FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. ¿CUAL ES EL MEJOR PROCEDIMIENTO PARA EXTRAER LA PLACENTA? TESIS PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA PRESENTADA jPuvul i’cña \\ -flrnts. MEXICO. TIPOGRAFIA DE “LA ÉPOCA” DE JUAN B. ACOSTA. Escalerillas número 20 1886 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. ¿CUAL ES EL MEJOR PROCEDIMIENTO PARA EXTRAER LA PLACENTA? TESIS PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA PRESENTADA i\n- David §Nña it jMotts. MEXICO. TIPOGRAFIA DE “LA ÉPOCA” DE JUAN B. ACOSTA. Escalerillas número 20 1886 jk LA SABIA JíEMOJyA. DE Jál FAD^E, mi entecada matice, ¿§otnetmje de » » » » cara uterina 1 » Para estos prácticos, no ha podido ser averiguada la causa de es- tas variedades de presentación enmedio del cuello. Podemos decir con nuestro Profesor M. Gutiérrez que el despe- gamiento y sobre todo la presentación de la placenta al orificio ute- rino, dependen de su inserción ya en el fondo, sobre las caras del útero ó cerca de su segmento inferior, del grado de adherencia sobre la superficie uterina, de la regularidad de la retracción y de la con- tracción de la matriz después del parto, así como de la adherencia más ó ménos grande de las membranas al útero. En efecto, la adherencia es algunas veces tal, que uno ó vários cotiledones quedan fijos á la superficie uterina; éstos se pueden re- conocer por las desgarraduras que presenta la masa placentaria. Es- ta adherencia de los cotiledones de la placenta, sin ser patológica, in- dudablemente modifica la marcha excéntrica ó concéntrica de los au- tores y por consiguiente modificará también la presentación de la placenta. Para explicar la influencia de la retractilidad y de la contractili- dad sobre el despegamiento de la placenta, citaremos la experiencia del Dr. Ribemont Dessaignes: «Sobre una lámina gruesa de cautchuc, tensa igualmente en to- dos sentidos, he hecho adherir una masa de tierra de modelar, á la cual he dado la forma de placenta.» «Dejando en seguida obrar lentamente la elasticidad del caut- chuc, me ha parecido que la masa de arcilla era despegada por con- secuencia de la retracción del cautchuc, de la manera siguiente: Los bordes empezaban por separarse, después de cerca en cerca y tan rá- pidamente que el tiempo es despreciable, el despegamiento invadía toda la superficie. Es pues casi simultáneamente en toda su exten- sión, como la superficie de la masa se separa del cautchuc.» Si esta experiencia es comparable, la placenta por consecuencia de la retracción uterina, romperá sus adherencias de la matriz, puesto que carece de poder retráctil, y quedará despegada. 12 Respecto de la influencia de la contracción y de la retracción so- bre el despegamiento de la placenta, hay dos opiniones. La mayor parte de los autores atribuye á la contracción el pa- pel principal. Jacquemier al contrario, no crée que por las contracciones dolo- rosas, el útero desprenda la placenta; el despegamiento se hace sin dolores y en virtud de esa contractilidad, por la que el útero conti- núa en volver sobre sí mismo y en reobrar sobre su contenido á me- dida que se vacía. Pajot es de la misma opinión. «Cuando se ven sobrevenir, dice, contracciones intermitentes y dolorosas, la placenta es frecuentemente despegada y el útero se contrae para encajarla y expulsarla al través del cuello.» No se debe, pues, atribuir á la retractilidad toda la influencia, pues la contracción también tiene su parte, aunque en débil grado. Generalmente el grado de contracción y de retracción se apre- cia con la mano aplicada sobre el fondo del útero, y de esta manera se puede observar que por una retracción pronta y poderosa y algu- nas contracciones repetidas, se opera el despegamiento de la placenta. El Dr. Ribemont Dessaignes ha podido apreciar mejor el valor de la retracción y de la contracción por medio de un ingenioso apa- rato que en seguida describiremos. En lugar de introducir en el útero un cuerpo extraño (vejiga, ámpula de cautchuc) destinado á trasmitir la presión del útero á un aparato registrador, ha preferido utilizar la misma placenta, la vena umbilical y la sangre que una ligadura retenía. El aparato registrador se compone de un cilindro vertical de 0m 40 de altura, de 0m 80 de circunferencia, movido por una máquina de relox, contenida en una caja á la que se ha adoptado un regulador Foucault. Este cilindro dá una vuelta completa en 2' 40". Una lon- gitud del trazo de 0,m 0 1 corresponde á 2". Un manómetro compensador de Marey está colocado cerca del cilindro. Se compone de un recipiente de vidrio lleno de mercurio hasta las tres cuartas partes, con dos tubuladuras en su parte supe- rior, una con un tubo de cautchuc terminado en una aguja hueca y encorvada, que se pone en comunicación con la vena umbilical; la otra lleva otro tubo también de cautchuc, cerrado por una pinza de 13 presión continua qué sirve para llenar el recipiente y los tubos con una solución alcalina que impida la coagulación de la sangre. En la parte inferior de la pared lateral del recipiente hay un agu- jero recubierto de una virola de cautchuc que deja pasar un tubo de vidrio ancho, cuya porción horizontal se sumerje en el mercurio, y su rama vertical de 0,m 18 de largo se estrecha cerca de la parte acoda- da, de manera que allí el tubo es muy capilar. En este tubo se en- cuentra un lijero registro flotante cuya punta se pone en contacto sua- ve sobre la hoja de papel ahumado que rodea al aparato registrador. El trazo que se obtiene por este medio indica la presión media de la sangre en la vena umbilical, y por consecuencia la presión ejer- cida por la placenta sobre el útero retraído ó contraído. La aguja-trócar que se introduce en la vena umbilical, tiene so- bre la parte convexa una pieza móvil al rededor de un pivote que al hacer pinza con la aguja, puede fijar la vena y evitar que deslize. Durante el funcionamiento de este aparato, y mientras se veri- fica el despegamiento y expulsión de la placenta, se observan las di- versas modificaciones que se suceden en el estado de las paredes ute- rinas y que se inscriben sobre el cilindro, bajo forma de líneas más ó menos ondulosas y más ó menos elevadas de la línea de cero. Todos los trazos sacados con este aparato muestran el gran va- lor de la retractilidad, con excepción de muy raros casos en que es débil la retracción. Las contracciones son débiles y muy inferiores á las que tienen lugar durante el parto. La retractilidad es una propiedad que posee el útero en alto gra- do. Cualquiera excitación, un acceso de tós, un esfuerzo voluntario, bastan para aumentar su energía por algún tiempo. Las contracciones no pueden despegar la placenta durante el parto; después de este acto, cuando el útero puede ejercer su poder retráctil, es cuando se produce el despegamiento. Los antiguos creían que las últimas contracciones de la matriz en el acto del parto, empezaban á despegar la placenta, y lo probaban por el escurrimiento sanguíneo que en las primíparas proviene de la desgarradura del orificio vaginal, en el momento del paso de la ca- beza. Stoltz, Velpeau y otros modernos aceptan este error. Por el contrario, Jacquemier cree, y es lo cierto, que después de 14 la expulsión del feto es cuando empieza el despegamiento, ó á lo más pronto cuando salen las últimas partes de éste de los órganos geni- tales. El despegamiento prematuro puede observarse en las presenta- ciones de la extremidad pélvica, porque siendo largo el trabajo, el útero puede retraerse, pues la superficie de implantación placentaria es reducida por la salida lenta de algunas partes del feto. Se crée que el lugar de inserción del cordón influye sobre el modo de despegamiento de la placenta; pero no es cierto, sino es en el caso en que se ejerzan tracciones sobre el cordón para despegarla, estando aun adherente. En estas circunstancias se verificaría un despegamiento corres- pondiente, según que la inserción del cordón fuera central ó mar- ginal. El volúmen de la placenta parece tener más importancia sobre el despegamiento; siendo éste el resultado de la reducción de la ex- tensión de la superficie de inserción de la placenta, si ésta es volu- minosa, decían algunos, el despegamiento será fácil y rápido. Estos partidarios, en caso de tardanza en la expulsión, se valían de muchos medios para aumentar el volúmen de la placenta, tales como inyec- ciones de agua en la vena umbilical, ó rechazaban hácia la placenta al través de la vena umbilical la sangre del feto, hasta que en él se advirtieran los signos de anemia. Puzós con el mismo fin, tan solo impedía la salida de la sangre placentaria haciendo dos ligaduras al cordón y cortando en medio de ellas. Hubert y Devilliers obran de esta manera. Otros autores dicen, que el menor volúmen de la placenta hace el despegamiento fácil, rápido y mas completo, porque la retracción del útero reduce la superficie de inserción placentaria. (Smellie, De- leurye Baudelocque, etc.) Recomiendan hacer tan solo una ligadu- ra, dejando libre el cabo placentario, para que escurriendo la sangre, disminuya el volúmen de la placenta. En 1876 Budín y Ribemont Dessaignes 1879, hicieron varias ex- periencias sobre esta cuestión y sus resultados salieron conformes á. esta manera de ver. La cantidad de sangre salida de los senos uterinos durante el despegamiento de la placenta es muy variable. Unas veces es muy poca; pero otras veces es considerable, y después de haber despega- 15 do las membranas, se escurre por el cuello uterino ó se acumula de- trás de ellas, si es que no se han despegado. Para Duncan, la falta de hemorragia sería lo mas general en el mecanismo natural de ex- pulsión de la placenta. Después del despegamiento de este órgano sigue el de las mem- branas, como se puede observar en un parto natural. Este hecho se atribuye á la finura, suavidad y elasticidad de estas membranas que no pueden seguir el retraimiento del útero. Algunas veces, el feto á su salida opera el despegamiento de las membranas en la vecindad del segmento inferior de la matriz. Otras veces, empieza el despegamiento en la vecindad de la pla- centa. Su marcha es ignorada. Despegadas ya las membranas son expulsadas por el útero, por el mismo mecanismo que la expulsión del feto y de la placenta; ade- más ésta última al presentarse á la vagina, ejerce tracciones suaves y continuas sobre las membranas, que pueden facilitar su despega- miento. La sangre que proviene de los senos uterinos, salida antes y después del despegamiento de la placenta fetal, por su infiltración entre la caduca y el útero, contribuye á la separación de las membra- nas; pero cuando están aún adheridas, la sangre se acumula detrás de ellas, ya líquida ó coagulada, formando una masa voluminosa que se presenta al cuello ó á la vagina, y que podría ser causa de error, creyendo que era la placenta despegada que tardaba en ser expulsada. 2? TIEMPO. EXPULSION DE LA PLACENTA FUERA DEL UTERO. Despegada la placenta, la retracción y contracción uterinas la empujan hácia el orificio interno del cuello del útero que después del parto se había retraído. Por su presencia obra allí como cuerpo extraño, irrita el cuello y se producen enérgicas contracciones uterinas que hacen que la placenta y las membranas se encajen en el orificio interno, sea por su borde ó por su cara fetal. 16 Según Tarnier, este paso necesita de veinte á treinta minutos, cuando se verifica naturalmente. Este segundo tiempo se verifica tanto más prontamente, mien- tras menos voluminosa sea la placenta (Budin.) Las dimensiones del orificio interno del cuello tienen algún va- lor en esta expulsión, porque según Mattheus Duncan «una abertura de 0,m 05 es necesaria al menos para permitir á la placenta pasar sin ser desgarrada.» La presentación de la placenta por su borde sería mejor, según Duncan; enrollada longitudinalmente en forma de cilindro se enca- ja mas bién al través del cuello. La adherencia de las membranas es la causa más frecuente de retardo del segundo tiempo; en efecto, presentando entonces una re- sistencia mayor, á causa de esta adherencia, la placenta queda reteni- da en el orificio interno del cuello y aún arriba de él. Esto tiene lugar más frecuentemente, cuando no se ha verificado bién el primer tiem- po de expulsión. 3er. TIEMPO. EXPULSION I)E LA PLACENTA FUERA DE LA VAGINA. Una vez llegada á la vagina, la placenta es expulsada después de algunos minutos ó aún segundos, por la misma contracción que la ha arrojado del cuello; pero otras veces puede quedar horas y aún dias en la vagina, sin salir. Estos casos, no raros por cierto, se explican, porque la placenta sustraída á la acción del útero, la vagina no puede contraerse para expulsarla á causa de la pérdida de su tonicidad por el paso del niño. Puede suceder que por un esfuerzo, por un movimiento, por un cambio de situación, la placenta y las membranas sean expulsadas. Según Paul Dubois, Cazeaux y Depaul, la duración de la expulsión expontánea de la placenta puede ser de muchas horas. Depaul no esperó nunca mas de dos horas. Stoltz ha esperado la expulsión de la placenta después de cincuenta horas. Aunque algunas veces la tardanza en la expulsión de la placenta no sea de graves consecuen- 17 das, sí es causa de grandes molestias para la mujer, porque le impi- de entregarse al sueño y reposar tranquila. Generalmente los parteros de estos tiempos aconsejan ayudar 3.1 útero con simples maniobras ejecutadas durante el tercero y algu- nas veces el segundo tiempos de la expulsión de la placenta. Para practicar estas maniobras dos métodos son los mas usados: i? El método de las tracciones sobre el cordón y 2? El método de la expresión uterina. II. EXPULSION DE LA PLACENTA POR TRACCIONES SOBRE EL CORDON. El despegamiento de la placenta, es decir el primer tiempo de su expulsión, debe ser abandonado las más veces á la naturaleza, ex- cepto en los casos en que haya necesidad' de extraerla; esto es de practicar una maniobra artificial. Siendo variable el tiempo que tarda en verificarse este despega- miento, pues sabemos que unas veces tiene lugar á los pocos minu- tos (diez ó quince) y otros después de una hora, no es posible preci- sar con anticipación, de una manera general, el momento en que se debe intervenir. Los que han obrado ciegamente, han sido las más veces culpables de los accidentes de las tracciones sobre el cordón; accidentes que ellos han producido y no el método que nada tiene de nocivo, cuando es bien aplicado. Para evitar estos inconvenientes á la mujer, es muy importante tener siempre en la memoria la muy interesante regla de conducta contenida en el aforismo siguiente: « No se debe jamás hacer tracciones sobre el cordón sin haberse previamente asegurado del despegamiento de la placenta.» De aquí la necesidad de saber reconocer el grado de despega- miento de la placenta y de las membranas, para poder extraer las se- cundinas á una parturiente. No teniendo en cuenta el tiempo, lo que importa es saber, si la 18 placenta está ó no completamente despegada, ó que grado existe de despegamiento. Las contracciones dolorosas de la matriz, después de quince ó treinta minutos del parto del feto, indican en general, que la placen- ta está despegada y que ella va á ser expulsada de su cavidad como cuerpo extraño. Varios signos se han dado para reconocer el despegamiento de la masa placentaria; ya por la producción de un ruido sonoro de frote (Caillaut), ó por la ligadura del extremo placentario que hace que sus vasos se vean turgescentes en tanto no hay despegamiento, ó se vean aplastados si ya se ha producido (Clay). Este signo de Clay no sería bueno para aquellos que no aceptan la doble ligadura. Teuffel aplica después de la salida del niño una garrafiña sobre el cordón á la entrada de la vagina y observa el fondo del útero; pa- sados dos minutos por término medio, se nota que el fondo ha ba- jado 0,m.05 y, 0,m.i05 del cordón, han salido de los órganos mater- nos. Después del parto de las secundinas, se vé que la garrafiña está á 0,m.2Ü ó 0,m.22 del punto de inserción del cordón sobre la pla- centa. Por medio del tacto es como se obtienen mejores signos. Así, se puede saber si la placenta despegada está en el segmento' inferior del útero, ó se ha encajado en el cuello ó aún en la vagina;; si se presenta por su cara fetal ó por su borde ó una parte vecina de este borde. Pén este último caso, como no se puede alcanzar, es muy difícil de reconocer. Cuanto más aproximada á la vulva se toque la placenta, hay más probabilidades de un principio ó de su completo despegamiento; mientras que si se la encuentra en el orificio interno del cuello y ha quedado allí durante algún tiempo, se puede creér que aún existen adherencias al útero. Sin embargo, hay muchas causas que pueden mantener elevada la placenta, tales como su volúmen exagerado, la acumulación de coágulos detrás de las membranas, una retracción pronta del orificio cervical y el encasquillamiento de una pequeña porción de ella. La retracción prematura del orificio uterino se reconoce por medio del tacto. Se nota que dicho orificio está rígido y sumamente retraído. 19 El encasquillamiento aunque negado por algunos autores, puede existir algunas veces; pero siempre es raro. Se dice que la deforma- ción del útero es un excelente signo para reconocerlo. La acumulación de sangre detrás de la placenta se produce las más veces en los casos de inercia, aunque sea pasajera; de modo que si existen datos para creer que la inercia uterina no se ha presentado, hay que buscar otra causa de la elevación de la placenta. Respecto de la manera de reconocer el gran volumen de la pla- centa, ó una fuerte adherencia de las membranas, es sumamente difícil y se puede decir imposible. En ambos casos hay que esperar á que descienda la placenta, si nada obliga á intervenir. Hace poco tiempo dijimos que las tracciones sobre el cordón se practican en dos distintos casos: ó bien únicamente en el tercer tiempo de expulsión de la placenta, ó bien sucesivamente en el se- gundo y el tercero. En el primer caso, la maniobra no presenta dificultades y expone á menos accidentes. Se coje el cordón envuelto en un lienzo seco, con cualquiera de las manos, lo más cerca posible de la vulva. Ejér- cense lijeras tracciones primero hácia atrás; después horizontalmente y en fin, hácia arriba y adelante, hasta que la placenta se aproxima á la vulva. Bajo la presión de la placenta, la vulva se entreabre y sale el órgano, ya presentando su cara fetal ó su borde, y ejecutando un movimiento de rotación de izquierda á derecha ó al contrario. En seguida salen las membranas; pero si aún están adheridas, tardan un poco en desprenderse arrastradas por el peso de la placenta. El exámen siempre indispensable después de la expulsión de este órgano, muestra que está íntegro. Pero no siempre sale de esta manera la placenta, porque puede ser detenida por muchas causas. En estas condiciones hay que esperar; á no ser que haya alguna indicación de obrar. En el caso que haya esta necesidad de ayudar á la naturaleza, hay dos procedimientos. El primero consiste en ejercer con ambas manos las tracciones sobre el cordón en el sentido del eje de las vías genitales. El segundo, en aplicar una mano sobre el fondo del útero y con la otra ejercer tracciones bien dirijidas sobre el cordón. Con este último procedimiento recomendado por Depaul y 20 Charpentier, el partero puede reconocer un primer grado de inversión, por la depresión en fondo de redoma que puede producirse en el útero. Esto indicará que deben suspenderse las tracciones. Mientras no esté despegada la placenta y se ejerzan fuertes trac- ciones sobre el cordón, es indudable que, ó se rompe éste, ó se opera artificialmente el despegamiento, ó en fin se produce una inversión uterina. Obrar en semejantes circunstancias es faltar á la regla esta- blecida ántes, puesto que no hay despegamiento. Cuando la haya se puede estar seguro, que, ninguna tracción será capáz de producir la inversión uterina; pero si esta tracción es fuerte y mal dirijida, sí es posible producir la ruptura del cordón. El procedimiento de las tracciones en la dirección del eje de las vías genitales, es el más aceptado por los autores. Hemos dicho que Mauriceau describió una maniobra que des- pués de él se ha conocido con el nombre de polea de reflexión. Los dedos índice y medio de una mano son introducidos en la vagina inmediatamente atrás del pubis. En el seno que forman estos dos dedos reunidos, se coloca el cordón y lo rechazan hácia atrás con las extremidades. Con la otra mano se coje el cordón envuelto en un lienzo, lo más cerca posible de la vulva. Aconsejan los modernos tirar con moderación y sin sacudidas, variando la dirección del cordón, y llevarlo á la izquierda y á la dere- cha sucesivamente, sobre todo á la izquierda á causa de la inclinación lateral derecha tan frecuente del cuerpo del útero. Pajot recomienda ejercer primero una tensión prolongada du- rante algunos minutos y después hacer tracciones moderadas según el eje de la pélvis. Esta tensión prolongada del cordón tiene por resultado reducir el volúmen de la placenta y amoldarla poco á poco sobre el orificio uterino y el canal vaginal que debe atravesar para salir de los órga- nos genitales. (El Profesor Pajot cita un caso en que las tracciones moderadas sobre el cordón no dando resultado, practicó la tensión durante tres minutos y operó el despegamiento completo.) La polea de reflexión está indicada en la anteversión del útero, ó cuando la pélvis está muy hundida en un lecho blando. Al contrario, cuando la pélvis está levantada por un plano resis- tente, ó la mujer se encuentra en el decúbito lateral, como es práctica 21 de los parteros ingleses, no se puede hacer dicha polea; entonces hay que dirijir las tracciones hacia atrás, tanto como sea necesario. Luego que la placenta pasa á la vagina, las tracciones se dirijen en el sentido horizontal y después más adelante y hácia arriba. Hay que tener sumo cuidado, cuando la placenta llegada á la vulva ó aún habiéndola atravesado en totalidad ó en parte, se experi- menta sobre el cordón cierta resistencia; esto indica que hay aún adherencia de las membranas, y si se continúan las tracciones hay probabilidades de dejar algunos restos de ellas dentro del útero, espe- cialmente si la placenta se ha presentado por su periferia. Esperar, es en este caso lo que se debe hacer. El despegamiento de la caduca puede apresurarse, cuando ha salido parte de la placenta, cojiendo con toda la mano la porción de este órgano con el cordón y aún las membranas, y haciendo una tensión continua sobre estas últimas. Hay para esto también otra maniobra y es más usual: la torsión de las membranas que consiste en cojer la placenta con las dos manos, é imprimirle varios movi- mientos de rotación sobre sí misma, hasta que la torsión se comuni- que á todas las partes adherentes de las membranas, y las desprendan. Ya desprendidas, salen sin dificultad enrolladas en cuerda. Tarnier aconseja, cuando se teme que algunas partes de las membranas, más adherentes, puedan desprenderse de la placenta y quedar dentro del útero, fijarlas por medio de un hilo. Con este medio se logra extraer la mayor parte de la placenta, y se tiene ade- más la ventaja de tenerlas fijas y de poder extraer el resto de ellas, cuando sea necesario, porque hayan permanecido algún tiempo den- tro del útero. En este caso las curaciones antisépticas están indi- cadas. La presentación de la placenta por su borde produce frecuente- mente la desgarradura de las membranas. Depende esto, de que las tracciones no pueden ejercerse más que en una parte de su periferia; al contrario, la inserción central favorece el despegamiento de las membranas. El modo de inserción del cordón tendría una influencia distinta sobre el encajamiento de la placenta en el cuello, cuando son nece- sarias las tracciones para verificar el segundo tiempo. Smellie dice: que cuando el cordón está implantado en medio de la placenta y que esta parte se presenta al orificio interno ó ex- 22 temo, esta masa forma un grueso volúmen para salir así En tanto que si el cordón se inserta hácia los bordes de la placenta, co- mo sucede frecuentemente, hay ménos dificultad en hacerla salir, dándole lijeras sacudidas. DIFICULTADES DE LA EXPULSION DE LA PLACENTA POR TRACCIONES. Muchas dificultades hemos señalado en la expulsión de la pla- centa por las tracciones. Alguna de ellas es muy importante cono- cer bien, para poderlas dominar ó evitar, cuando se presenten. La anteflexión ó anteversión del útero después del parto hace ineficaces las tracciones si no se dirijen suficientemente hácia atrás. Ducháteau parece ser el primero que haya señalado en su tesis estas dificulta- des en la expulsión por desalojamiento de la matriz. La maniobra de la polea de reflexión la hemos ya indicado para este caso. Otra maniobra muy útil consiste en operar el enderezamiento del fondo del útero, deprimiéndolo con una mano y rechazando há- cia atrás las regiones umbilical é hipogástrica. En los casos de oblicuidad lateral de la matriz, un procedi- miento semejante al anterior daría resultados. El volúmen de la placenta, las alteraciones patológicas de su tejido, los coágulos voluminosos acumulados en las membranas, són otras tantas dificultades que muchas veces han cedido á las traccio- nes sobre el cordón ó ejerciéndole una tensión prolongada. Accidentes producidos por las tracciones. Numerosos acciden- tes se han atribuido á éste método. La ruptura del cordón, la retensión posible de la placenta en la matriz, la inversión uterina y la hemorragia consecutiva, la desgarra- dura y la retensión de una parte de las membranas; en fin, las hemo- rragias por tracciones prematuras sobre el cordón. (Riol.) La ruptura del cordón producida frecuentemente por las trac- ciones, es un accidente sério si no se trata de remediar en el acto. Casi siempre es debido á las tracciones prematuras y enérgicas sobre el cordón, cuando hay adherencia ó encasquillamiento de la placenta. En estos casos las tracciones son mal aplicadas, y no se debe acusar al método de estos malos resultados. 23 Un cordón sumamente delgado expone á su ruptura á causa de .su menor resistencia; pero el caso es raro. La inserción marginal del cordón expone á la desgarradura por la separación de los vasos umbilicales en el borde de la placenta; entonces cada vaso soporta las tracciones y se desprenden sucesiva- mente uno después de otro. Sin embargo, se pueden evitar las rupturas del cordón aún en los casos de inserción velamentosa de la placenta, siempre que se ob- serve la regla que ya hemos establecido. (Tarnier extrajo una placen- ta, cuyo cordón se insertaba sobre la membrana á más de 0.11110 del borde placentario sin producir la ruptura del cordón.) La retensión de la placenta es uno de los más graves accidentes; las más veces es producida por la ruptura del cordón. Suele compli- carse por el inexperto partero y más frecuentemente por las parteras, por la administración prematura del cuernecillo de centeno. La pla- centa retenida dentro de la matriz debe extraerse lo más pronto, introduciendo la mano, pero si se había administrado el cuernecillo de centeno y la retracción del orificio no cede, son de temerse (si por otros medios no se logra extraerla) los fatales síntomas de la septicemia. Las tracciones sobre el cordón producen hemorragias, según dicen los partidarios de la expresión uterina. Es verdad; pero solo en el caso de que no estén, indicadas; cuando lo estén no las pro - ducen. Tirando sobre el cordón cuando el útero no está muy retraído y la placenta aún adherida, es fácil determinar una hemorragia, porque se produce un despegamiento parcial de la placenta que impide al úte- ro retraerse para obstruir los senos uterinos abiertos. La inversión uterina puede producirse cuando la ruptura del cordón y la hemorragia se han escapado á la acción rápida del par- tero. En efecto, ejerciendo las tracciones sobre una placenta bien adherida, con un cordón sólido y en un útero atacado de inercia par- cial ó total, nada más seguro que determinar tan grave accidente. Se necesita, pues, la adherencia íntima de la placenta para que sea posible la inversión al ejercer las tracciones. Si la placenta está despegada, la inversión no se produce ó al menos no es debida al método; porque en la expulsión más bien hecha puede tener lugar expontáneamente. 24 La desgarradura y la retensión de algunos restos de la placenta, (cotiledones) también se han atribuido á las tracciones. Pero para esto se necesitan las tracciones prematuras y que el órgano esté aún adherente al útero. Es indispensable para saber si hay pérdida del tejido de la pla- centa, examinar este órgano después de su expulsión; pero este exi- men debe ser muy escrupuloso, porque no es fácil reconocer que haya pérdida de sustancia. Si esto se llegare á notar, no hay que dudar en introducir la mano y despegar lo que se encuentre adhe- rente; pues solo de esta manera se evitan las hemorragias secundarias y los graves accidentes de septicemia que resultan de la absorción de los restos placentarios. Pero no siempre se puede decir que una placenta es completa después de ser expulsada. Esta dificultad crece cuando en lugar de una sola placenta, existe otra pequeña llamada placenta secundaria (placenta succenturiata.) Algunas veces después de la expulsión de la placenta se obser- va un prolongamiento membranoso que permaneciendo en el útero retiene una parte de las membranas. Tarnier atribuye á tres causas principales esta retención de las membranas; i? á la adherencia anormal, la más frecuente de todas; 2? al enrollamiento de las membranas al rededor de un coágulo que no puede atravesar el orificio interno del cuello retraído, y 3? á la exis- tencia de una placenta accesoria. Cuando se trata de adherencias anormales ó de coágulos enro- llados en las membranas, el puente membranoso que se extiende del útero á la placenta no contiene vasos; al contrario cuando se trata de una placenta accesoria se encuentran en este puente membranoso ramitos de vasos umbilicales que van á unir la placenta principal á la placenta accesoria. Teniendo la precaución de extender las mem- branas y examinándolas con atención, es posible diagnosticar estas placentas accesorias, cuando las membranas que penden de la vulva contienen vasos. Tarnier por este medio de su invención ha diagnosticado una pla- centa secundaria. Se dice que el dedo introducido en la vagina, cuando se tiene que reconocer el grado de despegamiento de la placenta, ó que prac- 25 ticar la polea de reflexión, podía ser causa de infección, y un grave inconveniente del método de las tracciones sobre el cordón. Actual- mente esta infección no debe temerse, porque con los varios procedi- mientos antisépticos de los que podemos disponer, se puede introdu- cir el dedo en la vagina sin que le resulte ningún inconveniente á la mujer. Además, el partero deberá observar una escrupulosa limpieza en sus manos y en los vestidos, siempre que sea llamado frente á una mujer en trabajo de parto. EXPULSION DE LA PLACENTA POR LA EXPRESION UTERINA. El inventor de la expresión uterina aconsejaba al principio (i 853) practicarla de la manera siguiente: Después de un cuarto de hora ó de una media hora del nacimiento del niño, se excitan enér- gicas contracciones uterinas por fricciones primero lijeras, después más fuertes, sobre el fondo del útero al través de las paredes abdo- minales. Luego que la contracción había llegado á su máximun de intensidad, cojia la matriz con la mano entera, de manera que el fondo del órgano se encontraba en el hueco de la mano, los dedos aplica- dos sobre toda la matriz ejerciendo sobre ella una presión suave (Credé.) Sus discípulos é imitadores, y aún el mismo Credé, desde esa épo- ca, han tratado de modificar el procedimiento, apresurando el mo- mento de obrar. Credé al aplicar su método se hace esta reflexión: la naturaleza expulsa á la placenta con la misma fuerza que la que basta para ex- pulsar al feto; pero sabemos que esta fuerza puede faltar, y antes que esto suceda es necesario aumentarla artificialmente. El útero debe expulsar la placenta, lo más prontamente después del parto será lo me- jor; si no lo hace presto, es necesario forzarlo por temor de que lo haga tarde, y que uno se encuentre enfrente de los peligros de una retención demasiado larga de la placenta. Para Credé el objeto del partero era el siguiente: “En todos los partos tratar primero de llevar la placenta fuera de los órganos ge- nitales por el útero solo, y no ir á cojerla con la mano sino en los- casos raros en los que no se obtenía éxito.” 26 Según Credé, la expresión uterina evitaría las contracciones do- lorosas ó cólicos que vienen después de la expulsión de la placenta; así como las hemorragias post partían. La inversión uterina no se produciría. La desgarradura con retención de los cotiledones placen- tarios no se observa ya, porque la expresión hace desaparecer esta quimera: la adherencia de la placenta. Este método es constantemen- te, si no siempre, aplicable y eficáz. Evitando la introducción de los dedos, después del parto, se su- primen los accidentes de infección. Además tendría estas ventajas: impediría la ruptura del cordón y sus consecuencias, la hemorragia no se presentaría, ni el encasqui- llamiento de la placenta, etc. Pero Credé nada habla de los inconvenientes de su método, ni de los accidentes á que puede dar lugar. Sus mismos partidarios le han señalado algunos. Hohl en 1861 le indicó varios casos en los que no se puede apli- car su método: i? cuando la placenta está situada entre las ramas ho- rizontales del pubis y la pared abdominal; 2? cuando despegada total ó parcialmente, es retenida por la contractura del cuerpo y la estrechez del cuello; 3? cuando separada ó aún adherente, el útero es inerte é insensible á las fricciones; 4? cuando adherente en parte ó en totali- dad, es además pequeña, delgada ó suave; 5? cuando está sólidamen- te fija al útero. Credé no crée en estas imposibilidades, y cuando existen, culpa á la inhabilidad del partero. Las adherencias de la placenta (que el llama quimeras) y que se le presentaban otras veces, las ha observado con menos frecuencia desde que emplea con ventaja su método. Pin Kónisberg se reveló en contra de la existencia de estas adherencias de que hablaba en su libro. Hecker, que ha aplicado la expresión uterina más de mil veces, dice “Que es necesario no pensar que pueda aplicarse á todos los casos y que deba hacer desaparecer siempre las adherencias anorma- les de la placenta.” A los que se apresuran á practicar la expresión les dice este au- tor: «Parece que se olvida completamente que la expulsión de la pla- centa es un acto fisiológico que se debe confiar á la naturaleza; y que no es del todo nuestro el deber de tratar de disminuir el tiempo de 27 este parto. Se tendría entonces, también, el derecho de abreviar el tiempo del parto friccionando el útero desde que la dilatación del cuello es completa ó empleando los otros medios de rapidez. También Puzos se reveló en contra de esta manera de obrar rá- pidamente. Esto dependía de que tanto Credé como sus secuaces y discípulos, exageraban el temor á los accidentes de la retención de la placenta, y por eso se apresuraban á hacerla salir. Strassmann y Winckel en Alemania, y Marestaing y Chantreuil en Francia, han buscado ante todo la rapidez del éxito. Chantreuil piensa que el éxito es tanto más rápido cuanto se ope- ra más cerca de la expulsión del feto; sin embargo, se puede aún obte- ner un cuarto de hora ó una media hora después del parto; pero estas condiciones son más desfavorables. Y en efecto, siempre obtuvo prontos resultados en quinientos cuarenta casos. Se vé por lo dicho que los adeptos á Credé en lugar de seguir los consejos de 1853, adoptan mejor los de 1860. En 1880, en Alemania, Dorhn y Max Runge protestaron con- tra esta impaciencia operatoria que era causa de muchos males. Dorhn fué el primero que se expresó así: «Hoy se observan en la clínica menos accidentes de la expulsión de la placenta que hace al- gunos años. Un buen número de ellos eran debidos al método de Credé. Se apresuraba demasiado á practicarlo. Obrando así, se retar- daba el mecanismo natural de la espulsión de la placenta. Dejando obrar á la naturaleza, la placenta es suavemente empujada hácia el orificio interno; las membranas están intactas; y la caduca se separa del cuerpo del útero en la capa que debe ser el sitio de esta separa- ción.» Sigue después: «Cuando la mayor parte de la placenta está encajada en el orificio uterino, se puede practicar la expresión. Se puede, pues, esperar un cuarto de hora al menos y limitarse durante este tiempo á vigilar el útero y á asegurarse de su retraimiento.» Max Runge critica también á Credé el precepto de extraer lo más pronto posible la placenta; el consejo de Schroeder, esperar un muy corto tiempo y empezar las maniobras algunos minutos, ó á lo más un cuarto de hora después de la salida del feto, y la interven- ción de Eritsch lo más pronto posible después del parto que acon- sejaba antes de cambiar esta opinión. Max Runge que ha visto producirse accidentes por la aplicación 28 inmediata de la expresión, está convencido que es útil cuando se em- plea un cuarto de hora, lo más pronto, después del parto. Credé y Fehling no debían permitir semejantes reproches á es- te método. Credé no les daba ningún valor, porque no le probaban sino que: su método no era bien conocido y lo aplicaban mal. En 35 años, él siempre obtuvo buen éxito. Prefiere la tercera ó cuarta contracción para aplicarlo y critica á Runge esperar quince minutos después del parto para empezar la expresión. Según su experiencia, crée estar en su derecho de practicar la expresión lo más pronto posible, la placenta habiéndose vuelto por la expulsión del feto un cuerpo extraño dañoso (á tous égards). Olvidando el poder de la retracción uterina, piensa Credé que la expulsión se retardaría y que entonces se podían pro- ducir hemorragias. A la objeción de Dorhn de que las presiones retardan la mar- cha de la expulsión de la placenta, Credé contesta que esto no pue- de suceder cuando se obra durante una contracción uterina y com- primiendo al útero por todos lados á la vez. Credé atribuye los peligros que ha observado Runge por una intervención precipitada, á que esta intervención era retardada; pero advertiremos que Runge la aconseja después de quince minutos pa- ra alcanzar éxito. De esta opinión de Runge es Playfair que, lo mismo que Hardy y Mac Clintock, deja pasar quince ó veinte minutos, antes de prac- ticar la expresión. :: El Dr. Fischel, de Praga, ha comprobado en cerca de mil obser- vaciones, que la expulsión ha tenido lugar raramente antes de quin- ce minutos, mientras que Credé asienta que en más de dos mil par- tos han bastado cuatro minutos y medio por término medio. Indica- mos tan solo estas grandes diferencias, que no necesitan comentarse. Fehling, para defender á Credé, dice que Dorhn y Runge no han entendido la idea de su maestro, porque lo que él recomendaba era practicar prontamente «la excitación del útero por fricciones hechas sobre el abdomen, y no hacer la expresión placentaría hasta que tres ó cuatro contracciones hayan despegado la placenta.» Fehling ha logrado siempre determinar después de un cuarto de hora ó de una media hora después del parto una contracción artifi- cial y enérgica. ¿Pero entonces, ¿porqué este Profesor reprocha á 29 Dorhn y á Runge el retardo de quince minutos, cuando él ha nece- sitado treinta para producir tres ó cuatro contracciones? Esta interpretación de Fehling nos parece alejarse mucho de la rapidez media de cuatro y medio minutos de Credé, que dice, que tres ó cuatro contracciones bastaban para expulsar la placenta. Accidentes causados por la expresión. Este método presenta algunos accidentes durante y después de su empleo. La desgarradura y retención de las membranas ha sido produ- cida por el método de Credé, y aún él mismo la confiesa posible; pero dice que todos los procedimientos la producen, y sobre todo," el mé- todo de las tracciones sobre el cordón. La retención de restos de membranas no crée él que presenten los peligros que Runge y Dorhn han señalado. Jamás trata de ex- traer estos restos con la mano, y mejor emplea fricciones uterinas, cuernecillo de centeno y las inyecciones vaginales frecuentes. Estas membranas salen en los dias siguientes, sin que la mu- jer haya sido expuesta á otra cosa que á un poco de fetidez de los loquios y á una cierta elevación de la temperatura y del pulso, sin grande alteración del estado general (Credé.) El Dr. Glotsch de la Maternidad de Leipzig ha observado en dos mil partos que la retención de las membranas se encontraba en la proporción de uno á veinte: lo que presenta alguna gravedad. Dorhn la ha elevado á la proporción de ocho por ciento. El mismo Fehling ha visto que cuando se hace la expulsión pronta se producen desgarraduras de las membranas. Schultze atribuye á la expresión la desgarradura de las membra- nas, y la explica así: desde que se cesa la presión, cuando la placenta ha llegado á la vulva, el útero se levanta arrastrando con él las mem- branas aún adherentes. De esto resultan atirantamientos que exagera- dos van hasta producir desgarraduras. Esta explicación es muy probable; pero la proyección brusca de la placenta fuera de la vulva, que resulta de la energía de la con- tracción, conduce, si las membranas no están desprendidas, á este mismo accidente. Desgarradura de la placenta y retención de cotiledones placentarios. Estos accidentes han sido señalados en varias obser- vaciones, por Hecker, Martin, Schroeder, Runge, etc. 30 Martin dice que son frecuentes, sobre todo cuando el parto es rápido y el cordón corto (?) Shcroeder advierte que «estos pedazos de placenta no serían otra cosa que pequeñas placentas aisladas, pedazos que por parén- tesis, habrían podido ser retenidos, de la misma manera que si se hu- biese abandonado á la naturaleza el despegamiento y la expulsión de la placenta» Pero ya hemos dicho que las placentas secundarias pueden se- guir el resto de la placenta, cuando se espera el despegamiento ex- pontáneo; lo cual quiere decir, que para admitir la proposición de Schroeder, sería necesario comprobarla. La inversión uterina, accidente que se acusaba solamente al mé- todo de las tracciones sobre el cordón, puede también ser producido por la expresión uterina. Sobre este punto existen dos observaciones, las de Johnston y Sinclair, y de Schorn. Este último acusa al poco es- pesor de la pared abdominal y á la ruptura del perineo la causa de la inversión. Es mas probable que la expresión haya producido la inver- sión y no la ruptura del perineo, cuya influencia no se explica en es- te caso. Hemorragias post-partum. Credé asegura que la expresión ute- rina jamás le ha producido una hemorragia inmediata. Lo mismo dicen Clarke y Spiegelberg. Otros autores han notado una diminución en el número de este accidente: tales son, Marestaing, Chantreuil, Bou- chácourt y varios parteros alemanes. Esta ventaja del procedimiento nadie la pone en duda, porque en efecto, por la vigilancia del útero, después del parto, por las fric- ciones que se le hacen, se evita la producción de una hemorragia. Sin embargo, no siempre puede faltar este accidente; se produce, co- mo por cualquier otro procedimiento, cuando el útero es atacado de inercia. (Hecker, Baclz y Cassin.) Las hemorragias secundarias no son raras. Runge ha observa- do muchos casos en los que después de cierto tiempo se han presen- tado pérdidas de sangre, á consecuencia de restos de membranas y de fragmentos de cotiledones. Fehling, sin que existiesen restos de placenta retenidos, ha nota- do un escurrimiento sanguíneo persistente después del quinto ó del octavo día, en mujeres á las que se había aplicado la expresión ute- rina- 31 Sin duda no es difícil sospechar que la compresión algunas ve- ces bastante fuerte que se practica sobre la matriz, deje de producir lesiones en su cavidad, encontrándose este órgano en circunstancias especiales de debilitamiento. La observación ha comprobado este he- cho en una mujer á quién se le aplicó la expresión progresiva duran- te media hora; á la autopsia se encontró una extravasación sanguínea en la trompa izquierda y sobre el ligamento ancho del mismo lado. Respecto de accidentes inflamatorios causados por la expresión, faltan las observaciones; pero Breisky opina que se pueden producir metroperitonitis. Schultze también crée posible por este método la producción de una parametritis posterior, á consecuencia del atiran- tamiento de los repliegues de Douglás. El encasquillamiento de la placenta crée Breisky que se produz- ca por las tentativas prematuras de la expresión; pero no sabemos que haya publicada alguna observación que lo compruebe. Dolor. Credé dice «que hay mujeres que se quejan de un poco de dolor, si se les fricciona su útero muy vigorosamente,)) después de aplicada la expresión uterina. Algunas veces este dolor es soporta- ble, otras veces es muy agudo; pero, como quiera que sea, siempre existe. Un cierto adolorimiento persistía durante un tiempo variable y cedía á la aplicación de una cataplasma laudanisada, sin que de él resultase una metritis (Chantreuil.) Podemos decir que este dolor podrá ser más ó menos vivo, ó no molestará absolutamente, según que la mujer sea más ó menos, excitable y según las especiales condiciones en que se le aplique la expresión uterina. Por lo expuesto se vé que el método de Credé no es tan ino- cente como muchos lo han creído; sino que al contrario, (ya mejor estudiado en estos tiempos,) se le han objetado algunos peligros que presenta, de los cuales varios han sido de graves consecuencias. Ventajas de la expresión uterina. Credé señalaba numerosas ventajas á su método; pero hemos visto que era en esto demasiado exagerado. Según lo que nuestro Profesor M. Gutiérrez expresó en sus lec- ciones orales del mes de Abril del presente año, hay que reconocer á la expresión uterina las ventajas siguientes: U facilita el despega- miento pronto de la placenta, exitando la retracción uterina; 2*} puede evitar, pero no siempre, las hemorragias por inercia uterina, cuando 32 la placenta está parcial ó totalmente despegada; 3*} puede despegar las adherencias de la placenta cuando son lijeras (fisiológicas de ciertos autores;) 4? facilita la expulsión de la placenta en los casos de ante- versión uterina (Glosscher;) 5*} evita la ruptura del cordón; 6*} hace pasar del cuello uterino una placenta cuyo cordón se haya roto. En fin se evita la introducción de la mano dentro del útero. Esta última no parece ser ventaja y por eso no entra en el número de ellas. Ya vimos á costa de qué inconvenientes se compran estas ven- tajas. MODO DE ACCION DE LA EXPRESION UTERINA. Ya expusimos la manera de obrar de la tensión y de las trac- ciones sobre el cordón en la expulsión de la placenta, y las circuns- tancias en que debían aplicarse. Vamos ahora á decir cómo obra la expresión uterina y en qué condiciones. Este método se ha empleado en todos los tiempos del parto de las secundinas. Ier- Tiempo. Para Credé, con su método se consigue mejor que con cualquier otro, el despegamiento por deslizamiento placentario. Así lo quiere demostrar por la prisa con que interviene ejerciendo presiones sobre el útero para ayudar y apresurar el despegamiento de la placenta. En efecto, las fricciones y presiones sobre el útero apresuran el despegamiento de la placenta, pues aumentan la energía de la retrac- ción, que se produce á la más lijera excitación sobre el órgano. Pero es difícil admitir que estas manipulaciones puedan directamente y por su fuerza propia despegar la placenta. Así lo creía, tal vez, Strassmann que recomienda las presiones lo más cerca del lugar de inserción de la placenta. Schultze y Spiegelberg, que saben que la expresión aumenta las contracciones y facilita la expulsión de la placenta, nada dicen del despegamiento. Dorhn manifiesta su desacuerdo con Credé en la cuestión del tiempo para practicar la expresión. Se debe esperar según él, á que la mayor parte de la placenta esté sobre el cuello uterino. Lo que quiere expresar que la placenta esté despegada. Así, el primer tiempo 33 de expulsión, como en el método de las tracciones, debe ser abando- nado á la naturaleza. De esta manera se evitan muchos accidentes peligrosos que pueden resultar de la aplicación prematura de malas maniobras que en lugar de facilitar el trabajo no hacen mas que com- plicarlo y hacerlo más difícil. El mayor número de accidentes producidos por la expresión, •según Dorhn, es tanto más grande cuanto más se apresura á obrar después del parto. Las fricciones pueden empezarse después del nacimiento del niño, pero para practicar la expresión hay que esperar á que la pla- centa esté despegada. La mejor indicación es la presencia del órgano al nivel del cuello, y no la que se deduce del número de contracciones después del parto, ó del tiempo que ha pasado. 2? Tiempo. Ningún desacuerdo existe entre los autores sobre la influencia de la expresión uterina en este segundo tiempo de la ex- pulsión. La presión ejercida sobre el útero en el momento de la contrac- ción para arrojar la placenta á la vagina, aumenta la fuerza de la con- tracción y facilita este acto. Sin embargo, no siempre la presión ma- nual obra sobre todas las porciones del útero de una manera igual. Es el caso cuando la inserción de la placenta á la matriz se hace sobre su cara posterior á la que no puede alcanzar la presión. 3er- Tiempo. El segundo y el tercer tiempo se continúan de tal manera, que es imposible separarlos, porque la placenta atraviesa rá- pidamente el canal. La expresión puede expulsar la placenta, no solo del canal, sino también al mismo tiempo de los órganos genitales. Pero frecuentemente los dos últimos tiempos de expulsión son distintos, y entonces la placenta queda en la vagina. Pm este lugar, la expresión uterina no tiene acción; sería necesario entonces abatir completamente el útero, hundiéndolo en la pélvis, para que pudiera alcanzar y expulsar la placenta; pero algunos parteros, con razón, rehúsan practicar este peligroso medio. Está más bajo el útero, dice Strassmann, aunque lo niegue Credé, por la expresión que por las tracciones. El abatimiento del útero necesario para hacer salir la placenta 34 de la vagina, acarrea algunos peligros, según Schultze. «Pueden resul- tar de esto atirantamientos de los repliegues de Douglas, consecu- tivamente una parametritis posterior, y en fin, desalojamientos del órgano. Se debe desechar esta parte del método de Credé que expone extraordinariamente, las más veces, á la desgarradura de las mem- branas.» Schultze recomienda, cuando la placenta está en la vagina, cojerla con dos dedos y extraerla. Spiegelberg no cree buena la expresión para hacer salir la pla- centa de la vagina; aconseja mejor las tracciones sobre el cordón, ayudadas de la presión sobre el fondo del útero. Algunas veces un esfuerzo de la mujer verifica la expulsión. Cuando sea necesario, se empleará la polea de reflexión. III. PARALELO ENTRE LOS DOS MÉTODOS. Es indudable que para hacer un buen estudio comparativo, los resultados estadísticos serían de una grande utilidad, siempre que se hubiesen obtenido en circunstancias casi iguales y por un mismo im- parcial observador. Para la cuestión presente nos faltan las estadísticas; sin embargo, algunos autores, como Bossi, han empleado comparativamente el método de las tracciones y el método de la expresión. En 947 muje- res tratadas por la expresión, 14 únicamente perdieron sangre; esto es, 1.47 por IOO. Las tracciones sobre el cordón, en 312 casos, dieron 11 de hemorragias, ó 3.52 por 100. De esto deduce Bossi que las tracciones producen más frecuen- temente hemorragias, que la expresión uterina. Pista presición nos parece muy relativa. Sería útil saber, cómo practicó la expresión, si fueron bien hechas las tracciones, si no se tiró prematuramente del cordón, si la placenta estaba despegada y las observaciones eran comparables. (Ribemont Dessaignes.) 35 La expresión es un método sin duda más activo que el de las tracciones. En algunos casos, este último método no se aplica sino en el tercer tiempo; lo que lo hace comparable á la expectación simple. Con excepción de la desgarradura de las membranas, que puede pro- ducir, no expone casi á ningún otro accidente. La expresión, al contrario, su autor la recomienda aplicar rápida- mente, por infundados temores que le inspiraba la expectación. Fehling, en 1881, ha publicado los resultados obtenidos de un estudio comparativo, sobre la expresión y la expectación. De los 185 casos que tuvo, 90 fueron por expresión y 95 por la expectación. En ellos comparó, sucesivamente, la duración de la expulsión, la cantidad de sangre perdida inmediatamente, la frecuencia de las des- garraduras y de retención de membranas, la marcha de la consecuen- cia de los partos y la fecha de la primera levantada. Los resultados indicaron algunas diferencias; la duración de la expulsión fué más pronta por la expresión. Diez casos de hemorragias secundarias observó Fehling por el método de la expresión; la mayor parte producidas del octavo al de- cimosétimo día. Fehling crée que, con la expresión el despegamiento se hace más completo, y por este hecho explica él, la involución lenta de la matriz y la más gran frecuencia de las hemorragias secundarias. De manera que la única ventaja de la expresión uterina sobre la expectación, no consiste sino en una diferencia de unos cuantos minutos, que no deben inducir al práctico á apresurarse á obrar. Si Credé aconseja la correcta aplicación de la expresión, se pue- de decir otro tanto de las tracciones. El procedimiento de las tracciones sobre el cordón, aplicado conforme á la indicación del Dr. Ribemont, indudablemente evitará muchos accidentes que dependen de la destreza del partero, más bien que del método. Así pues, para apreciar mejor el valor de cada uno de estos dos métodos, haremos á un lado los resultados que sean debidos á la ap- titud individual del práctico. Sabemos que Credé, con la mira de imitar mejor á la naturaleza, 36 empleaba la vis á tcrgo de la expresión, en lugar de recurrir á la vis á fronte. Pero esta imitación artificial tenía poco parecido. Hardy y Mac Clintock, en 1847, ántes de Credé, practicaban el método de las presiones en dos tiempos distintos. Empezaban por fricciones lijeras sobre el fondo del útero, para exitar las contraccio- nes y aumentar el grado de retracción. Pista ayudaba el despega- miento de la placenta, impidiendo al mismo tiempo, el que se produ- jera la inercia uterina. Estas fricciones las recomendaba Mauriceau, cuando practicaba las tracciones sobre el cordón. Pocas veces mo- lestas las fricciones, eran por esto recomendadas. El segundo tiempo, que comprendía la presión manual y la compresión concéntrica del útero, no debe practicarse sino cuando la placenta despegada va á atrevesar el cuello uterino y á salir de este órgano. Al hablar de la expresión, dice Bouchácourt: “para ser eficaz, ella supone que el despegamiento ha tenido lugar; en principio, obra .sobre una placenta despegada; los partidarios exagerados del méto- do se habrían hecho malamente ilusión sobre este asunto.” En algunas parturientes, basta las más veces lijera presión para expulsar la placenta á la vagina; otras veces, un esfuerzo ó la ligadu- ra tardía del cordón han bastado para expulsarla afuera completa- mente; en fin, puede ser necesaria en algún caso una débil tracción para extraer la placenta de la vulva. En este último caso la expre- sión daría muy buenos resultados. También la expectación podía prestar sus servicios. Algunas veces que la placenta no puede verificar, por diversas causas, el segundo tiempo, la expresión no puede absolutamente hacer el amoldamiento necesario para la salida de la placenta; pero sí lo verifica la tensión del cordón de una manera prolongada. En el tercer tiempo de expulsión el método de Credé, hemos dicho, que no tenía acción, y que deben emplearse las tracciones aconsejadas por Spiegelberg, Runge y Schulze, que consideran la ■expresión inútil, si nó peligrosa. Las fricciones practicadas sobre el útero tienen por efecto apre- surar y ayudar el primer tiempo. El papel de la expresión debe ser ayudar y verificar el segundo tiempo. Las tracciones raras veces son necesarias desde el segundo 37 tiempo de expulsión; no se emplean sino hasta que la placenta está en la vagina. Considerando que las tracciones sobre el cordón pueden diri— jirse en el sentido conveniente, que se gradúan y se suspenden á voluntad, miéntras que el método de Credé exige una excesiva fuerza para rechazar al útero á la entrada de la pélvis, para acabar así la expulsión de la placenta, se llega sin gran vacilación á dar la preferencia al primero de estos métodos. Las tracciones sobre el cordón son aplicables siempre durante el tercer tiempo, raras veces en el segundo y nunca en el primero. Para establecer una regla general, para la aplicación del método de la expresión, copiaremos la que nos dá el Dr. Ribemont Dessaig- nes: “No se empezarán las presiones sobre el útero, sino después de estar seguro del despegamiento de la placenta; se las suspenderá luego que ésta haya abanbonado al útero.” Con semejante indicación, tan clara y precisa, bien se pueden despreciar los preceptos de varios autores, basados en el tiempo que ha pasado después del parto, ó en el número de contracciones que dejaba pasar el Profesor de Leipzig. CONTRAINDICACIONES É INDICACIONES DE LOS DOS MÉTODOS. Es necesario saber bien las contraindicaciones é indicaciones de estos dos métodos, para que cuando sean aplicados debidamente, se pueda esperar buen éxito. El estrechamiento del orificio interno del cuello, la adherencia patológica de la placenta, su encasquillamiento, exigen siempre una intervención activa. Necesitan la expulsión artificial, esto es, intro- ducir la mano en el útero. Una hemorragia grave, debida á la inercia uterina, exige el mis- mo recurso. La mano dentro del útero despierta prontamente su re- tracción, que es muy útil despertar en este caso. Igual maniobra hay que practicar cuando se necesita acabar el despegamiento de la pla- centa de la que hay adherentes algunos cotiledones. Exceptuando es- tas contraindicaciones comunes, hay otras que son especiales á cada uno de estos dos métodos. 38 Un cordón delgado es tan débil, algunas veces, que la más suave tracción basta para producirle un principio de desgarradura ó ruptu- ra, que se reconoce en un ruido especial que se percibe á la vez por el oido y por la mano, y que debe obligar á suspender las tracciones, para no completar la ruptura. Si llegare á suceder que la ruptura se haya producido, estando la placenta en la vagina, con dos dedos se la extraerá sin dificultad; pero si está en parte ó en totalidad en el útero, la expresión está in- dicada, particularmente si la ruptura es completa. La inserción velamentosa del cordón, difícil de diagnosticarse, pero algunas veces posible, debe ser, siempre que exista, una contra in- dicación de las tracciones. La expresión evitará la ruptura del cordón. Una gran ventaja sería que desapareciese la mala costumbre de algunos parteros y parteras, que consiste en la administración del cuernecillo de centeno y demás oxitócicos, en estos casos difíciles, que no hacen más que complicar la situación. El grosor considerable de la pared abdominal hace impractica- ble, algunas veces, la expresión uterina. En ciertas mujeres existe una excesiva sensibilidad en la región abdominal, durante y después del parto. La expresión, no pudiendo soportarse, debe considerarse como contraindicación. Algunos auto- res consideran también como contraindicación el volumen exagera- do de la placenta. Aunque no lo sea de una manera absoluta, es pre- ferible la tensión prolongada del cordón y las tracciones continuas y bien hechas, para amoldar la placenta y encajarla en el orificio inter- no del cuello. En los casos de implatación de la placenta sobre la cara poste- rior de la matriz, la expresión es ineficaz. «He visto, dice Riol, algunas veces emplear el método de Credé, durante un cuarto de hora y aún una media hora sin éxito; y las trac- ciones sobre el cordón lo han tenido en seguida. Esto se comprende muy fácilmente. Cuando la placenta está insertada sobre la cara pos- terior del útero, la compresión manual practicada sobre el fondo y sobre la cara posterior del órgano, no tiene una acción directa, inme- diata sobre la placenta, y ésta puede tardar en despegarse» Esta contraindicación de un gran valor, es admitida por Fochier; pero el caso es sumamente difícil de reconocer. Para terminar este trabajo, diremos con nuestro Profesor M. Gu- 39 tiérrez: «Siempre que encontremos realizadas las condiciones para el parto simple de las secundinas y tengamos indicación de intervenir, daremos la preferencia al método de la expulsión de la placenta por tracciones. «La expulsión por tracciones, hé aqui la regla. «La expulsión por expresión, hé aqui la excepción. «La tensión y las tracciones sobre el cordón, hechas con mesura, no exponen á los peligros de las presiones mal dirijidas. «La expresión es mejor que la introducción de la mano en el útero.» México, Julio de 1886. atería ij ofíoze&.