TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA T CIRÜJÍA DE JUSTINIANO MONDRAGON, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO. Imp. de I. Escalante. VALOR SEMEIOTICO DE LAS ALTERACIONES DEL DMIIO NEiO-CARDIACO TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRÜJIA DE lustininno Honatagon, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO. MEXIjOO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Bajos de San Agustín, n. 1. 1874 AEA dar término á mis tareas de estudiante era necesario satisfacer las exigencias de la ley, y de entre ellas hacer una tesis. Al elegir el punto sobre que debía versarse encontró muchos que en ma- nos hábiles habrían sido capaces de producir abundantes frutos; pero á pesar del amor propio vi en ellos una carga superior á mis fuerzas. El que ahora trato, tiene en mi concepto el mérito de ser un material poco especulado, y creo que aunque este trabajo en nada ilustra la materia, será motivo de que personas competentes fijen en ella su atención, y lleguen adonde mi pequeñez no alcanza. No se crea por la forma de este escrito, que es algo enteramente teórico lo que en él se encierra. Las ideas que abrigo, han sido engendradas por el hecho mismo que, obser- vado alguna vez casualmente, é inexplicable á un exámen superficial, llamó mi atención y me hizo emprender estudios estériles, tal vez por mis pocos co- nocimientos ó inexperiencia. Al exponer sus productos á la severa calificación de mis maestros, solo con- fío en la indulgencia que acompaña inseparablemente á una instrucción vasta. |[(|Lp-L estado estático es correlativo del funcional de un Wjlra órgano. f La integridad ó alteración de uno es por conse- cuencia el efecto ó el eco de la del otro. j Una afección en la función, revela otra en el mo- do de ser del órgano, y vice versa. La patología se explica por la fisiología, y al contrario: el más exacto conocimiento de la última, conduce á la me- jor explicación de los fenómenos de la primera. La fisiología es el carril de la patología moderna. La patología revela á veces enigmas fisiológicos: la pri- mera es, pues, ilustración de la segunda. Hay órganos que se adunan ó entrelazan en su dina- mismo para producir una función. La alteración estática provoca entonces, por intermedio de su alteración dinámica, un cambio en el todo. Conocida la causa patológica y el dinamismo orgáni- co, el diagnóstico es fácil. Establecido con perfección el diagnóstico, el pronóstico es su corolario. El diagnóstico señala la terapéutica racional, el pronóstico indica sus ven- tajas. El gran secreto de la ciencia patológica es la clínica, el único maestro de la fisiología es la observación. Las re- velaciones de ambas son las únicas estables en medicina, y los axiomas que ellas indican, el solo derrotero de la con- ciencia profesional. De la clínica y de la observación he deducido mi pro- banda. Ellas han servido de base á los conceptos que en- traña esta tésis. Los errores serán el resultado de mi inex- periencia. “La alteración permanente en la relación dinámica nor- mal nenm o-cardíaca, y ó bien la incapacidad de una parte del pulmón, ó bien la dilatación ventricular del corazón derecho, son alteraciones valuables en guarismos y que se acusan recíprocamente no solo en el hecho sino en la pro- porción.” Esta proposición, que desarrollaré en el curso de mi té- sis, puede descomponerse para mayor claridad en las tres que siguen: 1* La alteración permanente en la relación dinámica normal de la circulación y respiración, acusa la incapaci- dad funcional de una parte del órgano respiratorio, ó una dilatación ventricular del corazón derecho. 2? Yice versa: la incapacidad para su objeto de una par- te del pulmón, ó la dilatación ventricular derecha, produ- ce una alteración en la relación funcional neumo-cardíaca. 3? La alteración en la relación dinámica neumo-cardía- ca, calculada en guarismos, expresa con la posible exacti- tud la parte de la viscera respiratoria inútil para su obje- to, ó el grado de dilatación ventricular del corazón derecho. Paso á demostrar la proposición primera. El pulmón es un órgano destinado á recibir la sangre venosa que le envía el corazón derecho, para la oxigena- ción conducente á volver á ese líquido las propiedades ne- cesarias para la nutrición. Para cada cuatro contracciones 6 del corazón derecho, expresadas por número igual de la- tidos arteriales, liay una respiración; lo cual quiere decir que, la sangre expulsada durante cuatro sístoles ventricu- lares del corazón derecho, es oxigenada por la cantidad de aire que encierra en los pulmones una inspiración. Este hecho fisiológico, se comprueba dia á dia por la re- lación normal que existe constantemente entre el número de pulsaciones y respiraciones, que es de setenta y dos á diez y ocho, ó lo que es lo mismo, de cuatro á uno. Si en un tiempo dado, el corazón derecho impele al pul- món con su ventrículo dilatado mayor cantidad de sangre que la normal, será necesario que el pulmón á su vez ins- pire mayor número de ocasiones para que el aire entre á ese órgano en la cantidad competente. Si una parte del órgano respiratorio está inutilizada pa- ra ejecutar sus funciones, el caso, aunque por diversas circunstancias, es el propio que el anterior; porque si bien es cierto que el líquido sanguíneo penetra en la propor- ción normal á la viscera respiratoria, lo es también (pie no estando toda ella apta para desempeñar sus funciones, so- lo á una parte de su parenquima le queda el trabajo de hematozar la sangre, y por lo mismo que ésta es relativa- mente aumentada. Se deduce de lo dicho, que á mayor cantidad de sangre expulsada por el corazón derecho al pulmón, ó á menor masa pulmonar apta para la respiración, corresponde una desproporción en la relación dinámica normal existente entre la respiración y circulación; ó lo que es lo mismo, que “la alteración en la relación dinámica normal de la res- piración y circulación, acusan la incapacidad funcional de una parte del órgano respiratorio, ó una dilatación ventri- cular del corazón derecho.” Para completar la prueba de mi primera proposición, debo explicar por qué la alteración del dinamismo neumo- 7 cardíaco requiere ser permanente para tener significación patológica. Hay alteraciones en la relación funcional del corazón y pulmón sin ir mas allá de los límites de la fi- siología, y que se explican por cambios pasajeros en el mo- do de funcionar de las visceras respiratoria y circulatoria, y éstos, como debe concebirse, no tienen importancia pa- tológica; nada significan en clínica; son becbos dignos so- lo de la atención del fisiologista. Cuando una persona baceun ejercicio moderado, ó aca- bando de comer está en el período de la digestión, su pul- so late mayor número de veces y su respiración en acuer- do con este fenómeno, se bace también más frecuente. En estas circunstancias, la relación dinámica neumo-cardíaca no se altera. Cuando se bace un ejercicio violento, pero en el que los músculos no se conservan largo tiempo con- traidos, sucede algo parecido á lo del caso anterior; el co- razón late con frecuencia creciente, el pulmón responde con respiraciones numerosas, y si llega un momento en que el ritmo normal se altera, esto es apénas perceptible, y el órden queda bien pronto restablecido. Cuando el ejer- cicio es violento y sostenido, cuando se acompaña de es- fuerzo, se observan los fenómenos siguientes: La respira- ción detenida por un momento, comienza á ser amplia y moderadamente acelerada; después las ampliaciones to- ráxicas son cortas y numerosas para volver gradualmen- te á las acostumbradas, cuando lia pasado el tiempo nece- sario para ello. Las contracciones cardíacas son lentas y enérgicas durante algunos segundos, gradualmente pier- den en fuerza, ganan en frecuencia, hasta que, como las alteraciones respiratorias, vuelven á lo normal. En este es- tado, si se cuentan el pulso y la respiración, se encuen- tran primero, en la relación de dos ó tres á uno; después, de cuatro á uno, de cinco, de seis y aun más. Esta des- proporción es creciente basta el momento en que la fati- ga es más alta; de aquí en adelante disminuye con ella para desaparecer ántes que la exageración funcional ter- mine completamente. En las emociones morales vivas, sucede algo perfec- tamente semejante; al principio se hacen tres ó cuatro inspiraciones profundas, después éstas se aceleran co- mo en el caso anterior; el corazón hace sentir sus pri- meras contracciones con tal energía, que las gentes, pa- ra significar la idea que tienen de esta sensación, dicen que les dá el corazón un vuelco. A estas contraccio- nes enérgicas siguen otras ménos fuertes, pero numero- sas é irregulares. Al volver á sus cifras normales, respira- ción y circulación, se restablece la relación funcional que como en el caso anterior estaba trastornada. De estos he- chos, los primeros tienen una importancia puramente ne- gativa; los dos últimos he querido dejarlos consignados para completar, como ántes dije, la prueba de mi primera proposición, ó más bien, para que no con ellos en alguna ocasión se impugnara la proposición que cuestiono, casti- gándola con el epíteto de falsa, y arguyendo en favor de esta idea, que no es indispensable una alteración patoló- gica para que el dinamismo neumo-cardíaco se altere. Hé aquí el motivo de la palabra permanente en mi primera proposición. Los hechos que ántes he consignado le sir- ven de razón. Por lo demás, si se busca explicación á es- tos fenómenos en las leyes que rigen al organismo, se encontrará algo natural; necesario en lo que á primera vista parece una excepción á estas mismas leyes. Al prin- cipiar el ejercicio muscular, los músculos se exprimen, por decirlo así, de la sangre que contienen; llega ésta en gran cantidad al corazón, la presión intra-cardíaca aumenta, y como en todos los casos de este género, el corazón se con- trae con lentitud, con regularidad, con energía. Sus pri- meras contracciones bastan para desembarazarle de esta 9 oleada sanguínea: los capilares quedan desde luego empo- brecidos, la corriente venosa se modera, la tensión san- guínea intra-cardíaca disminuye, se bace á cada instante menor; en consecuencia, el corazón cada vez se contrae con más rapidez, y ésta disminuye cuando la cesación de la causa deja volver al organismo á su modo de sér ha- bitual. Eu cuanto al pulmón, recibe de las primeras sístoles cardíacas gran cantidad de material que elaborar, y nada más natural que su trabajo se exagere, es decir, que una respiración sirva para ménos de cuatro contracciones car- díacas; las de después envían cada una de ellas ménos san- gre que de costumbre, y por esta razón, con una sola dila- tación toráxica se cubren las necesidades respiratorias de la sangre que el corazón impele en más de cuatro con- tracciones. En las emociones morales vivas sucede una cosa idéntica. La capa muscular de los pequeños vasos se contrae y la corriente venosa se acelera. Los fenómenos ulteriores son los mismos que en el caso anterior. Se puede agregar á las pruebas anteriores, otra sacada también de la fisiología, y apoyada por los hechos que acabo de enumerar. Se ha visto por ellos la constancia, la invariabilidad de las relaciones dinámicas del corazón y el pulmón. En los dos últimos, que colocan al organismo en circunstancias enteramente excepcionales, se admira la tendencia particular al restablecimiento de dicha rela- ción pasajeramente perdida, pues es de evidencia tangi- ble que una alteración durable en el dinamismo neumo- cardíaco, indique una alteración de cualquiera de los dos órganos cuya relación funcional se altera, y en perfecto acuerdo con los resultados que se palpan. Pero los únicos 10 estados patológicos que, como liemos dicho ántes, pue- den producir dicha alteración, son, ó una amplitud ven- tricular del corazón derecho exagerada, ó la inutilidad pa- ra su objeto de una parte del pulmón: luego “la alteración permanente en la relación dinámica normal, de la circu- lación y respiración, acusa la incapacidad funcional de una parte del órgano respiratorio, ó una dilatación ven- tricular del corazón derecho.” A estas pruebas, perentorias en mi concepto, tomadas de los hechos fisiológicos y que pudieran llamarse apriori, voy á añadir otras que contraprueban mi misma proposi- ción, y que no sin justicia pudieran titularse a posterior i. Son tomadas de algunos hechos observados en la clínica. Estos han sido el punto de partida de las ideas que aho- ra expreso; y lo que he dicho hasta aquí, no me habia ser- vido ántes de ahora sino para dar explicación á estos mis- mos hechos. Voy á pintar en cortos trazos estas observaciones, calcando de ellas lo útil para apoyar cada una de las proposiciones que motive su narración, sin temor de que estos hechos expresados de la manera ántes dicha, pierdan su significación y sean tachados de incomple- tos. Muy al contrario, las historias que he recogido y puedo utilizar en esta tésis, están sobradamente detalla- das, y he tenido especial cuidado en ello, para que á pesar de ser pocas en número, tengan una legítima significa- ción. Si como ántes he dicho, solo quedará consignado de ellas en este escrito lo necesario para el apoyo de mis proposiciones, es para evitar repeticiones inútiles y aun fastidiosas, y para no sembrar difusión y en consecuencia oscuridad, en las ideas que trato de externar, haciendo de esta manera más imperfecto de lo que es ya mi trabajo. Primera observación: Filomeno Ortega, de treinta años de edad, jornalero, de buena constitución, temperamento 11 sanguíneo, ocupó el diez de Setiembre del año anterior la cama núm. 23 de la sala provisional del hospital de San Lúeas. Todos los síntomas que presentaba, anunciaron una pleuresía aguda con derrame: el pulso latia 120 veces por minuto: las respiraciones, 36 en el mismo espacio de tiempo: como se ve, la relación entre la respiración y cir- culación en este caso, no es de uno á cuatro, como en el es- tado normal, porque si eso fuera, á ciento veinte pulsacio- nes corresponderian treinta respiraciones. Se ve que en vez de este número hay treinta y seis; luego hay un des- acuerdo en la relación normal neumo-cardíaca; pero so- bre haber verificado de la manera conducente que la vis- cera respiratoria sufría, pudo además establecerse que el corazón estaba sano: luego podia sentarse como conclusión en el caso referido, que el cambio en la proporción numé- rica normal entre las contracciones cardíacas y amplia- ciones toráxieas estaba en perfecto acuerdo con la incapa- cidad parcial del pulmón. Segunda observación: Juan González, de treinta y cin- co años, constitución regular, temperamento linfático, ocupó á principios del mes de Setiembre del año próximo pasado la cama número 14 de la sala de Clínica del hos- pital de S. Lúeas, con motivo de una herida penetrante, situada en el costado izquierdo, en la unión de los dos ter- cios anteriores con el posterior de las costillas del lugar, y entre la sexta y sétima costillas. La abertura de dicha herida era bastante amplia para dar libre paso al aire at- mosférico. Por ella salia diariamente gran cantidad de sangre descompuesta mezclada con pus y algunos coágulos sanguíneos. Esta mezcla parecía llenar gran parte de la cavidad pleural: había mucha postración de fuerzas, res- piración ansiosa, sed tenaz, calor de la piel 38,2 de grado, pulso 96, respiración 48. En este caso, como en el ante- rior, se nota una desproporción funcional cardio-respira- 12 toria; consecuencia necesaria de las nuevas circunstancias en que viven el pulmón y el corazón: en mi concepto, es- te caso, tanto como el anterior, prueban la proposición que sostengo. Podría poner más observaciones con la mira de las que se acaban de ver; pero creo que esto es innecesario, y re- servo las demás para intercalarlas de un modo convenien- te en el resto de este escrito. Paso á demostrar mi segunda proposición que es la si- guiente: “La incapacidad para su objeto de una parte del pulmón, ó la dilatación ventricular derecha produce una alteración en la relación funcional neumo-cardíaca.” En apoyo de esta proposición pueden, como para la anterior, darse dos órdenes de pruebas; unas sacadas de los hechos adquiridos ya para la fisiología, otras enseñadas por la clínica. El pulmón es un órgano destinado á introducir en la economía oxígeno, y á desembarazarla del ácido carbóni- co que las combustiones de nutrición dan á la sangre. Co- mo se sabe por las experiencias de Yierord, cada contrac- ción del ventrículo izquierdo arroja 180 gramos de sangre por la aorta. Como la cantidad de sangre de que debe des- embarazarse el sistema circulatorio general, es la misma que la que recibe del ventrículo izquierdo, la aurícula dere- cha recibe y cede á su ventrículo correspondiente dicha cantidad. En otros términos: cada contracción cardíaca manda al pulmón 180 gramos de sangre que hematozar. A cada cuatro contracciones cardíacas sirve una sola ins- piración; y la cantidad de sangre que el ventrículo dere- cho manda al pulmón en cuatro contracciones, es de 4 veces 180,0, ó, lo que es lo mismo, 720,0 gramos; luego, una inspiración dá lo necesario para arterializar 720 gra- mos de sangre. Ahora bien: en cada respiración, que con- siste en introducir al pulmón medio litro de aire y expe- 13 ler la misma cantidad, se nota que el gas de la espiración no tiene una composición idéntica al que se inspira; pues miéntras el oxígeno lia disminuido, el ácido carbónico ha aumentado. Si se hace el análisis cuantitativo del aire es- pirado, se encuentran 4,87 gramos de oxígeno ménos que en el aire inspirado, y 4,33 gramos más de ácido carbóni- co; luego más 4,87 de oxígeno y ménos 4,33 de ácido car- bónico, son lo necesario para convertir 720 gramos de sangre venosa en sangre arterial. Veamos, según esto, lo que debe suceder, ó lo que sucede efectivamente cuan- do por cualquier motivo el pulmón ha perdido en una de sus mitades la facultad respiratoria. Sea una neumonía. El primero de los fenómenos que se observan en las in- flamaciones pulmonares, es la obstrucción de los vasos de la parte inflamada. Como consecuencia de esta obstrucción vascular, los 180 gramos de sangre que lanza cada contracción ven- tricular, atraviesan la única vía que puede darles paso; es decir, los vasos de la mitad del pulmón normal. En esta nueva vía es en donde debe recibir la influencia vi- vificatriz del aire atmosférico; pero un hombre en estado fisiológico inspira medio litro de aire en cada dilatación toráxica; luego, si suponemos que una causa patológica ha engendrado la impermeabilidad en la mitad del pul- món, la cantidad de aire que cada inspiración utilice, se- rá mitad menor, y á su vez quedará reducida á la mitad la de oxígeno que deje éste en la sangre y la de ácido carbónico que le sustraiga. Supongamos, después de lo dicho, que la relación entre el número de respiraciones y pulsaciones quedara de cuatro á uno: en el caso que venimos suponiendo, los 720 gramos de sangre que el pulmón recibiera de sus cuatro sístoles cardíacas cor- respondientes, no absorberían sino 2,43 de oxígeno, des- embarazándose de 2,16 de ácido carbónico; cantidades 14 insuficientes para devolver á la sangre sus propiedades vivificatrices. Esta manera de vivir es inconcebible, por- que la acumulación del ácido carbónico en la economía ocasionaría la muerte; y para calcular la prontitud con que ésta tendría lugar si así fuese, no hay más que recor- dar que 0,10 de ácido carbónico en la atmósfera son sufi- cientes para destruir la vida animal.—Los hechos clínicos nos dicen diariamente que se puede vivir con una gran parte del pulmón inhábil para su objeto. Luego el orga- nismo debe tener algún medio de luchar en estos casos contra la muerte. ¡Cuántas ocasiones se encuentran indi- viduos con extensos derrames de pecho, heridas que po- nen en comunicación la cavidad pleural con la atmósfera, ú otras lesiones que, como las anteriores, tienen por resul- tado destruir la capacidad funcional de la viscera respira- toria, y que á pesar de esto, su existencia se prolonga dias y aun meses! Esto, traducido al lenguaje científico, quie- re decir que la economía animal suple de alguna mane- ra dicha falta. Y no puede hacerlo sino aumentando la cantidad de trabajo de la parte de pulmón que está sana. El trabajo del pulmón puede aumentarse de dos maneras: ya sea haciendo sus inspiraciones amplias, profundas, ó acelerándolas relativamente al número de pulsaciones. El aumento del trabajo del primero de estos dos modos seria inútil, porque si se recuerda que una de las causas que más poderosamente influyen en la marcha de la san- gre que recorre los troncos venosos situados á las cerca- nías del tórax, es la respiración; que cada dilatación pul- monar ejerce una succión perfecta en dichos troncos vascu- lares, se pensará involuntariamente en que mientras más profundas sean las inspiraciones, será mayor la cantidad de sangre que el corazón reciba para enviar al pulmón: se- gún lo dicho, no le queda al organismo otro recurso de salvación que hacer mayor número de respiraciones que 15 normalmente para un número dado de contracciones car- díacas, ó lo que es lo mismo, “que la incapacidad para su objeto de una parte del pulmón, produce una alteración en la relación funcional neumo-cardíaca.” Para completar la prueba de mi segunda proposición, queda por demostrar, que la dilatación del ventrículo de- recho tenga las mismas consecuencias. Para llegar á esta demostración, no liay más que pensar que en las dilata- ciones ventriculares, cada sístole cardíaca debe enviar más de los 180 gramos que normalmente; y en consecuen- cia, que cuatro contracciones ventriculares darán más de los 720 gramos de sangre que el pulmón puede hemato- sar con una respiración, y que las circunstancias indis- pensables para la vida, solo pueden restablecerse á con- dición de que la relación numérica de las respiraciones y pulsaciones, se cambie de una manera conducente. Des- pués de lo dicho, creo que puedo asentar mi segunda pro- posición como probada, diciendo: “que la incapacidad para su objeto de una parte del pulmón, ó la dilatación ven- tricular del corazón derecho, produce la alteración de la relación funcional neumo-cardíaca.” Ya que, como creo, he fundado en razones fisiológicas mi segunda proposición, expondré, como para la anterior, algunos hechos clínicos que la comprueban. Oármen Andrade, de 22 años, de constitución deterio- rada, temperamento linfático, casó á la edad de 19 años. Después de su primer parto, fué atacada de una galactor- rea que la destruyó de un modo extraordinario. Antes de que esta enfermedad terminara, padeció algunos ata- ques de bronquitis. Algún tiempo después de destetar á su niño, tuvo dos hemoptisis; de ellas la segunda fué más abundante que la primera. Después siguió notando por algún tiempo que sus esputos tenían sangre. A este cor- tejo de síntomas se unieron dolores que apareciendo su- 16 cesivaraente en diversos lugares del pecho, duraban algu- nos dias, para disiparse después sin tratamiento alguno. Tenia además calenturas en la noche y sudores abundan- tes. Por la percusión encontré oscuridad marcada en las dos cúspides pulmonares, más perceptible y extensa en el derecho que en el izquierdo. La auscultación hizo saber que habia en el pulmón derecho estertores gruesos, como cavernosos; en el pulmón izquierdo espiración prolongada. El pulso, término medio en varias observaciones, latia 120 veces por minuto. Las respiraciones, inquiridas de la misma manera, eran 38. El calor de la piel, tomado en la axila, nunca pasó en el dia de 37,7; en las noches de calentura subia un grado. Esta enferma murió á los progresos de su mal, sin que la autopsia pudiera hacerse. La observación anterior comprueba claramente una parte de mi proposición segunda. En ella se ven con 120 pulsaciones 38 respiraciones; y como al número dicho de contracciones cardíacas corresponden solo treinta respira- ciones, hay ocho más de las que debia haber, y por lo mismo, una alteración en la relación funcional neumo-cardíaca. En un individuo afectado de una lesión orgánica del corazón y con pulmones enteramente sanos, se observaba el singular fenómeno de que tenia mayor número de res- piraciones que el que debia haber. Como por entónces te- nia la creencia de que solo la incapacidad pulmonar alte- raba la relación dinámica neumo-cardíaca, vi en éste un hecho no solo inexplicable, sino aun perjudicial á las ideas que profesaba. La autopsia hecha algunos dias después, reveló una hipertrofia con dilatación marcada de los ven- trículos y la soldadura de una de las hojas de la válvula tricúspide á las paredes cardíacas. No puedo dar los de- talles que quisiera sobre este hecho, por haber compren- dido bien tarde el interes de que era digno. 17 Después de estas observaciones creo haber probado que “la incapacidad para su objeto de uua parte del pul- món ó la dilatación ventricular del corazón derecho, pro- duce una alteración en la relación funcional neumo-car- díaca.” Paso á demostrar mi tercera proposición. “La alteración en la relación funcional neumo-cardíaca calculada en guarismos, expresa con la posible exactitud la cantidad de pulmón inútil para su objeto, ó el grado de dilatación ventricular del corazón derecho.” Una vez demostradas las proposiciones anteriores y sin olvidar las razones que en su apoyo he aducido, creo de- mostrada mi tercera proposición; porque si el motivo de la alteración en el dinamismo neumo-cardíaco es la nece- sidad de suplir la falta que hace á las exigencias de la vida una parte del pulmón que por cualquier motivo está inutilizada, ú oxigenar la mayor cantidad de sangre que el corazón con sus ventrículos dilatados envia al pulmón; la alteración en dicha relación funcional debe estar numé- ricamente en perfecto acuerdo con el grado ó cantidad de alteración que la engendra. Luego “la alteración en la relación funcional neumo-cardíaca calculada en guarismos, expresa con la posible exactitud la cantidad de pulmón inútil para su objeto, ó el grado de dilatación ventricular del corazón derecho.” En apoyo de esta proposición doy el hecho siguiente: Alberto Giudette, de 21 años, panadero, de constitu- ción regular, de temperamento sanguíneo-nervioso, sin otros antecedentes que haber padecido accidentes infla- matorios ligeros de las mucosas nasal y brónquica y fumar mucho, despertó el 29 de Abril, á las seis y media de la mañana, con un dolor pungitivo en el hipocondrio iz- quierdo: sirviéndonos de las expresiones del enfermo di- namos, que este dolor era semejante al que hubiera pro- 18 elucido una estaca clavada en la región: por su testimonio supe que la tos y las profundas inspiraciones lo exacer- baban al grado que, desde el momento en que la obser- vación de sí mismo le convenció de la realidad de este fenómeno, evitó cuanto pudo hacer inspiraciones profun- das, y solo tosió cuando toda la energía de la voluntad era impotente para evitar que este fenómeno se produjera. La tos de que lie hablado fué seca hasta las doce del primer dia de enfermedad; de aquí en adelante, comenzó á arrojar algunos esputos abundantemente teñidos de san- gre: para decir esto, me fundo en que el dia que nuestro enfermo entró á la Clínica, su esputo, bastante colorido para ser característico, le parecía limpio al recordar lo no- tablemente sanguinolento del de sus primeros dias de en- fermedad. A estos síntomas se unieron: pérdida del apetito, sed, algo de constipación, dolor de cabeza y aborrecimienro ab- soluto del cigarro, que, con el dicho de mi enfermo, me hicieron saber con certeza que la entidad patológica de que estaba afectado había sido febril desde sus prin* cipios. Los dias 30 de Abril, 1? y 2 de Mayo, el abandono, úni- co medio terapéutico empleado hasta entonces para com- batir el estado anormal de este individuo, no modificó su enfermedad. El dia 3 fué trasladado á este Hospital, en donde se le administró un emeto-catártico. El dia 4, desde el momento de despertar se sintió me- jor, y la mejoría marchó con asombrosa rapidez en el res- to del dia, ayudando á la naturaleza (principal agente de este feliz éxito) con 24 papeles de calomel. El dia 5 se me confió la observación de este individuo, que de la tercera de Medicina pasó al 11 de Clínica. Me acerqué á él para informarme qué tenia; y cuando vi que 19 nada era posible deducir de su aspecto y lo que le rodea- ba, que pudiera ser un dato útil para informarme de lo que queria saber, abrí mi interrogatorio preguntándole qué tenia: á pesar de que su contestación concordaba po- co con mi pregunta (pues en ella se encerraba cuanto has- ta aquí llevo dicho), me sirvió de guía segura para inves- tigaciones ulteriores, siendo, de este modo, la fuente de un diagnóstico fundado. Esta vez el dolor de costado estaba ménos activo, la tos poco frecuente, los esputos, sin ser como los de los dias anteriores, eran bastante característicos para reco- nocer en ellos la clase de lesión que se tenia que com- batir. La sed asediaba con ménos violencia á nuestro enfermo y su apetito comenzaba á renacer; respiraba 32 veces por minuto; su pulso latia 88 veces en este mismo tiempo, y el calor de la piel, tomado en la axila, era de 37,7. Estos signos solos, me bastaron para saber qué enfer- medad era, cuál su sitio y cuánta su extensión. Para diagnosticar la enfermedad, porque no conozco otra que la pleuro-neumonía con el cortejo de síntomas que he descrito. Para conocer su sitio, porque siendo el sitio del dolor el que se señala á la pleuresía diafragmática, ésta debia serlo; y como en las pleuro-neumonías el tejido pulmonar afectado es el que está más próximamente relacionado con la pleura inflamada, es evidente que la base del pul- món izquierdo era el sitio de la afección. Para precisar su extensión, teniendo en cuenta la rela- ción anormal del número de respiraciones y pulsaciones. Siendo el número de pulsaciones 88 por minuto, el de respiraciones debia ser 22; habiendo contado 32, teniamos 10 más de las que hubiera hecho un pulmón fisiológico; esto queria decir que partes de pulmón, ó poco más de 20 la mitad del pulmón izquierdo, estaba inútil para desem- peñar el papel á que está normalmente destinado. Según lo dicho, mi diagnóstico podia ya formularse así: pleuro-neumonía del lóbulo inferior del pulmón iz- quierdo. Estos síntomas, llamados racionales, los únicos con que en otro tiempo se contaba para el diagnóstico de las en- fermedades de pecho, me dieron en este caso todo lo que necesitaba saber, con tal exactitud, que los signos físicos solo me fueron útiles para rectificar el juicio que ya me había formado. Percutiendo el pecho se notaba una oscuridad bastante marcada de la mitad inferior del lado izquierdo del tórax. La auscultación enseñó que en la parte posterior de la re- gión maciza, el murmullo respiratorio estaba sustituido por estertores mucosos y crepitantes, y que estos últimos se oían en los dos tiempos de la respiración; que en el costado izquierdo había, además de estos ruidos, soplo brónquico, aunque este fenómeno era poco marcado. Como se ve, la auscultación y percusión fueron una ver- dadera contraprueba del resultado que por otros medios se había obtenido; de modo que sin querer negar el por- tentoso mérito de estos dos medios de investigación, digo sin embarazo, que con ó sin ellos, el diagnóstico que for- mulé habría llegado al mismo grado de perfección. Este hecho, recogido con la mayor escrupulosidad, de- muestra claramente que por la cantidad de alteración en el dinamismo neumo-cardíaco, se puede valuar con exac- titud la de pulmón impermeable. La razón indica de qué manera deba hacerse este cál- culo: una proporción cuyo primer término sea el número de respiraciones que se cuenten en un tiempo dado; el se- gundo, la unidad en representación de la cantidad de pulmón que respira; el tercero, la diferencia que hay en- 21 tre el trabajo que el pulmón tiene y el que debería tener, dará por resultado la cantidad de pulmón que no respira. De modo que, cuando en la práctica se quiera utilizar este medio diagnóstico, no habrá más que decir: Las respira- ciones de un tiempo dado, son al pulmón que está sano, como el aumento de trabajo de éste en el mismo tiempo, es á la cantidad de trabajador perdida. Los tres primeros términos de esta proporción, siendo conocidos, para hallar el cuarto no habrá sino multiplicar los medios y dividir el producto por el extremo conocido. Como uno de los medios será siempre la unidad, la mul- tiplicación es inútil; y para llegar al fin que se desea, bas- ta formar un quebrado cuyo numerador sea el aumento de trabajo del pulmón, cuyo denominador sea el número de respiraciones, reducirlo á su más simple expresión, y se tendrá la cantidad de pulmón que no respira. Si, como creo, los hechos clínicos y los principios fisio- lógicos están de acuerdo con las proposiciones que he sen- tado, quiero decir algo sobre la utilidad que su evidencia debe dar á la práctica. Una de las enfermedades en que supongo, aunque sin haber tenido ningún caso en que ponerlo en práctica, que la alteración del dinamismo neumo-cardíaco tendrá un valor diagnóstico incontestable, es la bronquio-neumonía. Para el diagnóstico de esta enfermedad, en que faltan los síntomas patagnomónicos de la neumonía, y en que á ve- ces ni el conjunto sintomático es capaz de dar seguridad en el diagnóstico, creo que la alteración del dinamismo neumo-cardíaco, haciendo saber que una parte del pulmón no respira, puede distinguir dicha enfermedad de una sim- ple bronquitis. En las neumonías centrales, en las que solo se llega á la clasificación de la enfermedad, se puede por medio de este signo tener una idea de su extensión. 22 Para terminar referiré un caso en que pudiera haberse diagnosticado una atrofia grasosa del corazón (enferme- dad que casi solo á la autopsia es reconocible), si se hubie- ra dado una interpretación legítima á los fenómenos que se observaron durante la vida. Un individuo que ocupó en los últimos dias del mes de Octubre próximo pasado la cama número 1 de la 1? de Medicina, estaba afectado de un empiema caracterizado por los síntomas siguientes: Después de pleuresía; tos, fiebre éctica, síntomas físi- cos de derrame extenso. Este individuo tenia 100 pulsaciones por minuto y 2G respiraciones en el mismo espacio de tiempo; cosa poco en armonía con la extensión de su derrame. La autopsia, además de confirmar el anterior diagnós- tico, dejó ver una infiltración tuberculosa del pulmón iz- quierdo, y una atrofia grasosa del corazón, muy marcada. Sin tener la pretensión de haber llenado mi objeto, creo que el medio diagnóstico que propongo, explotado con habilidad, será fructuoso. ofí/á/f ma?zo Q^cnr/famon.