba entenderlo sino con dificultad. “La salud y el estado general del joven X eran muy favorables para la operación, pues no solamente habían des- aparecido desde hacía ya mucho tiempo las manifestacio- nes de su infección sifilítica, sino que su constitución se había mejorado notablemente bajo la influencia del trata- miento, como acontece con frecuencia en estos casos. Las condiciones locales de la perforación eran por el contrario, poco favorables para tener esperanzas de obliterarla en una sola sesión; tanto por estar situada inmediatamente hacia atrás del esqueleto, lo que le daba una gran fijeza, cuanto por su extensión y la masa de tejidos cicatriciales que la rodeaban haciendo difícil un buen afrontamiento; tomando en efecto, con una pinza el borde posterior de la abertura y llevando con fuerza hacia adelante el velo del paladar, no se conseguía el afrontamiento sino con suma dificultad por impedirlo el tejido de la cicatriz y los pilares poste- riores. “No obstante estas malas condiciones, propuse al pa- ciente la estafilorrafia como único medio para librarlo ra- 28 dicalmente de su molesta situación, cosa que aceptó inme- diatamente, no obstante haberle hecho notar las pocas probabilidades que tenía de obtener un éxito completo. “Le recomendé como medida antiséptica preventiva, que se hiciera durante algunos días inyecciones nasales con solución de ácido bórico al 4 por ciento y que se limpiara la dentadura con polvos de quina y clorato de potasa. Lle- gado el día de la operación, se colocaron en una mesa los instrumentos necesarios que fueron los siguientes: el abre- boca de Saint Germán, pinzas y bisturís de estafilarrofia, un porta-agujas largo de Simps, unas tijeras, varias pinzas de Pean con esponjas para recoger la sangre, agujas de su- tura muy curvas é hilos de cadgut seco cromisado que tie- nen la ventaja de ser antisépticos, y de ofrecer cierta rigidez persistente que los asemeja á los hilos metálicos, de los que tienen las ventajas sin presentar los inconvenientes. “Sentado el paciente en un sillón de dentista frente á una ventana, se procedió desde luego á la anestesia del ve- lo del paladar y de la faringe por medio de toques repe- tidos con una solución de clorhidrato de cocaína al 6 por ciento. Después de un cuarto de hora, que fué tiempo pa- ra obtener una anestesia casi completa, colocamos el abre- boca número 4 de Saint Germán, cnyas ventajas pudimos apreciar porque además de su estabilidad por sí solo y de mantener sujeta la lengua, deja un camino libre y bastante amplio para el manejo de los instrumentos. Arreglado ya el campo operatorio, procedí al avivamiento de los bordes de la solución de continuidad, para lo cual seguí un pro- cedimiento que no he visto descrito hasta ahora y que se aleja del modo clásico que aconseja cortar una fajita de tejidos en todo el espesor del tabique, cosa que aumenta indispensablemente la pérdida de sustancia y deja super- ficies sangrantes estrechas y difíciles de afrontar. El avi- vamiento, tal como yo lo practiqué, tiene la ventaja de dar 29 superficies extensas, lo que asegura el éxito facilitando la cicatrización, y ele no aumentar el área de la solución de continuidad, cosa muy importante en caso de que la ope- ración fracase, no empeorando la situación del enfermo, lo que sucede constantemente con los otros procedimientos. Mi modo de proceder consistió en cortar con el bisturí y las pinzas una fajita de la mucosa palatina de 5 milíme- tros de anchura en la mitad anterior de la perforación, de manera de no interesar sino muy superficialmente los tejidos blandos del paladar para no descubrir el hueso; en la mitad posterior, corté igualmente una fajita de te- jidos, pero no sobre el lado bucal, sino sobre la cara supe- rior ó nasal, haciendo el corte en bisel muy oblicuo so- bre la mucosa de la nariz. De esta manera la perforación quedó exactamente de la misma extensión después del avivamiento, obteniendo sin embargo superficies de afron- tamiento mucho más extensas que por el procedimiento ordinario. 11 Después de contener la pequeña hemorragia y de rec- tificar que el avivamiento palatinoy nasal era completo, pro- cedí á la colocación de los hilos de sutura, introduciendo la aguja sujeta entre las ramas del porta-agujas á 3 ó 4 milímetros adelante del avivamiento palatino hasta tocar el hueso, y haciéndola deslizar en seguida hacia atrás en- tre éste y los tejidos blandos, la hice salir por la perfora- ción ; introduciéndola después de arriba hacia abajo por la parte posterior atrás del avivamiento, la hice salir del lado bucal del velo del paladar comprendiendo todo el espesor de los tejidos. De esta manera coloqué cuatro hilos á igual distancia unos de otros, á decir verdad, con menos dificul- tad de la que me esperaba, por no estar acostumbrado á esta operación y por no tener á mano ninguno de los ins- trumentos especiales que se han inventado para facilitar este tiempo difícil de la estafilorrafia. El espesor de los 30 tejidos comprendidos en las suturas era, como se ve, muy considerable, pues solo de este modo tenía yo la seguridad de que resistiera el tiempo necesario para la cicatrización por ser algo forzado el afrontamiento. Para afrontar las suturas hice uso del nudo corredizo, tal como lo aconseja Fergusson, por ser el medio más fácil y seguro para impe- dir que se afloje antes de colocar el segundo nudo, habién- dome enseñado la experiencia su superioridad sobre el nu- do llamado del cirujano. El modo más sencillo de apretar las suturas consiste en practicar con uno de los cabos un nudo simple y muy flojo dentro del cual se introduce el otro cabo; apretando en seguida fuertemente dicho nudo, se le hace deslizar hasta la perforación, procurando que el afrontamiento sea perfecto sin comprimir demasiado los tejidos, sujetándolos después con otro nudo como se hace en las suturas ordinarias. Apretando las cuatro suturas obtuve un buen afrontamiento, aunque desgraciadamen- te muy forzado por el restiramiento que ejercían los pi- lares posteriores, lo cual me obligó á practicar su sección completa por medio de tijeras curvas, después de lo cual los tejidos se aflojaron y el afrontamiento se volvió más fácil y exacto. “Habiendo podido llenar, en mi concepto, las condi- ciones que se necesitan para tener éxito en la operación de la estafilorrafia y que son: amplias superficies sangran- tes, afrontamiento exacto sin estrangulación de los tejidos, falta absoluta de restiramiento de éstos sobre las suturas, asepcia hasta donde es posible en la cavidad bucal, etc., etc., pude ya pronosticar al paciente al concluir la opera- ción el éxito muy probable de mi tentativa quirúrgica para librarlo radicalmente de su molesta perforación. Le recomendé que no hablara, con el objeto de man- tener los tejidos en la inmovilidad, y que no tomara mas alimentos que leche y sopas aguadas, limpiándose cons 31 tantemente la boca con buches de clorato de potasa y ácido bórico, consejos que siguió durante los cuatro primeros días; después de ésto le permití otros alimentos, pan, car- ne, etc., levantándole igualmente la prohibición de hablar por haber notado que la cicatrización se había realizado perfectamente. A los ocho días le quité los puntos de su- tura que habían empezado á ulcerar los tejidos, tocando las pequeñas ulceraciones que habían empezado á tomar un aspecto blanquizco, con glycerina y yodol, obteniéndo- se la cicatrización de ellas en muy poco tiempo con dicho tratamiento. “Un mes después de la operación, la cicatrización era tan perfecta que no se podía adivinar, examinando el velo del paladar, que hubiera existido una pérdida de sustancia tan considerable, y la voz se había mejorado hasta el pun- to de ser casi normal. “Como se ve por la exposición rápida que acabo de hacer, el procedimiento que puse en práctica ofrece la no- vedad de haber obtenido un avivamiento muy extenso sin aumentar la pérdida de sustancia, cosa que no ha sido in- dicada, al menos que yo sepa, ni en los tratados de ciru- gía ni en las publicaciones periódicas. Dicho modo de pro- ceder puede hacerse extensivo á los casos de división con- génita del velo, practicando el corte del avivamiento en bisel muy oblicuo de un lado á expensas de la cara bucal y del otro de la cara nasal, obteniéndose así extensas su- perficies de afrontamiento sin aumentar el área de la pér- dida de sustancia, lo que asegura sin duda el éxito de la operación. “Para concluir haré notar que este caso lo mismo que otros muchos, me ha confirmado la idea que siempre he profesado de la inutilidad de la mayor parte de los instru- mentos especiales que se han inventado y se inventan to- dos los días con el pretexto de simplificar las operaciones. 32 No niego que existen muchos de reconocida utilidad, pero el mayor número no sirven más que para contentar la va- nidad de ciertos cirujanos cuya mayor satisfacción consis- te en mostrar á sus compañeros y clientes su arsenal com- pleto, aunque la mayor parte de dichos instrumentos lleven el sello de eterna virginidad. La estafilorrafia es sin duda una de las operaciones que ha dado lugar á la invención de instrumentos más numerosos y complicados, pudiendo considerarse como inútiles la mayor parte de ellos. En es- ta operación como en las más sencillas debe procurarse la predominancia del cirujano y no la de los instrumentos, u He concluido este pequeño é incompleto trabajo; rés- tame únicamente pedir al respetable jurado su indulgen- cia que tanto necesito. México, Julio de 1890. Enrique Herrera.