TESIS PARA EL IÚH PROFESIONAL HE 1DUJ V CIlDJit POR RICARDO JUVERA ALUMNO INTERNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO y practicante mayor DEL HOSPITAL DE MATERNIDAD. Gangrena pe la Boca en los Niños MÉXICO IMPRENTA DE F, DIAZ DE LEON Y SANTIAGO WHÍTE, Segunda de la Monterilla Num. 12. 1871 TESIS PARA EL EÚMffl PROFESIONAL K MUICINA V C1IIUJÍA POR RICARDO JUVERA ALUMNO INTERNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO y practicante mayor DEL HOSPITAL DE MATERNIDAD. Gangrena de ea 15oca en los Niños MÉXICO IMPRENTA DE E. DIAZ DE LEON T SANTIAGO WHITE, Segunda de la Monterilla Num. 12. 1871 Á LA MEMORIA RE MI PADRE Y A MI ADORADA MADRE HOMENAJE DE AMOR FILIAL. A LA SEÑORA DOÑA GERTRUDIS MORALES DE BERRUECOS Testimonio de Gratitbd. A MIS RESPETABLES MAESTROS. A MIS CONDISCIPULOS. GANGRENA DE LA BOCA. En los nifxos son tan rápidos los progresos que determinan el cre- cimiento, como lo son también los que determinan la mortificación de los tejidos. La gangrena en general es la mortificación de los teji- dos orgánicos; es la falta de circulación y de inervación en una parte limitada del cuerpo, y por consiguiente, la pérdida de calor y sensibilidad, la suspensión del trabajo nutritivo, la trasformacion de esta parte en un tejido des- organizado, privado de la facultad de poder volver á la vi- da y destinado á eliminarse de los órganos vivos. En los niños, una de las partes mas comunmente ataca- da de gangrena, es la cavidad bucal. La que se desarro- lla en este lugar, ha recibido los nombres de cáncer acuá- tico, noma, estomatitis gangrenosa, carbón de los carrillos, gan- grena carbonosa, gangrena negra, etc. Algunos pasajes extraidos de las obras de los médicos de la antigüedad, nos hacen creer, que los padres de la medicina conocian la esfacela de la boca; pero la habian confundido con enfermedades de otra naturaleza. Galeno es el que parece tuvo las ideas mas precisas sobre esto: Celso, Cselius, Aurelianus, no dan sino indicaciones va- gas y que se aplican también á otras enfermedades. Es probable, según cree Tourdes, que en la antigüedad este mal fuese mas raro que en nuestros dias, porque las causas que generalmente le dan nacimiento, no existían 10 entonces: los antiguos no tenían hospitales, y las fiebres eruptivas, causa frecuente de ellas, no eran aún conocidas. La primera nocion precisa que se encuentra en la cien- cia sobre la gangrena de la boca, ha sido dada por Battus, médico holandés, á principios del siglo XVII. En su ma- nual de cirujía describe en pocas palabras la destrucción rápida de las diversas partes de la boca. Van-de-Voerde fué el primero que le dio el nombre de Water-Kanker, ó cáncer acuático, nombre del todo impropio y mal aplicado, pero que sin embargo se conserva aún entre los holandeses. Van-Swieten la llamó gangrena, nombre que realmente merece y que lleva en nuestros dias. J. Van-Lil asigna á esta enfermedad los nombres de Ulcus, Noma y Stomatitis gangrenosa: da una descripción exacta en la observación de una niña de cinco años que perdió una gran parte del hueso maxilar superior derecho, y cita un gran número de autores holandeses, que han visto reinar esta enferme- dad epidémicamente en los Países Bajos, á consecuencia de las fiebres exantemáticas. En 1828, Billard entra en algunos detalles sobre la gangrena de la boca, y da tres observaciones; según él, la enfermedad comienza siempre por un infarto edematoso circunscrito, caracterizado por el aspecto aceitoso déla piel y por un núcleo central, mas ó menos duro. El Dr. Ilueter, en 1829 publicó una memoria sobre el cáncer acuático de los niños. 1 Este trabajo contiene tres observaciones de gangrena de la boca. Según este médi- co, la salivación, consecuencia de la irritación de las glán- dulas salivares, puede acelerar la nuerte por la pérdida que ocasiona. Según el mismo, su aumento depende de la ir- ritación que precede á la gangrena. En el año de 1832, el Dr. Boeckel (de Strasbourg) 2 ob- servó nueve casos de gangrena de la boca, de los cuales, seis fueron mortales; cinco se presentaron en el mismo mes á causa de una epidemia de sarampión; otro se des- arrolló en un anciano de setenta y dos años, teniendo por causa una fiebre tifoidea. 1 Observatiom et remarques sur le cáncer aqueux par le docteur C. C. Jfueter, médecin adjoinl ti l'Hópital de Marbourg.—Dans le «Journal des JProgrls» 1829, Ge vol,, t, XVIII, p. 1. 2 Tourdes, p. 19. 11 Los autores del Compendium, en 1837 publicaron un largo artículo sobre esta afección; estos reprodujeron tex- tualmente una parte de la memoria de Richter, y analiza- ron casi todas las obras anteriores á su publicación. En 1844, el Dr. Weber dio á luz algunas observacio- nes sobre esta enfermedad en la Gaceta Medica de Stras- bonrg. M. Mr. Grisolle, Valleix y Barrier han dado una descripción circunstanciada de esta enfermedad; pero los trabajos mas importantes que sobre ella se han publicado recientemente en Francia, son la tésis de Mr. J. Lourdes y la memoria de M. M. Bouley y Caillault. La tésis de Mr. J. Tourdes 1 es una monografía com- pleta: en ella se encuentran los mejores trabajos conoci- dos sobre la gangrena de la boca, y es el mas rico boletín bibliográfico que hasta ahora se ha publicado sobre esta materia. Mr. Tourdes nos presenta doscientas treinta y nueve observaciones. Bouley y Caillault,2 adhiriéndose en parte á la opinión del Dr. Taupin, describen tres formas anatómicas de la gangrena de la boca: l9 Las ulceraciones fagedénicas, de aspecto y de mar- cha asténica, que son por sí mismas el resultado de un trabajo gangrenoso molecular de marcha lenta, sin ningu- na producción heteromorfa; esta es una gangrena fage- dénica. 29 Las ulceraciones sobreagudas de marcha rápida, cu- yo carácter es convertir los tejidos en escaras negras y sólidas, poco tiempo después de la invasión de la enfer- medad. 3 9 Las escaras amarillas últimas. Ultimamente en México, en el Hospital de Maternidad é infancia, se ha hecho un gran número de observaciones que completan la historia de esta enfermedad, y que rea- sumiré en la descripción. 1 Du noma ou du Sphacel de la bouche cher les enfants, par J. Tourdes, Slrasbourg, 18Í8, in 2 M'emoíre sur les affectionsphagedeniques chez les enfants et sur leur nature scorbutique. (Ga- zet Medícale. Juillet 1852, p. 1,18, 433 et suivants.) 12 ANATOMÍA PATOLÓGICA. Algunas veces la gangrena de la boca invade todos los elementos que entran en la composición de sus paredes, resultando de aquí lesiones, que aunque de la misma na- turaleza, ofrecen algunas diferencias. Como la mucosa siempre es atacada, veamos las alteraciones que puede presentar: algunas veces la mortificación se encuentra ba- jo la forma de una ulceración alargada de fondo gris, bien circunscrita y situada en el fondo del repliegue gengivo- bucal inferior, ó en la cara interna del carrillo, al nivel del intervalo de los arcos dentarios: otras veces, la gan- grena toma una extensión mas considerable é invade toda ó la mayor parte de la cara interna del carrillo,- desde la conmisura labial hasta la rama del maxilar. Cuando la membrana es destruida en todo su espesor, presenta en su superficie un putrílago negro ó moreno, casi líquido, que se quita fácilmente con el escalpelo, dejando abajo colga- jos flotantes, restos de mucosa, en los cuales es imposible encontrar señales de organización. Piel.—Cuando un niño ha sucumbido á la gangrena de la boca, la putrefacción se apodera rápidamente de la su- perficie cutánea que rodéalos puntos mortificados; el car- rillo toma entonces una coloración verde ó violácea y pre- senta un infarto profundo, circunscrito: muchas veces, en el punto culminante de la tumefacción, la piel ofrece una escara redonda ú ovalar, regularmente limitada y de una extensión variable: otras veces la mortificación invade las diversas partes de la cara y se extiende á la barba, al cue- llo, á la nariz, á los párpados y llega cerca de la oreja. Ultimamente he visto una gangrena de estas ocupar todo un lado de la cara. En algunos casos los tejidos, comple- tamente destruidos, forman una escara negra, que mas tarde se separa, y en su lugar queda una perforación por donde pueden verse los arcos dentarios. Tejidos intermedios d la piel y ala mucosa.■—Las muchas y diversas observaciones que se han hecho sobre los teji- 13 dos intermedios á la piel y á la mucosa en los casos de gangrena de la boca, nos hacen ver que no son verdade- ramente atacados de gangrena, sino que mas bien se en- cuentra en ellos una infiltración de cerosidad, formando así un infarto que se toca perfectamente á través de la piel. En algunos casos son completamente destruidos, y la escara al caer, deja, como ya dijimos, una perforación. Vasos y nervios..—Las opiniones que existen acerca de la destrucción ó mortificación de estos órganos, son dis- crepantes. Billard afirma que no es posible distinguirlos de los demas tejidos, y Barón dice haber observado en va- rias disecciones, que si los vasos penetran en el infarto que hemos dicho se forma, sin encontrarse cubiertos por los tejidos en que se halla la mortificación, son permeables y no presentan alteración alguna; si pasan por los límites de la mortificación, pero sin entrar en ellas, son permea- bles y espesas sus paredes; mas entrando en la mortifi- cación ya confirmada, los vasos son completamente imper- meables y están llenos de un cuágulo denso que toma el color de las partes gangrenadas. Citaré una observación hecha en el Hospital de Infan- cia á fines del año próximo pasado. Examinando deteni- damente el carrillo de un niño que sucumbió á consecuen- cia de una diarrea colicuativa que complicaba la gangrena, encontré la arteria facial completamente permeable, y solo presentando una coloración gris pálida, parecida á la de los tejidos muertos, lo que me hizo conocer que las arte- rias se conservan en los tejidos que ya presentan alguna alteración, pero que aun no están gangrenados. En cuanto á los nervios, son tan pocas las observacio- nes que se han hecho en los casos de gangrena de la boca, que no puede fijarse exactamente el modo como pasa en ellos la mortificación, pues se ha encontrado que al inte- rior presentan el color y aspecto de los tejidos sanos, sien- do así que su nevrilema evidentemente se hallaba gan- grenada. Se ha visto el canal de Stenon atravesar los tejidos gangrenados tomando su aspecto; pero conservando su per- meabilidad, y llegar de esta manera hasta la mucosa bu- 14 cal, adonde se abre por un orificio libre, en el mismo putrí- lago. Una vez que las partes blandas han desaparecido, las partes huesosas se presentan á desnudo ennegrecidas y algunas veces necrosadas, encontrándose este estado en una extensión proporcionada á la desorganización de la mucosa; los dientes, las mas veces vacilantes, se separan de sus alveolos, ora espontáneamente, ora bajo el mas li- gero esfuerzo. Estado de la sangre.—Muchas observaciones se han he- cho sobre la composición de la sangre en los niños que su- cumben á consecuencia de la mortificación de los tejidos. Boudet y Becquerel han analizado la sangre y han en- contrado la diminución de la fibrina y el aumento de los álcalis. Parece probable, en efecto, que estas alteraciones de la sangre existan en realidad y precedan al desarroyo de la gangrena; sin embargo, el nombre de escorbútica que algunos autores le han dado, no satisface completamente, pues no debemos admitir que es solo en la defibrinacion de la sangre en donde se encuentra la causa de todas las gangrenas infantiles, porque la consecuencia ordinaria de esta alteración es la hemorragia y no la gangrena; si ella fuera la sola causa de la mortificación, habría derecho á preguntar ¿por qué el sarampión es la causa mas frecuente de la gangrena? ¿por qué esta enfermedad es rara vez el resultado de ciertas afecciones que son notables por la de- fibrinacion de la sangre y por las hemorragias que son la consecuencia? ¿por qué, en fin, una misma enfermedad que no se complica de gangrena cuando la defibrinacion parece evidente, se complica al contrario, cuando esta alteración de la sangre parece menos pronunciada? Primero.—Porque el sarampión no es una de las pirec- cías en que la diminución de la fibrina sea mas conside- rable, y sin embargo, las mas veces la gangrena sucede á su consecuencia, puesto que sobre cien casos de gangrena de la boca, según Bouley, cuarenta han sucedido al sa- rampión. Segundo.—Si hay enfermedades, en las cuales la defi- brinacion sea evidente, son ciertas púrpuras hemorrágicas apiréticas: en los adultos hay un gran número de enfer- 15 medades crónicas, por las qne se disminuye considerable» mente la fibrina, y que no predisponen de ninguna mane- ra á la gangrena. Tercero.—Cuando la gangrena se desarrolla después de la viruela, las mas veces no es cuando esta ha sido hemor- rágica, y sin embargo, la gangrena hemorrágica es frecuen- te. Por oposición, el sarampión causa común de gangrena es mas raras veces hemorrágico que la viruela, y no es en los casos en que se acompaña de hemorragia cuando da nacimiento á la mortificación de los tejidos. No por esto quiero decir que la defibrinacion de la san- gre nunca produce la gangrena, sino que esta alteración no es indispensable á su producción; yo creo que es nece- sario otra cosa para explicar la mortificación de los tejidos: hay alguna modificación especial de toda la economía, que hace que la gangrena se desarrolle de preferencia en cier- tos niños, y á consecuencia de ciertas enfermedades, pues- to que ataca á aquellos que se hallan debilitados por las privaciones sucesivas. En consecuencia diremos, que para la producción de la gangrena se necesita, ó un estado cachectico especial á los niños, y que resulta, sea délas condiciones anti-higiénicas, en medio de las cuales viven, sea de las enfermedades de que son atacados, ó un estado especial determinado por ciertas enfermedades, y notablemente por el sarampión: se ignora la acción de estas dos causas, pero pueden obrar aislada- mente, y su eficacia es mas cierta cuando se reúnen; luego evidentemente hay una alteración de la sangre que ante- cede á la gangrena; pero debemos buscar: 1? Si esta alteración del líquido nutritivo anterior á la gangrena es siempre la misma, y puede ser considerada como la causa exclusiva de la enfermedad de la boca. 2? Si esta última enfermedad, cuando se establece, mo- difica de nuevo la sangre, y de qué manera. 3? Qué influencias pueden tener las otras afecciones intercurrentes, tales como las flegmasías: creo que es difí- cil resolver tales cuestiones, porque para esto seria nece- sario analizar la sangre durante la vida, y entonces ¿cuál será el práctico bastante previsor para sacar sangre y ana- 16 tizarla antes del desarrollo de una gangrena? Pero reasu- miré, diciendo: que hay verdaderamente un empobreci- miento general de la sangre, y esto lo comprueban los diversos casos que de esta enfermedad se han presentado en el Hospital de Infancia, pues sobre veinticinco obser- vaciones que he consultado, en todas ellas los niños se han presentado en un estado de anemia profundo, y su- mamente débiles, sea por la miseria ó por las enfermeda- des anteriores. ETIOLOGÍA. Las causas pueden ser predisponentes y ocasionales. Entre las primeras se encuentran la edad, el sexo, la cons- titución, las condiciones higiénicas y las enfermedades an- teriores. Edad.—Esta enfermedad se desarrolla casi exclusiva- mente en la niñez, pues aunque ha habido algunos ejem- plos de gangrena de la boca en los adultos, estos son muy raros. Sobreviene comunmente entre tres y cinco años; es- te resultado está confirmado por ciento dos observaciones de Tourdes. Este mismo autor explica fácilmente la fre- cuencia de la enfermedad en la niñez, diciendo que la abun- dancia del tejido celurar en esta edad, la facilidad de las congestiones sanguíneas, el trabajo de la dentición, la fre- cuencia de las úlceras, el contacto de la saliva y su alte- ración, son circunstancias que determinan fácilmente la gangrena de la boca. Sexo.—Los hechos que basta boy so han referido, no permiten sacar una conclusión recta; pero si aceptamos la estadística de Tourdes, tendremos que la enfermedad es mas común en las mujeres que en los hombres. Constitución.—La gangrena de la boca se desarrolla de preferencia en los niños linfáticos, de constitución débil, ó bien en aquellos cuyas fuerzas han cedido á la acción de las causas que citaremos después. Esto no quiere de- cir que no se hayan visto sucumbir á la gangrena niños robustos y de buena constitución, sino que esto es muy raro. 17 Condiciones higiénicas.—El noma es una enfermedad de los niños pobres, porque estos viven en medio de la su- ciedad, aglomerados en algunos hospitales, no cambiando de vestidos y nutriéndose mal: mas para que estas causas produzcan la gangrena, es necesario que ya exista en el niño un deterioro profundo de la economía, debido á lar- gas enfermedades, o bien que exista una disposición espe- cial en el individuo, y propia para contraer la enfermedad. Enfermedades.—Barón dice que el noma se desarrolla siempre á consecuencia de otras enfermedades, y princi- palmente del sarampión, y efectivamente, consultando las observaciones de los autores, se ve, que el sarampión es la enfermedad que mas predispone á la gangrena. Yo po- seo un ejemplo recogido en el Hospital de Infancia, y co- locado en las observaciones del Sr. Licéaga: pero algunas veces sigue también á la escarlatina ó á la neumonía, co- mo sucedió a un niño de Despres, que á los veintinueve dias de una neumonía del vértice que se habia tratado por el tártaro, apareció una gangrena en la mucosa de la comi- sura izquierda de la boca. Y creo que la medicina debili- tante predispone al niño considerablemente á esta compli- cación. En fin, la mortificación de los tejidos sigue algunas veces á la tuberculización pulmonar; nada estraño es esto cuando sabemos que es una enfermedad que debilita con- siderablemente á los enfermos. Las causas ocasionales de la gangrena de la boca, son varias; pero entre ellas, la que mas influencia tiene, es el tratamiento mercurial muy activo, pues casi siempre se le sigue esta grave afección, sobre todo, cuando las paredes bucales han sido atacadas de flegmasía. Bretonneau, en su «Tratado de la dipteritis,» cita varios ejemplos que lo com- prueban. SÍNTOMAS. Para mayor facilidad en su estudio, los dividiré en físi- cos y racionales. Síntomas físicos.—Se ha dicho ya que la mortificación comienza ordinariamente por la membrana mucosa de la 18 boca; pero Destrees, entre otros, cree que puede empezar por un núcleo duro situado en el espesor de las partes blandas. Esta opinión deberia ser apoyada por pruebas positivas, porque existe una aplicación terapéutica impor- tante. Si en efecto, la enfermedad comienza por la mucosa, se puede, desde el principio, emplear una medicación tó- pica, enérgica; y en el caso contrario, no se puede obrar localmente, sino cuando la gangrena esté muy avanzada; pero en todas las observaciones Barón ha encontrado ap- tas ó ulceraciones sobre la mucosa en el punto en que se ha declarado la gangrena, y sobre veintiuna observaciones de Tourdes, hay ocho en que se ha podido ver el principio de la mortificación, y en todas ellas, la ulceración y la gan- grena de la mucosa ha precedido al infarto duro y circuns- crito del carrillo ó del labio. Pero no todos los médicos están de acuerdo con Tourdes, y teóricamente hablando, se dirá, que de tres modos diferentes puede comenzar. Primero. Este es el caso mas frecuente, por ulceración y después por una gangrena de la mucosa. Segundo. Por un infarto de los tejidos intermedios, y después por la gangrena de la mucosa. Tercero. Por la gangrena de las partes médias, y des- pués por la de la mucosa ó la de la piel. Pero en la práctica no se observa esto; seria necesario prever, por decirlo así, que va á comenzar una gangrena para atender á su principio, y en todos los casos que hemos tenido en el Hospital de Infancia, se ha notado, primero el carrillo aumentado de volúmen y doloroso, como en la siguiente observación. En una niña de seis años, que ha- bía tenido calenturas intermitentes un mes antes del prin- cipio de la gangrena, el aliento se volvió fétido, la saliva- ción aumentó, y poco después, el carrillo izquierdo pre- sentaba una inflamación considerable: en tal estado entró al hospital, y dos ó tres dias después apareció en la mu- cosa una vesícula de un color moreno negruzco, la que rompiéndose, dejó una ulceración, á la que siguió la mor- tificación: al dia siguiente, la escara presentaba el diáme- tro de un real. Como se ve, mas tarde hay la aparición de una vesícula 19 en la mucosa, que rompiéndose, deja una ulceración cuyo fondo toma un color gris y se cubre de un putrilago que se separa con la mayor facilidad, y se mezcla con los ali- mentos de que hace uso el niño. Esta ulceración se ex- tiende en la mucosa é invade las encías mortificándolas: pasa después sucesivamente del interior al exterior, com- prendiendo y destruyendo todos los tejidos que encuentra á su paso, llega á la piel, la que toma primero una colora- ción rojiza, se inflama, se eleva su temperatura y aparece después una pequeña mancha gangrenosa que se extiende con bastante rapidez y que puede limitarse o destruir la mayor parte de la cara, todas estas partes mortificadas caen, dejando á desnudo los huesos, los que privados de su periosteo, se necrosan, y basta el mas ligero esfuerzo, para separar, no solo los dientes, sino también el maxilar correspondiente, ó parte de él, como en el siguiente caso: Felipe Cabello, de cinco años de edad, no vacunado, entró al Hospital de Infancia el dia 11 de Noviembre del año próximo pasado. Refirieron sus padres que dos meses antes habia tenido sarampión, seguido de entero-colotis, y hacia un mes que habia comenzado á descubrirse el ma- xilar superior, probablemente á causa de gengivitis ulce- rosa, se hallaba en el siguiente estado: Calentura, postra- ción, poco apetito, sed. Se veia descubierto el borde al- veolar del maxilar superior derecho, la mitad correspon- diente de la bóveda palatina, se sentia desnuda por medio del estilete; pero á la vista estaba cubierta por una mem- brana ulcerosa formada por las partes blandas de dicha bóveda, se conservaba el velo del paladar, la cara externa del maxilar estaba también descubierta, los dientes de su lado, flojos. Se combatió el estado local con el uso del clorato de po- tasa al interior, los toques con el ácido acético concentra- do, los lavatorios con la solución de ácido fénico, y el es- tado general se trató de mejorar con la quina, el vino y la buena alimentación. En el mes de Diciembre se formó un absceso que fué preciso abrir hácia el exterior. Los dientes del lado corres- pondiente del maxilar superior estaban flojos, y el borde 20 alveolar ulcerado, poco á poco el secuestro se fue limitan- do y se descubrió la bóveda palatina. El estado general era verdaderamente floreciente. Se propuso hacer la resección del maxilar superior; pe- ro, observando que la naturaleza iba haciendo la separa- ción, y que el estado general era satisfactorio, se resolvió aguardar. En 22 de Febrero se extrajo un incisivo superior cor- tado en su corona. Ocho dias después el maxilar corres- pondiente presentaba gran movilidad y estaba comple- tamente separado de los huesos que lo rodean, y bastó una pequeña tracción para desprenderlo. (Esta pieza ana- tómica la conserva el Sr. Licéaga.) En la solución de continuidad se formaron llemas car- nosas, esta tomó el aspecto de una herida simple en su- puración, que disminuyó poco á poco, y el niño quedó en- teramente sano, aunque con una deformidad bien desagra- dable en la cara. SÍNTOMAS RACIONALES. Estos son los mismos que se presentan en las enferme- dades de larga duración; porque en estas se desarrolla re- gularmente la gangrena. Sin embargo, hay algunos que les son propios y que se puede decir presentan algo de carac- terístico. Comenzaremos por estudiar el aspecto de la cara. Esta se pone habitualmente pálida poco antes del desarrollo de la enfermedad, los párpados muchas veces están edema- tosos y las narices dilatadas y afiladas si no participan de la mortificación: la parte de la cara que se gangrena pier- de toda su expresión, de manera que existe un contraste notable entre el aspecto de uno y otro lado: sucede mu- chas veces que las facciones son atraídas del lado opuesto á la gangrena. La expresión general es triste; á primera vista se demuestra el sufrimiento, y el niño entonces pa- rece ser presa de una enfermedad cachéctica. Fuerzas y decúbito.—Casi todos los niños que he obser- 21 vado en el Hospital de Infancia, han perdido considerable- mente las fuerzas, y permaneciendo en el decúbito lateral, han parecido extraños á lo que pasaba á su al derredor. Pero no sucede lo mismo en las observaciones de Des- trees, porque sobre nueve casos referidos por este autor, en cuatro las fuerzas eran medianas ó completamente aba- tidas; pero en los otros cinco se conservaban en su esta- do normal, y los niños podian permanecer sentados largo tiempo: uno de ellos, dice este médico, descendió solo de su cama para satisfacer sus necesidades, la víspera de su muerte. Pulso.—Nada hay tan variable como el número de ve- ces que late la arteria radial en un tiempo dado, porque esto depende de la extensión de la gangrena y de las en- fermedades que la complican; en una observación en que la mortificación era la enfermedad principal, el pulso se elevó sucesivamente, desde ciento, á ciento diez, ciento veinte y ciento treinta, dia en que murió el enfermo; pe- ro por regla general se puede decir que es siempre peque- ño, acelerado é insensible al fin. Temperatura.—Muchos enfermos tienen la piel caliente y febril, pero otros la tienen mas bien fria, dependiendo esto de las enfermedades concomitantes; pero la escara gangrenosa tiene siempre la temperatura de los medios que la rodean. Aparato digestivo.—Es notable que á pesar de ser tan grave esta enfermedad, los niños conserven las mas veces su apetito, y coman bien hasta el último momento; pero la sed en ellos es demasiado intensa, y se entregan con ardor á las bebidas que se les ofrecen: la lengua, por lo regular seca, presenta algunas veces en uno de sus lados una coloración negra, como participando á la mortificación. Sistema nervioso.—En ninguno de los casos que se le han ofrecido á Rilliet et Barthez, se han presentado sínto- mas nerviosos; pero en algunos del Dr. Destrées y en mu- chos de Barón, el insomnio y el delirio se han apoderado de los enfermos: estos han gritado fuertemente, se han le- vantado de sus camas y han querido acometer á las per- sonas que los rodeaban. 22 CUADRO DE LA ENFERMEDAD, MARCHA, DURACION, ETC. Hemos dicho ya que la gangrena bucal se desarrolla du- rante el curso ó durante la convalecencia de otra enfer- medad aguda ó crónica, ya por una ulceración ó por aptas, rara vez por un edema de la parte en que se desarrolla la mortificación:,desde este momento la cara se pone pálida, el aliento fétido, la fiebre poco intensa; pero si existe al- guna enfermedad febril, el pulso puede elevarse conside- rablemente: el niño se pone triste, pero se queja poco de su boca. La ulceración, primero pequeña y de fondo gris, se cubre bien pronto de un detruitus putrilaginoso que tiene un olor característico; al mismo tiempo se hace una infiltración del carrillo, constituyendo un edema regular- mente circunscrito. La escara de la mucosa bucal gana en extensión y se rodea de un círculo violáceo. El niño, considerablemente destruido, en su cara expre- sa el sufrimiento; esta se pone hinchada y sin expresión de un lado, triste y abatida del otro: una saliva sangui- nolenta se escapa de sus labios entreabiertos; sin embar- go, puede comer, y toma con gusto sus alimentos, mezcla- dos con el detruitus putrilaginoso que se separa de las partes gangrenadas. De los cinco á los seis dias de enfermedad se presenta una escara en el punto mas culminante del tumor del car- rillo, que toma dimensiones considerables, invadiendo un lado casi entero de la cara. El aspecto del niño es enton- ces de los mas repugnantes, y el olor de los mas infectos. Bien pronto tiene lugar un trabajo inflamatorio al derre- dor de la escara, que determina su separación: entonces los maxilares ennegrecidos se ven á desnudo, y los dien- tes, vacilantes, comienzan á caer; pero si la gangrena no se limita, la muerte tiene lugar en medio de los mayores su- frimientos, consecuencia las mas veces del agotamiento. 23 DIAGNÓSTICO. Examinar atentamente un enfermo que presenta los di- versos síntomas que hemos descrito, basta para distinguir la gangrena de todas las demas afecciones de la boca: sin embargo, algunos autores, y entre ellos Taupin, confunden la gangrena con la estomatitis dipteríptica: creo que son completamente diferentes, y para mayor facilidad en su distinción, pongo el siguiente cuadro sinóptico de Rilliet y Barthez, estableciendo en él los puntos de contacto y las diferencias diagnósticas: Gangrena. Estomatitis. Comienza por una ulceración que es algunas veces desde al principio gangrenosa, ó por un edema del car- rillo. Olor siempre gangrenoso. Extensión considerable y rápida, los tejidos toman una coloración gris negruzca especial. Inflamación y edema muy exten- so del carrillo, con núcleo en el in- farto central, tensión, aspecto acei- toso y jaspes violáceos. Salivación abundante, escurri- miento continuo de un líquido san- guinolento, después putrilaginoso, y negro algunas veces, con restos de gangrena. Las mas veces una escara sobre el carrillo ó los labios. Muchas veces perforación de las partes blandas, desnudacion cons- tante de los huesos, caida frecuen- te de los dientes. Marcha rápida, y habitualmente término funesto de la enfermedad, abandonada á sí misma, ó á pesar de todo tratamiento. Comienza por una ulceración ó un depósito plástico seudo-membra- noso. Olor fétido, pero no gangrenoso. Extensión poco considerable de la lesión local, que conserva siem- pre el mismo aspecto. Poca inflamación del carrillo ó del labio, ó simplemente edema de estas partes sin núcleo central duro, sin tensión y sin aspecto aceitoso. Salivación rara vez considerable para salirse fuera de la boca, algu- nas veces sanguinolenta y nunca mezclada de restos gangrenosos. Nunca escara al exterior. No hay perforación de las partes blandas, tampoco desnudacion de los huesos: la caida de los dientes es muy rara. Marcha lenta de la enfermedad, abandonada á sí misma; curación rápida bajo la influencia de los me- dicamentos. Se podría dar mayor número de caractéres diferencia- les; pero con estos es suficiente para establecer que la mar- cha, el aspecto, la duración y el termino de las dos enfer- medades, son diferentes. 24 Taupin, que sostiene la identidad de las dos enfermeda- des, dice que las falsas membranas de la estomatitis no son sino escaras gangrenosas; pero su opinión no se apoya en ninguna prueba; parece mas natural considerar estos pro- ductos como el resultado de la inflamación: su aspecto, la manera como se desarrollan, su semejanza con las falsas membranas de las otras mucosas, y el tratamiento que exi- gen, son otras tantas pruebas que establecen suficiente- mente su diferencia. También podría confundirse esta enfermedad con la pús- tula maligna; pero el Dr. Barón ha establecido perfecta- mente el diagnóstico de ambas enfermedades. «La pústula «maligna, dice, comienza siempre por el exterior, é inva- «de sucesivamente los tejidos; y la gangrena las mas veces «comienza por el interior, ataca los músculos, y por último «la piel.» A esto añadiré la diferencia de las causas, así como la edad en que se desarrollan estas enfermedades; pero aten- diendo sobre todo á su marcha, de ningún modo pueden confundirse, porque la pústula maligna recorre todos sus períodos, comenzando por la aparición de una pequeña mancha, que tiene toda la semejanza del piquete de una pulga, mancha observada por Lineo, y que en la actuali- dad lleva su nombre; á esto se sigue la formación de una vesícula que se rompe y deja en su lugar un pequeño tu- bérculo descrito por Chausier, el cual se ennegrece destru- yendo los tejidos, y constituye una escara rodeada después de una areola de vesículas que á su vez se rompen, dejan- do otros tantos tubérculos que siguiendo la misma marcha, invaden los tejidos; marcha, según se ve, completamente diferente de la gangrena, y solo se parecen estas dos en- fermedades, en que ambas destruyen las diversas partes blandas. Con la podredumbre de hospital, sucede lo mismo que con la pústula, sigue una marcha del todo diferente de la de la gangrena, y solo hay de común, en estas dos enfer- medades, la destrucción rápida de los tejidos. Las aptas gangrenosas diferencian de la gangrena de la boca en la poca extensión de la enfermedad, pues estas se 25 limitan á la mucosa y no producen jamas infarto del car- rillo ó de los labios, ni desnudacion de los huesos; además, su marcha es muy lenta, y puede suceder que la escara se separe y se produzca varias veces sobre el mismo lugar. Todos estos caractéres hacen de la apta gangrenosa y de la gangrena de la boca, dos enfermedades bien distintas; pero la primera puede ser muy bien el principio de la se- gunda. COMPLICACIONES. Es difícil saber cuáles son las enfermedades que com- plican la gangrena, porque si esta enfermedad es secunda- ria, por ejemplo, si la mortificación sigue á un sarampión y poco tiempo después aparece una neumonía, no puede re- solverse de una manera cierta si es complicación de la gan- grena ó del sarampión; podrá decirse aproximativamente, la neumonía es la consecuencia de la gangrena, si viene en una época en la que el sarampión no se complica de la infla- mación pulmonar; pero si, al contrario, se desarrolla al mo- mento en que la gangrena comienza y en una época aproxi- mada al sarampión, será rubiólica. Partiendo de aquí, se ve que la neumonía es la complicación mas frecuente de la gangrena; así, sobre veintiuna observaciones de Barton, solo en dos no ha habido neumonía, y no en todos estos casos ha habido sarampión: en uno de ellos se desarrolló una enteritis terminada por la muerte del enfermo, y en el segundo una varioloide consecutiva. No se toma como complicación la extensión de la gangre- na á la faringe, porque esto no es mas que una invasión mas considerable de la mortificación en los tejidos. Debemos llamar la atención sobre la hemorragia, com- plicación aunque rara de la gangrena, pero de fatales con- secuencias cuando se presenta, pues casi siempre produce la muerte de los enfermos, como se ve en la siguiente ob- servación de Hueter. Una niña de quince años de edad tuvo una fiebre bilio- sa remitente que se trató por el calomel y los vomitivos; sobrevino una salivación abundante con inflamación de la 26 cara: tres dias después se mortificó la superficie interna del carrillo, y en la noche del sexto dia vino una hemorra- gia por una de las arterias faciales, que logró contenerse; pero á los once dias, una segunda hemorragia, consecuen- cia de la desgarradura de la arteria, ocasionó la muerte de la enferma. PRONOSTICO. Siendo muy grave, como he demostrado anteriormente, la enfermedad que nos ocupa, su consecuencia inmediata es la muerte; sin embargo, algunos casos demuestran que puede haber curación. Entre veintinueve observaciones de Barón se ven tres casos pertenecientes á este autor y uno al doctor Destrées, en los que dice solo quedó la deforma- ción de la cara. Un caso semejante he observado en el Hospital de In- fancia en el niño Felipe Cabello, cuya historia refiero an- tes al tratar de síntomas físicos. Mr. Tourdes, que ha hecho la estadística de casi todas las observaciones conocidas sobre esta enfermedad, ha en- contrado en doscientos treinta y nueve casos setenta y tres curaciones y ciento setenta y seis muertos, es decir, que la mortalidad es de setenta y tres por ciento. Cuatro son las causas que según Tourdes agravan el pro- nóstico y explican al mismo tiempo las variaciones en la mortalidad: 1*? La tierna edad; la muerte es tanto mas se- gura y mas rápida cuanto que el niño cuenta menos años. 2? Las condiciones anti-higiénicas, y notablemente la per- manencia en los hospitales; y como esta última es una de las causas que mas influencia tienen en el desarrollo de la gangrena de la boca, casi siempre su consecuencia inme- diata es la muerte. 3° El desarrollo de las complicaciones, y en especial de la neumonía. 4? El tratamiento y princi- palmente el tiempo que se pierda en hacerlo, porque según demuestra la experiencia, la mayor parte de curaciones se han obtenido antes de que la mortificación haya invadido la mucosa, porque cuando la gangrena ha ocupado todo el espesor del carrillo, son muy raros los casos en que se ha 27 obtenido curación, y ha sido entonces á costa de una pér- dida considerable de sustancias, con adherencias del carrillo al maxilar, que han producido por consiguiente deformida- des tan desagradables á la vista como incómodas á los en- fermos. En niños que no tienen otras afecciones graves conco- mitantes, y que conservan su apetito y sus fuerzas duran- te el curso de la enfermedad, es fácil la curación; pero al contrario, se dificulta, por no decir se imposibilita, en aque- llos en quienes se nota la postración de las fuerzas, la pe- queñez del pulso, la pérdida de apetito, etc., porque todos estos son signos pronósticos peligrosos. TRATAMIENTO. Indicaciones.—Las indicaciones terapéuticas de la gan- grena, se sacan de la naturaleza misma de la enfermedad y de las circunstancias en que se desarrolla. Primero. Si fuera posible determinar la naturaleza del estado particular de la economía en el momento en que se produce la gangrena, podrian encontrarse los medios de preverla, ó por lo menos, de destruir las influencias per- niciosas que la mantienen y aceleran su marcha cuando existe. Pero desgraciadamente esto no se puede: solo sa- bemos que las causas son debilitantes, y por lo mismo, se deben emplear los tónicos. Podria decirse que muchos ni- ños conservan sus fuerzas y su apetito, y no presentan la apariencia adinámica; pero este no es un motivo suficiente para rechazar los tónicos y una buena alimentación. Se ve, en efecto, que los niños que por una verdadera nece- sidad piden sus alimentos, no sufren ningún accidente: luego se necesitan razones muy poderosas para retirarle á un niño sus alimentos cuando este no ha perdido el ape- tito y su sistema digestivo funciona regularmente. Segundo. Como la mortificación presenta una gran ten- dencia á propagarse, es necesario tratar de limitarla, y el medio mas adecuado para conseguirlo, es sustituir á la mortificación morbosa una mortificación artificial que se 28 limita siempre. De aquí el empleo, en la gangrena, de los cáusticos mas enérgicos. Tercero. Es necesario disminuir, en cuanto sea posible, la fetidez de las partes gangrenadas, y para esto hacemos uso de lociones frecuentes, y también del cloruro de cal. EXAMEN DE LAS MEDICACIONES. Tópicos cáusticos.—Por medio de cáusticos de diferentes especies, aplicados sobre el sitio del mal, se llena la se- gunda indicación. Es útil y aun necesario ponerlos en uso lo mas pronto posible, y desde que la enfermedad tome el aspecto gangrenoso. Debe tenerse cuidado que la cauteri- zación llegue hasta los tejidos sanos; por lo mismo, seria conveniente colocar el cáustico al derredor de la gangrena. Por consiguiente, para que la cauterización produzca un efecto saludable, ó al menos, para que halla algunas pro- babilidades de éxito, es necesario: Primero. Atacar el mal lo mas pronto posible y antes de que sean invadidos los tejidos profundos del carrillo. Segundo. Escoger un cáustico bastante enérgico, para que ejerza su acción sobre los tejidos sanos, después de haber atravesado la escara. Aun cuando se llenen estas condiciones, la curación está lejos de ser segura; porque se ve ordinariamente que la gangrena pasa mas allá de los tejidos cauterizados, y mien- tras mas se extiende, mas difícil es circunscribirla. Será muy conveniente practicar una excisión é escari- ficación de las partes gangrenadas, antes de cauterizarlas. Se han recomendado toda clase de cáusticos: así, se usan los diferentes ácidos minerales o vegetales, como el clo- rohídrico, sulfúrico, acético, ó el piroleííoso; ó bien, el ni- trato ácido dé mercurio, el cloruro de antimonio, la pasta de Viena, ó el cauterio actual. Rilliet y Barthez, han ob- tenido una curación empleando el nitrato de plata y el cloruro de cal. Debe darse la preferencia al nitrato ácido de mercurio, 29 ó bien á los ácidos clorohídrico, sulfúrico y acético, cuyo empleo es mas cómodo y que pueden aplicarse fácilmente sobre todos los puntos enfermos. Algunos recomiendan mezclarlos con una cierta cantidad de miel rosada; como esta mezcla tiende á debilitar los cáusticos, no creo que sea conveniente. Se les aplica sobre la escara de la mucosa por medio de un pincel ó de una esponja. Cualquiera que sea el cáustico empleado, es necesario preservar las partes sanas con una cuchara ó con un cartón, á fin de evitar cauterizaciones inútiles. Excitantes y tópicos diversos.—La mayor parte de los au- tores añade al uso de los cáusticos el de los excitantes locales. Así Barón recomienda hacer al interior y exterior de la boca aplicaciones de quina y alcanfor. Billard usa las fricciones secas y aromáticas cuando aun no existe el edema; luego que se forma el núcleo central, emplea las fricciones con linimento amoniacal, ó bien compresas em- papadas en una solución concentrada de sal amoniaco. El cloruro de sodio parece haber surtido en muchos de los enfermos del Dr. Richter. Hueter recomienda el jugo de lechuga, y dice que tiene la ventaja de disminuir la cantidad de las secreciones. En fin, se usa el ungüento egipciaco, mezclado con di- versas sustancias, ó bien gargarismos astringentes ó tóni- cos, fomentos ó cataplasmas emolientes. Pero á todos estos medios debe preferirse el cloruro de cal, aplicándolo des- pués de cada cauterización, y continuando su empleo después de la caida de las escaras. Es conveniente añadir abluciones frecuentes de agua, á fin de quitar los restos de la putrefacción y disminuir su olor. Tónicos.—Se emplean, sea en aplicaciones locales, sea como tratamiento general. Así, el vino de Málaga ó el de quina, son los que se usan de preferencia. Estos medica- mentos no pueden tener un efecto notable, si se atiende á la marcha rápida de la gangrena; pero presentándose esta las mas veces en niños muy débiles, es necesario sostener sus fuerzas, y corregir, en cuanto sea posible, el estado ge- neral, para impedir el progreso de la gangrena. 30 Purgantes y vomitivos.—No son indicados sino en casos excepcionales; sin embargo, la hipecacuana á dosis fraccio- nadas, es útil para favorecer la expulsión de los productos pútridos que se acumulan en el estómago. Régimen.—El régimen debe ayudar al tratamiento ge- neral. Puesto que el apetito se conserva, debe satisfacerse, y no poner al enfermo á una dieta absoluta, sino por el contrario, darle caldos, algunas sopas, y el jugo de carne cruda. Se escogerán, de preferencia, los alimentos que no exigen esfuerzos considerables de masticación. Higiene.—Es de gran importancia que la pieza tenga suficiente ventilación, y si la estación es buena, deben te- nerse abiertas las ventanas, con la precaución de evitar los enfriamientos bruscos. Resumen.—Siempre que un niño afectado de gangrena de la boca se encuentre en condiciones propias para quo aquella se desarrolle, se deberá examinar con mucho cui- dado la cavidad bucal, á fin de sorprender su aparición y emplear los medios convenientes, según la indicación. Así, cuando la solución de continuidad comienza á tomar mal carácter, se podrán hacer ligeras cauterizaciones con una mezcla de miel rosada y ácido muriático, ó bien cauteri- zaciones mas enérgicas; después de esto, se pondrán algu- nos polvos absorbentes, como carbón de quina, que se dejan una ó dos horas en contacto con la escara, y después se quitan, lavando con agua fría. Como tratamiento general, hemos ya dicho, que lo que mas conviene es el uso de los tónicos. La nutrición será de sustancia, y cosas que el niño pue- da masticar. A esto puede agregarse un poco de vino; se atenderá sobre todo á la limpieza de la cama y á la buena ventilación de la pieza, teniendo cuidado que no haya fuer- tes corrientes de aire, que podrían determinar una neumo- nía, á la que están muy expuestos los enfermos. En el caso de que la escara sea muy considerable y no se limite, se quitará con el bisturí, ó mejor con las tijeras, y se cauterizará el fondo lo mas profundamente que se pueda, con fierro llevado al rojo blanco. El resto del tra- tamiento será como en el caso anterior. 31 Tal es el imperfecto y desaliñado trabajo que me atre- vo á presentar. Al hacerlo, no creo haber llenado mi ob- jeto, y sí espero que la confesión de mi insuficiencia y el deseo de cumplir con la ley, hará que mi digno Jurado vea esta mi pobre producción al través de su reconocida in- dulgencia y á la sombra de los numerosos defectos que en ella se encuentran. M. RlCAllDO JüVERA.