BREVE ESTUDIO SOBRE El TRATAMIENTO LA NEUMONIA EN MEXICO TESIS EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA T CIRUGIA PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION JfiiEii |[patío PROFESOR DE FARMACIA, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, ANTIGUO PRACTICANTE DEL HOSPITAL DE SAN ANDRES, PRACTICANTE DEL HOSPITAL MILITAR DE INSTRUCCION, MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PILOIÁTRICA Y DE BENEFICENCIA DE LOS ALUMNOS DE LA ESCUELA DE MEDICINA. DICIEMBRE DE 1872. MEXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE Bajos de San Agustín, num. 1. 1872 1 mis ;jaárfs. Aceptad este pequeño trabajo, como una débil manifestación del extraordinario amor que os profeso. i J'L es^ teórico-práctico de las enfermedades, su conocimiento exacto, hacen el principal afan del médico. Con ansiedad investiga los sínto- mas que las caracterizan; busca explicación á los fenómenos que observa; interroga á la na- turaleza, formulando al fin su diagnóstico. Pero no es esto todo, su misión aun no ha concluido, falta algo que la eleve y la vuelva sublime: ahí está la tera- péutica. Ella le enseña los medios de combatir dichas enfermedades; con su auxilio encuentra los agentes mas propios para disminuir los males que nos afligen. Considerando esto y viéndome por otra parte en la necesidad de presentar algún trabajo para llenar los requisitos que la ley impone, me he decidido por un punto relativo al tratamiento de una de nuestras en- fermedades mas comunes. No fué este mi primer pensamiento; ántes me halagó la idea de ofrecer algo que tuviese siquiera el interes de la novedad. Yo que- ría hacer palpables los buenos deseos de que me en- cuentro animado; pero, mi poca instrucción, el reduci- do tiempo que podemos consagrar á estudios especia- les me desalentaron. Vacilé, abandonando mi primera 6 idea. Con interes busqué nuevos puntos, y siempre me asaltaron las mismas dudas. Hoy por fin me salva el empeño que nuestros maes- tros han tenido en mi enseñanza clínica. Durante los cuatro años de práctica en el hospital, ellos, y solo ellos, me han hecho comprender la necesidad de ob- servar concienzudamente álos enfermos. Yo, poseí- do de esta necesidad, les he seguido cuidadosamente en su clínica como practicante, y creo que bastaría para darle interes á cualquier trabajo, exponer algu- nas de las ideas vertidas en sus sábias lecciones. El tratamiento de la neumonía, enfermedad tan común en México, ha fijado mi atención. Los buenos efectos obtenidos con el calorad me sorprendían des- de hace tiempo. Este método, seguido casi exclusiva- mente en el Hospital militar de Instrucción por su inteligente Director, hace ahora el punto de mi tésis. He podido juzgarlo aun más en la sala que actual- mente sirvo. Mi apreciable maestro el Sr. D. Fran- cisco de P. Larrea, repetidas veces ha llamado mi atención sobre tan brillantes resultados, y una esta- dística comparativa que adjunto lo confirma. No he querido al escribir fiarme solo de recuer- dos; desde que cesé en mis dudas lo he estudiado con esmero. He seguido observaciones, procurando para interpretarlas, ya que no hacerlo con el juicio recto y severo que caracteriza á los maestros, porque esto es imposible, sí al ménos desprenderme de todo género de preocupación. El órden que seguirémos en nuestro estudio será el siguiente: Primero, una ligera idea sobre las varie- dades de la neumonía admitidas en las clasificaciones 7 alemana y francesa. En seguida el método curativo, recorriendo brevemente los diversos medios propues- tos y seguidos para combatirla, fijando especialmente nuestra atención sobre el calomel y sus indicaciones. En esta parte relatamos algunos de los casos que pu- de observar paso á paso; desearía exponerlos todos, pero me abstiene el temor de aumentar este trabajo con hechos en todo iguales y el poco tiempo disponi- ble para ello. Concluimos con un pequeño artículo sobre los vejigatorios en el tratamiento de la neumo- nía y la estadística comparativa que, formada con todo empeño y verdad, es el argumento más poderoso á favor del tratamiento médico que vamos á defender. No se crea que estoy satisfecho, no. Bien compren- do cuánto avanzaban mis aspiraciones, sobre la muy poca instrucción y capacidad que poseo. Feliz, pues, si al ser juzgado, solo se atiende á estas circunstan- cias olvidando el resultado de ellas. tyfizáconcedcó. *>A neumonía es una de las enfermedades más frecuentes entre nosotros; quizá la si- tuación topográfica contribuya eficazmente en su desarrollo, pues que es endémica y tiene sus exacerbaciones con una exactitud casi matemática. Mi condiscípulo y amigo el Sr. D. Gustavo Ruiz nos pone de manifiesto esta verdad en su laboriosa Tesis inaugural. Consultando su ciclo patológico, he encontrado que la neu- monía existe todo el año, tiene su máximum en prima- vera yel mínimum en otoño. Esto se explica fácilmente, porque en México durante la primavera el aire es frío y húmedo, y en etiología está probado que el descenso de temperatura y la humedad del aire favorecen directa- mente la fluxión vascular que es la condición primordial ó fenómeno inicial del primer período ó período conges- tivo. Casi todo el año estamos en las mismas circunstan- cias; nuestra capital está construida á 2,277 metros sobre el nivel del mar (Humboldt); grandes masas de agua nos rodean por todas partes; estamos á descubierto y sin abrigo, sujetos á los vientos fríos del Norte y á los templados ó calientes del Sur. Las transiciones esta- cionales no se efectúan con regularidad, y lo que es peor, en un mismo dia ó al pasar del dia á la noche, hay cam^ 10 bios bruscos de temperatura. Agreguemos á estas causas morbosas por sí solas nuestra constitución generalmente débil, y nos habrémos explicado por qué es tan nume- rosa la cifra de mortalidad solo por neumonías. El se- ñor Ruiz que ha computado con escrupulosidad 7 años de mortalidad en la capital, ha obtenido el siguiente re- sultado. Muertos por sola neumonía durante los 7 años, 8971, distribuidos así; en 1845, 1852, 1858 y 1859, murieron 3666; en 1866,—1993; en 1870,—1595, y en 1871,—1717. Sobre 1717 que murieron de pulmo- nía en 1871, fueron de 1 á 10 años—B99; de 10 á 30, —149; de 30 á 50,—319; y de 50 á 90,—350. Hace notar también, que las calles situadas de Norte á Sur son mas mortíferas en pulmonía que las situadas de Oriente á Poniente, porque dominando en 8 de los meses del año los vientos del Nordeste ó del Sudeste, hieren á los edificios situados en las calles de Norte á Sur, por ser la dirección de las habitaciones perpendicular á la de la calle donde se encuentran. Estos datos prueban suficientemente que la neumonía es una de nuestras enfermedades dominantes; lo es más aún en el ejército, porque los soldados están constante- mente expuestos á la intemperie, á los cambios bruscos de temperatura, grandes fatigas, etc. Los excesos alco- hólicos á que se entregan, muchas veces influyen tam- bién en su producción. La noticia estadística que coloco al fin de este trabajo, prueba la frecuencia y la gravedad de la neumonía franca aguda en las tropas de la guar- nición de esta capital (el número de hombres en guar- nición puede calcularse próximamente en 2500). Desde el l.° de Enero de 1870, hasta el l.° de Noviembre de 1872, tuvimos en curación en el Hospital Militar 200 enfermos, de los cuales sanaron 140 y murieron 53, que- 11 dando en curación para Noviembre 7 enfermos. La fre- cuencia de la neumonía en la clase militar y su morta- lidad, están de acuerdo con la frecuencia y mortalidad que le asigna mi condiscípulo el señor Ruiz para la clase civil de esta ciudad, con la sola diferencia, que relativa- mente hablando, es mucho mayor en los militares que en los que no lo son. Mi pequeña estadística basta para indicarlo; el máximum de frecuencia se halla en prima- vera; el mínimum en otoño é invierno. Siendo la neumonía una de las afecciones que más he visto durante 4 años, y que más me ha llamado la aten- ción desde mi llegada á la Capital, me fijé bastante en el modo de tratarla, y en los buenos ó malos resultados obtenidos según el método que adoptaban los diversos profesores encargados de curar á estos enfermos. Siento demasiado no haber tenido ni tener aún bastante instruc- ción y buen juicio para interpretar con justicia y exac- titud todo lo que he presenciado en este tiempo respecto de la enfermedad de que ahora me ocupo. Por consi- guiente, me limitaré á referir algunos casos prácticos, tal cual los he recogido, y exponer algunas ideas que he oido de boca de mis maestros en la enseñanza teórico- práctica durante mi carrera. No pienso ocuparme de la Etiología, Diagnóstico, Pro- nóstico, etc., de esta afección; me fijaré únicamente en su Tratamiento, considerándola en el hombre adulto, pues en él la he visto con más frecuencia; pero para dar algún orden á este pequeño trabajo, necesito estudiar brevemente las divisiones que se han hecho de esta en- fermedad. 12 i>rvisioives Los franceses dividen la neumonía en aguda y crónica; en simple ó complicada (pleuroneumonía). Cuando ocupa los dos pulmones, se llama neumonía doble: si ocupa el centro del órgano, neumonía central. Si la inflamación se limita á ciertos puntos aislados, le dan el nombre de neumonía diseminada (mamelonée des enfants); ésta pue- de ser lobar ó interlobulillar. Hay algunas otras formas especiales como la neumonía catarral; (bronconeumonía, bronquitis capilar, neumonía lobular de los niños) neu- monía biliosa, neumonía adinámica (neumonía tifoidea, neumonía delirante de los alcohólicos). También se pre- senta la neumonía como complicación frecuente en las enfermedades agudas febriles (sarampión, viruelas, tifo) así como en las afecciones crónicas-, diatésicas ó consti- tucionales (neumonía tuberculosa, escorbútica, gangre- nosa, etc.) Otras veces toman la denominación de (reu- matismales, verminosas, puerperales, traumáticas) y mu- chas veces se les da el nombre genérico de secundarias, consecutivas ó sintomáticas. Los alemanes dividen la neumonía en croupal; catarral, intersticial {sirrósis del pulmón). Bronchectactasia saccifor- me, según Niemeyer. Para hacer esta división, toman como punto de partida la anatomía patológica fundada en sus principios histológicos. Me ha bastado leer algu- nos de sus escritos para comprender cuán distinta es la acepción que ellos dan á las palabras croupal, catarral, etc., y para convencerme de aquella verdad tan antigua 13 comotrivial: «Las voces son signos arbitrarios:» En efecto, los términos croup y difteritis, tienen una significación enteramente diversa entre ellos y nosotros. En la Escuela hemos aprendido que la difteria es una enfermedad ge- neral, contagiosa, específica por excelencia, que puede invadir la mucosa de las vias respiratorias y digestivas, la vulva, el prepucio, las conjuntivas y la piel; que el croup es la difteria localizada en la laringe. Esta es su naturaleza; esto es lo que nos han enseñado nuestros maestros. Pues bien, en Alemania llaman croup é infla- mación croupal á la producción en la superficie de las mucosas de un exudante rico en fibrina; de suerte es que á la neumonía franca, aguda, que es el tipo de las inflamaciones con exudante ñbrinoso, es para ellos neu- monía croupal; neumonía aguda primitiva para nosotros. La palabra difteritis les sirve para significar los casos en que la exudación fibrinosa se efectúa tanto en la su- perficie como en la profundidad de la mucosa. Para ellos el exudante croupal es el exudante fibrinoso libre depo- sitado en una capa única ó en capas superpuestas en la superficie de una mucosa, más ó menos adherido al te- jido subyacente que se conserva enteramente sano; y llaman exudante difterítico al exudante intersticial que ocupa á la vez la superficie y la masa del tejido, coin- cidiendo necesariamente con la destrucción parcial de este mismo tejido (necrobiosis parcial) ó sea gangrena o necrosis molecular. Así es que en sus obras llaman difteritis intestinal á la lesión producida por la disenteria, neumonía croupal á la neumonía aguda primitiva, nefri- tis croupal á la nefritis parenquimatosa aguda, etc. Para dar una idea de lo que los alemanes llaman neu- monía catarral me bastará decir que la palabra catarro significa entre ellos la inflamación superficial de las mem- 14 branas mucosas con irritación secretoria: es el sinónimo de las palabras terminadas en itis; bronquitis en este caso. Guando la inflamación catarral de la mucosa brón- quica está limitada á los bronquios gruesos y medianos, equivale aloque llamamos broquitis simple; pero cuando invade las últimas ramificaciones que entran en comu_ nicacion inmediata con los canalículos y los alveolos pul- monares, entonces equivale á la bronquitis capilar. Nie- meyer, hablando de la neumonía catarral, dice así: «La cc neumonía catarral es casi siempre una neumonía lobu- « lar, miéntras que la neumonía croupal se extiende casi tt constantemente por lo menos sobre un lóbulo entero « del pulmón, y por consiguiente constituye una neumo- « nía lobar. Esta extensión de la bronquitis catarral so- « bre algunos lóbulos aislados del pulmón, no se observa, « por decirlo así, sino en la infancia; esto es, en una « época en que el croup de los alveolos es casi tan raro « como frecuente el croup de la laringe. ttLa mayor 'parte de las neumonías en los niños, con- tt sisten en neumonías lobulares catarrales. Miéntras más « finos son los bronquios invadidos por el catarro, más « fácilmente se afectan los alveolos; por eso la neumo- « nía se origina con más frecuencia de la bronquitis lía- te mada capilar y del catarro generalizado del primer pe- t( ríodo de la tos convulsiva (coqueluche). Con frecuen- te cia la neumonía catarral complica la atelectasia. (La te palabra atelectasia, es sinónimo del estado fetal, de tt los autores franceses;) y entonces la hiperemia yla tt traxudacion aumentada en los alveolos, se explican tt del modo siguiente: desde el momento en que la lle- et gada del aire en las celdillas pulmonares está inter- tt rumpida, el tórax se dilata violentamente, la sangre tt se precipita necesariamente en los puntos que han au- 15 « mentado de espesor, y las paredes de los alveolos ex- cc halan serosidad (Mendelssokn).» Los alemanes dicen que una neumonía es intersticial, cuando ha habido una vegetación exagerada del tejido conjuntivo que entra en la composición del pulmón. Los tejidos interlobular, interalveolar y aquel que ro- dea los vasos, son el sitio de este processus de marcha lenta. En esta clase de neumonías podríamos colocar la neumonía crónica y las que designamos con los nombres genéricos de neumonías secundarias, consecutivas ó sin- tomáticas, pues Niemeyer dice: que la neumonía inters- ticial se manifiesta raras veces en el estado de enferme- dad idiopática y primitiva, mientras que es muy común que esta enfermedad complique otras afecciones del pul- món. Dice, que cuando la neumonía croupal es dema- siado prolongada, la neumonía intersticial puede ser su consecuencia; y de esta manera explica la terminación de la neumonía por induración. Nosotros le llamaría- mos neumonía crónica. Y Yirchow dice: «El depósito de tubérculos, y más « aún el reblandecimiento de focos tuberculosos, el des- ee arrollo de un cáncer en el pulmón, el infartos hemor- ee rágico, la apoplegía pulmonar, un absceso pulmonar, «traen igualmente, como consecuencia, una neumonía intersticial.» Mr. Cornil añade á estas causas de neumo- nía intersticial, la tisis de los mineros y de los afilado- res de armas blancas; en los cuales no se encuentran, por lo general, granulaciones tuberculosas, y que se ca- racterizan por la induración del tejido conjuntivo; su mayor espesor, el depósito de pigmento negro, la des- aparición de los alveolos y la formación de cavernas. Niemeyer explica la cirrosis del pulmón y la bronchec- tasia sacciforme, describiendo histológicamente la evo- 16 lucion del processus é indicando las modificaciones que sufren la caja toráxica y el parenquima pulmonar. Jaccoud divide las neumonías en catarral, fibrinosa é intersticial (sclerósis del pulmón). Respecto de la neu- monía catarral, está en todo de acuerdo con los pato- logistas alemanes. No sucede lo mismo respecto de la neumonía croupal. El no admite esta denominación, y la rechaza abiertamente con estas palabras: «En Franco, les mots croup et diphthérie ont un sens classique qu’il n’est pas per mis de changer;y) pero aquí no hay mas que juego de palabras: la neumonía croupal de los alemanes es la neumonía fibrinosa franca de Jaccoud, la neumo- nía aguda primitiva de nosotros. En cuanto á la neu- monía intersticial, Jaccoud está conforme con las teorías alemanas. Antes dije que podíamos colocar en esta cla- se la neumonía crónica, y algunas de las que designa- mos con los nombres genéricos de neumonías secunda- rias, consecutivas ó sintomáticas. En este punto Jaccoud nos apoya, pues según él, la neumonía intersticial es raras veces primitiva, y opina que casi solo en los al- cohólicos se desarrolla independientemente de cualquie- ra otra enfermedad. Supuestos estos preliminares, me fijaré en el trata- miento de la neumonía en el adulto que es el objeto principal de este trabajo. TRATAMIENTO. Gomo la neumonía varía tanto según su naturaleza y formas, bajo las cuales se nos presenta, y como la te- rapéutica debe variar también en multitud de circuns- tancias, como por ejemplo la edad, el sexo, el tempe- ramento, la mayor ó menor intensidad y extensión del 17 mal, y como es palpitante que la constitución médica y las condiciones individuales en que se encuentra el en- fermo influyen en el buen ó mal éxito que se obtiene, con tal ó cual plan curativo; puesto que todo médico, medianamente instruido, toma siempre en consideración si el enfermo que va á curar ha tenido ó no antes bue- na salud; puesto que son muchas las enfermedades en que la neumonía viene como complicación, y muchos los trastornos accidentales que se presentan en el curso de esta afección; y que todas éstas, son otras tantas cir- cunstancias que obligan al médico á llenar indicaciones diversas, y en muchos casos apremiantes, me es impo- sible asentar ninguna regla general de tratamiento; y aun escribiendo un libro entero, jamás podria apreciar con exactitud todos y cada uno de los numerosos pun- tos que he enunciado: de consiguiente, me limitaré á estudiar la neumonía franca legítima, tocando acciden- talmente alguna de sus variedades. Grisolle dice en su obra de Patología: «La neumonía «es una de las enfermedades más importantes del cua- « dro nosológico en razón de su frecuencia extrema, de « su gravedad y de las dificultades que presenta su tra- « tamiento.» Este eminente clínico está en plena pose- sión de la verdad. Dando una rápida ojeada á la histo- rio médica, encontramos que desde la infancia del arte de curar hasta nuestros dias, se han ensayado y ensa- yan aún diversos medios, coa objeto de obtener un éxi- to feliz. Emisiones sanguíneas. Las emisiones sanguíneas se han usado siempre, y siempre se ha abusado de una arma tan poderosa como 18 terrible. Desde Hipócrates vemos que las flegmasías to- ráxicas eran combatidas con emisiones sanguíneas gene- rales. La historia nos refiere que este ilustre módico sangró á Anaxágoras al octavo dia de una pleuresía. Celso, Galeno, etc., sangraban también. Sydenham, Bo- tal, los dos Frank y Huxam han sangrado, como dicen los autores antiguos, larga manu et iteratis vicibus. Bouillaud ha imitado á sus predecesores y aun los ha excedido con sus sangrías coup sur coup. Hoy que se conoce mejor la marcha de las flegmasías; hoy que la patogenia y la anatomía patológica nos han enseñado que una inflamación no puede detenerse brus- camente en su marcha; que cuando un tejido ha respues- to á la provocación irritativa, es decir, que se ha infla- mado, esta inflamación ha de seguir fatalmente su evo- lución natural; aun la resolución, que es su terminación mas pronta, exige necesariamente cierto tiempo, puesto que comprende operaciones múltiples (exósmosis vascu- lar, formación del exudante, etc.) De consiguiente el médico sangra ó no sangra con el único objeto de tener á su enfermo en condiciones favorables para que su na- turaleza pueda esperar y secundar la marcha del traba- jo patológico. Pero, ¿á quiénes se sangra y en que épo- ca? ¿Qué cantidad de sangre debe sacarse? Esta es una cuestión bastante grave para la práctica; porque, como se dice vulgarmente, tanto se peca por carta de más, como por carta de ménos. El Sr. D. Miguel F. Jiménez, eminente clínico mexicano, nos ha dicho: Jamas deben sangrarse solo por poner en práctica un método formu- lado en los libros, no; el médico nunca debe curar bajo la influencia de ideas preconcebidas. A la cabecera del enfermo se debe llenar una indicación tal cual se pre- sente. Este es un consejo verdaderamente sabio, y deja 19 muy atras á Sydenham (1), que formula su método así: «En el momento en que se llega por primera vez cerca «de un neumónico, sangría de 310 á 320 gramos de « sangre: si el dolor no se disipa, se reitera esta sangría « durante el dia; si los principales síntomas persisten, « se recurre al mismo medio, y de la misma manera los « dias siguientes hasta que se haya triunfado. Si los sín- «tomas han disminuido de una manera sensible, se se- « para cada una de las sangrías, siguiendo un intervalo « de uno ó dos dias. Este método no debe ser absolu- «tamente inflexible; es necesario modificarlo según la « edad, la fuerza del individuo y la violencia de la en- « fermedad.» De modo que Sydenham usaba las sangrías con dema- siada liberalidad. Nadie ignora el método de Mr. Bouil- laud que ha causado tantos males con su fórmula de san- grías coup sur coup. Hay otros autores que aborrecen la sangría y les cau- sa horror ver sangrar por sistema. A estos pertenece Niemeyer, quien dice, que solo debe sangrarse cuando la indicación sea urgente, y entonces no se sangra por la neumonía, sino d pesar de la neumonía. Cuando la neu- monía es aguda, franca, sin ninguna complicación, se ex- presa en estos términos: «Si una persona que me es cara «fuese afectada de neumonía, preferiría mas bien verla « entre las manos de un homeópata que en poder de un « médico que cree tener la curación de la neumonía en «la punta de su lanceta.» Jaccoud restringe también el uso de la sangría en la neumonía franca, para el caso en que el individuo sea (1) Magnas Huss, Traitement de la pnenmonie (Archives de Mede- cine, 1863.) 20 demasiado robusto, y que la dispnea inicial sea tal que haga temer una asfixia próxima. Dice que una indicación tan perentoria es muy rara, y que él jamas la ha encon- trado en su práctica. Ahora voy á ver si puedo responder á la pregunta que me hice: ¿A quiénes se puede sangrar y en qué época? Ante todo diré, que el médico debe atender siempre á la edad, sexo, constitución, etc., de su enfermo; pro- curará informarse si es ó no alcohólico; si está bien ó mal alimentado; si ántes de la neumonía no ha tenido ó tiene actualmente alguna otra enfermedad, etc. Se fija- rá también demasiado en la constitución médica reinante, y tendrá también en cuenta que es en México y no en Europa donde va á curar una neumonía. Suponiendo que se tienen todos estos datos, yo solo sangraría (excepto toda indicación urgente é imprevista) cuando mi enfermo fuese joven y robusto, que no tu- viera su. constitución viciada por una diátesis heredita- ria ó adquirida, que su temperamento fuese sanguíneo, y que, gozando de salud, hubiera venido la neumonía á sorprenderlo; pero como este caso es muy raro entre nosotros, me abstendría, á ejemplo del Sr. Larrea, de llevar mi lanceta al brazo de nuestros hermanos gene- ralmente débiles, y mucho más cuidado tendria en un hospital, porque casi siempre llegan los enfermos cuan- do la neumonía está ya en el segundo período, y son por lo común personas mal alimentadas y de constitu- ción deteriorada, por la mala higiene, las fatigas, la mi- seria ó los excesos alcohólicos. Con la sangría está uno muy expuesto á deprimir las fuerzas del enfermo, sin detener los progresos de la flegmasía; y si ha habido al- gún exceso en la extracción de la sangre, se corre el pe- ligro de encontrarse frente á un individuo adinamizado 21 y con una enfermedad que por sí sola basta para ago- tar sus fuerzas, imprimiendo una marcha funesta á la flegmasía, y predisponiéndolo á tantas afecciones pulmo- nares consecutivas. Beau (1), apoyado en su propia experiencia, en la de otros muchos prácticos, y en la fisiología patológica, de- muestra la funesta influencia que ejercen las sangrías en la neumonía. M. Trousseau dice: que su experiencia le ha enseñado que la sangría abrevia raras veces la dura- ción de la neumonía, y que frecuentemente retarda el tiempo en que el enfermo debiera adquirir su completa salud, prolongando demasiado su convalecencia. Respecto á la época en que deba sangrarse, se ha dis- cutido bastante desde hace mucho tiempo. Areteo, Cel- so y Boerhawe, prohíben sangrar, en una enfermedad aguda, después del cuarto dia: otros, por el contrario, no se asignan límites. Así Guy-Patin, por ejemplo, san- graba á los neumónicos aun después de trece dias. Bouil- laud sangraba siempre. El Sr. Lucio nos ha dicho que debemos abstenernos de la sangría cuando la postracion- es extrema, el pulso pequeño, irregular, depresible ba- jo el dedo, y cuando el conjunto de síntomas nos hace temer el paso de la neumonía al tercer grado. Jaccoud dice: que la fluxión y el edema colateral y la éxtasis en- cefálica, son también indicaciones de la sangría; pero que éstas se presentan en el período de estado, y aun á la mitad de este período, cuando las fuerzas del pacien- te están ya agotadas, y que entonces solo sangra cuan- do estos fenómenos comprometen seriamente la vida del individuo, porque en estos casos le ha surtido muy bien la medicación estimulante que sostiene las fuerzas y le (1) Gazette des Hopitaus, núms. 6 y 8, Setiembre de 1859. 22 permite esperar el momento en que se efectúe la lique- facción del exudante y se establezca naturalmente la circulación cardio-pulmonar, y por consecuencia la cir- culación periférica. A mí me parece, que si se debe ser muy sobrio en sangrías en el primer período de una neumonía sin com- plicación, cuando éste ha pasado, debe uno tener mucha mayor precaución, porque, generalmente hablando, se hace más mal que bien, y á no ser la indicación neta y urgente, yo no sangraría jamás. Hay casos en que la dispnea es demasiado violenta; pero ésta puede ser ocasionada por el depósito del exudante, en cuyo caso la sangría perjudicaría léjos de aliviar. Nosotros lo he- mos visto en un enfermo que, débil y agotado por la flegmasía, tenia mucha dificultad para respirar. El Sr. Larrea nos hizo tomar el pulso, que era lleno, pero de- presible, y nos dijo que él no sangraba; por el contra- rio, adoptó un plan tónico con el objeto de favorecer la liquefacción del exudante. El tiempo confirmó su pre- visión, y á poco el enfermo se mejoró notablemente, que- dando después del todo sano. Otra de las causas déla excesiva dispnea, es el dolor agudo que obliga á los en- fermos á inmovilizar el tórax, porque el sufrimiento se les exacerba con los movimientos respiratorios, y mu- chos pretenden curar esta dispnea con la sangría, debi- litando al enfermo sin necesidad y exponiéndolo á los peligros consecutivos. En resúmen, la sangría debe emplearse en tres casos perfectamente marcados por los autores modernos. Pri- mero: cuando la neumonía sorprende á un individuo sano y robusto en quien el termómetro marque mas de 40° y su pulso lata mas de 120 veces por minuto. En este caso, la sangría abate la temperatura, y el pulso se 23 hace menos frecuente, la reacción febril excesiva se dis- minuye notablemente por este medio. Segundo: cuando la hiperemia y el edema colaterales impiden la hematósis en los alveolos pulmonares no inflamados, debe sangrarse para librar al enfermo del peligro de ser envenenado por el ácido carbónico. La dispnea excesiva, la expectoración abundante espumosa ó líquida, los estertores húmedos, en la porción de pulmón no inflamada, el abatimiento del enfermo, la somnolencia, los vómitos, la piel fria, etc., son los síntomas que nos indican que hay un edema colateral: la flebotomía disminuye la presión sanguínea, y por consiguiente la trasudación del suero que se efectua- ba en los alveolos y los hacia insuficientes para la respira- ción. También cuando al principio de la neumonía la res- piración es demasiado frecuente, aunque ni el pulso ni el termómetro nos indiquen gran reacción febril, ni el pulmón esté invadido en una gran extensión, ni baya un dolor demasiado agudo; pero que, sin embargo, el en- fermo inspira cuarenta ó cincuenta veces por minuto y ademas hay esputos serosos, es conveniente sangrar para disminuir la masa de la sangre é impedir la presión co- lateral. Tercero: cuando haya síntomas de compresión cerebral. Oigamos á Niemeyer que es bastante explícito sobre el particular. «La cianosis de la cara por sí sola no basta « para hacer temer una hiperemia cerebral peligrosa: la « cefalalgia, el delirio no nos autorizan para concebir « este temor, y no justifican los medios terapéuticos or- ce denados para esta afección del cerebro. Pero sielen- cc fermo está somnolente, sin que esta somnolencia pueda cc ser atribuida á la dificultad de la respiración; si siente « hormigueos; si sus miembros se entorpecen; si le so- (c brevienen contracturas y parálisis pasajeras, entonces « el peligro de una compresión cerebral grave es evidente; « entonces, dice, debe sangrarse para evitar los fenóme- cc nos apopléticos. » Para curar la neumonía no solo se ha sangrado: se han ensayado desde hace mucho tiempo diversas sustancias terapéuticas, tales como la polígala, la escabiosa, el car- dosanto, varias especies de diaforéticos y expectorantes, y otras muchas sustancias, por medio de las cuales los antiguos pretendían volver los esputos ménos viscosos. Los autores modernos han propuesto emplear el acetato de plomo, el ácido cyanhídrico, el agua de laurel cerezo, el nitrato de potasa, el subcarbonato de potasa, la ipe- cacuana, el alcohol, las inhalaciones de cloroformo; y por último, se han aconsejado las sustancias verdadera- mente antifebriles; tales son el sulfato de quinina, la digital, la veratrina, el tártaro estibiado y el calomel. Seria necesario escribir un volumen entero para ir analizando la acción fisiológica de cada uno de estos me- dicamentos y ver cuál de ellos se ha aconsejado mas ra- cionalmente; pero como esto me es imposible, me limi- taré al emético por emplearse generalmente en la prác- tica, y al calomel por haber visto que surtió muy buen efecto en los neumónicos que hemos tenido en la tercera sala de Medicina del Hospital Militar los años de 1871 y 1872. 25 EMETICO. La acción de los antimoniales se ha interpretado de distinto modo por diversos autores. Rasori decia que el emético obra agotando la diátesis del estímulo. Según Dance y Ghomel, no obra sobre la neumonía sino por su acción vomitiva y purgante; de suerte es, que cuando es tolerado no produce ningún efecto, pues según ellos, su acción en este caso, no difiere de la que producirla cual- quier evacuante. Rroussais considera al emético como re- vulsivo poderoso, más poderoso aún que los sinapismos y vejigatorios aplicados sobre la piel, puesto que obra sobre una gran superficie, y que ademas provoca general- mente una abundante secreción de la membrana mucosa gastro-intestinal. Trousseau cree que el antimonio obra por su acción tóxica que se hace sentir sobre el corazón y sobre el aparato respiratorio, disminuyendo el número de pulsaciones y haciéndolas más débiles, ya sea porque obre el antimonio directamente sobre el corazón y el aparato respiratorio, ó sea por medio de los centros nerviosos. Partiendo de este principio, interpreta los efectos terapéuticos de las preparaciones antimoniales en la neumonía, diciendo que el corazón envía ménos can- tidad de sangre al pulmón inflamado y que éste por su parte, teniendo una actividad funcional menor, se en- cuentra en las condiciones en que el cirujano coloca un miembro fracturado; es decir, en un reposo, si no absolu- to, al ménos relativo. Esta teoría de Trousseau, cuyo compendio acabo de dar, está admitida hoy generalmente entre nosotros, tanto más, cuanto que las experiencias fisiológicas de Ackermann, Peckolier y Sée han venido á comprobar- la. De modo que está probado que los antimoniales, y 26 sobre todo el emético, pueden disminuir la actividad del corazón, hacer que disminuya la reacción febril y que el termómetro nos marque el descenso de la temperatu- ra; pero está probado también que no ejercen un efecto inmediato sobre los trastornos locales de nutrición que sufre el pulmón inflamado; y como los alemanes nos ponen al corriente de las notabilísimas diferencias que hay en el trastorno de nutrición local, según sea la neu- monía de que se trata y según el período en que se en- cuentra, resulta que el tártaro no debe surtir siempre buen efecto, y que de hecho en muchos casos no surte, pues aunque Grisolle dice que el gran secreto para ad- ministrar el tártaro consiste en hacer perder con ante- rioridad al pulso su dureza con una ó varias sangrías practicadas á cortos intervalos, no siempre el peligro de la neumonía consiste en el infarto sanguíneo del pulmón ni en el exceso de reacción febril: la formación del exu- dante, y sobre todo su acumulación en los alveolos y canalículos respiratorios, es lo que constituye el peligro, ya sea porque impidiendo la hematósis, el ácido carbó- nico envenene al enfermo, ó por los desórdenes orgánicos y funcionales que resulten de las formaciones anormales á que puede dar lugar el exudante, ó á los trastornos que ocasione en su metamorfosis regresiva. De consi- guiente, yo creo indicado el tártaro en el período inicial de la neumonía cuando haya una reacción febril inten- sa, porque el emético es antipirético poderoso y pone en quietud relativa, según Trousseau, alaparato respiratorio, disminuyendo, por consiguiente, la dispnea; pero sobre todo, lo creo indicado en la neumonía catarral (bronco neumonía), puesto que en ésta falta el exudante íibrino- so. De modo que yo opino por el tártaro en los dos ca- sos que ántes be dicho; y aun entonces, si después de 27 dos dias de su administración no se ha obtenido una me- jora notable, me parece que ya no debe insistiese, sino cambiar el tratamiento según la indicación que mas urja llenar. Ademas, hay personas que después de tres ó cua- tro dias de tomar la pocion estibiada, sufren una hipos- tenia terrible, y si no se les atiende, mueren con todos los síntomas del envenenamiento por el tártaro estibia- do. Yo recuerdo que un dia que estaba de guardia en el Hospital de San Lúeas, fui llamado por el enfermero de la 2.a Sala de Medicina para asistir á un enfermo de neumonía que hacia tres dias habia entrado á curarse. Su médico le habia hecho sangrar dos veces y le recetó una pocion compuesta de una infusión aromática y go- mosa, 180 gramos, emético 0,30 centigramos, endulza- da con jarabe simple, para tomarla en cucharadas dis- tribuidas en todo el dia. Estas mismas cucharadas tomó el segundo y tercer dia hasta las cuatro de la tarde en que yo le encontré en un estado de postración extrema, pálido, con una cara casi hipocrática, la nariz, las ma- nos y los piés helados, el pulso extremadamente peque- el tórax y el abdomen cubiertos por un sudor viscoso. Le suspendí las cucharadas, y le hice beber inmediata- mente 125 gramos de vino de Burdeos diluido en 125 gramos de infusión de hojas de naranjo endulzada con 16 gramos de jarabe, y ademas fricciones en los brazos y en las piernas con tintura de mostaza: á los 10 minu tos mi enfermo estaba fuera de peligro. Sin disputa la hipostenia era debida al tártaro, y tal vez lo mismo su- ceda con muchas personas susceptibles. Mi apreciable condiscípulo el Sr. Mejía, tuvo un caso semejante que observó en el Hospital de San Andrés. Fué llamado estando de guardia para ver á un enfermo que se quejaba de una gran debilidad, creyéndose próxi- 28 mo á la muerte. No hallando en los síntomas aprecia- bles, algo que le explicara ese estado, recurrió á inves- tigar el método curativo de este enfermo, y atribuyó al tártaro la postración en que aquel se encontraba. Su jui- cio fué exacto y se confirmó por el buen efecto que tuvo la suspensión del emético. Mi compañero y amigo el Sr. Cicero me ha referido un caso análogo que se le pre- sentó. Se trataba de un muchacho de 14 años que á consecuencia de una pleuroneumonía fué sujetado por un médico al uso del tártaro durante cuatro dias. El Sr. Cicero fué llamado el dia 7 de Setiembre para asistirlo, y lo encontró en una adinamia profunda, con el pulso pequeño y filiforme. Estaba en el primer acceso de una fiebre periódica, por lo cual le mandó el sulfato de qui- nina y le suspendió el tártaro. El pulso empezó á levan- tarse, cuando el primer dia, era tal la debilidad, que al sentarse el enfermóle atacó un síncope. Al cabo de cua- tro dias el enfermo tenia completamente restablecidas sus fuerzas; sanó de la neumonía, y solo le quedaron las intermitentes, que después fueron también combati- das victoriosamente. En los ancianos, la hipostenia del emético es gravísi- ma según Trousseau; en los individuos nerviosos y gas- trálgicos surte mal el tártaro; en ellos no se obtiene el efecto contra-estimulante tal cual se desea; y cuando la neumonía se ha curado, quedan durante mucho tiempo, algunos, para toda su vida, faltos de apetito, dispépticos y con síntomas de irritación nerviosa de las vías diges- tivas que los molestan con mucha frecuencia. Todos los autores convienen en que no debe administrarse el emé- tico cuando el neumónico tenga además una afección orgánica del corazón ó una flegmasía viva de los órga- nos digestivos. 29 CALOIEL No sé por qué no se ha generalizado entre nosotros el uso del calóme! para el tratamiento de la neumonía, cuando todos los médicos unánimemente convienen en colocar las preparaciones mercuriales entre los medica- mentos heroicos, para combatir las flegmasías graves, ya sea que su gravedad dependa de su extensión, de su sitio, ó de la excesiva reacción febril que provoca; y siendo la neumonía una inflamación grave por el im- portantísimo órgano que ocupa; grave porque no siem- pre se limita á la porción primitivamente afectada, ó porque desde el principio invade una gran extensión del pulmón ó los dos á la vez; grave por la reacción febril que provoca, y muchas veces más grave aún por las afecciones que son su consecuencia, era natural que se combatiera de la misma manera que se atacan las de- más flegmasías graves. No hemos sido consecuentes con este principio, y casi nos hemos olvidado de él cuando se trata de curar una neumonía, quizá porque los fran- ceses han hecho lo mismo, y nosotros seguimos gene- ralmente su escuela. Así Grisolle, (1) al recorrer los diversos tratamientos de la neumonía, dice: «Los raer- «curiales, sobre todo el calomel á dosis fraccionadas, «(30 á 60 centigramos en las 24 horas), solo ó unido «á 10 ó 15 centigramos de opio, son realmente venta- (1) Grisolle. Traite de Patologie interne, neuviéme edition, 2e. tira- ge t. Iré. p. 415. 30 «josos como los médicos ingleses lo creen? Es imposi- able afirmarlo de una manera absoluta. Es, sin embar- ago, un método que es necesario no despreciar cuando a los otros medios han fracasado. He visto, en efecto, a un gran número de veces efectuarse la resolución con abastante prontitud, después del empleo del calomel, apara estar autorizado á creer que el medicamento ha a obrado realmente.» Es extraño que los franceses no hayan ensayado esta medicación con empeño y constan- cia, puesto que sus vecinos de la Gran Bretaña la usan con tan buenos resultados, y hace tanto tiempo que se ha preconizado el uso del calomel para curar la neumo- nía. Desde fines del siglo XYIII fué propuesto por Ha- mil ton, y mas tarde por Yogel y Gobée. En el periódico titulado: aDiario de Medicina, de Schmidt,» tomo 15, cuaderno 2.°, vemos descrito el método de Gobée: or- dena primero una sangría, poco después manda el calo- mel en dosis de 50 centigramos, á un gramo 50 centi- gramos en doce papeles repartidos en 24 horas. Si vie- ne la diarrea, aleja un poco las dosis; si la tos es fre- cuente, asocia el calomel al extracto de beleño. Dice que pocos dias bastan para disminuir los accidentes in- flamatorios, y entonces se suspende el medicamento. M. Gobée hace notar que la salivación mercurial es rara en el tratamiento de la neumonía. Entre nosotros, el calomel se usa poco para el trata- miento de la neumonía; pero las personas que lo em- plean han obtenido brillantes resultados. El Sr. D. Fran- cisco Ortega lo administra en su práctica civil; el Sr. Lavista lo usa mucho, asociado á la digital, para curar á los neumónicos en el Hospital de San Andrés. En el Hospital Militar de instrucción, han usado el calomel para combatir la neumonía, los Sres. D. Francisco Mon- 31 tes de Oca, D. Francisco de P. Larrea y D. José Espino • sa. Yo he sido testigo presencial de los buenos resulta- dos obtenidos en muchos enfermos tratados por este medio. En mis apuntes, tengo las historias de veintisiete enfermos neumónicos que fueron tratados por el calo- mel, sin que á ninguno de ellos se hubiera sacado ni una sola gota de sangre. De estos veintisiete solo murie- ron tres, ó sea un 11, 11 por 100, mientras que de ciento sesenta y seis que fueron tratados por la sangría yel emético, murieron 50, ó sea 30, 12 por 100. De suerte que hubo un exceso de mortalidad de 19, 01 por 100 más en los que fueron sangrados y tomaron emé- tico. Esto habla muy alto en favor del calomel para el tratamiento de la pulmonía. ¿Cómo obra? No lo sé; pe- ro sea cual fuere la teoría que se adopte, lo que nos im- porta en Terapéutica es el resultado que nos dé la apli- cación del medicamento, y poco importa que se nos oculten los fenómenos intermedios. Podría decir que el calomel, además de su acción antipirética, universalmente reconocida, posée la propiedad de atacar, de destruir el elemento histológico del exudante febrinoso, del mismo modo que ataca y destruye los glóbulos sanguíneos, y que por esto surte bien en la neumonía fibrinosa (neu- monía aguda), ó impide que tome la forma indurada ó que pase al estado caseoso y venga la tisis caseosa, etc., y que por esto surte tan bien en las neumonías conse- cutivas. En la neumonía consecutiva á la tuberculosis, por ejemplo, en la cual la resolución del exudante es imperfecta y difícil, y quizá atacando directamente el elemento histológico del exudante, impida esa especie de cronicidad que tiende á tomar en los tísicos, sirviendo de foco para alimentar ó exacerbar el penoso mal que llevan consigo. Yo be visto en la 3.a sala de Medicina 32 á un tísico curado en poco tiempo de una neumonía in- tercurrente con el uso del calomel; pero volvamos á mi objeto principal. El calomel ha surtido muy bien para el tratamiento de la neumonía franca, aguda, en el Hos- pital Militar, puesto que, como dije ántes, la mortalidad de los enfermos tratados por este medicamento, es á la mortalidad de los tratados por el emético, como 11 á 30. Para dar alguna autenticidad á este trabajo, voy á re- ferir algunas de las observaciones que recogí: siento in- finito no poder insertarlas todas; pero no me es posible disponer de mucho espacio. 1.a OBSERVACION.—Severiano Serrano, soldado de la 1.a Compañía del batallón núm. 13, de 24 años de edad, de constitución débil, temperamento linfático, de oficio sombrerero, natural de Aguascalientes, no había padecido ántes ninguna enfermedad. Entró al Hospital Militar el 8 de Abril de 1872, y ocupó la cama núme- ro 49 de la tercera sala de Medicina. Lunes 8 de Abril.—Primer día de observación.—Se le diagnosticó neumonía del vértice del pulmón derecho en primer grado. En la mañana habia 120 pulsaciones por minuto, 38 respiraciones, 40 grados de temperatu- ra, extertor crepitante, etc. Tratamiento, calomel, 1 gra- mo, azúcar, 4 gramos para 12 papeles, uno cada hora. En la tarde, 120 pulsaciones, 39 respiraciones, 40 gra- dos de temperatura. Martes 9.—Segundo día de observación.—ll2 pulsa- ciones, 36 respiraciones, 39°, 2 de temperatura, exter- tor crepitante, soplo tubario, etc. Tratamiento, el del dia anterior. En la tarde, 115 pulsaciones, 36 respira- ciones, 39°, 5 de temperatura. Miércoles 10.—Tercer dia de observación.—loo pul- 33 saciones, 36 respiraciones, 38° de temperatura, soplo tubario, etc. Tratamiento, el del dia anterior. En la tarde todo sigue como en la mañana. Jueves 11.—Cuarto dia de observación.—loo pulsa- ciones, 37 respiraciones, 38° de temperatura; no hay soplo. Tratamiento, el de los dias anteriores. Enlatar- de, 98 pulsaciones, 34 respiraciones, 37°, 7 de tempe- ratura (comienza la estomatitis). Viernes 12.—Quinto dia de observación.—90 pulsa- saciones, 28 respiraciones, 37°, 4 de temperatura; ex- terior crepitante de vuelta. Tratamiento. Clorato de po- tasa para curar la estomatitis. En la tarde, 91 pulsacio- nes, 28 respiraciones, 37°, 5 de temperatura. Sabado 13.—Seocto dia de observación.—BB pulsacio- nes, 23 respiraciones, 37°, 2 de temperatura. Trata- miento, el clorato de potasa para la estomatitis. (Desde hoy se contó entre los convalecientes.) 2.a OBSERVACION.—Alejo Martínez, soldado de la 5.a compañía del batallón núm. 4, de 26 años de edad, de constitución mediana, temperamento linfático, de ofi- cio panadero, natural de Guanajuato, tuvo intermitentes hace 3 años. Entró al Hospital Militar el 28 de Setiem- bre de 1872. Domingo 29.—Primer dia de observación.—Se le diag- nosticó neumonía en 2.° período, ocupando desde el vértice hasta cerca de la base del pulmón derecho. A la auscultación, soplo tubario, exterior crepitante, 122 pulsaciones, 39 respiraciones, 39°, 3 de temperatura. Tratamiento. Galomel 1 gramo, azúcar 4 gramos para 12 papeles, uno cada hora. En la tarde, 123 pulsacio- nes, 39 respiraciones, 39°, 5 de temperatura. Lunes 30.—Segundo dia de observación.—121 pul- saciones, 38 respiraciones, 39°, 2 de temperatura; sq- 34 pío tábano. Tratamiento, el del dia anterior. En la tar- de, 124 pulsaciones, 39 respiraciones, 39°, 4 de tem- peratura. Martes l.° de Octubre.—Tercer dia de observación. —ll9 pulsaciones, 36 respiraciones, 38°, 9de tempe- ratura; soplo tubario. Tratamiento el del dia anterior. En la tarde 121 pulsaciones, 38 respiraciones, 38°, 9 temperatura. Miércoles 2.—Cuarto dia de observación.—117 pul- saciones, 32 respiraciones, 38°, 7 de temperatura; so- plo tubario. Tratamiento el del dia anterior. En la tarde, 119 pulsaciones, 34 respiraciones, 38°, 9 temperatura. Jueves 3.—Quinto dia de observación.—lo 4 pulsa- ciones, 30 respiraciones, 38°, 5 de temperatura; soplo tubario. Tratamiento el del dia anterior; más clorato de potasa á las encías y buches de clorato de potasa. En la tarde, 108 pulsaciones, 32 respiraciones, 38°, 7 de temperatura. Viernes 4.—Sexto dia de observación.—100 pulsa- ciones, 28 respiraciones, 38°, 2 de temperatura; soplo tubario disminuido. Tratamiento. Galomel 15 centigra- mos, azúcar 4 gramos para 12 papeles, 6 al dia, y clo- rato de potasa como el dia anterior. Sabado s.—Sétimo dia de observación.—96 pulsacio- nes, 28 respiraciones, 38°, 0 de temperatura; soplo tu- bario débil. Tratamiento el del dia anterior. En la tar- de, 90 pulsaciones, 27 respiraciones, 38°, 0 de tem- peratura. Domingo 6.—Octavo dia de observación.—92 pulsa- ciones, 27 respiraciones, 37°, 8 de temperatura; exter- ior crepitante de vuelta. Tratamiento: Se suspende el calomel, continúa el clorato de potasa. En la tarde 86 pulsaciones, 25 respiraciones, 37°, 5 temperatura. Lunes 7.—Noveno dia de observación.—B4 pulsacio- nes, 25 respiraciones, 37°, 4 de temperatura. Hoy se contó entre los convalecientes. 3.a OBSERVACION.—Agustín Ortega, soldado de la 5.a compañía del batallón núm. 4, de 46 años de edad, de constitución mediana, temperamento linfático, oficio jornalero, hace 10 años tuvo tifo. Entró al Hospital Mi- litar el dia 2 de Noviembre de 1872, y ocupó la cama núm. 50 de la 3.a sala de medicina. Domingo 3.—Primer dia de observación—Se le diag- nosticó neumonía en 2.° grado, en todo el pulmón dere- cho; 120 pulsaciones, 36 respiraciones, 40°, 5 de tem- peratura. Tratamiento: Galomel 30 centigramos, azúcar 4 gramos en 24 papeles, uno cada hora. En la tarde, 120 pulsaciones, 36 respiraciones, 40°, 7 de tempe- ratura. Lunes 4.—Segundo dia de observación.—108 pulsa- ciones, 28 respiraciones, 39°, 5 de temperatura; soplo tubario. Tratamiento el mismo. En la tarde 105 pulsa- ciones, 28 respiraciones y 38°, 6 de temperatura. Martes s.—Tercer dia de observación.—96 pulsa- ciones, 27 respiraciones, 37°, 8 de temperatura; soplo tubario disminuido. Tratamiento, el del dia anterior; más clorato de potasa para curar la estomatitis que ya se inicia. En la tarde, 96 pulsaciones, 28 respiraciones, 37°, 9 de temperatura. Miércoles 6.—Cuarto dia de observación.—93 pul- saciones, 25 respiraciones, 37°, 7 de temperatura; ape- nas hay soplo; exterior crepitante de vuelta. Tratamien- to. Se suspende el calomel y continúa el clorato de po- tasa. En la tarde, 89 pulsaciones, 26 respiraciones, 37°, 7 de temperatura. Jueves 7.—Quinto dia de observación.—84 pulsacio- 36 nes, 23 respiraciones, 37°, 5 de temperatura; exterior crepitante de vuelta; continúa con el clorato de potasa. En la larde, 84 pulsaciones, 22 respiraciones, 37°, 5 de temperatura. Viernes B.—Sexto día de observación.—B3 pulsacio- nes, 21 respiraciones, 37°, 5 de temperatura. Trata- miento; continúa el clorato de potasa. Hoy se contó en- tre los convalecientes. Yo desearía insertar las 27 observaciones que poseo; pero no me es posible extenderme tanto. Básteme de- cir que á ninguno de estos enfermos se sangró ni se administró el emético: que en 18 no se usaron los ve- jigatorios, ya porque no los hubiera creido indicados el médico que los asistió, ó por el justo temor de que sirvieran de punto de partida á la erisipela que reinaba de una manera epidémica y de la que aun tenemos res- tos. La duración raédia de la neumonía en las obser- vaciones que poseo, fué de 8 á 10 dias. La marcha que siguieron fué poco más ó menos la misma que en las tres observaciones que refiero, ménos en tres casos des- graciados, pues en estos tuvimos la fatalidad de ver la neumonía pasar á su tercer período y morirse nuestros enfermos, con la notable circunstancia, que en ninguno de los tres se presentó la estomatitis á pesar de haber tomado calomel durante seis y siete dias seguidos. De estos 3, uno murió al quinto y dos al sétimo dia. En los 24 enfermos que sanaron, la estomatitis empezó del cuarto al sexto dia del tratamiento. M. Gaubée, dice, que la salivación mercurial es rara en el tratamiento de la neumonía; pero nosotros la hemos visto aparecer en 24 casos de los 27 que observamos; y como dije ántes, los tres en que no la viraos aparecer sucumbieron, de suerte es que yo no la creo tan rara, al ménos entre 37 nosotros. Sí creo que se retarda un poco por la flegma- sía, y en los casos observados ha venido más pronto en los enfermos que tomaron un gramo diario, que en los que tomaron treinta centigramos, á pesar de estar di- vidido el calomel en uno y otro caso en 12 papeles. Para mí la estomatitis mercurial seria un signo de buen pronóstico en la neumonía, y su falta, coincidiendo con la agravación general del enfermo, me baria concebir muy serios temores. En los 24 enfermos que sanaron tratados por el calomel, tuvimos ocasión de observar, que después de ocho dias contados desde el dia en que se les consideró como convalecientes, la percusión era sonora en el pulmón que había sido invadido, y la aus- cultación no revelaba ningún fenómeno morboso, cosa que no sucede tan pronto en los enfermos que son tra- tados por el tártaro. Debo advertir que la gran mayoría de los enfermos, cuyas historias poseo, llegaron al hospital con la neu- monía al segundo grado, y luego se les administró el calomel. Yo creo que tratándose de una neumonía fran- ca, aguda (íibrinosa), el calomel está indicado en los si- guientes casos: l.°, cuando el período inicial, esto es, el período de infarto ó congestivo, período de fluxión y exudación haya pasado, porque entonces ha pasado tam- bién el momento de aprovechar la acción nauseosa del emético para expulsar el exudante apenas se forma; y desaprovechando esta ocasión oportuna, el tártaro solo nos serviría como antipirético, y quizá poniendo el pul- món en reposo, según la expresión de Trousseau, favo- reciera la coagulación del exudante, que es lo que consti- tuye el segundo período ó período de hepatizacion roja. En éste, yo creo que está netamente indicado el calomel, que además de ser un antiflogístico por excelencia, favo- 38 rece, á no dudarlo, la liquefacción del exudante, como lo demuestran los esputos que se hacen ménos viscosos, menos trasparentes, y vienen mezclados con mucosi- dades brónquicas y celdillas ó elementos histológicos del exudante; por eso me atrevo á decir que el calo- mel tal vez tenga una acción especial (destructora qui- zá) sobre el elemento histológico del exudante, como la tiene sobre los glóbulos sanguíneos. Administrado en este período, no solo nos preserva del peligro actual que consiste en la acumulación del exudante y la falta de hematósis en una porción mayor ó menor del órga- no respiratorio, sino que facilitando la expulsión del exudante, puede evitar la forma de delirio que viene á consecuencia de la excitación de los centros nerviosos por el ácido carbónico absorbido mientras falta la he- matósis; y además, liquidando el exudante, impide que la neumonía Lome una marcha crónica, preservando al paciente de todas las consecuencias que trae consigo la cronocidad de una flegmasía pulmonar. 2.° En los in- dividuos débiles ó que han sido debilitados por un tra- tamiento espoliador, porque también corren el riesgo de que el exudante se condense y sea el origen de una tisis caseosa. 3.° En los alcohólicos, en quienes ade- más de la tendencia que tiene la neumonía á pasar al estado crónico, sufren una hipostenia terrible con el tártaro. 4.° En las personas nerviosas, gastrálgicas ó demasiado susceptibles ála acción del emético. 5.° Cuan- está contraindicado el uso del emético por el mal esta- do de las vías digestivas. 6.° Guando en una mujer embarazada se teme provocar el aborto por los vómitos que ocasiona el tártaro. 7.° En los ancianos. También me parece que en los niños debe preferirse el calomel ai tártaro; en ellos, el emético es muy peligroso, yyo 39 he oído contar de algunas muertes sobrevenidas á con- secuencia de su administración. Yo he curado á un ni- ño de cuatro años, en la calle de San Lúeas, núm. 3, afectado de neumonía, con 5 centigramos de calomel en 24 papeles, para que tomara uno cada hora: vino una estomatitis que dominó con el clorato de potasa. Creo también que en la neumonía consecutiva á la tuberculización, surte muy bien el calomel. En esta cla- se de neumonías, uno de los peligros consiste en que sea incompleta su resolución y que sirva de foco para la nueva formación de tubérculos ó provoque una agra- vación ó extensión de la enfermedad pulmonar preexis- tente. Ya dije antes que en la 3.a sala de medicina del Hospital Militar, vi curar bien y pronto una neumonía consecutiva á una tuberculosis, con el uso del calomel. Queda por ensayar el uso del calomel en algunas for- mas especiales de neumonía, como la biliosa por ejem- plo; pero yo no me ocupo de ellas por no ser este el objeto de mi trabajo. Solo digo que por inducción pue- de creerse que el calomel surta bien en la forma bilio- sa, puesto que todo el mundo está convencido de la efi- cacia del calomel en las afecciones hepáticas. También creo que el calomel debe surtir muy bien cuando la neu- monía se complique de endocarditis, pericarditis, etc. En el núm. 46 de la 3.a sala de medicina, tuvimos un enfermo que entró con hepatitis: á los dos dias le vino una neumonía del vértice del pulmón derecho. El Sr. Larrea le ordenó calomel por espacio de 6 dias, y am- bas flegmasías cedieron al tratamiento mercurial. En resúmen: el calomel es un medicamento heroico para combatir la flegmasía pulmonar, y quizá obre di- rectamente también sobre el exudante. No se crea por esto que yo quiero que se cure la neumonía siempre 40 por el calomel solamente, no: comprendo que en el curso de una neumonía puede haber muchas indicacio- nes que llenar; muchos epifenómenos ó complicaciones que atender; pero éstas son indicaciones especiales que el médico tiene necesidad de llenar en el acto; y como son tantas y tan variadas, no puedo detenerme en ellas, puesto que su estudio no cabe en el plan que me he propuesto. No digo que se asocie el calomel á la digi- tal ó al opio por ejemplo, porque no he tenido ocasión de verlo emplear de este modo, ni de apreciar su ac- ción. Me limito á proponerlo tal cual lo he visto usar, y cuyos buenos resultados me constan. La estadística que adjunto es la noticia numérica de los datos que existen en mi poder. Basta verla para notar la diferen- cia de mortalidad que hubo entre los enfermos tratados por el calomel y los que fueron sometidos al método de las sangrías y del emético. Ocurrirá ahora preguntar, cuál fué la idea que sirvió de base para seguir este tratamiento: ¿era simplemente el deseo de ensayar un medio apénas indicado en las obras francesas? ó ¿habia alguna razón que autorizase su empleo? Sí, ciertamente: el calomel es un alterante antiflogístico, muy poderoso: su feliz acción en las fleg- masías de los órganos parenquimatosos á nadie se ocul- ta; era, pues, bastante lógico pensar que daria los mis- mos resultados administrándolo en la flegmasía pulmo- nar, y así es en efecto. Gomo nos causaba admiración en el Hospital de Ma- ternidad ver pronta y felizmente combatidas las metro- peritonitis puerperales, así nos ha sorprendido en la 3.a sala de medicina del Hospital Militar, la feliz acción del mismo medio, (el calomel,) contra la neumonía. Nuestra estadística confirma estos hechos, y prueba tam- 41 bien que la analogía, pero la analogía razonada, es una base segura para fundar un tratamiento. VEJIGATORIOS. Quizá los vejigatorios deban colocarse entre los más preciosos agentes de la medicación revulsiva. En mu- chos casos podrían servir de prueba irrefragable á los discípulos de Hahnemann, similia similihus curantur, es decir, provocar una inflamación para curar una flegma- sía; pero este principio es falso solo por ser absoluto. Cuando se trata de una inflamación que está en su pe- ríodo inicial y tiene por sitio una membrana, el vejiga- torio abrevia la duración de la flegmasía; la hace abor- tar, por decirlo así; y cuando hay un derrame, ayuda á la naturaleza para hacer su absorción. No sucede lo mismo cuando es un parenquima el que está inflamado, y mucho menos si ha habido alguna alteración en la textura del órgano: por más esfuerzos que se hagan, el vejigatorio no detendrá la marcha flegmásica pulmonar. El pulmón, órgano parenquimatoso, cuando está infla- mado, y se quiere atacar su inflamación con los vejiga- torios, les da el más solemne mentís á los sectarios en- tusiastas de Hahnemann. Para utilizar la acción poderosa del vejigatorio, es necesario tener siempre presente la naturaleza, edad, si- tio y extensión de la flegmasía que se quiere combatir, porque así como se obtienen muy buenos resultados cuando un vejigatorio se aplica con inteligencia y opor- tunidad, así también se hacen graves perjuicios cuando son intempestivos ó cuando ha pasado la época en que se debían emplear. 42 Yo creo que si hay tanta variedad de opiniones res- pecto de la aplicación de un vejigatorio cuando se trata de un neumónico, es porque, generalmente hablando, no consideramos la cuestión bajo su verdadero punto de vista. ¿Cómo obra un vejigatorio? ¿Quiero combatir una flegmasía parenquimatosa ó una membranosa? ¿Es an- tigua ó reciente? ¿Qué objeto me propongo obtener? Si resolviéramos estas preguntas á la cabecera del enfermo, aprovecharíamos siempre la acción poderosa del veji- gatorio y no tendríamos que lamentarnos nunca ni si- quiera de haber molestado inútilmente á los enfermos. Siento comprender la importancia de este punto, en apa- riencia trivial y sencillo, y no poderlo analizar con de- tención para precisar con exactitud cuándo está indicado ó no indicado un medio tan poderoso como molesto, y algunas veces peligroso; pero mi instrucción es bastante limitada, mi experiencia ninguna comparada con la de mis maestros, y por consiguiente, me limitaré á referir algunas de sus ideas sobre el particular. Un vejigatorio puede obrar provocando una inflama- ción sustitutiva ó traspositiva, ó servir como un medio excitante ó expoliativo. A la cabecera del enfermo no siempre se encuentra la neumonía aislada; generalmente viene acompañada de una pleuresía más ó ménos extensa, de manera que el vejigatorio no debe ponerse ni dejar de ponerse de una manera absoluta. En el primer período de una neumo- nía, aunque ésta venga acompañada de un dolor bas- tante agudo, que nos está indicando que la pleura sufre también, no debe aplicarse el vejigatorio, porque en este caso obra como un excitante poderoso, y la reacción febril se hace excesiva, porque entonces existen á la vez, la flegmasía provocada artificialmente, y exacerbada al 43 que se quería combatir. La agitación, el insomnio, el delirio, pueden ser su resultado inmediato. Cuando el período agudo de la enfermedad ha pasa- do, si se tuvo la fortuna de dominar la pleuresía con el tratamiento empleado para la neumonía y no hay sínto- mas de derrame, el vejigatorio es inútil; pero si el pe- ríodo de resolución se hace esperar más de lo ordinario, ya sea porque la inflamación pulmonar hubiese sido muy extensa ó por cualquiera otra causa que prolongue el período de estado, debe ponerse el vejigatorio para que obre como excitante y favorezca la liquefacción del exu- dante, impidiendo que la neumonía pase al estado cró- nico ó dé origen á alguna afección pulmonar consecuti- va. Si hay síntomas que nos indiquen un derrame pleu- ral, debe ponerse también el vejigatorio, para que obre en este caso como expoliativo, y favorezca la reabsorción del líquido pleural. De esto se deduce, que si el vejigatorio no está ne- tamente indicado, no debe ponerse por rutina, porque tiene sus graves inconvenientes; y si se trata de niños, debe tenerse mucha precaución, porque un vejigatorio puede provocar una erupción parcial, y muchas veces general, acompañada de fenómenos febriles: también en algunas mujeres se observa la erupción general y la reacción febril; de modo, que ni debemos seguir á Louis ni á Niemeyer, que proscriben de una manera absoluta los vejigatorios en la neumonía, ni imitar el ejemplo de los que los usan por rutina, sino que debemos em- plearlos con mucha precaución y solo cuando estén in- dicados, proporcionando su tamaño á la extensión del mal, pues muchas veces no surten efecto, por ser res- pectivamente pequeños. De los 27 enfermos tratados por el calomel, solo á 9 44 se les pusieron vejigatorios, contándose entre ellos 2 de los que murieron. A los otros 18 no se les aplica- ron, y vemos por la estadística que de los 27 sanaron 24, Debo advertir que la erisipela epidémica que tuvi- mos, contribuyó en gran parte para que fueran 18 los que se salvaron de sufrir esa molestia que para ellos hubiera sido inútil, si no perjudicial. - Iniciaré otra cuestión. Guando el período de estado se prolonga en una neumonía que no está complicada de derrame pleural, ¿será mejor poner sucesivamente va- rios vejigatorios volantes, ó aplicar uno bastante exten- so que deba supurar? Teóricamente digo, que me pare- ce mejor varios vejigatorios volantes que uno extenso supurante. La razón es, que cada vez que se aplica un vejigatorio volante, se tiene un efecto revulsivo y exci- tante enérgico, cosa que es favorable para violentar la liquefacción y reabsorción ó expulsión del exudante, miéntras que, con el vejigatorio supurante, la revulsión enérgica pasa pronto, yá poco, la economía se habitúa, por decirlo así, al exutorio, y continúa obrando más bien como expoliativo, lo cual seria bueno si se tratara de un derrame pleural; pero cuando éste no existe, necesitamos más bien una acción excitante, poderosa, que provoque la modificación del exudante, y no una expoliación que nos debilite al enfermo sin necesidad. 45 Ya dije al principio que no estoy contento con este pequeño é imperfecto trabajo. Mis fundadas vacilacio- nes y justos temores para elegir punto de Tésis profe- sional, se han confirmado ahora que una ley inflexible me obliga á hacer un ensayo. Me atrevo á presentarlo, solo porque no debo dejar de cumplir con nuestro Re- glamento. Que sirva solamente como una manifestación del vehemente deseo que tengo de entregarme á estu- dios clínicos al lado de mis maestros, SI LA PROVIDEN- CIA ME PREPARA MEJORES DIAS. ESTADISTICA del movimiento de enfermos de Neumonía franca, ay uda ocurrido en el Hospital Militar de Instrucción en los años de 1870, 1871 y los dies primeros meses de 1872. £ g £ c? a a tí §) < 1 3 1 a tí AÑOS. 'tí tí i i *tí cá cá tí 'tí i i tí 'tí eá tí i 8 | i | 'tí i cS tí | 'tí i tí i 'tí i s i •tí i tí tí ■tí tí cá § 'tí i tí i 'tí i tí i •tí W H m p4 k Xfl W H Xfl w H m w Xfl W W 03 Xfl w Xfl w Xfl w w W w Xf¡ K CQ w 1870 . . . . 7 6 4 9 i 9 >) 1 10 2 9 12 8 2 ll 15 8 4 14 9 9 6 8 8 8 „ 8 2 8 „ 2 6 3 •„ 5 2 6 1 ;; „ ,, „ 3 2 i 1871 . . . . 1 4 3 >> 2 6 „ 1 7 „ 1 2 4 4 1 1 6 11 3 2 12 5 5 8 4 4 5 1 2 10 5 „ 7 2 4 2 3 6 3 6 i 5 2 5 2 i 4 1872 . . . . 4 6 ;; 3 7 5 2 4 6 16 3 2 17 9 7 6 13 4 11 6 5 4 2 5 6 4 2 5 2 3 " 4 4 3 5 4 1 i 7 n » ” RESUMEN DEL MOVIMIENTO HABIDO EN CADA AÑO DE LOS COMPUTADOS. 1870 1871. Existencia cu V de Enero do 1870 7 Existencia en 1 9 de Enero do 1871... 1 Entraron cu todo este ano. .. 74 Entraron en todo este ano 58 Sanaron. .. 65 Sanaron... 37 Murieron .. .. 15 Murieron . 18 • 1872. Existencia en lf de Enero de 1872 4 Entraron en los diez primeros meses de idem. 61 Sanaron 38 Murieron... 20 Resumen del movimiento habido desde el 1( de Enero de 1870 hasta el 19 de Noviembre de 187 2. Existían en 1? do Enero do 1870.. 7 Entraron durante I rs años de 1870, 1871 y 1872. - 193 Total de neumónicos habidos... - 200 )Total . 200 De estos 200 sanaron en los anos de 1870, 1871 j 1872.. - 140 Murieron durante este mismo tiempo 53 Quedan eu curación para el 19 de Noviembre do 1872... 7 Este es el resultado eu conjunto. El nos prueba demasiado la frecuencia y gravedad de la Neumonía franca ? aguda. Analicemos ahora sus detalles con respecto al tratamiento adoptado. Vemos que de los 200 enfermos, 27 fueron tratados por el Calomelj murieron 3, ó sea un 11,11 por 100: de los 173 restantes quitamos 7 que aun están en curación. De suerte es que de 166 que fueron tratados por el método mixto (sangría y emético), murieron 50, ó sea 30,12 por 100. La diferencia es palpitante, 19,01. Luego el CALOMEL surtió mucho mejor que el tártaro, puesto que se ensayó en enfermos colocados ew igualdad de circunstancias. México, Noviembre 19 de 1872. Juan Ignacio Vasconcelos.