M 0Uni cirurgica de adultos. João da Costa Lima e Castro............... > Hilário Soares de Gouvêa.................. Clinica ophthalmologica, Eric» Marinho da Gama Coelho............ Clinica obstetrica egynecologica. Cândido Barata Bibeiro.................... Clinica medica e cirurgica de crianças, João Pizarro Gabizo........................ Clinica de moléstias cutâneas 9 syptiil- ticas. João Carlos Teixeira Brandão.............. Clinica psychiatrica. LENTES SUBSTITUTOS SERVINDO DE ADJUNTOS Augusto Ferreira dos Santos............... Chimica medica e mineralogia. Antônio Caetano de Almeida............. Anatomia topographica, medicina opera- tona experimental, apparelhos e pe- quena cirurgia. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro........ Anatomia descriptiva. Nuno Ferreira de Andrade................. Hygiene e historia da medicina. José Benicio de Abreu..................... Matéria medica e therapeutica especial- mente brasileira. ADJUNTOS José Maria Teixeira....................... Physica medica. Francisco Ribeiro de Mendonça............ Botânica medica e zoologia. ..............?........................... Histologia theorica e pratica, Arthur Fernandes Campos da Paz......... Chimica orgânica e biológica. ........................................... Physiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes............... Anatomia e physiologia pathologicas. ..............................,............. Pharmacologia e arte de formular. Henrique Ladisláu de Souza Lopes......... Medicina legal e toxicologia. Francisco de Castro....................... \ Eduardo Augusto de Menezes.............. / r,in■„„ mo4:„„ j„ „j..i#„a Bernardo Alves Pereira.................. Chmca medica de adultos. Carlos Rodrigues de Vasconcellos.......... ) Ernesto de Freitas Crissiuma............... \ Francisco de Paula Valladares............. I n,;„;„„ ■ .„ . , ,. Pedro Severiano de Magalhães............. 0hmca cirúrgica de adultos. Domingos de Góes e Vasconcellos........... ) Pedro Paulo de Carvalho................. Clinica obstetrica e gynecologica. José Joaquim Pereira de S >uza............. Clinica medica o cirurgica de crianças. Luiz da Costi Chaves de Faria............ Clinica de moléstias cutâneas e syphili- ticas. Carlos Amazonio Ferreira Penna........... Clinica ophthalmologica. ___....................................... Clinica psychiatrica. N. B.— A Faculdade não approva nem reprova as opiniões euiittidas nas these que lhe são apresentadas. Typ. o lith. de J, D, de Oliveira —Rua do Ouvidor n. 141. AOS VENERAMOS NANES De meu Tio, Padrinho e Mestre da infância Saudades pungentes e eterna gratidão. A' memória de meus Avós, Tios, Parentes E DE MINHA CUNHADA l 111111 FERRAZ Dl CAMPOS JfflII Recordações e lagrimas. A' saudosissima memória de minha Irmã i. iuiií mm n mm m Comtigo sepultou-se uma parte mais agradável dos meus affectos e prazeres da Infância. Repouza lá no céo eternamente E viva eu cá na terra sempre triste. (Camões.) A' minha doce Irmãsinha Flora A tua alma ainda juvenil subio até o seio de Deos nas azas da morte, como o orvalho da terra se ale- vanta ao céo n'um raio de luz. (A. de Azevedo.) 702985 5977 5�91 A' Ao vos ollerecer o fructo de minhas lucubrações acadêmicas dominam-me o coração—a gratidão e o amor filial. Acceitae-o como exigua expressão do meu sincero e profundo reconhecimento e abençoai-o, que na pratica de vossas virtudes, possuo o maior thezouro. O desveilo que tivestes pela minha educação, a moral e senti- mentos puros que me inoculastes n'alma, — constituem os brazões do meo futuro, porque em vosso heróico passado — encontro o mais bello exemplo de caracter, honradez, virtudes e nobreza d'alma. Para ser feliz basta saber imitar-vos. Reconhecido e respeitozo beijo-vos as mãos. AS MINHAS QUERIDAS MANAS D. Clotilde Jaguaribe. D. Anna Flora Jaguaribe. Um ainplexo fraternal e ardentes votos pela felicidade de ambas. A' MEUS IRMÃOS Commendador Dr. Domingos José Nogueira Jaguaribe Filho. Joaquim Nogueira Jaguaribe E AS MINHAS DISTINCTAS CUNHADAS Exmas. Sras. DD. Maria Luiza da Cunha Jaguaribe Maria Martins Jaguaribe. Muita amizade e consideração. A' MEU CUNHADO E AMIGO Dr. João Paulo Gomes de Mattos E A MINHA PRESADA IRMÃ D. Joanna Jaguaribe de Mattos. Consideração e particular osUnn. AOS MEOS IRMÃOS ACADÊMICOS José Nogueira Jaguaribe. João Nogueira Jaguaribe. Antônio Nogueira Jaguaribe. Amizade e prosperidades, A' MEO CUNHADO E COMPADRE Dr. Tristão Franklin de Alencar Lima U A' MINHA INTERESSANTE AFILHADA Sara Jaguaribe de Alencar Lima. Felicidades, A' MEOS SOBRINHOS E SOBRINHAS A' TODOS OS MEOS PARENTES AOS AMIGOS DE MEOS PAES ESPECIALMENTE AOS EXMS. SRS. D. Lino Deodato Rodrigues de Carvalho. Barão de Araújo Ferraz. Muita estima, consideração e respeito. AOS MEOS PRIMOS Exm. Conselheiro Tristão de Alencar Araripe. Dr. Tristão de Alencar Araripe Júnior. Dr. Paulino Nogueira B. da Fonseca. Dr. Meton da Franca Alencar. Dr. Augusto Coimbra. Dr. Ernesto do Nascimento Silva. Dr. João Franklin de Alencar Lima. Dr. Praxedes Theodalo da Silva. Capitão Carolino Bulivar de A. Sucupira. Major José Franklin de A. Lima E AS SUAS EXMAS. FAMÍLIAS Homenagem de muita consideração e estima, A' MEOS PRIMOS, AMIGOS E COMPANHEIROS DE INFÂNCIA Dr. Arthur de Alencar Araripe. Alferes José de Alencar Araripe. Tenente Carlos Augusto Peixoto de Alencar. Leopoldo Domingos da Silva. Abel Nogueira. Gustavo Gomes de Mattos. João Nogueira Rabello. Gratas recordações e amizade. AO MEO PRIMO Padre Constantino Gomes de Mattos E AOS AMIGOS Dr. Carlos Grass. Dr. Urbano Castello Branco. Dr. Fausto C. Barreto. Dr. João Ribeiro. Dr Antônio Maria Teixeira. Major, Dr. Antônio Américo Pereira da Silva E A SUA EXMA. ESPOSA Consideração e estima. AOS MEOS PRESTIMOSOS AMIGOS Commendador Iclirerico Narbal Pamplona. Dr. Vaz Pinto Coelho E AS SUAS EXMAS. FAMÍLIAS Demonstração de muito apreço e reconhecimento. A' TODOS OS MEOS AMIGOS AOS COLLEGAS DE DOUTORAMENTO AOS COLLEGAS, PATRÍCIOS E AMIGOS Dr. Antônio Ferreira da Costa Lima. Dr. Francisco Mello de Oliveira. Dr. Joaquim Anselmo Nogueira. Dr. José Whelington Cabral de Mello. Dr. Antônio Marinho de Andrade. Saudades, amizade e felicidades. AOS COLLEGAS E AMIGOS Dr. Júlio Pedreira de Freitas. Dr. Albino Moreira da Costa Lima. Dr. Brito Silva. Dr. José Simpliciano Braga. Dr. Barros Carneiro. Dr. Rodrigues Ferreira. Dr. Parga Nina. Dr. Alfredo Gomes. Dr. Mauricio Bella. Dr. Américo Vetruvio. Dr. F. C. de Lemos. Dr. E. Espíndola. Recordações e saudades. AOS MEOS ILLUSTRES MESTRES ESPECIALMENTE AOS ILLMS. SRS. : Dr. Souza Lima. Dr. Gabizo. Dr. Bulhões Ribeiro. Conselheiro Torres Homem. Conselheiro Souza Costa. Dr. Pereira Guimarães. Dr. Lima Castro. Dr. Martins Costa. Dr. João Paulo. Demonstração de apreço, sympathia e amizade. AO MEO ILLUSTRE MESTRE Dr. Domingos José Freire. Permitti que vos contemple no numero dos meus amigos e que vos consagre a minha these, como rettribuição ás provas de con- sideração que me tendes dado e admiração ao vosso talento e illustração. A Sociedade Abolicionista Cearense e a tbdos os sócios dedicados, ESPECIALMENTE AOS MEOS AMIGOS Dr. Ildefonso Correia Lima. Dr. José Onofre Muniz Ribeiro. Dr. Francisco Dias Martins. Dr. Adolpho Erbster. Tenente Manotl Joaquim Pereira. Francisco Alves Vieira. A todos estes dedicados abolicionistas envio um voto de louvor, pelo muito que têm feito á causa da Abolição. Avante! A rege- neração da Pátria depende do nosso partido. ----------t-*-t---------- A Sociedade Libertadora Acadêmica e a todos os seos sócios De vós depende em grande parte a solução do problema da Abolição. Sois acadêmicos e portanto os legitimos representantes do future. Trabalhai com afan e o vosso nome será abençoado na posteridade 1 A Sociedade Scientiíica e Litteraria Gymnasio Acadêmico E AOS SEOS DEDICADOS SÓCIOS, MEOS AMIGOS '. Dr. Irineo Cattão Mazza. Dr. João Montenegro Cordeiro. Dr. Olavo dos Guimarães Bilac. Dr. Antônio Augusto de Aguiar. Saudades e ardentes votos pelo seu florescimento. AOS ILLUSTRADOS CLÍNICOS Dr. Moura Brazil. Dr. Henrique Samico. Dr. Júlio de Moura. Muita consideração, reconhecimento e amizade. 'araria j *-- A FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRJ A Faculdade de Medicina da Bahia JlOS ®0OT0H«®eS ©1 1%B< Felicidades. 10487272 [ ERRATA Os seguintes erros typographicos carecem de emend outros pela sua simplicidade o leitor benevolo corrigirá. Pag. 16—lin. 6—identista Pag. 21—lin. 29—odontalgias Pag. 65—lin. 37—insyphidevarüs Pag. 71—lin. 29—lardaçado Pag. 71—lin. 30—lardaçada Pag. 88—lin. 2—a tosse secca que torna-se Pag. 13S—lin. 18-Opiados Pag. 145—lin. 37—clínicos Pag. 119-lính. 94—Alambary No V aph. de Hypocr—coetius Supprima-se esta expressão leia-se odontopathias leia-se—in syphili de varüs leia-se—lardaceo leia-se—lardacea leia-se—a tosse secca torna-se leia-se—Opiatos leia-se—chimicos leia-se—Lambary. leia-se—cceteris. DISSERTAÇÃO N- 43 PREFACIO Considerações geraes sobre a diatheze sjphilitica.—- Systemas de classificação.— Natureza do virus — Considerações históricas. — Exposto dos caracteres da syphilis e classificação das lezões syphiliticas do apparelho respiratório. Certes s'il est une plaie qui s'etende plus vive, plus opinatre sur toute Ia race humaine ; s'il est un mal qui Ia frappe d'une degradation de plus en plus appa- rente, c'est sana contredit Ia maladie vene rienne. Depuis qu'elle est venue meller au- sang des peuples modernes son virus délétere une tendance au rabougissement qu'on ne saurait nier, c'est manifestée chez eux. ( Prosper Ytarkn. ) Antes de encetarmos o importante e difficil assumpto que escolhemos para ponto de nossa dissertação, seja-nos permettido fazer algumas considerações sobre as transcen- dentes questões que assignalamos na epigraphe acima, as quaes julgamos imprescendiveis apresentar como uma ligeira synthese de pontos importantes que tem sido muito debatidos no dominio da diathese syphilitica. Antes de abordarmos o estudo das lesões locaes do apparelho res- piratório, julgamos necessário dar uma idéa geral da molés- tia, apresentando os seus caracteres geraes, de cujo expos- to necessitamos como complemento, ou antes como ponto de partida para chegarmos ao diagnostico daquellas lesões e supprir as lacunas que resultarem do desenvolvimento do vasto assumpto que escolhemos. Moléstia constitucional, contagiosa, innoculavel, essen- cialmente hereditária, continua ou intermittente, de uma duração ordinariamente muito longa, marchando da peri» pheria para o centro, da pelle para as vísceras e se tradu- zindo por affecções resolutivas de uma parte ulcerosas de outra e sobre todos os systhemas anatômicos por dous productos mórbidos — a gomma e o elemento fibr o-plástico. Deste modo se exprime Bazin, occupando-se da syphilis e das outras moléstias constitucionaes que admitte : arthri- te, rheumatismo e herpes. Considera-a de todas a mais limitada e a que menos divergência levanta em sua inter- pretação. A syphilis offerece realmente uma etyologia mais clara, uma marcha mais regular e caracteres mais determinados. M. Lancereaux define a syphilis do seguinte modo : « E' uma moléstia especifica, transmissível por conta- gio ou por herança, caracterisada por um desenvolvimento lento, periódico, progressivo e principalmente por altera- ções da substancia conjunctiva, sem tendência directa a supuração. » Estas difiniçóes, como todas que tem sido apresenta- das, não ficaram sem contestação e isto mostra a grande difficuldade que ha em difinir-se uma moléstia cujas manifestações são múltiplas desordenadas e as mais das vezes disparatadas e cuja evolução cyclica nem sempre é regular pela defficiencia na marcha dos seus diversos períodos e alternativa desordenada nos symptomas. A difinição de M. Bazin foi refutada por M. Fournier— que considera o ennunciado relativo a marcha da moléstia não absolutamente exacto. Estamos de accordo com este author. Apezar de ser crença geral que a syphilis actua a prin- cipio sobre os systhemas tegumentares para se fixar mais tarde nos últimos períodos nas vísceras, nem sempre esta evolução se verifica e nas lezões pulmonares esta regra falta muitas vezes. Fournier pensa que a syphilis no seu período secundá- rio é tão profunda, tão visceral como no terciario. Os authores modernos admittem hoje três períodos na evolução da syphiles ; posto que M. Bazin e Lancereaux admittam quatro. Esta divergência consiste em que os dous últimos períodos por estes admitidos, constituem apenas um para os primeiros. _ 5 — Seguindo a divisão de Fournier apresentaremos no fim o exposto dos caracteres desses diversos períodos. E para que se possa bem confrontar os pontos de dis- cordância, daremos antecipadamente a classificação de Lancereaux : « i° período ou de incubação ; 2o, de erupção local ou dos accidentes primitivos ; 3o, de erupção geral ou dos accidentes terciarios ; 4% das producções gommo- sas ou dos accidentes quaternários. « Differenças muito notáveis separam estes quatro pe- ríodos : no primeiro ha ausência completa de manifesta- ções locaes ; no 20 manifesta-se o apparecimento de um accidente solitário e único, onde foi deposta a substancia contagiosa. Lesões múltiplas, porém superficiaes, que não deixam em geral nem um traço de sua passagem, caracte- risam o 3e período ; emquanto ao 40 se distingue por alte- rações mais profundas e ordinariamente seguidas de cica- trizes. » Não temos a pretenção de fazer a critica destas diffini- ções e das subdivisões que estes authores dão dos períodos da moléstia, pois não nos julgamos com forças para uma tarefa tão difficil e respeitamos muito os seus authores para levarmos tão longe a nossa pretenção ; no entretanto oppondo-ihes a authoridade de Fournier, não menos res- peitável, realizamos o nosso principal fim: — expor o esta- do scientifico actual destas questões importantes e as divergências que se tem levantado sobre as mesmas. O que se deve todavia entender por período na syphiles ? Qual o critério que tem levado os authores a classifical-os em maior ou menor numero? O que significam — phe- nomenos primários, secundários e terciarios ? Que lugar na suecessão desses phenomenos devem oecupar as gom- mas, as exostoses, a alopecia, a iritis, a rhinite, a chlo- rose, ete. ? Posto que vários authores tenham procurado ligar as diversas manifestações á causas diíferentes, não podemos consideral-as depuradas de defeitos, pois os argumentos em que se baseiam deixam muito a desejar. Nem a classificação anatômica esboçada por Hunter, nem a çhronoiogica de Sigmund, apresentada por Virchow, nem a própria opinião deste author e finalmente o eccle- tismo de Riccord satisfazem a questão. Não se poderá com effeito dizer que todo o phenome- no superficial é secundário, todo o profundo é terciario, como entendia Hunter i , nem tão pouco admittir com Sigmund [2 que todo o phenomeno evoluído seis mezes depois da ínnoculação é terciario. Deste modo a classificação anatomo-chronologica de Riccord fica refutada 3). Nem uma destas bases de classificação pode ser acceita, pois são diariamente combatidas pela observação clinica. A íctericia secundaria de Gubler, a iritis syphilítica são phenomenos profundos e no entretanto são secundários. Do mesmo modo as gommas subcutaneas são pheno- menos superficiaes, posto que tenham as suas análogas nas vísceras, como as do pulmão — e no entretanto aquellas são superficiaes. Por outro lado as exostozes e as infla- mações visceraes graves, as lesões pulmonares —bronchi- tes syphilicas e laryngopathias, podem desenvolver-se antes de 6 mezes ás ulcerações primitivas e phenomenos secundários se conservarem incubados por muito tempo e só mais tarde, annos depois se manifestarem. O lugar e a data do apparecimento fica deste modo refutado, como base infalível de uma boa classificação. M. Baerensprung, baseado na histologia, estabelece que os phenomenos secundários são caracterisados por hyperemias e simples exsudaçÕes e os terciarios por tuber- culos Esta classificação também não é verdadeira, pois nem sempre se observa esta regularidade, e outras neo- plasias tem sido observadas. Virchow (4) inspirado na mesma fonte devide os phe- nomenos em passivos ou negativos e activos ou irritati- vos. Entre os primeiros colloca o marasmo fcachexia sy- philitica com suas lezões diversas, segundo os órgãos ou (1 ) Traité des maladies veneriennes, p. 586. (2) Virchow—La syphilis coni. p. 8. (3) Ti.iité pratique des maladies veueriepues, p. 643, (4) Obra cit. p.2Q. - 7 — os tecidos affectados ); os últimos comprehendem todas as formas diíferentes de inflamações e neoplasias. Esta classificação não pode egualmente ser acceita como irrevogável e tem a desvantagem de não abranger os sympthomas. A vista pois destas considerações, nos parece que a classificação que melhor prehencherá as exigências clini- cas é a que se basear sobre a symptomatologia e a marcha da moléstia e de accordo com ella discreveremos no fim os caracteres que se tem observado nos diversos períodos, segundo a descripção do professor Fournier. A syphilis é uma moléstia virulenta, demonstrando assim que existe em todo o organismo do indivíduo syphi- litico um principio mórbido especial, chamado virus, que tem a propriedade de provocar em um indivíduo são uma moléstia idêntica. Qual a natureza deste virus, o que elle seja, resta ainda por provar-se na sciencia e presentemente só existem hypo- theses tendentes a mostrar a analogia que apresenta com outros líquidos infecto-contagiosos. Na ordem chronologica são as seguintes : M. Ch. Robin pensa que as matérias azotadas dos tecidos são modificadas pelo contacto do liquido virulento, do qual resulta uma infecção geral de toda a economia. M. Chaveau a compara ao liquido da vaccina e mostra que, quando se faz a innoculação com este ultimo, só as partes sólidas, isto é granulações muito finas, existentes no liquido é que tem a propriedade de transmittir a vaccina a individuos sãos. Pasteur, aprofundando as suas concepções primitivas sobre o parasytismo, demonstrou por experiências novas o papel importante que representam em uma serie de moléstias infecciosas e virulentas os fermentos e vibriões e deste modo formulou mais a hypothese do parasytismo a favor da syphilis. O modo porém pelo qual este author chegou as suas conclusões e a obter os resultados irrefutáveis nas inno- culações posteriores, comparado com as difficuldades destas mesmas pesquizas feitas com o virus syphihtico, a ausência de um fermento, que ainda não poude ser des- — 8 — coberto, capaz de produzir por innoculação a syphilis, refutam suficientemente esta hypothese. Gornil em seu livro Ia Syphilis discute proficientemente esta questão, onde se a encontrará suficientemente desenvolvida, (i) Paraselso, segundo refere Lancereaux (2), em epocha muito mais remota, estudando a natureza dos liquidos in- fectantes da syphilis, adoptou a denominação de Bitten- court—lues venerea—e assignalou a existência de um miasma venerio, o qual considerava como o principio cons- titutivo desta moléstia. « Uma vez introduzido na economia este miasma mo- difica as moléstias já existentes e lhe dá uma fôrma nova, mas ahi não param os seus efteitos. Paraselso impelindo o seu systhema até seus últimos limites, admitte que este miasma pôde produzir uma multidão de affecções, taes como a phthysica, a hydropsia, a diarrhéa, os exanthe- mas, o lúpus, o câncer, etc.» Esta concepção de Paraselso para o seu tempo é uma verdadeira producção genial e posto que não seja muito verdadeira,muito se aproximados conhecimentos actuaes. Farnel, segundo o mesmo author indica de um modo mais preciso a natureza da syphilis : « A causa da moléstia veneria é uma qualidade oculta e venenosa contrahida por contagio, inherente a uma matéria qualquer, humor ou outra que lhe serve de vehi- culo e a transporta para a economia.» Este author julgando imprescendivel o contagio para a sua transmissibilide a compara a hydrophobia, ao veneno dos reptis. Nesta epocha portanto a theoria do virus entra para os dominios scientificos como uma verdade irrefutável, aniquillando de um modo positivo as falsas theorias então correntes de Massa e Fallope, que procuravam a sua ori- gem no fígado, dos theologos que consideravam-na como castigos impostos pela divindade, dos astrologos que suppunham-na estar ligada a conjugação dos planetas (1) Cornll-La syphilis—1882-p. è, [2) Obfa cít. p. 608. - 9 _ Marte e Venus, de Nicolao de Beligny que acreditava ser devida a ácidos, etc. Médicos eminentes como Astruc, Boerhaave, Van- Switen e outros filiam-se a esta theoria que mais tarde foi sanccionada pelas experiências de Hunter. Combatida por Broussais foi de novo brilhantemente deffendida pelo distincto syphiligrapho Riccord e hoje nem um medico se atreve refutal-a. Entretanto os authores que admittem a existência de um virus syphilitico não se acham de accordo sobre as propriedades e as qualidades deste liquido mórbido. As pesquizas chimicas e micrographicas nada tem re- velado sobre a sua essência. Além das hypotheses que deixamos assignaladas sobre a sua natureza, existem a dos que consideram-no como uma substancia ácida ou alcalina, ou como um veneno acre e corrosivo, outros como um fermento, um principio incorporeo invisível (Farnel e Cazenave). M. Lancereaux diz que até o presente elle tem sido pouco estudado naturalmente pela difficuldade de se o poder encontrar no estado de simplicidade e pureza. Sabe-se que é um principio fixo e não volátil, contido em um liquido claro e transparente, opalino, ligeiramente viscoso, até um certo ponto análogo ao da vaccina. Estes caracteres todavia não são sufficientes para per- mittirem que se os distinga dos de outros liquidos infeccio- sos e até o presente não se conhece senão os seus effeitos sobre a economia, sem que o caracter de virulência po- desse ainda ser indicado. A observação mostra no entre- tanto que a purulencia se oppõe a virulência, visto como sempre que o pús apparece a virulência diminue e o con- tagio torna-se muitas vezes impossivel (Lancereaux). Questões de outra natureza e de não menor importância tem sido debatidas e levantado divergência entre os au- thores, taes como a epocha da absorpção do virus, se im- mediatamente; se depois do mesmo se haver multiplicado no nivel da parte contaminada; se existe em todos os humores, ou se em alguns somente, etc. N. 48 a - 10 - Estas divergências deram em resultado duas escolas que ainda hoje se degladiam em fazer triumphar as suas theorias. Os motivos que separam os seus sectários são mais re- lativos ao doente do que a própria moléstia, ao terreno de que a semente. O virus syphilitico em uma certa e determinada pessoa produz o cancro duro, porque encontrou o terreno pró- prio para a syphilis se desenvolver e em outro individuo produz o cancro molle porque encontrou terreno diffe- rente, próprio para elle tomar as suas fôrmas caracterís- ticas, impróprio para o desinvolvimento da infecção. Não pretendemos discutir esta questão que é estranha a nossa dissertação: no entretanto como o nosso fim neste prefacio é dar uma idéa corrente de tudo quanto ha de mais importante no domínio deste assumpto, limitarnos- hemos a fazer o exposto da opinião destas duas seitas. Os unicistas estabelecem que a blennorrhagia é uma doença a parte, que nada tem com as doenças syphiliticas e que o cancro simples e o duro são produzidos pelo virus syphilitico que consideram como um único. O cancro duro, segundo esta theoria, é um accidente primitivo que caracterisará mais tarde um caso completo de syphilis e o cancro molle é um outro accidente que pôde tornar-se doença local e só excepcionalmente constituir o primeiro termo de uma infecção geral. Os analistas estabelecem pelo contrario que só existe um cancro syphilitico, o rancro-duro capaz de infeccionar todo o organismo e produzir todo o terrível cortejo de symptomas e de accidentes observados na evolução da moléstia. Para esta escola o cancro molle, irritado ou supura- tivo, é produzido por um virus de outra espécie e os phe- nomenos consecutivos ao seu apparecimento em casos de infecção são explicados pela concomitância de cancros infectantes, cuja existência passou desappercebida ; mas que realmente existio fundido no primeiro, ou por assim dizer enxertado naquelle, constituindo o que se chamou— cancro hybrido ou mixto. Este mesmo phenomeno pôde existir em casos de blennorrhagia, seguida de infecção. -11 - Esta questão doutrinaria das duas escolas nos parece de pouca importância para a clinica, onde só os pheno- menos consecutivos a infecção permittirão a applicação de uma therapeutica especifica. A observação clinica mostra todavia que só o cancro duro tem o poder de infectar o organismo e as provas experimentaes ainda não conseguiram pela innoculação do cancro molle produzir outros accidentes que não sejam os locaes. Como moléstia virulenta que é, tem-se no exercício clinico pretendido encontrar intimas analogias com outras e convém bem conhecel-as para se evitar erros de diagnos- tico. Não fazemos o diagnostico differencial; mas as assigna- Iaremos, mesmo porque julgamos difficil esta pretendida confusão. Estas moléstias são as seguintes : a varíola, a febre typhoide o mormo, a lepra. Estas duas ultimas, muito freqüentes nas raças cavallar e muar, tem tal analogia que Van Helmont suppõe ter-se originado a syphilis no com- mercio impuro de homens com jumentas leprosas. Jalen- set, como refere Lancereaux em 1776, impressionado desta analogia, tentou curar a lepra com o mercúrio e remetteu á Sociedade real de medicina uma observação sobre um cavallo leproso, cujo tratamento não dando resultado com outros medicamentos, foi seguido de promp- ta cura com o licor de Van-Switen. Os estudos feitos por Tardieu e Rayer sobre estas moléstias aproximão mais ainda estas analogias. Virchow impressionado também da semelhança que guardam entre si, teve ensejo de obser- var nos testículos de um cavallo qee soffria de—mormo— alterações muito idênticas — ás que se observa na moléstia própria do homem — conhecida e estudada sob a deno- minação de tesliculo-syphüitico. A elephantiasis dos gregos é outra moléstia com a qual se tem pretendido encontrar analogias. Certas moléstias constitucionaes, taes como a escro- phulose, o rheumatismo, a gotta e outros estados cacheti- cos, determinados pelo abuso de substancias tóxicas — como o mercúrio, produzindo o mercurialismo, o uso — 12 — immoderado dos saes iodicos e o álcool, determinando o alcoolismo chronico, tem sido apresentado como podendo se confundir com os desarranjos determinados pela diathe- se syphilítica. Deve-se todavia attender. admittindo-se a. possibilidade destas analogias, que ellas não devem ser consideradas em absoluto, porquanto cada um desses estados apontados tem um caracter especifico e uma physionomia mórbida especial por onde se chega ao seu diagnostico ; mas relati- vas a gráos diversos da moléstia syphilitica e as manifesta- ções varias que pode produzir no domínio de suas meta- morphoses. No diagnostico da syphilis do apparelho respiratório, ou no elemento que confirma a diathese, sobre que nos basea- mos, com o fim de facilitar e methodotisar — o estudo diagnostico destas lesões, a physionomia da syphilis será traçada com os seus caracteres específicos próprios — que permittirão o conhecimento perfeito da syphilis e forne- cerão os elementos — por meio dos quaes se chegará ao diagnostico differencial. Tem-se também pretendido encontrar analogias da syphiles com a tuberculose pulmonar, principalmente na parte relativa ao ponto de nossa dissertação ; a tal ponto de grande numero de authores negarem de um modo abso- luto as lesões especificas da syphilis no apparelho pulmo- nar e attribuirem estas neoplasias á própria tuberculose — desenvolvida e incrementada por influencia da syphilis — que para estes authores actúa unicamente como causa determinante da tuberculose. Esta questão será convenientemente discutida no ponto de dissertação. As divergências de opinião sobre a questão do — mer- curialismo terá também o desenvolvimento competente na ultima parte deste trabalho, na parte relativa ao tra- tamento. Deixando de lado estas divagações e voltando á ques- tão do virus syphilitico, só podemos com referencia ao mesmo avançar uma verdade e é a seguinte : O virus syphilitico existe, quer se o considere como um fermento, um parasyta, uma alteração dos elementos ana- -13- tomicos, uma alteração da albumina do sangue, ou qual- quer outra cousa, porque a sua existência está provada pela qualidade virulenta que dá a todos os humores, ex- ceptuando-se o escrementicio. E é tão verdadeira a sua existência que o indivíduo que tiver a desgraça de o con- trahir — fica em condicções de transmittil-o a outros até então livres de sua acção, já pelo pús, o sangue, as serosi- dades, provavelmente a saliva, o leite, como acontece ás amas syphiliticas, que o transmittem ás innocentes crian- cinhas, o esperma como acontece na syphilis hereditária ; os quaes passando a soffrer as suas funestas conseqüências adquirem o poder de contaminar terceiros, exactamente como de um grão semeiado nasce um vegetal que ha de produzir outros iguaes E assim como de sementes i en- ticas nascem plantas da mesma espécie, mas diversas pela forma e desenvolvimento, assim também nos casos de si- philis notam-se diíferenças que comparadas entre si chegam a parecer disparatadas, tendo comtudo a mesma natutreza e por todos estes motivos merecendo o titulo de Prothêo, com quem tanto se assemelha pelas suas múlti- plas manifestações e moléstias que pôde simular. De typo chronico e marcha insidiosa, a syphilis pôde adormecer por muito tempo, mezes, annos, para dispertar mais tarde, deixando no mais robusto organismo o stygma doloroso e degradante de sua passagem. Varia em suas manifestações, pôde apresentar gráos diversos de intensidade e phenomenos e lezões os mais esquesitos, desde a mais insignificante escoriação que se apresenta muitas vezes como a porta por onde se fez a innoculação, até os accidentes os mais profundos e graves —a carie, a necrose, as lesões pulmonares, pneumopathias syphiliticas, gommas do pulmão, estreitamento da trachèa com perfurações, tumores cerebràes, degenerescencia ami- loide do figado, gommas do coração, etc. Desde a anes- thesia parcial do lábio, a papula cutânea insignificante até a epilepsia mortal e a loucura. A syphilis é capaz de metamorphosear-se em todas as moléstias. Não nos compete discutir esta questão ; no entretanto se a encontrará suficientemente discutida no livro de Yvaren sobre as methamorphoses da syphilis. — 14- Na phrase deste author é uma morte chronica da raça humana, um veneno latente que se perpetua nas gerações. Moléstia hedionda, com certeza não se propagaria tanto se fosse melhor conhecida dos leigos ; no entretanto quem pôde furtar-se ao seu contagio, se ella se transmitte até pelo bafejo c pelo osculo impuro do amante?! Voltaire (i), Villalobos (2>, Pedro Pintor (3), poetas e satyricos, em sua hediondez se inspiraram e em sonetos e poesias decantaram as suas terríveis conseqüências, em beneficio da moral, pois é fazendo resaltar os vícios que se consegue depurar a moral, cultivando-a nos dictames dos sãos costumes. Souza (4) referindo-se ao contagio e infecção desta moléstia se exprimiu : « A syphilis é tida como doença pestilencial, transmit- tida por contagio e infecção. O quid que determina a pro- pagação da moléstia diffunde-se por toda parte, corre tão subtilmente no ar que um indivíduo são expõe-se ao perigo de se contaminar, porque entra na casa onde habita um indivíduo syphilitico, respira o ar que elle respirou. Multi- plicam-se os casos de sacerdotes infectado > pelos peccado- res, atravez das grades dos confessionários. Chega-se a dis- cutir se uma pessoa pôde contrahir a syphilis, porque um contaminado lhe diz um segredo ao ouvido. » Fournier, em seu livro de La syphilis, refere o caso de um indivíduo syphilitico apaixonado por uma. prima viuva, a qual não conseguindo requestrar para satisfazer os desejos obcenos que nutria sobre ella, obteve todavia permissão para oscular-lhe os seios, e como trouxesse infectado os lábios implantou naquella mesma região o cancro. Não é só por esse meio que ella se propaga a espécie humana ; por herança se transmitte de pais a filhos e então as suas conseqüências são mais funestas ainda. A moléstia ( 1 ) Cândido, romance de Vc luire. [.!) Guaivlia — Ia medicine atiavez les decies. (3) Souza — Licçõcn sobre a syphilis, prof. ua Acud. demei.de Lisboa. ( 4 ) Obra cit. - 15 — evolue no ser embryonario e apenas chega ao seu termo e vê a luz do primeiro dia, não pôde affrontar os rigores da vida, porque traz o organismo cachetico e os pulmões em tal estado de compromettimento que não pôde mais desdobrar-se, excitado pelo oxygeneo vivificador e mo- mentos depois succumbe. A degradação physica que se observa nas raças hodier- nas, comparada com a fortaleza dos nossos avoengos não será por ventura devida á diatheze que se perpetua de pais a filhos e que se conservando no estado latente vai modifi- cando os temperamentos e aniquilando as forças do orga- nismo ? Nesse trabalho incessante de decomposição e recom- posição orgânica a molécula que se desprende e morre parece transmittir o germen da moléstia a molécula que se fôrma e se anima, sem que nem um traço apparente deixe perceber sua intima transmissão. Nas mulheres grávidas sabe-se como actua em provo- car os abortos. Nestas crcumstancias é uma homicida das gerações futuras, concorrendo de um modo directo como causa determinante do aborto e do rachitismo das crean- ças que na vida intra-uterina resistiram a sua influencia. Nos centros populosos em que a prostituição publica e clandestina se ostenta com tanta impavidez, offendendo a moral comprehende-se como pôde influir na decadência physica e em determinar as aptidões mórbidas. Essa moléstia que ha três séculos peza sobre a raça humana, devia merecer no Rio de Janeiro, onde as con- dições do clima tanto favorecem o seu desenvolvimento e onde a prostituição é tão disregrada e escandalosa e cons- ume até uma torpe especulação, as attenções da sabia Junta de Hygiene em profligar as immundicies da depra- vação, apresentando enérgicas medidas concernentes a sua prophilaxia em beneficio da sanalidade publica. Não pretendemos traçar a sua historia, cujas diver- gências na interpretação de sua origem tem levantado lon- gas discussões e constitue um assumpto muito vasto para poder merecer o competente desenvolvimento nos estrei- tos limites desta noticia; no entretanto mostraremos uni-; — 16 - camente quaes tem sido as causas que tem levantado tão grande celeuma entre os authores. Estas divergências são também mantidas pelas duas seitas que ainda não quizeram chegar a um accordo sobre o virus syphilitico. Os unicistas solidários com a sua theoria identista tem procurado demonstrar a sua origem em um passado muito remoto, desde o tempo do vene- rando Hypocrates, Celso, Aratêo, Galleno, Marcello Em- pírico e os poetas Marcial e Persêo. baseados em dis- cripções destes authores e de outros de moléstias que no seu modo de entender muito se assemelham a syphilis. Os theologos, astrologos, supersticiosos occupando-se destas referidas moléstias, com as suas opiniões esdrú- xulas fornecem-lhes igualmeme dados para que mante- nham esta crença e os casos de lepras e outras moléstias virulentas discriptas na Biblia Sagrada, são apontadas por seus defensores como exemplos irrefutáveis de que já naquelles tempos a syphilis era conhecida. Os dualistas, porém, conhecedores igualmente destes factos não têm querido acceitar estes exemplos aponta- dos pelos contrários como authenticos da syphilis; mas considerando-os como pertencentes a outras moléstias que com a mesma se assemelham, negam a epocha apon- tada do apparecimento da syphiles como verdadeira e inspirados em fontes mais puras e em documentos mais au- thenticos attribuem a sua verdadeira origem aos fins do i5.° século e sustentam ter sido a moléstia syphilítica im- portada da America pela tripolação de Ch. Colombo de volta de sua discoberta a Europa. Além destas opiniões existe uma outra representada pelos que sustentam o apparecimento da moléstia no fim do i5." século, porém em epocha mais anterior a sus- tentada por Astruc e que combate a importação Ameri- cana, a qual sustenta ter este author se inspirado em fal- sos documentos e desconhecido outros, onde a importação referida é convenientemente refutada. O poema de Vil- lalobos apresentado por Guardiã (i) é um documento va- (1) Obra citada, - 17 — liosissimo para a historia da syphilis, onde esta questão é discutida com todo o critério. Para terminarmos esta digressão que julgamos indispen- sável fazer como preliminar inherente ao nosso ponto de dissertação e cuja importância apenas deixamos esboça- da em largos traços, passamos a fazer o exposto dos ca- racteres da syphilis, de accordo com a discripção do pro- fessor Fournier, cemmentado por Schlemmer (i). Este author como deixamos assignalado, admitte trez períodos na evolução da syphilis, os quaes caracterisam-se do seguinte modo : O primeiro período é assignalado pelo apparecimento do cancro e termina com o apparecimento das erupções cutâneas. Çaracterisa-se pelo apparecimento de um cancro en- durecido no ponto que soffreo o contagio. O accidente primitivo é por sua vez precedido de um tempo de in- cubação, cuja duração media é de 3o dias pouco mais ou menos. O cancro se acompanha de uma adenopathia que as- sesta-se nos gânglios, em que se termina os vasos lympha- ticos do território infectado. Este buôão syphilitico é igualmente composto de gân- glios múltiplos tumefactos, duros, indolentes e se caracte- risa pela ausência de phlegmasias e pela sua resolução es- pontânea. Uma lymphangite cancrosa é pois o traço de união que liga o cancro ao bubão. O 2.0 período, diz o Dr. Fournier (2) é caracterisado pelo conjuncto dos accidentes que succedem ao cancro de curta duração (isto é no curso dos primeiros mezes, do primeiro, do segundo, no máximo do 3.° anno,) o qual tem por caracteres habituaes não interessar os tecidos, senão de um modo superficial e relativamente benigno. Neste período verificam-se accidentes locaes e geraes. Os accidentes locaes são em primeira plaina as syphi- lides cutâneas e mucosas. As erupções cutâneas são ; ò'y- philides erythematosas, roseola simples, urtigadas, encrespa- (1) Etudes sur les bronchites - pg. 184. (2) Leçons sur Ia syphilis (2.» edition 1881). ' N. 4S 3 - 18 - das, etc; syphilide populosa (papulo escamosas, papulo- crostaceas, papulo-erosivas) ; syphilides vesieulosas; syphili- des pustulo-crostaçadas (acneiformes, empetiginosas, echthy- matosas); syphilides òtãbosas (phemphigus e rupia); syphilides pigmentares. As syphilides mucosas são todas humidas, essencial- mente contagiosas, não auto-innoculaveis. Eis a classifica- ção que das mesmas dá o professor Fournier : syphilides erosivas, papulo-erosivas, papulo-hypertrophicas, emfim, ulcerosas. As trez primeiras correspondem a denominação geral de placas mucosas Observa-se em seguida localisações sobre diversas re- giões; citaremos : o onyx e o perionyx, a alopecia, adenopathias secundarias frias, as mais das vezes sympto- maticas; affecções dos órgãos dos sentidos, taes como a iritis, a keratite, a choroidite e a nevrite óptica. Sobre o apparelho locomotor observa-se a myosalgia, a con- tractura, o enfraquecimento e o tremor muscular, perios- tites,f acompanhadas de dores especiaes, cephaléas, pleu- rodynias, synovites secundarias e arthralgias. O apparelho respiratório é o que a syphilis deixa as mais das vezes indemne. No entretanto são muito freqüen- tes neste período as affecções laryngéas muito mais do que deixam suppôr as pertubações da phonação. Estas lesões se traduzem sob duas fôrmas : um erythema laryn- geo e uma laryngite hyperplasica, consistindo em uma turgencia diffusa da mucosa hyperemiada e espessada. O systhema nervoso offerece affecções muito variadas: os phenomenos dolorosos dominam e consistem em ne- yralgias e cephaléas nocturnas; observa-se paralysias loca- lisadas, principalmente sobre o motor ocular commura; mas raramente sobrevem uma hemiplegia. A syphilis exaspera as nevroses ou pôde dar-lhes origem, taes como a hysteria e a epilepsia secundarias e até o torpor intel- lectual. Os phenomenos geraes foram estudados por este author com particularidade. E' neste período que elle indica a febre syphilítica, quer symptomatica das. erupções in- tensas, quer essencial; neste ultimo caso ella consiste em accessos intermitentes ou vagos, irregulares, e também - 19 - pode seguir uma marcha continua. Os doentes aprezentam pertubações da calorificação, taes como algidez das ex- tremidades, frios, accessos de calor seguidos de suores frios. Estes phenomenos são nataveis principalmente nas mulheres que accusam muitas vezes em um alto gráo uma chloro- anemia e uma asthenia profundas. Neste período a syphilis manifesta sua acção sobre as vis- ceras; observa-se então uma dyspnéaintermittente,vesperal e independente de qualquer lezão ; palpitações ou uma ac- celeração simples do pulso ; o apetite diminue. exagera-se o deprava-se (boulemia secundaria) ; na mulher nota-se ainda pertubações da menstruação: leucorrhéas, metror- rhagias; finalmente os abortos são freqüentes. O período terciario—escreve o mesmo author—«é cons- tituído por accidentes que tem por habito não se manifestar senão em uma idade mais ou menos avançada do doente e por caracter interessar os tecidos de uma maneira pro- funda e grave.» A epocha do apparecimento destes acci- dentes é indeterminada e estes podem sobrevirtres, quatro, dez, e até mesmo quarenta annos depois da infecção. « As manifestações terciarías, diz o mesmo author (i), tem como primeiro attributo, serem discretas como nu- mero, muitas vezes mesmo isoladas e solitárias. » Do lado da pelle, escreve Schlemmer, notam-se syphi- lides-papulo-tuberculozas, tuberculo-ulcerozas, tuberculo- crostaçadas, quasi sempre serpeginosas. Nos tecidos der- mico e cellular sub-cutaeeo, notam-se gommas diffusas ou circumscriptas; do lado do tecido ósseo observa-se exosto- ses, periostozes, caries e necroses, reconhecendo por origem um'processo gommoso. Neste período a syphilis é mais fixa e mui profunda em suas manifestações. Por seus pro- ductos hyperplasicos e gommosos com tendência a elimina- ção ella prodnz desordens locaes muito graves. Nota-se então distruições da cartilagem e dos ossos próprios do nariz,perfuração daabobada palatina e do véo do paladar, glossites terciarías, lezões genitaes, taes como : o testículo syphilitico e as gommas, lezões anaes, rectaes (ulcerações. (1) Fournier Leçons sur ia syphilis tairtiaire, du journal de 1'Ecole de me- decine. — 20 — estreitamentos) arthropathias (tumores brancos syphiliticos), gommas visceraes ífigado, pulmão e coração) muito bem es- tudadas por Lancereaux, Langneau, Landrieux, Carlier etc. e accidentes cerebraes de uma extrema gravidade, es idados sob a denominação de syphilis cerebral Finalmente devem ser considerados como manifestação deste período, o rachitismo, que segundo M Parrot. é uma manifestação hereditária da syphilis. M. Bazin, como deixa- mos assignalado quer que as manifestações visceraes consti- tuam um período quaternário, idêntico ao das outras moléstias constitucionaes. Diante deste exposto synthetico e succinto dos caracteres da syphilis nos seus diversos períodos, segundo os conheci- mentos de um author tão eminente, as lezões syphiliticas do apparelho respiratório não podem ser contestadas como lezões especificas e tem a sua epocha de desinvol- vimento e até mesmo a sua freqüência relativa. Os pro- cessos mórbidos, pelos quaes obedecem as leis da physio- logia pathologica e mesmo a sua anatomia pathologica, serão díscriptos nc capitulo especial do diagnostico ana- tômico e symptomatologico ou clinico. Por emquanto deixamos traçado o lugar que lhes com- pete na successão dos diversos períodos. Não se pode todavia, pelo que mostra a observação clinica dizer o período a que cada uma dellas pertence, porquanto não ha um limite preciso que as separe e muitas vezes são observadas em estado de transição, de modo que encontram-se neste apparelho phenomenos mórbidos clas- sificados no período secundário e outos no terciario. Estabelecidas estas reservas, pode-se dizer todavia de accordo com esta mesma classificação, que estas lezões evoluem no 2.0 e 3.° período. As lezões de natureza syphiliticas, embora muitas vezes complicadas ou fundidas com outras de natureza tuber- culoza são as seguintes : As laryngopathias, cujo estudo fazemos debaixo das duas formas de ulceroza e não ulceroza, segundo a clas- sificação do Dr. Ferraz, com as ampliações de Krishaber e Mauriac. - 21 - A primeira destas formas é sempre observada no se- gundo período e a segunda no terceiro. As lezões da trachéa e dos bronchios, constituindo as trachéites e as bronchites, as quaes muito freqüentemente apresentam-se com um caracter asthmatico. Estas lesões evoluem do mesmo modo no 2.0 e 3.° pe- ríodos e não é raro encontrar-se estas lezões, como obser- vam muitos authores, complicadas de processos iníiama- torios do parenchyma pulmonar, por propagação das ul- cerações da parte inferior da trachéa. As lezões propriamente pulmonares, que constituem as pneumopathias syphiliticas e que se caracterizão por pro- cessos hyperplasicos mui intensos e pelos gommas do pul- mão, cuja evolução muito se assemelha a das lesões tu- berculozas, á ponto de alguns authores pretenderem negar, a sua natureza especifica. Estas lezões se apresentam complicadas muitas vezes de alterações das pleuras de natureza idêntica. Elias evoluem exclusivamente no ul- timo periodo da moléstia e quarto de alguns authores e representam sempre um estado muito grave da evolução neoplasica e a sua ultima phase. Estas ultimas alterações, determinando um estado de depauperamento geral, de consumpção pulmonar, de ca- chexia e marasmo, constituem o que os authores denomi- não phthysica syphililica. Além destas lezões devem ser consideradas nos limites anatômicos do apparelho respiratório as lezões do nariz— rhynite syphilítica,da lingua—glossites terciarías, da bocea, véo do paladar e abobada palatina, dos dentes—odon- talgias syphiliticas, as quaes todas se acham expostas e classificadas nos caracteres descriptos. Atendendo porém a vastidão do assumpto, a impor- tância do mesmo e ao acurado estudo que pela sua diffi- culdade reclamam e aos estreitos limites de umathese, que somos obrigados apresentar, para satisfazer as exigências do regulamento que nos rege, nos oecuparemos somente das assignaladas no larynge, trachéa, bronchios e pulmões, esperando por estas considerações merecer dos nossos illustrados mestres a devida indulgência, se não con- - 22 — seguirmos dár o devido desenvolvimento que a importân- cia do assumpto exige. Seguindo a risca este programma,não podemos todavia ser tachados de omissos, tanto mais porque o apparelho respiratório, considerado debaixo do ponto de vista da funcção da respiração, pode ser considerado como cons- tituído pelos oígãos que se incumbem de levar o ar aos pulmões (larynge com o seu prolongamento tracheal e bronchico) e os pulmões, em cujo trama intimo realiza-se o importante phenomeno da hemathoze. PRIMEIRA PARTE o diagnostico fa§ lesões «jgrWüticajJ do ajpt$lw nesjíqatima Mtssiftfafffgo Do diagnostico das lezões syphiliticas do apparelho respiratório Múltiplas como são as lezões syphiliticas do apparelho respiratório e desenvolvendo-se em períodos diíferentes da moléstia, tendo os seus pontos de predileção em re- giões anatômicas diversas deste apparelho, onde muitas vezes evoluem isoladamente com uma physionomia mór- bida especial, como o larynge, a trachéa, os bronchios e os pulmões, embora muitas vezes existam promiscuamente em vários pontos do seo-territorio anatômico, para maior clareza do estudo diagnostico destas lezões, facilidade no methodo e aperfeiçoamento no seu desenvolvimento, pre- ferimos estudal-as isoladamente e fazer o diagnostico de cada uma de per si em capítulos separados. Para conseguirmos este fim basearemos o diagnostico das mesmas em dados anatômicos e symptomatologicos.e, como estas producções são apenas manifestações locaes de uma infecção geral, faremos preceder o diagnostico destas localizações, do diagnostico geral da moléstia. Elementos que confirmão a diatheze e elementos que confirmão a lezão, taes são os dados sobre que nos ba- searemos. Antes de verificar se o doente, que recorre as solicita- ções médicas, soffre desta ou daquella lezão local, con- vém primeiramente determinar qual a moléstia geral que produzio estas mesmas localizações, ou saber se elle é syphilitico para então procurar reconhecer e pesquizar o N. 48 4 — 26 — gráo de gravidade das diversas manifestações da diatheze nas regiões. Por elementos que confirmão a diatheze entendemos todas as manifestações, que caracterizão a infecção geral, os signaes diagnósticos de toda natureza, que concorrem para o esclarecimento da moléstia. Os elementos que confirmão a lezão são os revelados pela sua natureza própria, as condições locaes do órgão, os phenomenos dependentes da sede anatômica compro- mettida, que são obtidos pelos diversos meios de explo- ração. Este methodo offerece sobre todas as vantagens, a de auxiliar se mutuamente para se conseguir um diagnostico positivo, sobre o qual nem uma duvida possa pairar.Todas as vezes que os symptomas fornecidos pelo estado local, como muitas vezes acontece não forem bem accentuados, ou simularem lezões de outra natureza, então os sympto- mas geraes reveladores da diatheze, conduziráõ o espirito a filial-os a mesma causa e induzirão a uma therapeutica especifica. Outras vezes, quando nem os symptomas reveladores da diatheze e nem õs característicos das lezões locaes fo- rem bem manifestos, deixando qualquer duvida sobre o diagnostico, então só a expectação auxiliada da therapeu- tica permittirá que a verdadeira causa seja prescrutada. Abundam os casos na sciencia colhidos deste methodo e não são poucos os enganos na applicação do medica- mento, que tem permittido chegar-se ao diagnostico verda- deiro das lezões syphiliticas do apparelho respiratório e a cura completa dos doentes. Provam-no Astruc referindo o caso de Bambilla, Yva- ren uma serie de outros idênticos e o illustrado conse- lheiro Torres Homem referindo em seu livro de clinica o curioso caso oceorrido na clinica do Barão de Petro- polis, etc. — 27 — Elementos que confirmão a diatheze A diatheze syphilítica caracteriza-se por uma sympto- matologia toda especial, que difficilmente permiftirá que se a confunda com outras moléstias e com os diversos estados constitucionaes, como o herpetismo, a escrophu- loze, a tuberculoze, o rheumatismo e a diatheze cance- roza, como estabelecemos no prefacio. Os caracteres discriptos no mesmo,— que são observa- dos nos diversos períodos, dão a esta moléstia uma tal physionomia mórbida, que permittem ao clinico a ex- clusão de qualquer outro destes differentes estados as- signalados, como podendo simulal-a. No entretanto, como os symptomas não se apresen- tam muito regulares ,e não seguem uma marcha irrevo- gável, mas costumam se apresentar muitas vezes masca- rados, já se deprehende as difficuldades que circumdam o diagnostico da diatheze syphilítica, em casos dissimulados. Impellidos por estas difficuldades foi sem duvida, que alguns clínicos antigos, pretenderam encontrar um symp- toma pathognomonico, ou um caracter absoluto por meio do qual se podesse chegar ao seu diagnostico. A observa- ção porém tem mostrado que esses dados, tidos como provas irrefutáveis da moléstia, são todos falliveis e que nem um signal isolado pode caracterizar a moléstia ; mas que o diagnostico baseia-se principalmente nas particula- ridades das manifestações syphiliticas, relativamente ao seu modo de apparição, marcha, sede, emfim nos ca- racteres clininos e na apreciação de seu conjuncto. A idéa de que o virus syphilitico penetrado na circu- lação passa por um processo fermentativo que o multi- plica e subdivide-o, dispertou a Lostorfer investigações sobre o mesmo, com o fim de ahi encontrar um caracter absoluto para o diagnostico. Discobrio no sangue dos syphiliticos pequenos núcleos irregulares, brilhantes, aná- logos ao pratoplasma dos leucocytos, aos quaes denomi- nou corpulos da syphilis e que constituiriam, segundo elle. i — 28 — um signal de absoluta certeza para o diagnostico da sy- philis. Infelizmente estes corpusculos foram encontrados em moléstias diversas e são hoje considerados como uma producção cadaverica(i). Alguns médicos do ultimo século, (Jossenius de Jessen), acreditando que sendo esta moléstia especifica, devia necessariamente apresentar caracteres relativos á sua natu- reza, foram além daquelle investigador e na simples inspec- ção visual do sangue liquido pretenderam havel-os desco- berto. Melchior Fricenes em 1710 e G. D. Caswites em 1778 emittiram a mesma opinião e acreditavam que existe no sangue do syphylitico nma pellicula pallida (2) ou branca em sua superfície. Outros observadores prettenderam encontrar nos cara- cteres hystologicos das lesões syphiliticas um caracter absoluto do diagnostico O microscópio — ampliando porém os elementos anatômicos não permittio ainda que estes caracteres fossem descobertos como exclusivamente pathognomonicos da syphilis ; embora por este meio se tenha conseguido determinar a especificidade das neopla- sias, todavia não se pôde admittir um caracter histologico absoluto. Os caracteres clinicos, a anamneze e a marcha da mo- léstia, na ausência de signaes absolutos são pois os elemen- tos que devem formar o verdadeiro criterium, para que, facilmente, se consiga chegar ao diagnostico da syphilis. No caso que nos occupa, tendo em vista a determina- ção da diathese para eoncluirmos sobre o estado local e bem podermos filial-o á mesma causa, em vez do cancro infectante, sem o qual não pôde haver o contagio da mo- léstia, uma vez confessado pelo doente — deve-se procu- rar o seu vestígio, para maior gráo de certeza, a cicatriz que o acompanha sempre, visto como as localisações pul- monares evoluem sempre nos períodos secundários e ter- (1) Lanceraux, obra cit. p. 291. (2) Idein p. 588 (1808), - 29 — ciarios. Além destas cicatrizes consecutivas ao cancro na sede anatômica onde originam-se, mais freqüentemente na glande e no prepucio, podem existir as resultantes das erupções tegumentares, dos tumores gommozos, etc, quando não existam concomitantemente com as lesões pulmonares erupções de natureza syphilítica, cuja discri- pção deixamos feita e classificada nos caracteres da syphilis. A perfuração ou distruição do véo do paladar, o acha- tamento do nariz, etc. são na opinião de Lencereaux si- gnaes demonstrativos da diathese syphilitica,os quaes, junc- tos a manifestações duvidosas, permittem que se chegue a um diagnostico seguro. Ocupando-nos somente do diagnostico da syphilis in- veterada, decorrido o período de incubação, dous signaes se apresentam como característicos da moléstia: — o endu- recimento particular da lezão primitiva, sem tendência a supuração e as adenopathias ganglionares concomitantes, inguinaes, cervicaes, epitrocleanas, etc, que são indolentes, e duras. No caso de existirem erupções concomitantes deve-se ter muito em consideração a sua coloroção, que se apro- xima da côr do presunto, ou são de um amarello-cuprico; a ausência de prurido característico, a coexistência dos adenopathias constituem outros tantos signaes infalliveis para o diagnostico. As lezões muito características, taes como as exos- tozes, a carie, a necroze, as dores osteocupas. a tibialgia são freqüentemente observadas entre outros symptomas que deixamos assignalados como a variedade de erup- ções cutâneas. Estas erupções indicam sempre que a moléstia não attingio ao seo ultimo período e as erupções gommosas, quando se manifestam são limitadas a alguns pontos, são discretas, esparsas ou dispostas em circulos, em semi-circu- los ou em —T—como as discreve Lancereaux. Elias seguem sua evolução e deixam cicatrizes indeléveis. Outras vezes as lezões existentes são mais profundas, lezões musculares ou ósseas e nestes casos, a ausência de reacção febril, a lentidão na evolução, a presença de tu- niores, a principio firmes e depois amollecidos, são outras — 30 - tantas circunstancias que favorecem o diagnostico da sy- philis. As lezões características da diathese são outras vezes menos accessiveis aos meios de exploração ; nestas con- dições só a anamnese e o modo de filiação dos acci- dentes a cachexia e alguns symptomas particulares, taes como—uma certa deformação do fígado, com a presença de albuminuria. ou mesmo sem ella, a que M. Lanceraux liga grande importância, a tal ponto de demonstrar a pre- dilecção que tem a syphilis no periodo visceral para este órgão — não devem ser desprezadas no diagnostico da diathese. Além destes symptomas geraes, devem ser tido em con- sideração as fendas, que se encontram no nivel dos orifí- cios naturaes. o pemphygus da palma das mãos, das plantas dos pés e o coryza Na syphilis hereditária os symptomas se revestem de ca- racteres especiaes.As crianças apresentando um aspecto de boa saúde,de repente começam a apresentar modificações notáveis na coloração da pelle e um depauperamento gra- dual, com alterações profundas dos traços physionomicos, que lhes dão um aspecto de velhice. Se a syphilis herdada se manifesta em uma edade mais avançada, caracterisa-se por um desenvolvimento quasi nullo, por um aspecte de rachitismo, por alteração dos dentes incisivos superiores, pelo achatamento do nariz, a capacidade da cornea (keratite chronica), etc. Já deixamos assignalado a albuminuria que se tem en- contrado nos individuos syphiliticos e acerescentamos-a diabetis, como refere Jaccoud no artigo sobre diabetis do seo diecionario. Segundo refere o Dr. José Nogueira, (i) Suzen verificou igualmente este symptoma. O Dr. Servantcs referido pelo mesmo author, em sua these das relações d i diabetis com a syphilis, estabelece as conclusões seguintes: i.° O apparecimento da diabetis pôde ser devido as lezões cerebraes e medulares de natureza syphilitica. (1) Syphilis visceral. TIieso-H78. - 31 - 2.° Em muitos casos a diabetis pôde ser produzida directamente pela syphilis. 3.° Em outros casos estas duas moléstias podem existir conjunctamente : em relação etiologica. As ourinas dos syphiliticos tem apresentado também outras alterações nos seos princípios constitutivos, como o augmento da uréa. Stafananoff(i), tendo analysado a ourina de 12 syphi- liticos antes de qualquer tratamento e submettendo-os ao mesmo regimen, verificou claramente este facto. Esta coincidência será devida a natureza da própria moléstia ou a outra causa v A chloroze é considerada com o engorgitamento gan- glionar por Lancereaux como um phenomeno prodromico do 2.0 período. Wirchow a classifica entre os phenomenos primários. Ella é devida ao estado de discrasia globular. Na syphilis do baço ella attinge um verdadeiro estado leu- cocytomico. Riccord explicava o seo apparecimento como devido a acção do virus sobre o sangue. Achamos mais razoável a opinião de Wirchow na inter- pretação deste phenomeno, pois acredita que a acção do virus se faz primeiramente sobre os órgãos hematopoie- ticos, para mais tarde actuar sobre o sangue. Esta expli- cação é mais consentanea com a observação clinica, pois verifica-se frequetemente nos chloroticos syphiliticos um considerável engorgitamento ganglionar e quanto maior é o engorgitamento mais profunda e grave é a chloroze. A febre syphilítica é uma das manifestações impor- tantes da infecção syphilitica, a qual constitue um symp- toma muito importante, pelo que merece que nos dete- nhamos alguns instantes sobre a mesma. Ella é observada mais commummente no 2° período e coincide muitas vezes com as lezões dos órgãos respiratórios: Yvaren e Berkeley-Hiil referem tel-a observado em doentes no período de cachexia. Os authores todos se tem occupado da mesma com algum detalhe e Fournier a estudou cuidadosamente. (1) Garnier. Dicc. des progr. et instr. med.,pag. 441—1876- - 32 — E' uma febre essencial na opinião deste author, inde- pendente de qualquer manifestação inflamatoria e resul- tante da diathese syphilítica, sendo mais freqüentemente observada na mulher de que no homem. Apresenta 3 typos : íntermittente, continuo e irregular, sendo o Íntermittente quotidianno o que mais freqüente- mente é observado.Se caracteriza as mais das vezes por um estádio de calor que se manifesta durante a noite, sem ser acompanhado de engorgitamento do figado e baço Este author a classifica no 2.° período.No 3.» período, quando se a observa, está muito ligada a phenomenos inflamma- torios graves e a heticidade. Hunter compara-a a febre rheumatica e no fim de algum tempo participa da febre hectica. Lanceraux no estudo que faz das lezões syphiliticas do apparelho respiratório não a menciona entre os accidentes destas lezões ; Schlemmer porém discreve-a nas bronchites syphiliticas e Bidlot deixa-a em completo silencio na phthy- sica syphilítica. O Dr. José Nogueira em sua these inaugural sobre sy- phylis visceral refere tel-a observado em um collega no qual manifestou-se algum tempo depois dos accidentes secundários se terem produzido, simulando perfeitamente uma febre íntermittente. « Era realmente um facto notável : o doente não apre- sentava mais manifestação alguma da diatheze, a não ser a febre que parecia constituir por si só o 3.° periodo da moléstia : Nem o sulfato de quinina, nem o arsênico con- seguiram debellal-a. O iodureto de potássio conseguio logo melhoras sensíveis e o seo desapparecimento no fim do 5.° ao 6.° dia. Este doente esteve por muito tempo submettido ao uso do iodureto de potássio, cuja interrupção trazia o appare- cimento da febre. » Do estudo que faz sobre a febre syphilítica tira o mesmo author as seguintes conclusões : i." A diathese syphilítica pôde por si só produzir uma febre Íntermittente essencial e independente de qualquer phenomeno Ínflammatorio, manifestando-se de preferencia no 2.0 periodo. - 33 2." O período mais adiantado da syphilis pôde apre^ sentar manifestações febris, umas vezes, symptomaticas de lezões graves, outras independentes destas lezões, com todos os caracteres da febre essencial do 2.° periodo e constituindo por si só o ultimo periodo da moléstia. Nas lezões syphiliticas do larynge não tivemos ainda occasião de observal-a, nem tão pouco a vimos discripta nos authores que melhor se têm occupado deste assumpto. Kríshaber e Muariac, Turck, etc, nas excellentes discrip- ções que fazem destas manifestações não a menciona como symptoma concomitante. Estes factos porém não authorizam a que se negue sua existência. A febre syphilítica existe e convém bem conhecel-a para que se possa distinguil-a de outras de na- natureza diversa, pois constitue um valioso elemento para o diagnostico. A anamneze nos casos de faltarem os symptomas reve- ladores da diatheze, constitue um elemento importante para a confirmação da mesma. Obtida a confissão dos accidentes primitivos, o clinico deve acompanhal-a do exame minucioso do habito externo, afim de verificar as cicatrizes características já discriptas. A idade do doente é uma circunstancia que não deve também ser desprezada. Fornece um elemento valioso para o diagnostico differencial ; pois algumas moléstias constitucionaes se desenvolvem neste ou naquelle período da vida, como a tuberculoze que é mais freqüente nos moços e o cancro nos velhos. A syphilis é uma moléstia de todas as edades, tanto acommette os moços como os velhos,desde que se exponham ao contacto de uma mulher impura e nas crianças se transmitte por herança e pelo aleitamento. Finalmente naquelles casos em que todos os sympto- mas se apresentarem duvidosos e não houver um criterium que possa guiar o clinico a verdadeira interpretação dos accidentes diathezicos, encontrar-se-ha na therapeutica um excellente auxiliar. Existe registrada na sciencia uma serie importante e curiosa de casos, em que este ele- mento veio afastar todos as duvidas, conseguindo-se, com a. 48 5 *~ 34 — uma therapeutica especifica, resultados dislumbrantes de cura. Em resumo, para terminarmos a primeira parte do diagnostico que emprehendemos e com mais confiança, encetarmos o refferente as lezões localizadas no apparelho pulmonar, synthetizando as considerações que deixamos feitas sobre o diagnostico geral da diatheze, com o abalisado syphiligrapho Lancereaux, repetiremos: qual- quer que seja o periodo da moléstia, o seo diagnos- tico não repouza sobre um só signal, mas sobre um con- juncto de caracteres que se ligam a accidentes, tendo uma ordem de successão inteiramente especial. Na syphilis accidental, pelo menos, este facto é verificado; na syphilis hereditária, diíferente desta, pela ausência de uma lezão primitiva local, por onde se faz a innoculação, o é ainda por uma agudeza maior na revelação dos symptomas, por uma menor regularidade em sua evolução, pela epoch»3 do seo apparecimento,que tem lugar trez ou quatro mezes despois do nascimento, ou mesmo logo depois, quando os phenomenos se manifestam com grande rapidez e intensi- dade na vida intra-uterina. — 35 — SYPHILIS DO LARYNGE Considerações históricas sobre as lezões syphiliticas do larynge e sobre o diagnostico das mesmas Se lançarmos um rápido olhar para o passado sobre o diagnostico das laryngapathias syphiliticas e de outras moléstias que mais freqüentemente atacam este órgão, veremos que os meios de investigação de que os authores se têm servido para o conhecimento das mesmas, se acham bem limitados, relativamente ao presente, por um grande acontecimento, que inundou de luz a sciencia do diagnos- tico, illuminando ao mesmo tempo o obscuro campo do larynge, onde a vista jamais poderia penetrar, pelas con- dições de sua estructurà e sede anatômica ; referimos-nos ao Laryngoscopio de Czemarck, até então conhecido pela de- nominação de — Speculum-larynges de Truosseau e Belloc, aperfeiçoado pelo inspirado geneo de tão celebre, quão inspirado author, em um dia memorável para a historia clinica das lezões laryngéas. Antes de sua descoberta e do seo emprego clinico as observações dos médicos eram colhidas de um lado, das autópsias, relativamente numerosas, feitas sobre indiví- duos fallecidos, uns em conseqüência de syphilis, outros de lezões independentes de syphilis; de outro lado, de observações incompletas feitas durante a vida pelos meios de exploração, aé então deíficientes. O maior numero destes factos se referem ás laryngo- pathias evoluídas nos últimos períodos da syphilis com des- truição considerável dos tecidos, ulcerações, carie e ne- crozes, cedemas, determinando a maior parte das vezes accidentes asphyxicos. A carência abs'oluta de^ instru- mentos que facilitassem a exploração destas regiões não - 36 - permíttia que as lezões secundarias fossem bem estudadas e as noções então obtidas,só por inducção eram adquiridas, sem que a sua physiologia pathologica podesse ser deter- minada com precisão. Morgane, Astruc, Cheyne, Jos. Franck, como refe- rem os authores, baseavam-se nestes meios incompletos, dos quaes tiravam as deducções clinicas. Krishaber e Mauriac referem que Cezar Hawskins e Porter as discreveram mais minuciosamente e tentaram dividil-as e classifical-as. Acreditam que estas lezões não se desenvolvem no órgão próprio, mas ahi evoluem por propagação do pharynge, onde primitivamente tiveram origem e influenciados pelas idéas dos anti-mercurialistas, de que são partidários, procuram filial-as ao uso do mer- cúrio. Desruelle, explicando o seo apparecimento sob a in- fluencia do resfriamento e dos excessos vocaes, parece associar-se a esta falsa crença. Authores respeitabelissimos, como Trosseau e Belloc, Beaumés, referem alguns exemplos de affecções syphili- ticas do larynge, mas insistem a tal ponto na co-existencia de lezões pulm nares, que parecendo affirmar a especifi- cidade destas lezões, deixam todavia transparecer que as haviam confundido com ás de outras diathezes. Carmichael refere-se a gravidade destas lezões, que muitas vezes, de- terminando accidentes asphyxicos, necessitam da inter- venção cirurgica da tracheotomia e discorda da opinião dos que sustentam a theoria da propagação. Senenhek de Praga publica 21 observações de laryngo- pathias syphiliticas em mulheres, coincidindo com ulcera- ções pharyngianas consecutivas. Em i3 destes casos este author pela exploração digital verificou a distruição da epyglotte e das pregas arythinos-epiglotticas. Muitas outras observações idênticas a estas existem; taes como: as de Lebert, Larrey, Lowrance, Record, Sestier, Yvaren, Cruveilhier, Roktensky, apoiados em exames post- mortem feitos. Como se vê, estas lezões, sendo estudadas com um certo interesse, por falta de instrumentos auxiliares não - 37 - permittiam muitas vezes que fossem bem conhecidas e determinadas suas alterações sobre os tecidos. Czemarck é o primeiro que tem a gloria de examinar as lezões do larynge por meio do laryngoscopio e tendo a fejicidade de observar larynges sobre os quaes existiam le- zões especificas da syphilis, faz também mensão em pri- meiro lugar das placas mucosas. A' gloria de sua desco- berta, associam-se outras que lhe estavam reservadas, como rettribuição ao seo grandioso invento ! A placa mucosa uma vez assignalada, levanta no do- mínio scientifico largas discussões entre os especialistas, que pretendem negal-a, muitos dos quaes attribuem-na a má interpretação dos factos observados. Estas contestações porém são refutados por clinicos eminentes, taes como Turck, Sturck, Valtolini,Mackenzie, Mandll, Moura, Knshaber e Mauriac (i) os quaes em exames posteriores vêm confirmado este accidente. M. Ferrei (2), M. M. Gerhard eRoth, Dance, Lance- reaux (3) e grande numero de especialistas, vieram com os seos estudos e as suas observações clinicas provar as consideráveis vantagens que este instrumento trouxe ao diagnostico das laryngopathias. Os últimos accidentes da syphilis, só conhecidos e observados post-mortem, com a sua grandiosa influencia passaram a ser estudados nos vivos e bem determinados e emquanto as primeiras manifestações, que só por hypo- these eram conhecidas e deduzidas por inducção, de- pois da applicação do laryngoscopio, tornaram-se bem co- nhecidas e estudadas, como se fossem observadas em uma superfície exposta aos olhos do observador. Se ainda hoje pairam algumas dnvidas sobre certas manifestações syphi- liticas do larynge, é porque estas lezões não tem sido observadas com maior freqüência, pela raridade com que se manifestam na clinica. As consideráveis vantagens,que este instrumento trouxe a clinica das moléstias do larynge, são de tal ordem que, (1) Annales des maladies du larynx et de 1'oreille—1875, t. 1». (2) These de Pariz—1872. (3) De Ia syphilis art. sobre as lezões do larynge. — 38 — aquellas lezões e manifestações que nunca poderam ser imaginadas, são perfeitamente observadas e classificadas hoje; assim as antigas esquiessencias ou anginas laryngéas.tão mal estudadas, formão hoje grupos bem distinctos e carac- terizados. Iluminando o obscuro campo do larynge por meio da refracção da luz, cujo foco, convergindo sobre as superfícies alteradas por meio do espelho reflector, faz dia onde tudo era trevas e permitte que o observador exa- mine os diversos estados locaes, o gráo de evolução da neoplasia, a coloração das superfícies, a natureza da ulcera, a sua profundidade, o gráo de turgencia do órgão, das cordas vocaes, a infiltração das mesmas, as gommas com distruição e os diversos estados da epiglotte. Do mesmo modo os polypos, os oedemas, as aphonias nervozas de fundo paralytico,são hoje facilmente descriminadas, ainda pelas suas vantagens. As manifestações mais insignificantes, as mais super- ficiaes, como as laryngopathias não ulcerozos, as hype- remias, as placas mucosas, a rozeola, os catharros, são com o seo auxilio facilmente diagnosticadas e com toda a precizão. Além destas vantagens, illuminando o interior do la- rynge, torna a sua mucosa por assim dizer externa aos olhos do observador,e,permittindo que as alterações assig- naladas sejam observadas, favorece geralmente o emprego clinico dos medicamentos tópicos, facilitando-lhes a appli- cação directa sobre a parte alterada, que a necessidade reclamar ; e outras vezes, que o medico leve sobre as di- versas neoplasias o instrumento cirúrgico, quando as con- dições o permittirem e houver uma indicação. Diante das vantagens que deixamos assignaladas tra- zidas por este maravilhoso instrumento ás moléstias do larynge M. Nyemeir exprimio-se : « 11 est temps qríun plus grana nombre de medicins s'occu- pent de laryngoscopio et quHls ríaòondowient pas cet art si utile pour le diagnostic des maladies du larynx. - 30- Elementos que confirmão a lezão Os elementos que confirmão as lezões syphiliticas do apparelho respiratório, já o dissemos, são resultantes das alterações próprias do órgão affectado e colhidos pelos dixersos meios de exploração. O laringoscopio, cujas vantagens deixamos discriptas, permitte acompanhar a evolução mórbida destas lezões e seguir a marcha do processo pathologico. Por seu intermédio o clinico pôde até sorprehender o accidente syphilitico em sua neoformação, como acon- teceu a Krishaber e Mauriac e a Turck, osqnaes tiveram occasião de verificar, os primeiros — a producção de uma placa mucosa no larynge, e o segundo a evolução de uma perichondrite syphilitica da epyglotte. Pela percussão e auscultação consegue-se limitar e determinar a porção do pulmão compromettida, e estes meios de exploração permittem que se chegue ao diagnos- tico difterencial de lezões de outra natureza. A anamneze, a symptomalolagia, a etiologia e a anatomia pathologica, favorecem poderosamente estes diversos meios physicos e levam a um diagnostico positivo, fornecendo de um modo mais vantajoso os elementos para o diagnostico dif- ferenctal, Começaremos pelas lezões do larynge, em seguida estu- daremos as da trachéa e bronchios e finalmente nos occuparemos das lezões pulmonares. Na segunda parte discutiremos o tratamento. — 40 — CAPITULO D Laringopathias syphiliticas Debaixo desta denominação tem sido estudadas todas as manifestações syphiliticas do larynge. Segando refere Virchow em seu livro sobre syphilis constitucional (pag. 149) este órgão é, depois do pharinge e fossas nasaes, a parte das vias aerias mais commumente atacada pela sy- phylis. A classificação destas lezões tem motivado divergências entre os authores, A maior parte, seguindo a clssificação dos periodos da moléstias tem-n'as devidido em prima- rias, secundarias e terciarías. Este methodo todavia não parece estar muito de accordo com a observação — porquanto não permitte estabelecer-se limites precisos entre estes diversos periodos; além disso difficultaria a interpretação dos diversos sym- ptomas destas manifestações, sem poder-se, mesmo com caracteres próprios, discriminal-os. Dance (1) procurando demonstrar que as alterações do larynge estão sempre em relação com a evolução geral da syphilis, admitte a existência no mesmo—da raseola, da placa mucosa, gommas e outras producções, corres- pondendo ás manifestações cutâneas. Krishaber (2) e Mauriac sustentam com convicção sin- cera esta theoria, pois em sua clinica do hospital du Medi tiveram ensejo de observer a placa mucosa. Vejamos como elles se exprimem : « La plaque muqueuse, cette lezion si specifique, si propre a Ia syphilis, qui se developpe sur tous les points (1) Eruptions du larynx dans ia syphilis (1864) . [2) Obra cit. t. 1", pag. 58. — 41 — de Ia surface cutannée, qui a une prediletion si marquée pour Ia muqueuse voisine de Ia peau, ferait-elle defaut dans le larynx? La muqueuse laringée possederait-elle une sorte d'immunité contre une pareille lesion ? Non quoi qu'on disent M. Ferras et les observateurs distingues dont il invoque 1'autorité. » Com effeito, em 14 casos de laryngopathias secundarias, cujas observações tomaram e as quaes em quadro resu- mido transcrevemos para supprir a falta de observações próprias, idênticas e de igual importância e dar maior valor a este trabalho, estribando-nos nas opiniões de tão eminentes clinicos, referem ter encontrado placas mucosas no revestimento laringêo. Em um dos doentes observados, a peqaena erosão ovalar da corda vocal direita se desenvolveu no intervallo de quatro dias, decorridos entre duas inspecções pelo laryngoscopio. No estudo que fazem das manifestações, durante as pri- meiras phases da syphilis, assignalam as laryngopathias caracterisadas por perturbação da circulação—hyperemias e sub-inflamaçoes. Estes authores, pois, consideram as laryn- gopathias com e sem placas mucosas, como próprias do segundo período da syphilis, no entretanto não se filiam a classificação de M. Dance. « Nous avons dit que M. Dance a adopté des subdi- visions qu'il serait difficile d'accepter. II decrit diverses formes d'eruptions syphilitiques du larynx et les rattache, avec une rigueur quelles sont loin de presenter aux manifes- tations identiques de Ia peau, établissant ainsi entre ces deux ordres d'accidents une connexité et une coincidence rigoureuse qui sont evidenment artificielles. Cet auteur qui admet des poussées successives de roseole laryngée affectant un aspect caracteristique c'est evidem- ment laissé influenciér par une vue de lésprit qui a nui à 1'interpretation judicieuse des faits. Nons nous associons sous ce rapport a M. Ferres appuyé de 1'autorité de M. M. Alf. Fournier, Duplay et Isambert. Mais M. Ferras de son cote, cést laissé entrainer trop loin en niant l'existence de certaines manifestations laryngées,notamment les plaques N. 48 6 - 42 — muqueuses dont nous aurons á nous ocuper dans un ins- tant. » (i) M. Ferras na sua importante these baseia-se na sympto- matologia e na anatomia e classifica as laryngopathias syphiliticas em—uícerozas e não ulcerozas. Esta devlsão offerece a vantagem de não precisar os periodos em que os diversos symptomas se manifestam e de não obedecera analogias. Aceitando-a com as restricções de Krishaber e Mau- riac, estudaremos estas lezões debaixo destas duas fôrmas, pois assim concebidas abrangem todas as manifestações, desde a mais insignificante hyperemia, a simples rubrefac- ção pathologica, até as lezões mais profundas e graves, os cedemas, as ulcerações diversas, a carie, a necroze e as gommas das cartilagens. Trousseau e Belloc mostram-se partidários da classi- ficação de Dance. O Dr. Moura (2) classifica estas lezões entre as mo- léstias orgânicas e divide-as em ordem e famílias, etc. M. Turck (3) menciona e estuda-as sem apresentar nem uma classificação. Occupa-se da perychondrite sy- philitica e vascilla em pronunciar-se sobre a procedência das lezões, isto é, em declarar se a moléstia do perichon- dro foi primitiva ou consecutiva ás ulcerações da mucosa. Virchow (4) occupa-se das lezões ultimas do larynge produzidas pela syphilis, as quaes se acham comprehen- didas na fôrma ulcerosa. «Em casos de syphilis adiantada vê-se a affecção attingir toda a face interna da epiglotte, os iigamentos arythnos epiglotticos, as cordas vocaes e a porção infe- rior do larynge ; encontra-se uma perychondrite laryngéa e_ estas necrozes de que Rheiner deu uma excellente discripção.» (1) Obra citada pag. 258 e 259. (2) Laryngopathies. Revue clinique. (3) Maladies du larynx. (4) Obra cilada. - 43 — Finalmente outros authores, como Cornil (i) e Lan- cereaux, sem importar-se com a classificação, estudam as lezões terciarías do larynge, mostrando os caracteres ana- tômicos e clinicos diagnósticos, ARTIGO I Forma não ulceroza Diagnostico anatômico. — As lezões anatômicas da Iaryngite syphilítica não ulceroza em começo são mais ou menos idênticas as que se notam nas laringites sim- ples. A marcha da moléstia porém permitte que os caracteres específicos se accentuem gradativamente e forneçam signaes differenciaes O rubor é de todas as manifestações secundarias do larynge a mais freqüente. Desde a simples congestão su- perficial, caracterisada por uma coloração rosea, até a inflammação intensa cor de borra de vinho, a injecção dos tecidos é observada em todos os gráos. Krishaber e Mauriac observam que a vermelhidão da mucosa laryngéa se nota no mesmo indivíduo em gráos diversos ao mesmo tempo. Ao lado dos signaes physicos de uma inflammação profunda em tal parte do larynge, notam-se sobre outras apenas uma ligeira injecção dos tecidos ; náo é raro observar-se estas hyperemias caracte- rizarem-se por manchas roseas e vermelhas alternadas de pontos lividos. O catharro laryngêo que se observa pôde tornar-se muito intenso, sendo que a vermelhidão saturada é limi- tada a partes circumscriptas. A hiperemia catharral da syphilis tem grande tendência a se localisar em pontos de predilecção. Os authores referidos em 14 observações no- taram que as cordas vocaes inferiores eram a sede de (li Cornil, La Syphilis (1879). — 44 — predilecção em seis casos, as inferiores em um, e a epi- glotte e as cordas vocaes inferiores ao mesmo tempo em dous. ir M. Ferras é de opinião que a vermelhidão se localiza mais particularmente no nivel da face posterior da epi- glotte, da face antero-superior das eminências arythenoides e das cordas vocaes inferiores. Julga que a ausência de arborisacão é um signal di-tinctivo da laryngite tuber- culosa. Krishaber e Mauriac referem ter encontrado nestas laryngites este phenomeno. Turck, posto que em casos raros, verificou sobre di- versas partes do larynge uma coloração que assemelhava- se a da mucosa recoberta de uma ligeira camada de uma solução de nitrato de prata. E' á esta coloração opa- lina, que M. Ferras attribue ter Dance e outros observadores se equivocado, attribuindo o pheno- meno—as placas mucosas, cuja existência não admitte nesta região. Outros authores assignalam ter verificado nesta região verdadeiras manchas ecchymoticas.Krishaber e Mauriac, posto que nunca as tivessem observado, ad- mittem a sua possibilidade, baseados na existência de catharros sanguinolentos que têm observado, cuja etiologia explicam pela ruptura dos vasos capillares, estravasando-se sob o epithelium da região. Tem-se observado também gotticulas de puz ou de mucosidades purulentas, se ligando freqüentemente as cordas vocaes, as quaes muito contribuem para estorvar a sonoridade da voz. Este catharro laryngêo é expellido em muito pequena quantidade. A trachéa é freqüentemente sede de mucosidades vis- cosas e adherentes. A pharingite é por sua vez uma complicação muito freqüente e quasi sempre precede estas lezões. A vermelhidão do catharro laryngêo syphilitico é acompanhada de entumecimento da mucosa, que parece ter lugar de preferencia nas partes do órgão, revestidas de um tecido cellular mais abundante e frouxo, como as pregas thyro-arythenoides superiores, as arythenoi- - 45 - des, os bordos da epiglotte e as pregas arytheno-epy^ glotticas. A presença e a predominância destas mucosidades, explicam a perturbação da phonação que se nota neste periodo. A medida que o entumecimento augmenta, esta funcção vai sendo cada vez mais estorvada e por occasião da emissão do som, inspeccionando-se o órgão tem-se observado dous grossos burreletes guarnecidos se appro- ximarem um do outro pesadamente, segundo referem Kris- haber e Mauriac, e em logar de se tocarem por pontos limitados, segundo a qualidade do som que os doentes emittem, as cordas vocaes cavalgam uma sobre a outra, achando-se sempre uma mais turgida. Nota-se egualmente que quando o catharro syphilitico data de algum tempo e permanece, os pontos particular- mente invadidos pela inflammação tem uma tendência quasifatala se hypertrophiarem. Nesse estado dificil- mente seguem uma marcha regressiva e este facto caracte- rístico permitte que se distinguam estas lezões especificas, da turgencia dos tecidos desta região produzida por outra causa. Devido a estas hypertrophias chronicas, formam-se ve- getações e os polypos syphiliticos, estudados por alguns authores nesta fôrma de laryngites-syphiliticas. (Trousseau e Belloc, Verneuil, Czemarck, Turck, Cornil e Renvier.) Emquanto as placas mucosas, negadas por vários au- thores, não nos parece soffrer contestação sua existência, diante dos estudos de Mundll, Krishaber e Mauriac que de um modo absoluto affirmam a sua existência e a consi- deram uma manifestação das mais interessantes e raras do periodo secundário da syphilis laryngéa. Nas cinco observações apresentadas por Dance, a sede destas placas mucosas era duas vezes na face interna das arythenoides e uma vez no ápice das mesmas. Não pretendemos entrar nas minudencias anatomo- histo-patologicas destas producções que poderão ser bem estudadas na obra de Cornil (1879), o qual descreve minuciosamente as diversas variedades que admitte em numero de dez. Provada a predilecção que esta mani- festação tem para todas as mucosas, camo a da vulva, da - 46 "bocca, da lingua, dos amygdalas, do pharynge, não po- demos recusar a possibilidade de poderem manifestar-se no larynge, nas partes assignaladas pelos authores, como uma producção análoga ás referidas, e assim nos limi- tamos a apresentar resumidamente os caracteres anato- micos-diagnosticos-principaes. M. Cornil dá uma tal importância a esta producção, que considera-a por assim dizer um elemento absoluto para o diagnostico da infecção geral. Segundo este author, as placas mucosas são constituidas por uma papula, isto é, por uma tumefacção inflammatoria do chorion e das pa- pillas : o tecido conjunctivo é por conseguinte espessado em seu nivel e sobre toda a placa : sua superfície é exsu- dante, e a epiderme ou epithelium superficial, que as reves- tem, apresenta-se descamado. A fôrma destas placas é circular, ou ovalar, regular e o seu epithulium se acha sempre espessado em seu nivel, o qual apresenta-se com a cor esbranquiçada, opalina, semelhante a uma superfície tocada pelo nitrato de prata. Estas placas desappareeem facilmente com o tratamento especifico, conservando grande tendência á se repro- duzirem , Os caracteres que deixamos disçriptos, induzem-nos a considerar a laryngite syphilítica não ulcerosa como uma phlegmasia especifica, caracterisada por uma hyperemia, que varia desde a cor rosea, o simples rubor, até a vio- lacea, e por pequenas vegetações papillares e hypertrophi- cas, com catharro sanguinolento, podendo apresentar entre outras manifestações, posto que raramente, a placa mucosa. As observações de Krishaber que transcrevemos são muito curiosas por se referirem todas a doentes, nos quaes este accidente foi observado. Diagnostico symptomatologico. —As causas occasio- naes dos accidentes syphiliticos laryngêos, seja dito de passagem, são o resfriamento, o abuso do fumo e das be- bidas alcoólicas, ávida desregrada com todo o seu cortejo de influencias nocivas, e os excessos vocaes, tão freqüentes nos cantores de profissão. 47 - Tivemos no corrente anno occasião de examinar na clinica do illustrado Dr. Gabizio, em dous distinctos can- tores da companhia italiana, este facto confirmado. Todas estas causas em um certo gráo podem apresentar a irrup- ção destes accidentes e tornal-os mais intensos e persis- tentes, se continuarem a actuar sobre as lezões já exis- ntes. Cada uma de per si pôde occasionar os accfdentes syphiliticos cio larynge, todas as vezos que os indivíduos soffrerem a innoculação inveterada, porém mais freqüen- temente ellas se combinam para determinar a sua funesta influência. Apezar da semelhança dos caracteres anatômicos e symptomas etiologicos das laryngites syphiliticas com as simples, casos ha em que ellas se revestem de caracteres taes,que nenhuma duvida pôde permanecer no espirito do clinico sobre a sua natureza. Quando não se verifica senão a hyperemia e mesmo a injecção inflammatoria com intumecimento, não ha nenhuma differença peremptória de uma laryngite sim- ples. A marcha e a duração permittirão todavia que se faça o diagnostico differencial, posto que os phenomenos não possão no rigor pertencer exclusivamente a cada uma. Os seguintes caracteres são porém peculiares as lezões syphiliticas do larynge : As laryngites de natureza especifica são sempre indo- lentes; o que não se verifica nas outras ; além disso, como symptomas differenciaes, podemos apresentar as perturba- ções da voz,que nesta espécie são menos persistentes, além de que a tosse e a expectoração são menos abundantes. As lezões anatômicas discriptas e o que a observação demonstra — fornecem dados para que se possa esta- belecer estas distincções ; as lezões syphiliticas são sempre mais circumscriptas e os tecidos inflamados tem maior tendência a se hypertrophiarem, ou espessarem-se, persistindo este espessamento por muito tempo, o que não se observa nas de outra natureza. Os authores men- cionam entre os caracteres differenciaes a coloração dos .~ 48 — tecidos alterados, a qual é sempre mais carregada nas laryn- gites syphiliticas. Casos ha em que nenhuma duvida pôde existir para o diagnostico,quando se observar entre as alterações -aplaca mucosa—qué e sempre especifica da syphilis e constitue uma pedra de toque para o diagnostico differencial ; no entre- tanto como a sua existência é um tanto rara, o diagnostico se baseia sobre duplos dados: de um lado nos phe- nomenos locaes com os caracteres discriptos e do outro na gravidade e multiplicidade dos accidentes concomi- tantes, que o doente apresenta. A asynergia vocal é um phenomeno muito importante para o diagnostico differencial. Na laryngite syphilitica existe apenas no começo uma ligeira alteração da voz, sem nenhum outro symptoma funcional perceptível. As alterações iniciaes manifes- tam-se por pertubações do timbre, se augmentam mais tarde, dando lugar a rouquidão Íntermittente, que por fim torna-se permanente. Nestas circumstancias qualquer causa que favoreça a hyperemia existente pôde determinar a perda absoluta da voz. Os esforços empregados então pelo doente, com o fim de tornal-a sonora, dão lugar aos sons discordantes comparados por Trousseau e Belloc as notas falsas produ- duzidas por instrumentos de sopro chamados pelos mesmos de kauacs. Estes mesmos authores observam que a voz assim al- terada é susceptível de apresentar melhoras consideráveis, obrigando-se os doentes a mudarem de clima, ou a se transportarem de um clima mais quente para outro mais frio. Este facto nos parece de grande importância para o diagnostico, pois a transferencia para uma temperatura mais baixa devia dar um resultado contrario ; no entre- tanto dando todo credito a criteriosa observação destes authores, referida no seo trabalho sobre phthysica laryn- géa, devemos acreditar que,em taes circumstancias, a tem- peratura actue como anti-phlogistico, diminuindo a hype- remia e modificando as condições vibrateis das cordas vocaes. Quadro synoptico de 14 observações de M. M. 10 annos 29 » PROFISSÕES Creado de restaurant 24 » 22 » 19 » 33 » 23 » 30 » 19 » 10 28 » 12 13 14 18 » 32 » 17 ,, Caldeireiro Trabalhador Creado de restaurant Pintor de casas Chumbeiro Pedreiro Empregado licenciado Flandreiro 20 Creado de banhos Carniceiro •-£ a, «!'*£ ^H rs *T«3 õ °£ u « ^5-^ rs^S O OS O Q i? a"^ a. 20 ou 25 dias 15 dias Incerta Incerta Incerta Incerta Incertas Incerta 15 dias Incerta 1 mez Incerta Incerta Official de pedreiro 3 sema- nus « ilEQ O o 5?<3-S 2 mezes 3 mezes e 1/2 2 mezes e 1/2 10 mezes 5 mezes 2 mezes 7 sema- nas 65 dias 5° mez 6 mezes 6 mezes 5 ou 6 se- manas 2 mezes 2 mezes e 1/2 LESÕES LARYNGÉAS Hypertrophia circumscripta com traços opalinos e placas mucosas ulceradas sobre as cordas vocaes inferiores. Vermelhidão e espessamento das duas cordas vo- caes ; sobre a esquerda erosão superficial de fôrma ovalar, apresentando todos os caracteres da placa mucosa. Sobre a corda vocal esquerda placa mucosa; sobre a direita epithelium espessado, opa- lino ; começo de erosão. Cordas vocaes inferiores muito vascularisadas ; placa mucosa sobre a esquerda e pequenas ilhotas esbianquiçadas, das quaes uma parece superficialmente ulcerada. Sobre a da diieita um processo semelhante começa 4 dias depois. Cordas vocaes vermelhas e espessadas ; sobre a direita uma saliência em forma de pyramide, assemelhando-se a uma placa mucosa vegetante ou a uma grossa papula*. Epyglotte vermelha e espessa ; sobre a corda vo- cal direita, ulceração dentada, na parte anterior e uma placa mucosa uherada na parte poste- rior ; espessamento byperplasico da mucosa. Cordas vocaes inferiores espessadas; pequena placa mucosa ovolar rodeiada de uma gomma opalina sobre a corda vocal direita ; a epyglot- te entumecida de um vermelho diffuso e par- dacento. Hypertrophia inflammatoria da corda vocal su- perior esquerda ; pregas thyro arythenoidianas direita vermelha entumecida. As duas cordas vocaes inferiores espessadas e de cor marmórea; sobre a do lado esquerd ■ uma perda de substancia de bordos despedaçados na extensão de 3 a 4 millimetros. Epygiotte muito vermelha. Algumas placas mucosas ulceradassoore a corda inferior direita, ulceração do lado opposto. Epyglotte e pregas arythenoides de um vermelho- escuro. Cordas vocaes inferiores de aspecto rugoso e desigual; vasos dilatados da corda vocal do lado direito. Cordas vocaes inferiores vermelhas e espessa- das. Cordas vocaes inferiores de um vermelho yi- nhoso; mucosa de aspecto liso e densa. Epyglotte granulosâ. Espessamento e vermelhi- dão das cordas vocaes. Causas oc- casionaes das la- ryng 0- pathias. Nullas Exces sos alcoo li - cos e res- friamen- to. Nullas e Mauriac colhidas no Hospital du Midi Incubacão dos accidentes consecutivos, afastados do larynge, desde o appare-cimento do cancro até o desenvolvimento dos pri-meiros accidentes geraes. Lesões afastadas do larynge i no momento da demonstra-ção das lesões lary ngéas. Perturbações funccio-naes, lary ngéas e pharyngéas. LARYNGOPATHIAS 1 MARCHA. DURAÇÃO TERMINAÇÃO 1 6 semanas Nullas no começo; mais tarde alopecia aphonia precedida de dysphonia Continu a, mas não unif o r -me. Mais de 6 mezes As perturbações laryn-géas são as únicas que restam das mani-festações syphiliticas Nullas Nullas Alteração da degluti-ção ; rouquidão Li geira melhor a^ dep o is de um mez con-tinnuo. * ? 2 mezes Angina pharyngéa, placas ul-cerosas nas pernas Rouquidão Oscillaçõe s numero -sa s na intensi -dâde das pert u r-baç ões funccio -naes que variav a por ve-zes d e manhãá tarde. Melho r a s notáveis dep o i s de 1 mez Laryngopathia em via de cura, 6 semanas depois da invasão. Incerta Placas mucosas das amygdalas e do véo do paladar Alteração da degluti-ção ; aphonia comple-ta por instantes; rou-dão. Este doente foi observado durante alguns dias somente Incerta Papulos sobre o tronco; ma-cula sobre os braços Rouquidão; principal-mente perda da ex-tensão da voz. Dòr a pressão da região thyro idiana. Começo bru seo identi co ao de uma la-ryngo-tracheite aguda e não es-pecifica. Pertu r-baçõ e s pers is -tentos. ? Depois de 6 semanas poucas melhoras Incerta Cephaléas ; placas mucosas nos lábios Voz rouca com a pala-vra perceptível; sons graves e meios nor-maes, sons elevados abolidos; tosse. Uniforme e continua Indefinida Desfavorável; alteração da voz persistindo além de 8 mezes; cu-ra pouco provável na evolução da moléstia 4 a 5 semanas Cephaléas; adenopathias bi-inguinal e cervical : erup-ções papulozas sobra o tron-co ; placas mucosas sobre as amygdalas; tumefacção do-lorosa do pescoço e da nuca ; perturbações constitui ionaes; emagrecimento. Voz rouca Ijn v a s ã o lenta da altera-ção d a voz. Doente observado durante 2 mezes, durante os quaes a rouquidão persistia, mas havendo grande probabilidade de cura 35 dias Papulas sobre o trone> e os membros; adhenopathia bi-inguinal, placas mucosas so-bre as amygdalas. Rouquidão rapidamen-te progressiva; dôr pharyngéa se propa-gando aos ouvidos; alteração da degluti-ção. Uniforme e continua Melhoras consecutivas á partir do segundo dia » Placas mucosas sobre os lá-bios, as amygdalas e o vôo do paladar; papulas confluentes do perineo. Rouquidão seguida de aphonia. dôr por oc-casião de fallar ; dys-phagia. Oscillações numerosas 6 semanas Cura operada em alguns dias, em conseqüência de uma angina inflam-matoria violenta. Incerta Placas mucosas sobre as bu-chexas; lábios ulcerados nas commissuias e papulas chatas no rebordo das azas do na-riz. Pústulas de echythima sobie a coxa direita. Aphonia Continua e progres-siva. 6 semanas Cura em alguns dias depois de uma erysi-pella da face. 1 2 mezes Placas mucosas sobre o véo do. paladar; amygdalas despe-daçadas por cicatrizes. Rouquidão indolente ; alteração da deglu-tição. Uniforme Depois de 2 mezes melhoras notá-veis ; caminho de cura 5 a 6 semanas Placas mucosas aobre o véo do paladar; amygdalas despe-daçadas por cicatrizes. Rouquidão indoleute; alteração da deglu-ição. Uniforme; appare-ciment o muito precoce. Melhora e tendência para a cura de. pois de 4 mezes. 2 mezes Vermelhidão do isthmo; pla-cas mucosas sobre as duas amygdalas; granulações e ero-sões do pharynge. Rouquidão [Continua e uniforme Nem uma mudança depois de 5 semanas 8 semanas Vermelhidão diffusa do pha-rynge Rouquidão, tosse e ex-pectoração Invasão brusca, mar cha unifor-me. Melhora e tendência para a cura 2 mezes dep is - 4» — Emquanto a epocha do apparecimento desta fôrma de laryngopathias syphiliticas Krishaber e MauriRC concluem de suas próprias observações que as mais precoces, que observaram, sobrevieram 40 e 75 dias depois da infecção e os mais tardias apresentaram-se no 6.° e io.° mez de- pois do contagio. Não tiveram ensejo de verificar o appa- recimento das mesmas a contar do tempo decorrido entre as erupções secundarias geraes e os accidentes propria- mente laryngêos. Resumindo o diagnostico symptomatologico das laryn- gopathias não ulcerozas, podemos dizer—que a base prin- cipal em que o mesmo se funda são os antecedentes do doente, visto como os caracteres anatomicossão muito seme- lhantes aos das laryngites catarrhaes simples. No entretanto decorrido algum tempo, a coloração vermelho-escura e uniforme, principalmente na epiglotte e o apparecimento da placa mucosa, permittem que se as distinga das outras espécies, tanto a catarrhal como a tuberculoza. Os carac- teres anatômicos discriptos e as pequenas vegetações que freqüentemente se desenvolvem nas laryngites syphiliticas, quando se apresentam bem claros, fornecem de um modo mais poderoso os elementos para o diagnostico differencial. O seguinte quadro que transcrevemos de Krishaber e Mauriac permittirá, que se observem por um golpe de vista synthetico, os symptomas mais freqüentes que se notam nesta forma, coincidindo em todos a existência de placas mucosas. Confrontados os phenomenos que estes doentes apresentaram, nota-se que não ha em todos grande si- militude na symptomatologia; no entretanto todos apre- sentam os symptomas especificos, que deixamos dis- criptos : pertubações funccionaes da voz, lezões conco- mitantes do pharynge, as diversas alterações do próprio órgão, coincidindo com a placa mucosa ; na maior parte dos mesmos—manifestações syphiliticas em outros pontos do revestimento cutâneo e outras idênticas em superfícies mucosas de regiões diversas. N. 48 1 - 50 - ARTIGO II Fôrma ulceroza Diagnostico anatômico.— As laryngopathias syphiliti- cas ulcerozas caracterião-se por alterações dos tecidos, desde a simples ulceração até a distruição completa dos mesmos. Ellas são a terminação fatal das primeiras. Os processos mórbidos descriptos continuam a evoluir e che- gam a determinar lesões muito consideráveis e profundas até a distruição parcial completa dos pontos onde se as- sestam as neoplasias. Toda a estructura do órgão pôde soffrer e havendo grande predilecção destas neoplasias em se desenvolverem na epiglotte, tem se verificado a sua perfuração de lado a lado. Mucosa e tecido conjunctivo sub-mucoso, cartilagens e fibro-cartilagens, músculos, vasos e nervos, taes são as partes componentes do órgão que podem tornar-se o pon- to de partida dos diversos processos pathologicos. Referindo-se ás ulcerações que se observam nesta fôrma Turck se exprime : « Pour peu que leur existence se pro- longue, elles manifestent une tendence evdente à creuser un profonditeur. Je n'en ai pasvu, pour ma part, une seul qui etant de quelque encienneté n'eüt perforé 1'epiglotte de part a part » . As observação curiosissima dos Drs. Ch. Peronne (de Sedan) e Isambert, publicada nos annaes das moléstias do larynge e do ouvido (1875', cuja discripção deixamos de fazer por ser muito extensa, prova a gravidade destas le- zões, e mostra as curiosas complicações que muitas vezes acompanham-as. Trata-se de um caso de syphilis invete- rada em uma senhora com accidentes diversos : Laryngite syphilitica com ablação total da epiglotte, ulceração e ve- getações, apresentando ao mesmo tempo hemiplegia laryn- giana in extremis e outros accidentes, como manifestações visceraes, surdez e perturbações cerebraes. Como este - 51 - poderíamos discrever uma serie curiosa de factos, como os descriptos por P. Yvaren e outros authores que se tem occupado do assumpto, como Virchow, Lancereaux, Cor- nil, etc. Além destas ulcerações notam-se nesta fôrma manifes- tações varias—como as producções gommozas, cedemas etc , de tal sorte que torna-se difficil fazer uma discripção succinta de todas, visto como revestem-se de complicações muito diversas, relativas por assim dizer aos indivíduos affectados. Classificando portanto estas diversas manifestações na fôrma que estudamos simplificamos o assumpto e facilita- mos o seu estudo. Lancereaux refere, no periodo já adiantado da molés- tia, por elle chamado de producção gommosa, ser freqüen- te na mucosa do larynge a manifestação de uma erupção que se assemelha á syphilide tuberculoza. O numero destas erupções e ulcerações é limitado ao larynge, podendo estender-se a zonas mais ou menos con- sideráveis deste órgão. A sua forma não tem nada de regular e nota-se em seu aspecto os caracteres das ulceras syphiliticas. O fundo da ulcera é de uma cor amarellada, a qual aprezenta em sua superfície pequenas excrescencias, principalmente ao nivel dos bordos que são em relevo e cercados de uma espécie de aureola inflammatoria. Estas ulceras tem grande tendência a estender-se em profundidade e quando cicatrizão-se deixam uma deforma- ção das cordas vocaes, o estreitamento do larynge, adhe- rencias ; emfim, as conseqüências que podem resultar de um tecido cicatricial em um órgão de compleição anatô- mica tão delicada. A neoplasia progride, os tecidos subjacentes são ataca- dos, as cartilagens se inflammão (perychondrite), as gom- mas apparecem e determinão a serie de distruições de que é capaz a sua marcha resolutiva: fnndem-se, supuram, e ou- tras vezes é reabsorvida, deixando enrugados os tecidos sobre que se assestaram. E' pelos estragos que causam, principalmente em pro- fundidade, que a distruição das cartilagens se opera em - 52 - gráos differentes, até á sua totalidade no sentido de sua espessura. Lancereaux admitte a existência de uma perichondrite primitiva e diz que nestas condições as ulcerações conse- cutivas são extensas e irregulares ; seos bordos são molles, pardacentos, descolados e, em sua profundidade, a cartila- gem é mais ou menos desnudada e alterada, muitas vezes necrozadas, por vezes luxadas e encrostadas de saes cal- careos. Estabelece como signaes distinotivos das ulcerações tuberculozas e escrophulozas os seguntes caracteres assig- nalados por Berth : Nas ulceras syphiliticas o processo se opera de cima para baixo, occupa de preferencia a face anterior, cicatrizam-se para se reproduzirem em pontos diversos do órgão ; emquanto que as de natureza tuber- culosa marcham da parte inferior, ou mesmo da trachéa para a abertura pharyngiana ; raramente se cicatrizam e começam a sua invasão pela face posterior da epiglotte. As ulcerações se aprofundando determinão muitas ve- zes caries e necroses das cartilagens, cujos sequestros, não sendo eliminados, formam saliências no interior do larynge, que podem determinar accidentes asphyxicos. Estas altera- ções, determinando perturbações da circulação produzem cedemas consideráveis, que se assestam na epyglotte e nas cordas vocaes mais commummente e se traduzem também por phenomenos de asphixia graves. Turck proficientemente se occupa em seu livro sobre as moléstias do larynge da perichondrite syphilítica, das ulce- rações, das excrescencias syphiliticas da mucosa e dos estreitamentos das partes situadas acima da glotte, da própria glotte e do larynge abaixo da mesma. Aprezentando a sua abalizada opinião resumidamente sobre estas diversas alterações, comprovaremos o que dei- xamos discripto. Occupando-se da perychondrite syphilítica diz que, em muitos casos, rtos quaes a desnudação da cartilagem se acompanha de uma desnudação da mucosa, é difflcil ou mesmo impossível resolver se a molostia do perychon- drio é primitiva, ou se, do mesmo modo que a alteração da cartilagem, é a conseqüência da alteração da mucosa. - 53 - Em dous doentes que observou, a face interna da car- tilagem cricoide se achava necrozada e dispojada em uma certa extensão mais ou menos considerável da mucosa e do perichondrio ; em um destes doentes notou propagações para os anneis cartilaginozos da trachéa e julga que a peri- chondrite tem por ponto de partida ulcerações da mucosa. « Tive somente occasião uma vez de fazer o exame la- ryngoscopio de um indivíduo attingido de perychondrite syphilítica. Me foi impossível inspeccionar as partes situa- das abaixo da glotte, porque já uma inflammação secun- daria das cordas vocaes superiores e inferiores tinha cau- sado um estreitamento deste orifício. » A hyperemia e a tumefação da mucosa são phenome- nos observados por todos os authores e que acompanham sempre as ulcerações syphiliticas. Estes caracteres sendo revelados pelo exame laryngos- copio, nem sempre este exame pode ser bem completo, pelas condições de anormalidade mórbida do próprio órgão. Este mesmo author se exprime do seguinte modo, occupando-se dos caracteres colhidos por este instrumento: « Em torno da ulceração, ou mesmo sobre toda a ex- tensão da epiglotte a mucosa é injectada, e apresenta ha- bitualmente uma considerável tumefacção. Como o fragmento do epiglotte se volta fortemente para traz e para baixo, o interior do larynge não é algumas vezes accessivel a inspecção, senão em uma ex- tensão muito restricta e fica-se na impossibilidade de ver o angulo anterior da goltte. Resulta aVhi que não é pos- sível, nestas condiccões, determinar rigorosamente si a lezão será limitada a epyglotte, ou se occupa simultnnea- mente partes situadas mais profundamente.» Como sede anatômica das ulcerações póde-se todavia assignalar, além do larynge, as cordas vocaes inferiores, as quaes são compromettidas simultaneamente de ambos os lados. Estas ulcerações não muito profundas, se cicatrizam como observa o mesmo author, sem deixar perdas de sub- stancias reconhecíveis por este meio de exploração. — 54 — Além destes pontos ellas foram observadas por Turck nas pregas ary-epiglotticas e sobre o revestimento mucoso das arythenoides. Tendo observado uma ulceração muito extensa e pro- funda de bordos descolados no ntvel do bordo superior e da face pharyngéa da parede posterior do larynge, e em outro doente, no mesmo ponto, uma larga cicatriz de di- recção transversal, offerece as seguintes considerações referentes a estas complicações e as relações de sedes ana- tômicas : « a) A maior parte dos indivíduos attingidos de ulce- rações syphiliticas do larynge apresentam ao mesmo tempo ulceração ou pelo menos cicatrizes sobre as amygdalas, o véo do paladar ou seus pilares, a base da língua ou a parede do pharynge, etc. A epiglotte e as partes situadas mais profundamente podem ser attingidas simultaneamente de uma lezão análoga e vê-se mesmo, por vezes, uma só e única ulceração se estender, desde o véo do paladar até o interior do larynge. Pôde mesmo acontecer que a epi- glotte seja poupada e que só as partes, interiormente a mesma colocada e as cordas vocaes, sejam as compro- mettidas. b) Em outros doentes não se encontra nem uma lezão no nivel do paladar, do isthmo, etc. Nestes casos as ulcerações podem ser sub-epiglotticas,não occupar, porém, senão as cordas voccaes, ou também pôde a epiglotte apresentai-as. » Nestas condições o diagnostico pelo laryngoscopio, tornando-se difncil por não permittir que se possa conhe- cer bem os caracteres anatômicos das ulcerações, então para certeza do mesmo,convém recorrer a outra ordem de elementos. Assim os anamnesticos, as manifestações se- cundarias da pelle e de outras regiões o favorecerão. Este mesmo author aconselha nestes casos, para se chegar ao diagnostico differencial e por exclusão se poder diagnosticar a syphilis, que se verifique a ausência da tu- berculose nos casos destas ulcerações serem suspeitas. Diante da complexidade das lezões observadas na região do larynge e dos seus annexos, difficilmente se — 55 — poderá discrever todos os caracteres anatômicos das diversas affecções; no entretanto os discriptos — são peculiares ás principaes manifestações. Na fôrma não ulcerosa fizemos o diagnostico anatômico das placas mucosas -, addicionaremos as escressências da mucosa na classe que discutimos, assignaladas e observadas por Turck, as quaes são muito volumosas e análogas aquellas producções. Este author teve occasião de observar um só doente com esta manifestação. Era um trabalhador que apre- sentava varias cicatrizes e ulcerações syphiliticas no véo do paladar e no epyglotte. « Uma produção análoga a uma placa mucosa, estava situada no nivel da cartilagem de Santorini e da arytenoide do lado esquerdo e recobria o seguimento posterior da corda vocal inferior do mesmo lado. Uma outra escressencia mais alongada, situada a direita para diante das mes- mas cartilagens , invadia a corda vocal superior e recobria completamente a corda vocal inferior. Por occasião da oclusão da glotte, o primeiro destes tumores vinha-se collocar acima do outro em sua parte posterior. Ambos desappareceram completamente, graças a um tra- tamento especifico, por fricções mercuriaes. (i) Além destas alterações, o mesmo author mencioaa ter observado uma tumefacção especial inflammatoria que pôde se associar ás ulcerações syphiliticas, tão bem como a perichondrite, e dar lugar a um estreitamento agudo do larynge, é a seguinte: « Tive occasião de observar um caso deste gênero. A epyglotte fortemente injectada e entumecida, parecia estar ulcerada em sua parte media ; as cordas vocaes su- periores e inferiores eram egualmente a sede de uma ru- brefacção viva e de uma tumefacção bastante considerável para estreitar a glotte de uma maneira aterradora. O exame laryngoscopio não poude ser bem completo em conseqüência de não poder o doente abi ir bem a bocca. e deuma secreção abundante. » (1) Turck, maladies du larynx. — 56 — O author não conseguiu verificar se havia ulceração das cordas vocaes. Finalmente, entre as desordens anatômicas determi- nando alterações do larynge, tem-se observado estreita- mentos deste órgão, que são sempre consecutivos a evo- lução dos processos neoplasicos, que deixam em conse- qüência de sua cicatrização estes estreitamentos; outras vezes são devidos ao próprio processo pathologico ; assim o cedcma que pôde tomar proporções consideráveis, dimi- nuindo consideravelmente o calibre do conducto aéreo ; a dilatação das cordas vocaes inferiores, determinadas por largas ulcerações, como as assestadas na glotte, as cicatrizes resultantes de neoplasmas gommosos das carti- lagens, que seguiram uma marcha retrograda e sobretudo como assignala Turck, a inflammação das partes visinhas, principalmente a da face posterior deste próprio órgão. Este author refere um caso curioso de estreitamento do larynge produzido por cicatrizes consecutivas a ulce- rações, em conseqüência das quaes as duas cordas voc- caes inferiores estavam em seo seguimento anterior muito desiguaes e soldadas entre si por uma pseudo-membrana espessa e irregular. Terminando estas considerações podemos dizer que a laryngite syphilítica ulceroza é caracterizada pela existência de ulcerações mais ou menos vastas, principalmente em profundidade, assestando-se os processos mórbidos na epiglotte como ponto de predilecção e nas cordas vo- caes, revestindo-se de um cortejo de phenomenos que se acham na dependência da delicadeza de estructura do órgão, podendo apresentar em seos bordos vegetações papillares, e, nos diversos annexos do larynge, outras ma- nifestações neoplasicas dependentes da diatheze. — 57 — Diagnostico symptomatologico Os symptomas destas laryngopathias variam con- sideravelmente e são sempre dependentes do estado das lezões anatômicas discriptas. São por conseguinte objec- tivos e funccionaes. Os symptomas objectivos são os re- velados pela natureza da aftecção anatômica no lugar do órgão alterado, são representados pelos caracteres anato- mo-pathologicos que deixamos discriptos ; os funccionaes são os fornecidos pelas perturbações que estas alterações determinam. As lezões discriptas no diagnostico que precede assestadas sobre um órgão de compleição tão delicada, encarregado de executar uma funcção tão nobre, de re- vestir de uma fôrma o pensamento, produzindo o som articulado ou a palavra, determinam perturbações pro- fundas desta funcção, desde a rouquidão mais insignifi- cante, até a aphonia completa. E como o som articulado não é unicamente dependente da vibração das cordas voc- caes em seo estado physiologico, mas se acha na depen- dência também de todo o órgão sobre cujas paredes e cavidade retumba, comprehende-se que, no estado patho- logico, qualquer que seja a alteração deste órgão e a sua gravidade, assim elle variará e apresentará gráos diversos de intensidade, em todos os seos rithmos, na proporção relativa sempre ao gráo das alterações. Mas estas altera- ções como deixamos discriptas assestam-se muitas vezes nas próprias cordas vocaes, extumecendo-as e distruin- do-as muitas vezes, de modo que um dos symptomas ca- racterísticos que fere logo a attenção do clinico e attrahe as suas vistas para o órgão affectado é a rouquidão Este phenomeno da rouquidão mostra logo que se tracta de uma affecção do larynge e não é difficil que o medico com pouco trabalho determine a sua natureza. Os commemorativos exclusivamente do doente podem leval-o ao diagnostico de uma laryngite syphilítica. O exame laryngoscopio vem auxilial-o a classificar a fôrma de que se tracta. Observadas as lezões discriptas no capitulo que N. 48 „ 8 — 58 — precede, ao lado dos commemorativos e de lezões conco- mitantes se as ha e dos diversos meios pelos quaes se chega ao diagnostico da diatheze, não ha para onde fugir: o diag- nostico de uma laryngite syphilítica de natureza ulceroza se impõe. O exame laryngoscopio nem sempre permittirá que se chegue a conhecer o estado local do órgão, quando as le- zões se acharem situadas abaixo da glotte, como refere Turck em casos de inflammacões secundarias das cordas voccaes superiores e inferiores. Ao lado dos caracteres próprios desta inflammação, no- ta-se sobre a metade interna das duas cordas vocaes infe- riores um bordado longitudinal, fortemente dentado, que não se pôde considerar senão como o bordo superior de uma ulceração situada sobre a parede posterior do larynge e esta presumpção foi demonstrada na autópsia por este author. Além da alteração da voz, as alterações da respiração são muito pronunciadas, variando igualmente de accordo com as alterações organolepticas, produzidas pelo maior ou menor desenvolvimento das lezões, desde a mais im- perceptível dispnéa, até uma asphixia eminente e amea- çadora da vida do doente. Um estreitamento como os que deixamos discriptos, variando de capacidade, dará lugar também a uma respiração mais ou menos offe- gante, uma dispnéa mais ou menos intensa. A respiração pois varia conforme o gráo de obliteração do conducto aéreo, produzido pelas causas discriptas. A respiração é sibilante e muitas vezes percebe-se perfeitamente o sopro de cornagem dos francezes. O doente accusa uma sensação de prurido caracterís- tico das ulcerações e lezões mais graves assestadas na re- gião, prurido que se torna intenso com os accessos de tosse, com a compressão e a deglutição do bolo alimentar, o que se explica ainda pelo abalo que soffre o órgão, em conseqüência das alterações ahi existentes. A tosse é curta e acompanhada ou não de expecto- ração; outras vezes é quintosa e pôde determinar pheno- menos de sufocação nos casos de distruição da epiglotte por occasião da passagem do bolo alimentar e dos líquidos ingeridos, quando coincidir pequenos fragmentos de alimentos cahirem no interior do órgão. Este facto porém é raro, pois está demonstrado por Magendie que, mesmo nos casos de faltar a epiglotte, o bolo alimentar passa sem precipitar-se no conducto aéreo. A dysphagia é um outro phenomeno observado, prin- cipalmente quando as ulcerações se acham situadas nos lugares por onde passa o alimento, isto é.nos casos de ha- verem pharyngites complicando as lezões do larynge. A expectoração, quando existe, é muito abundante, de caracter muco-purulento, em alguns casos sanguinolenta, em virtude dos esforços e irritação das ulceras, vindo muitas vezes de envolta com este sangue, pequenas granu- lações e sequestros necrosados, expellidos pelos esforços da tosse, como foi verificado por Gib em um caso. O cheiro desta excreção e o hálito do doente podem variar e tornar-se fétido, lembrando o da gangrena, nos casos de coexistirem a carie e a necroze. Alguns authores referem uma complicação como se verifica na observação referida de Isambert.a qual consiste em uma dôr que se propaga ao ouvido ; mas este pheno- meno é raro de observar-se e acreditamos que, quando existe seja motivada por lezões próprias deste órgão. São estes os symptomas funccionaes, discriptos em largos traços que freqüentemente são observados nos doentes de laryngopathias ulcerozas, os quaes combi- nados com os revelados pelas lezões especificas do órgão, os antecedentes do doente, em uma palavra os reveladores do diatheze, não podem deixar nenhuma duvida sobre a especificidade das manifestações syphiliticas. Uma affecção com que estas lezões pôde se confundir segundo Turck é o lúpus do larynge ; no entretanto só teve occasião de observar esta affecção quatro vezes e assignala as analogias symptomathologicas, que guardam entre si. E' também acompanhado de perdas de substan- cias para o pharynge e véo do paladar ; nos casos de duvida, portanto, só os antecedentes e os commemora- tivos, favorecerão o diagnostico differencial. • SEGUNDA PARTE ;3puilisj da ft[ai|aia, dus tyontltioj? t (fhtpita ssjgjtúlifica) — 63 — Histórico das lezões syphiliticas do apparelho respiratório As lezões syphiliticas do apparelho respiratório não passaram desapercebidas aos authores antigos, em cujas obras encontram-se citações referentes a acção da dia- these sobre estes órgãos, e applicações therapeuticas especificas. O atrazo da anatomia e physiologia pathologicas não permittia-lhes todavia que determinassem com precisão os caracteres específicos destas lezões e se baseavam mais sobre os symptomas geraes, do que sobre dados histo- pathologicos, nas conclusões que tiram sobre estas mani- festações e nas discripções que das mesmas fazem. Nota-se que diante das divergências reinantes, no que se refere ao histórico da syphilis geral, existe um unanime accordo entre os authores sobre os primeiros doentes observados, ou a epocha em que os estudos referentes a estas localisações começaram a ser feitas. Os unicistas e dualistas, attribuindo o apparecimento da syphilis a epochas muito diversas, separedas por sé- culos ; uns referindo o seu apparecimento a tempos muito remotos, e outros aos fins do XV século, são accordes em attribuir as primeiras discripções de lezões syphiliticas dos pulmões aos fins do XVI século. O modo, porém, pelo qual a diathese actua sobre estes órgãos, não permittiu que esse accordo se mantivesse inquebrantavel e provocou divercencias de opiniões. Grande numero destes authores acreditam, que a syphilis actua como causa determinante da tuberculose pulmonar, ou que, como causa deprimente do organismo, favorece o desenvolvimento da phtysica pulmonar nos indivíduos pre- dispostos a esta moléstia, taes como os authores do pe- — 64 — nultimo século Morgani (i), Lieutand (2)/ Sehenkius de Grafenbey (3), etc; outros como Morton approximando-se das idéas modernas. Este author é o primeiro que parece ter interpretado bem a especificidade destas lezões, assignalando pela pri- meira vez, sobre a denominação de phtysica venerea, (phtysica a lue venerea) a phtytisica pulmonar de natureza syphilítica, Outros authores do ultimo século, não concordando em absoluto com essa definição, designavam por tal expres- são, não uma affecção pulmonar consumptiva, mas o estado particular a que deixa reduzida a economia o virus syphilitico inveterado ou mal curado. Laennec e Andral,que tanto impulso deram as moléstias do apparelho pulmonar, notam que a syphilis originava sempre a phtysica essencial e que muitas vezes mesmo fa- vorece o desenvolvimento dos tuberculos, quer pelo estado de marasmo que determina, quer pela acção especial que exerce sobre a nutrição dos pulmões, como entendia Beau- més ou como acreditavam Bayle e Portal, por uma exci- tação mórbida destes órgãos e só consideravam como phtysica syphilítica as alterações resultantes destas circum- stancias. Este modo de interpretar as lezões syphiliticas da appa- relho respiratório, não sendo estravagante, mas consen- taneo com a razão e a observação dos factos, não exprime todavia de um modo completo a influencia perniciosa da diathese syphilítica sobre os órgãos da respiração. Os authores modernos, considerando 'a syphiles inven- terada como causa determinante da phtysica pulmonar, admittem ao mesmo tempo a concomitância das duas diatheses, que por assim dizer procuram imperar uma sobre a outra nestes órgãos, determinando ao mesmo tempo lezões especificas próprias e outras vezes,eliminando a existedcia de uma tuberculose preexistente no estado latente, como podendo determar lezões puramente espe- cificas. (1) Desedibuset causis morborum, t. 11, pag. 182. (2) Historia-anatomo-medica, liv., obs. 766. [d) Citado por Gibert. — 65 Especificaremos de um modo mais detalhado estas opiniões. Ambroseo Parêo, citado por todos os authores, no de- curso do XVI século se exprimia : « Verole est maíadie causée par les attouchements, infectant aussi les parties internes. . . Pour le dire en un mot, on peut voir Ia verole compliquée de toutes especes de maladies veneriennes.. Quelques uns demeurent asth- matique et hectiques, avec une fievre lente et meurent tabides et dessechés. » (Julien-Traité des maladies vene- f rienr.es.) No fim do XVII século eram conhecidas sob a deno- minação de phtysica syphilítica. ulcerações do pulmão, dos bronchios e do larynge, provenientes de uma origem siphilitica, as quaes eram explicadas por uma repercussão de corrimentos virulentos bruscamente supremidos. Morton, Astruc, Fr. Hoffmann, Morgani, Horns, Swediaur, Petit Radel, Beaumés, etc. , citados por Lagneau e Schlemmer assignalam a tracheite, a bron- chite, a asthma e a phtysica syphilitica entre as moles tias determinadas pela siphilis no apparelho respiratório e referem observações, nas quaes estes diversos estados eram combatidos com grande eíticacia pelas applicações mercuriaes. Outros authores, como Portal e J. L. C. Schrceder van der Kolk, acreditavam, o primeiro que a acção do virus, exercida sobre as glândulas limphaticas do pulmão, determinava uma espécie de phtysica, e o segundo uma phtysica lymphatica especial, sem tuberculos, sem endure- cimento pulmonar e caracterizada por ulcerações asses_ tadas no lobulo médio, perto da origem dos bronchios# Astruc, cuja opinião por muitos motivos assignala uma epocha na historia da syphtlis, occupando-se destas ma- nifestações em seu tratado —De veneris—, t. IV, pag. 92, exprime-se do seguinte modo : « Functiones vitales quce fiunt opere organorum con- tentorum ín pectore depravari solent in syphilidevariis de causis; 1', a tuberculis vel gummatis in pulmonum subs- tancia latentibus sive cruda sint, sive supurata ; 20... etc. » N. 48 9 — 66 — Lembra, como refere Carlier (i), talvez a primeira obser- vação de syphilis do pulmão. E' a seguinte, devida a Bambilla: « Un phthysique etait couché à 1'hopital prés d'un syphilitique. On prescrivit un electuaire au phthysique qui etait dans une situation desesperée ; par une meprise d'apothicaire, 1'electuaire fütdonné au malade venerien pour s'en frotter et le premier recüt 1'onguent mercuriel au lieu de 1'ectuaire. Celui-ci ne se doutant pas de Ia me- prise prit de 1'onguent napolitain, environ Ia grosseur d'une noix muscade deux a trois fois par jour et il füt radicale- ment gueri, au grand etonnement du medecin, qui apprit ensuite par ha^ard comment Ia chose s'etait passée. » Estas opiniões comprovativas das lezões que nos oc- cupam, embora incompletas no que respeita ao v/odus agemlis da diathese. confrontadas com a dos authores mo- dernos, provam os progressos que a anatomia e physiolo- logia pathologica tem feito nestes últimos tempos, permit- tindo que as duvidas e incertesas, que reinou sempre entre os authores antigo, fossem derrocadas diante das revela- ções da microscopia clinica, que veio demonstrar exhube- rantemente a especificidade destas lezões, as quaes não podem mais ser hoje postas em duvida, diante dos estudos de Lancereaux (2), Langneau (3:, Landrieux (4), Belen (5).Carlier (6).Bidlot (7,, Schlemmer(8),etc, e muitos outros cujas tendências modernas, como denotam seus escriptos, têm por principal fito demonstrar a especialidade das neoplasias, baseados nas caracteres histologicos, na marcha e localisações anatômicas, e na ausência de outros phenomenos, que acompanham sempre as neoplasias de outra natureza. (1) Syphilis du poumon, these de 1882, pag. 8. (2) Obra citada. (3) These de Pariz, pneumopathies syphilitiques, 1854. (4) These de Panz, pneumopathies svphilitiques, 1874. (5) These de Pariz, gomtnes du poumou, 1879. (6) Obra citada, syphilis du poumon. (7) Phtysique pulmnonaire. (8) Bronchites syphilitique, 1882. — 67 — Joseph Franck (i) definiu a phtysica syphilítica do se- guinte modo : « A erosão da membrana mucosa dos bronchios, do parenchyma pulmonar e das glândulas dos pulmões, cau- sada pelo vicio venereo, constitue a phtysica pulmonar syphilítica. » Considera latente, quando o doente venereo se queixa de dyspnéa, de tosse acompanhada de catharro, ora em pequena quantidade e purulentos, ora abundantes e mucosos, e quando ao mesmo tempo emmagrece. A mo- léstia se desenvolve quando sobrevem uma rouquidão,uma febricula lenta, que augmenta os outros symptomas prin- cipalmente á tarde. « A confirmação da phtysica syphilítica se patenteia por um emmagrecimento que cresse de dia a dia. pela febre hec- tica, pela tosse acompanhada de catharros purulentos e sanguinolentos e pela extincção da voz. » « ... A infecção se manifesta ordinariamente por uma dôr á tarde em uma cartilagem, ou na costella superior, dôr que augmenta pelo tocar e também pela ulceração na face. A phtysica syphilítica primitiva, ainda que confir- mada, é combatida algumas vezes milagrosamente, desde que o doente anteriormente não tenha abusado do mer- cúrio. » (2) M. P. Yvaren entende por esta expressão uma espécie particular de phtysica laringéa, occasionada pela siphilis. Pensa que esta affecção pôde se acompanhar de todos os symptomas geraes e de alguns dos signaes locaes da dege- nerecencia tuberculosa dos pulmões. Bidlot, apreciando estas definições critica-as com muito accerto, visto como nem uma dcllas abrange bem toda a moléstia na verdadeira accepção em que deve ser conside- rada. Assim jnlga a difinição de Yvaren mais apropriada a phtysica propriamente laryngéa e a de Joseph Franck muito incompleta, visto não abranger todas as lezões es- (1) Pathologie medicale, t. IV, pag. 267. [2] Schlemmer, bronchites syphilitiques. — 68 — pecíficas capazes de produzir o que este author entende pela mesma expressão. Abundando era considerações judiciosas relativas ao diagnostico diíktencial .entre estas lezões especificas e as de natureza tuberculosa, e julgando-as muito análogas no que se refere as neoplasias pulmonares, denomina estas producções pathologicas syphiliticas pela expressão de pseudo tuberculo, e define a phtysica syphilítica do seguinte modo : « Selon nous pour que Ia phtisique syphilitique justifie son titre, il faut dabord qu'elle soit produite par des tubercules e ensuite que non seulement les tubercules soient occasionés par Ia siphiles, mais qu'ils soient une des ma- nifestations de cette maladie. Cette espece de phytisie est occasionée par 1'evolution, dans les poumons de pseudo tubercules d'origine siphili- tique. » (i) Estas considerações que deixamos feitas nos parecem sufficientes para dar uma idèa muito positiva sobre o conhe- cimento destas lezões, desde o começo do seu estudo até nossos dias, bem como a divergência de opiniões dos di- versos authores sobre o modo pelo qual a diathese actua nos órgãos respiratórios. A expressão de pseudo-tuberculo—, no nosso modo de interpretrar as divergência^, satisfaz perfeitamente todas as duvidas que ainda reinam entre os anatomo- pathologistas, que não poderam por emquanto descobrir um caracter pathognomico, que possa servir de criterium no diagnosjico differencial entre estas e as lezões tuber- culosas. Qualquer que seja a fôrma de que se revistam estas manifestações especificas, consignadas por Lancereaux em três fôrmas: diffusa, circumscripta e cicatricial, nem um author pôde mais contestar o cunho especifico com que se manifestam. Além destas lezões que se referem exclusivamente aos adultos,nos quaes os authores têm-n'as observado, têm sido estudadas lezões idênticas nos pulmões de crianças rachi- (1) Bidlot, Phtysique pulmonaire. Art. phty. syphilitique, pag. 131. - 69 - ticas de fôrmas diffusas, as quaes poderam resistir a gra- vidade das mesmas na vida intra-uterjna, mas que são pela maior parte das vezes victimas destas lezões na pri- meira infnncia. Os estudos concernentes as lezões congênitas são feitos principalmente em meiados do nosso século, e como não nos occupamos especialmente desta importante questão, apresentamos aqui as considerações de maior importância que sobre as mesmes têm sido apresentadas, nos reser- vando para maior desenvoluimento no capitulo sobre pneumopathias. M. Lebert em seu tratado de anatomia pathologica, re- presentou um tumor gommoso, encontrado no pulmão de uma criança que soffria de syphilis congênita , este facto por ser pouco freqüente, segundo observam os au- thores, consignamos aqui, visto como as gommas pumo- nares são mais vezes observadas nos adultos. O relatório de M. Depeaul, apresentado a Academia de Pariz, em i85i, é muito preciso e vantajosamente con- corre para os estudos da syphilis conjenita dos pulmões. As alterações discriptas consistem na presença, no seio do parenchyma pulmonar de endurecimentos de numero e volumes variáveis, como será discripto no diagnostico anatômico dos pneumopathicos syphiliticos com o devido desenvolvimento e particularidades próprias. Algumas destas producções fazem saliência apreciável debaixo da pleura e o órgão, segundo este author, offerece então no ponto correspondente uma cor amarellada muito mais pronunciada neste ponto, que no resto da superfície E' este o primeiro gráo da moléstia. Em um periodo mais adiantado o núcleo endurecido amollece ; se é incisado, nota-se que no seu interior é for- mado de um tecido compacto de um amarello pardacento, no centro do qual existe uma cavidade, contendo um liquido secco purulento, e mais ou menos abundante, se- gundo as dimensões da zona endurecida. Verifica-ee então pelo microscópio, os caracteres evidentes do pús. Este liquido purulento, que era a principio infilrtado ou agglomerado em pequenos focos, se reúne mais tarde, de — 70 - maneira a constituir collecções mais ou menos extensas. Observa-se que estas manifestações se desenvolvem na vida intra-uterína, porquanto se as encontra logo depois do nascimento ; seguem então uma marcha muito rá- pida, até uma terminação próxima que é quasi sempre fatal. Hecker, segundo refere Bidlot, descreve lezões aná- logas e de mais uma variedade particular de espessamento chronico do pulmão. M. Ricord citado pelo mesmo author, reconheceu nos pulmões dos syphiliticos alterações semelhautes as descriptaspor Depeaul. (i) Vejamos como se exprime : « De alguns annos a esta parte temos tido um numero considerável de authopsias que nos induzem a admittir le- zões pulmonares que devem ser referidas ao tuberculo syphilitico... Tivemos occasião ultimamente de vos fazer ver um co- ração cujo tecido continha em sua espessura tuberculos bem evidentes ; neste homem o exame dos pulmões per- mittiu que se notasse estar este órgão crivado de tubercu- los ; além disso, elle tinha tuberculos terebrantes da pelle. Neste indivíduo, a que causa senão a syphilis, deve attri- buir-se estas alterações, estes desarranjos orgânicos ? Não apresentava em seus ascendentes nem um antecedente de phtysica e antes de sua infecção syphilítica nunca a tinha apresentado, de modo que fizesse suppôr no mesmo a diathese tuberculosa. » Este mesmo author em sua Iconographia apresenta um tumorgommoso pulmonar. (2) Outras observações curiosas, como a de M. Ch. Teir- linck, que encontrou em uma criança recem-nascica infec- tada do virus syphilitico, um núcleo endurecido de sete a oito milimitros de diâmetro, no pulmão esquerdo, não deixam a menor duvida de que estas lezões são produzidas pela diathese herdada. Neste caso o microscópio revelou (1) Gazette des Hopiteaux, t. VII, pag. 610.—1815. (3) Figura 28 e 28 bis. - 71 - a presença de glóbulos purulentos. Investigados os outros órgãos, nem uma lezão foi encontrada, (i) M. Gluber, no exame que fez de um grande numero de recém-nascidos attingidos de syphilis hereditária, en- controu uma vez os caracteres da pneumonia aguda, e duas vezes os da pneumonia chronica (2). Emfim, MM. Gabolda (3), Leudet (4), Desrulles (5), Vidal, Spencer Wills (6) e Cornil, citados por Bidlot, des- creveram cada um, um caso de tumor gommoso desenvol- vido nos pulmões. Bidlot, em cuja obra sobre phtysica (capitulo phtysica syphilitica), estas opiniões são discutidas, faz a seguinte citação de Ranvier : « O aspecto externo destas gommas lhes dá uma grande semelhança com as do tecido celullar, discriptas por Dit- tricht, e também com as do figado e do baço. São com- postas a principio por uma substancia fibrosa, apparente, sobretudo no rebordo do produeto pathologico e formando espécies de lagos em numero variável, contendo pequenos montões de uma matéria graxa amarellada. Esta matéria formada de um grande numero de pequenas cellulas e de núcleos, offerece verdadeira semelhança com a compo- sição dos tuberculos verdadeiros. A vista desarmada ella differe principalmente pela sna coloração amarellenta, em- quanto que o tuberculo verdadeiro, não decomposto, é pardo. Como os tuberculos, as gommas do pulmão podem tornar-se caseiosas e se amollecer •, mas em conseqüência da resistência opposta por sua crosta cellulo-fibrosa, re- sulta muito mais freqüentemente um tecido de aspecto lardaçado. Quando as gommas apresentam esta transfor- mação lardaçada, experimentam uma diminuição de vo- lume. Resulta dahi uma depressão e uma espécie de (1) Annales et buli, á Societé Medicale de Gand, 1832, pag. 93. (2) Gazette medicale, 1852, pag. 162. (3) Gabolda, clinique europienne, 5 de Fevereiro de 18t>9. (4) Leudet cite, ainsi que MM. Vidal e Cornil par le Dr. Pihaü-Dufeillay don*' l'union medicale, 1862, pag. 551. (õ) Desruelles, these de Pariz, 1851. (6) Medicai Times, trois juillet, 1858. — 72 — cicatriz na superfície do pulmão, de onde partem lâminas fíbrosas que rettrahem este órgão e penetram no seu pa- renchyma. » (i) Estas considerações anatomo-pathologicas de um authoe tão eminente, bastam para demonstrar a especialidadr destas alterações syphiliticas. Julgamos sufflcientes estas questões que ficam eluci- dadas sobre a sypbiliticas congênita ; por isso não nos alongamos mais sobre o assumpto. São também idênticas as lezões dos adultos, differindo apenas na sua marcha rápida e insidiosa; ao passo que nestes tomam um caracter sempre torpido. No diagnostico anatômico dos pneumopathicos s);»hi- liticos, ver-se-ha como se caracterizam e o que as carac- terizam. Esta questão da evolução mórbida das fôrmas diffusas, circumscriptas e cicatriciss, será bem discutida e o diagnostico differencial entre as lezõos tuberculosas posto em relevo. (1) Ranvier recherches anatomiques dans un cas de syphilis vicerales et osseuse. C"mptes rendus des sciences et Memoiis de U Societé de Biologie, t. II, 4a serie, Pihau-Dufeillay. Union medicale, 1851, pag. 553. — 73 — @APtTU4Q- II Bronchite e asthma syphiliticas A Bronchite e a Asthma syphiliticas existem no quadro nosoiogico das lesões syphiliticas do apparelho respirató- rio, determinadas pela diathese, como existem as laryngo- pathias, cujo diagnostico deixamos discripto. Denotam um estado de transição entre as lezões da trachéa e bronchios e as lezões do parenchyma pulmonar, com as quaes se apresentam freqüentemente complicadas. No entretanto, como se observam as lezões que a ca- racterisam muitas vezes isoladas, preferimos fazer o seo estudo separadamente. Ellas se complicam constantemente de phenomenos asmathcos, que nestas manifestações constituem sempre um symptoma, como se verifica em grande numero de observações importantes, pelo que as estudamos conjun- ctamente. Schnitzler, referido por Schlemmer (i) affirma de um modo absoluto a natureza especifica desta manifestação e declara que a syphiles pulmonar evolue, não só sob a for- ma grave de pneumonia intersticial, mas também freqüen- temente sob a de catarrho bronchial e pulmonar. Demonstra que em muitos casos aos catharros syphiliti- cos do larynge e da trachéa, principalmente quando re- monta a uma data antiga, se addiciona um catharro-bron- chico que deve ser referido á mesma causa mórbida. Este catharro, qne cede ordinariamente ao tratamento ante-sy- philitico, apparece como o do pharynge e larynge—poucos mezes depois da infecção. (1) Etudes sur les Bronchites, 1882. iN. 48 10 — 74 — Classifica as manifestações catharraes insignificantes dos bronchios e dos pulmões no periodo secundário e as in- flammacões graves mais enraizadas no periodo terciario. M Schlemmer, escropuloso como é no estudo destas lezões, diz que não se deve admittir nma affecção syphilí- tica dos bronchios, senão nos casos de se encontrar sym- ptomas não equívocos de syphilesnos outros órgãos e nota- velmente nas regiões laryngianas e pharyngianas. O Dr. Whilliam Munck (i) sustenta que a syphiles des- envolve um estado cachetico particular e assim por sua acção engendra indirectamente os tuberculos. Acredita que a syphiles pode desenvolver-se nos pulmões sob as formas diversas de bronchite, de pneumonia e de broncho-pneu- monia. Mostra-se partidário da opinião de Graves, que sustenta a propriedade que temo veneno-venereo de di- rigir sua acção sobre a mucosa e apoia-se na opinião do Dr. Sadowski de Praga, que considera a bronchite syphilí- tica Como sendo caracterisada por pequenas e numerosas ulcerações, que affectam a membrana mucosa, até nas suas mais insignificantes ramificaçõss. Langneau (2) em sua these inaugural estuda proficiente- mente todas as lezões pulmonares determinadas pela syphiles e assim se exprime : « A denominação de phtysica, empregada as mais das vezes pelos authores, tinha a vantagem de exprimir perfei- tamente o estado de marasmo, de consumpção, resultante das affecções pulmonares syphiliticas graves ; mas hoje que os progressos da anatomia pathologica tem consegui- do demonstrar que este estado geral era devido a lezões diversas, cuja existência durante a vida são reconhecidas pelos diversos meios de exploração—a auscultação, a percussão e outros meios de investigação, pode-se affir- mar que ha uma bronchite ulccr os a, uma pneumonia chronica, una iuòercuhsação syppilitica ou producções gommosas e talvez mesmo uma pleurisia, que determinam o conjuncto (1) Schlemmer, obr. cit. (2) Langneau — Des maladies veneriennes causées e influencies por Ia syphilis. Th. de Paris — 1831, pag. 82. - 75 - de symptomas, outr'ora designados sob a denominação de phtysica syphilitica ou venerea. Stokes, Grisolle, M. Hawhen>, Walshe, Schnitzler, Ro- ger. referidos por Schlemmer, são todos accordes em sus- tentar a existência de uma bronchite de natureza syphiliti- ca, inteiramente differente da bronchite catharral simples, a qual desenvolve-se no segundo e terceiro periodo da evolução da syphiles inveterada. Lancereaux em seo tratado de syphiles sustenta as mesmas idéas e consagra um erudito capitulo a esta affe- cção. Como nos adultos tem também sido observada nas creanças. Jouffroy (i) refere que Damaschino a estudou convenientemente e considera a broncho-pneumonia uma manifestação muito grave, commummente observada nesta tenra edade da vida. Fournier diz que nas creanças é muito freqüente attri- buir-se a escrophulas—lezões bronchicas hereditárias, que devem ser emputadas a syphiles. Schlemmer (2) referindo-se a outras lezões pulmonares nas creanças, se exprime : « Independamment des affections bronchiques, signa- lées parM. Blachez (3), dans le cours de Ia syphilis tertiaire et causées par le developpement des tumeurs gommeuses, nous indiquerons Pexistence d'une trachée bronchite, acompagnée dadenopathies que M. Barety (4) tend a rat- tacher á 1'affection syphilitique. » Estas citações tornam-se fastidiosas; no entretanto expondo-as minuciosamente servem de bibliographia, por serem dignas de toda a consideração aos que quizerem se dedicar com especialidade a este curioso estudo. Este mesmo author, em cujo precioso trabalho nos inspiramos, por ser muito moderno e importante, discute com hábil perícia a bronchite-syphilitica e resume a sua (1) Des differentes formes de broncho-pneumonie. Th. Paris, p. 135. 1880. (2) Obr. cit. p. 134. (3) Blachez. Art. Retrecissement des bronches in Dicc. Encycl. des scienc. med., pag. 782. (4) Barety, Th. 1874, pag. 80. opinião sobre o modo de consideral-as, dividindo-as do seguinte modo : i.1 Bronchites agudas, muitas vezes febris, apparecendo geralmente no curso do periodo secundário, notáveis por seu apparecimento rápido e seu desapparecimento egual- mente brusco sob a influencia do tratamento, ou expon- taneamente, no momento do apparecimento de um exan- thema e por sua alternativa freqüente com erupções se- cundarias. 2.0 Bronchites chronicas, de começo mais ou menos sub-agudo, seguindo geralmente uma marcha descendente e não differindo da bronchite chronica ordinária, senão pelos phenomenos de cachexia. de que se acompanha rapidamente. 3.° Bronchites chronicas ulcerosas, invadindo com phenomenos reaccionaes, mais ou menos accentuados, assestando se geralmente perto da bifurcação da trachéa, mas podendo attingir também as pequenas ramificações, se acompanhando de uma expectoração muco-purulenta e algumas vezes sanguinolenta, se complicando freqüente- mente de perturbações variadas, devidas a uma adenapa- thia ou a diversas lezões parenchymatosas, e terminando muitas vezes por phenomenos de heticidade, que simulam mais ou menos os symptomas da phthysica. » (i) Todas estas formas de tracheo-bronchites, observadas nos syphiliticos seguem geralmente uma marcha descen- dente e conservam-se muitas vezes localizadas por muito tempo nns vias respiratórias superiores ; além disso são todos mais ou menos claramente influenciados pela medi- cação anti-syphilitica. Estas considerações provam exhuberantemente a espe- cialidade destas bronchites e são sufficientes para que não se opponha nem uma duvida sobre a sua existência. São comprovadas pela observaçáo clinica de cujos doentes se tem tirado estas deducções. Poder-nos-hiamos estender ainda sobre este assumpto, di-cutindo as observações inscriptas nos livros dos autho- (1) Obra cit., pag. 217. ,.. _ — 77 — res que do mesmo se têm occupado, como as referidas pelo próprio Schlemmer e o Conselheiro Torres Homem em seo livro de clinica ; no entretanto o exposto satisfaz plenamente a questão. Enquanto á Asthma-syphilitica, os autores estudam-a promiscuamente com as lezões descriptas e comprehende- se facilmente a sua existência todas as vezes que a infecção do vírus syphilitico actuar sobre indivíduos predispostos e que já apresentarem este phenomeno. Mr. Prosper Yvaren, em seu tratado das methamor- phoses da syphiles, tantas vezes citado, reserva-lhe um ca- pitulo especial, em que transcreve duas observações muito curiosas. Falope e Van-Switen referem-se a estas manifestações. Este ultimo author considerando-a incurável e julgando toda a espécie de medicamento innutil, é refutado pelo mesmo, nas observações a que nos referimos, nas quaes vê-se como o tratamento mercurial deu excellentes resul- tados; pois, ambos os doentes se restabeleceram. Considera a asthma syphilítica, como uma affecção spasmodica e íntermittente dos órgãos respiratórios Estas observações são devidas a B. Bell, que exami- nou os doentes em 1784 e 1789: No i° destes doentes os symptomas anatômicos não eram muito precisos, sendo os diagnósticos caracterizados por varias ulceras na coxa direita, qas pernas, no esterno, no cotovello direito, nos dedos dos pés, e pela difflcul- dade de respirar (orthopnéa) e accessos periódicos mais graves que punham a vida do doente em perigo. Estes accessos appareciam mais freqüentemente du- rante o somno com grande regularidade as duas horas da madrugada. No segundo, como symptoma anatômico existia a anamnese reveladora de um cancro benigno. Os symptomas diagnósticos não se papentearam no começo ; mais tarde se revelaram por uma ulcera fun- goide do nariz; além dos symptomas racionaes que leva- vam ao dignostico da asthma. O doente soffria de accessos periódicos, durante os quaes a sua respiração era de tal forma alterada que obri- — 78 — gava-o a dormir na posição quasi recta; além das pal- pitações do coração extremamente dolorosas e da irre- gularidade considerável do pulso. E' curioso neste doente a interpretação que os diver- sos médicos antes de Bell davam sobre a verdadeira causa da moléstia : — uns attribuiam-na a gotta, outros consi- deravam-na como uma hydropsia do peito, outros admit- tiam a existência de uma angina pectoris. O eminente Bell, porém, inspirado na própria crença do doente, que acreditava ser victima de uma syphilis inveterada e mal curada e verificando, pelo interrogató- rios que dirigiu-lhe, os signaes demonstrativos de um can- cro na glande, applicou-lhe o especifico, cujas propriedades então já eram conhecidas, com deslumbrante resultado. Ch. Bell exprime-se do seguinte modo : «Perguntar-se-ha talvez se este doente tinha ou não sy- philis a primeira vez que me consultou; elle próprio, acre- ditava estar affectado e eu aceitei a sua opinião desde que vi que a affecção do peito se tinha dissipado comple- tamente pelo mercúrio, quando um symptoma mais evi- dente da moléstia obrigou-me a prescrever-lhe este medi- camento. E o prescrevi em grande dose, obrigando-o a continuar por mais tempo o seu uso, o que de certo não faria se se tratasse de uma affecção mais recente.» (i). Vê-se nestas observações como a syphilis pode simular a asthma e como, apezar de ser este symptoma um da- quelles cuja rebeldia, como na asthma idiopathica, torna-se difficil curar-se, cedeu ao tratamento especifico. O mercúrio revelou todo o seu poder especifico comba- tendo-o. M. Yvaren, commentando estas observações se ex- prime : « no i° doente a difficuldade de respirar e a ener- gia das palpitações do coração estavam no auge de in- tensidade, entretanto B. Bell não hexitou mais um instante. No fim de seis semanas a ulceração do nariz cicatri- sou-se e aos primeiros effeitos da acção do mercúrio sobre as glândulas salivares, as palpitações se tinham completa- mente dissipado; a alteração da respiração se tinha mo- (1) B. Bell. T. II P. 619 cit. por P. Yvaren. 1851 p. 372 e 373. — 79 — derado. Antes de decorrido três mezes a asthma tinha desapparecido, etc. ...» Diagnostico anatômico.—Embora authores eminentes como Lagneau, admittam bronchites chronicas sem ulce- rações, caracterisadas unicamente por uma tosse persis- tente, uma dôr peitoral e expectoração mais ou menos abundante, como prova com observações, entre ou- tras a de _ Schwartse, transcripta por Schlemmer, to- davia, partidários da theoria organicista, não podemos aceitar esta opinião, visto como repugna a nossa razão a existência de uma moléstia sem ser determinada por uma lesão previamente desenvolvida. Segundo a classificação de M Schlemmer, mostraremos os caracteres anatômicos no curso da syphilis recente e da diatheze invecterada observadas nas diversas phases das manifestações bronchicas. No i° caso as pesquizas de Graves, de Stock, de Munk e de Langneau mostram que na epocha das erupções secundarias, estas bronchites agudas se desenvolvem antes de se manifestarem as erupções e outras posteriormente ao seu apparecimento. Estas bronchites não perduram ; apparecem como desapparecem bruscaamente dando lugar ao desenvol- vimento de um exanthema que muitas vezes é expontâneo, sendo outras, provocado pelo tratamento mercurial. Caracterizam-se por uma infiammação intensa dos bronchios, segundo os caracteres esthetoscopios obser- vados por Langneau. No segundo caso estas bronchites as mais das vezes, quando se complicam de asthma, segundo as observações referidas de Bell, que também são transcriptas por Lang- neau, Schlemmer, etc, manifestão-se com caracteres in- termittentes e apresentão impreterivelmente, como lezões anatômicas—ulcerações na arvore bronchica, principal- mente na parte inferior perto da bifurcação. Wiliam — Munck (i) publica uma observação curiosa, que comprova estas lezões, a qual encontramos transcripta em Langneau e Schlemmer. (1) Gazette medicale de Londres avril, 1841. — 80 - « O Dr. Sadawski de Prague estabelece que uma muito commum conseqüência da bronchite syphilita é a ulce- ração da membrana ; que as ulceras são de pequenas di- mensões, mais excessivamente numerosas, e podem em algumas circumstaucias ser descobertas sobre uma maior porção da membrana, mesmo nos mais insignificantes tubos da arvore aérea. O seguinte caso que teve uma fatal terminação em Setembro de 1839 confirma a opinião referida » : « Um moço então de idade de 19 annos, contrahiu a syphilis em Pariz, durante o estio de 1837. Tomou o mer- cúrio, submettendo-se a este regimen de um modo irre- gular e insufficiente. Os symptomas primitivos desappa- receram e em chegando a Vienna, onde passou o inverno, emprehendeu um tratamento pela salsaparrilha, obtendo uma grande melhora ; mais no outono de i83S, entrando no norte da Itália foi acommettido de um grave encom- modo da garganta, ao qual se juntou a rouquidão, uma ulceração do véo do paladar, uma erupção de cor cu- prosa sobre a pelle, nodus, dores nocturnas e abundantes transpirações. Este estado peiorou gradativamente e eu o vi pela ia vez em Agosto de i83g, pouco mais ou menos ; trez mezes depois do seu regresso para a Inglaterra; estava então confinado em seu leito, achava-se enfraquecido, tinha uma tosse freqüente e excessivamente incommoda, uma copiosa expectoração purulenta, ao mesmo tempo que apresentava symptomas que não deixavam nenhuma du- vida sobre a existência de uma lesão laryngéa. O peito era perfeitamente sonoro ; mas um ronchus mucoso era evidente em toda a extensão dos pulmões. Haviam-lhe prescripto a quinina e o iodureto de potássio com anodinos a noite, mas o doente no dia 5 de Setembro se extinguio esgotado. Numerosas ulcerações pequenas existiam sobre a mucosa que tapeta o larynge , outras de igual natureza foram en- contradas na trachéa ; acima da bifurcação foram obser- vadas outras que se tornavão de mais a mais numerosas nas pequenas ramificações. Nas mais insignificantes divisões bronchicas, havia uma serie continua de ulcerações ; as ulceras isoladas se - 81 — tinham ao que parece reunido entre si. Os bronchios es- tavam cheios de uma matéria purulenta e os lobos infe- riores dos pulmões apresentavam-se ligeiramente conges- tionados. » M. Schlemmer diz que, nestas bronchites, a inflam- mação dos bronchios é causada e entretida pela presença de ulcerações especificas ou pela existência de tumores gommosos que produzem estreitamentos e phenomenos de compreções, actuando quer sobre os conductos bron- chicos directamente, quer sobre os ramos nervozos e por seu intermédio sobre os bronchios. Esta apreciação é com- provada pela symptomatologia referida por Munk, a qual será apresentada no diagnostico symptomatologico. Estas ulcerações e gommas do conducto aéreo ex- plicam a razão de ser dos catharros e mucosidades de cheiro e cor variáveis, segundo o gráo das distruições orgânicas; e as considerações que deixamos feitas nas laryngopathias syphiliticas, visto como existe entre estas alterações ana- logias de fôrma e de estructura com as mesmas—têm cabi- mento aqui. M. Barth interroga si estes catharros são devidos as. ulceras de bordos salientes, desenvolvidas sobre a face interna da trachéa-arteria ou dos bronchios ? a cedemas sub-mueosos ? a intumecencias ganglionares ? a periostozes da face anterior das vertebras? a gommas desenvolvidas nos diversos anneis do conducto aéreo ? Qualquer que seja a causa, a verdade é que outros symptomas levaram- no a attribuil-as á lezões existentes no órgão, como de- pendentes do virus inveterado. Estas ulcerações são causas de accidentes muito graves e dão origem aos estreitamentos observados nesta região, os quaes são quasi sempre resultantes de cicatrizes, de- pendentes de gommas, discriptas por Lanceraux na fôrma circumscripta, as quaes seguiram uma marcha retrograda, devido, quer ao tratamento especifico, quer a força elimi- nadora da natureza, deixando apóz si um tecido cicatri- cial fibrozo, que produzindo a retracção da parede do conducto sobre a qual se assestaram, restringem as dimen- sões de sua capacidade, que pôde ficar diminuída em sráos differentes, permittindo muitas vezes como refere o — 82 — mesmo author, apenas a passagem de uma sonda de mulher ou o tubo de uma penna de gallinha. Muitas vezes pela autópsia nota-se unicamente o es- treitamento cicatricial, que representa sempre a ultima phase da evolução neoplasica. Constituídas por um tecido esbranquiçado ou rozeo, no seio do qual se encontra os anneis cartilagínosos mais ou menos alterados, fracturados e fragmentados, estas ci- catrizes enrugadas ou radiadas, sob a fôrma de bridas, occupam uma parte ou a totalidade da circumsferencia da trachéa. (i) Estas lezões se assestam mais commumente na parte inferior da trachéa, perto da biiurcação bronchica e apresentam grande analogia com as do larynge, pela conformidade de estructura que os une e natureza idên- tica. Em sete casos, citados por Lancereaux, cuja origem não era duvidosa, estas lezões foram encontradas cinco vezes no ponto indicado, continuando-se as ulcerações para ambos os bronchios (2), e duas vezes vezes na parte superior da trachéa, ao nivel da cartilagem crycoide. Este author acredita que qualquer que seja a sede ana- tômica desta região, as alterações terciarias da trachéa parecem se desenvolver, principalmente no tecido sub- mucoso, antes que na própria espessura da mucosa. De accordo com a sua theoria sobre os processos pa- thologicos e de que nos occuparemos mais detidamente no diagnostico anatômico dos pneumopathicos, é este o ponto de partida da evolução neoplasica, notando-se assim não só as gommas nas manifestações circumscriptas, como também processos pathologicos diffusos. A dimensão destas neoplasias gommosas varia de extensão, notando-se desde as dimensões de uma lentilha, ou de uma avellã, até as dimensões de uma moeda de 5o centimos. (1) Loncereaux, obra citada, pag. 414. (2) Obs. de Moissenet, Viglia, Virchow, Wilme, Lancereaux e a que dei- xamos transcripta de Sadawski. H — 83 — As lezões dos bronchios são identas e tem a mesma discripção, Lanceraux diz que em geral, quando os bronchios são compromettidos, o parenchyma pulmonar é ao mesmo tempo alterado por depósitos fibrozos que o endurecem e dão lugar a ama retracção particular, e nota que em nem um dos casos importantes por elle referidos, não se encon- trou alterações tuberculosas. Estas idéas que até o presente temos sustentado, arri- mados na opinião dos grandes mestres, justificam perfei- tamente o nosso modo de considerar estas lazões; não podendo traçar um limite clinico que bem divida e separe estas differentes manifestações. O terreno uma vez preparado e infeccionado, a semente germina em diversos pontos. As ulcerações são quasi sempre arredondadas e ordi- nariamente profundas ! Seu fundo é constituído por anneis cartilagínosos, os quaes podem ser distruidos, e as ulcera- ções tem por base então os tecidos ambientes infiltrados e espessados. Não se apresentando nunca isoladas, resulta a difncul- dade de bem estudal-as no que respeita a parte theorica, sendo todavia fácil discriminal-a na pratica. E' assim que estas bronchites não raras vezes se con- plicam de pneumonias e das laryngites discriptas e outras lezões do pharpnge, etc. Provam esta coexistência as observações citadas pelos authores e na clinica diariamente se encontram estas com- plicações. O Dr. Roger, referido por Schlemmer, é muito expli- cito a este respeito ; Refere-se a um indivíduo que foi attingido de uma laryngite siphilitica e que morreu consecutivamente a uma ulceração da trachéa, com perfuração do ceso- phago. Este facto é curiosissimo e o author que o observou nota com razão a sua raridade, pois é o primeiro caso de perfuração do cesophago devido a syphilis. Conhece-se o caso de lezões siphiliticas determinarem a abertura da trachéa na aorta e no mediastino anterior. - 84 — Diagnostico s^mptomatologico. —O spmptomas func- cionaes são relati/os ao gráo de evolução das lezões dis- criptas e a sua sede anatômica ; de modo que estes cara- cteres permittirão facilmente deduzil-as. Variam conforme a fôrma clinica em que são obser- vados. M. Lancereaux acompanha bem a evolução de pro- cesso anatômico e diz que, no começo da affecção, os simptomas são quasi sempre insidiosos e pouco preoccupa os doentes. Queixam-se apenas de uma ligeira alteração da respiração, tossem pouco e têm uma sensação de um ligeiro prurido, de uma espécie de corpo estranho sobre um ponto qualquer da arvoce aérea, principalmente na parte superior do sternum. Os processos evoluem e os symptomas se modificam. A respiração é por vezes ardente, sibilante, durante a inspiração ; o doente sente uma certa oppressão quando sobe e tem accessos de suffocação, que apparecem mais commummente á noite, acompanhados de tosse sem ex- pectoração. Estes spmptomas caracterisam o primeiro periodo da moléstia e a ausência do catharro e o prurido explicam o começo da ulcera. Estes spmptomas se obser- vam nas bronchites chronicas. As bronchites agudas que apparecam bruscamente como desapparecem, quer sob a influencia do tratamento, ou sob o influxo de uma erupção na epocha dos acciden- tes secundários, costumam vir acompanhadas de febre, de cephaléa de dyspnéa e de uma expectoração mucosa abundante. Um laço intimo prende estas bronchites á moléstia cons- titucional, como observa Schlemmer, o qual é represen- tado pela epocha do seu apparecimento, relativamente approximado do começo da inffecção, pela existência an- terior de uma angina especifica, ou por outras manifes- tações secundarias e phenomenos que alternam entre a affecção do conducto-trachéo bronchico e certas erupções exanthematicas. Esta bronchite, que apparece muitas vezes sem causa apreciável, pôde egualmente succeder a angina referida e desapparecer geralmente com os accidentes secundários. 85 — A intensidade e o modo brusco porque accommettem os indivíduos syphiliticos, permitte differencial-a das bronchites ordinárias que pôde accommetter o mesmo indivíduo. Na fôrma chronica os symptomas se aggravam com a evolução das lezões existentes. A ausência de catharro que tínhamos assignalado, suc- cede uma espectoração abundante, meio purulenta, fétida e de cor escura, como nos casos da existência de uma gomma que se funde e é iluminada. O Dr. Beger, como refere Schlemmer, cita o caso de um trabalhador, de 33 annos de edade, que apresentou a principio os signaes de uma bronchite aguda, seguida logo de um emmagrecimento rápido e de um estado geral de cachexia, em razão do qual fez-se o diagnostico de uma tuberculose pulmonar. A 6 de Abril a febre tinha desap- parecido., a tosse era continua, a expectoração muito pe- nosa e o doente expectorava grande quantidade de catharro amarellento, sem fétido e composto de mucus de epi- thelium e de detritos albuminosos, entre os quees não se encontrava fibras elásticas nesta epocha. A respiração era animada como nos emphisematosos e o peito apresentava- se em todo o thorax sonoro a percussão ; a auscultação revelava uma mistura de estertores seccos e humidos, pe- quenos e grossos. A 8 de Abril nota-se uma elevação thermica e um es- tado de cyanose, acompanhado de uma emaciação de mais a mais acentuada. A 14 do mesmo mez o Dr. Vagner encoutrou nos ca- tharros destroços de tecidos orgânicos, nos quaes reco- nh9ceu, com o auxilio do microscópio, fibras elásticas, guarnecidas em fôrma de fitas, alongadas, justapostas e ramificadas, encerrando numerosos núcleos arredondados c perfeitamente conservados, sem encontrar-se nem nma cellula. Considera esses destroços como provenientes da mucosa tracheal, infiltrada de producto siphilitico. A suf- focação tornou-se logo íntermittente. Cada inspiração se confundia com nm esforço de tosse abortada. Entre os resultados colhidos pela autópsia, esie author assignala o estado dos pequenos bronchios,que eram dila- — 88 - todos sem terminar em verdadeiras deformações ampula- res. A mucosa das pequenas ramificações é mais vermelha, mais carregada que a doscanaes calibrosos, nos quaes as fibras longítudinaes são evidentemente enrugadas. Além disto os gânglios bronchicossão engorgitados e encontra-se uma infiltração pneumonica. Esta observação é um caso mixto de bronchites e pneumonia e inserindo-a neste logar, aprehendemos por assim dizer do próprio doente os symptomas que apresenta e mostramos como se operam estas transicções, ou como evoluem as manifestações do apparelho pulmonar, pas- sando as diversas fôrmas e participando de todas ao mesmo tempo. Como esta poderíamos traçar muitas outras de médi- cos estrangeiros e brazileiros como as mencionadas pelo conselheiro Torres Homem em seu i° vol de clinica. Estas observações porém referindo-se a lesões pulmonares mais profundas, aguardamos o diagnostico das pneumopathias para discutil-as. Na clinica do Hospital de Misericórdia ao serviço do Dr. Gabisio tivemos no corrente anno ensejo de observar um doente, em que os phenomenos de uma bronchite se manifestaram, mas não chegaram a sua ultima phase por serem sustados pelo tratamento especifico. Esta observação todavia não nos permittio que apre- hendessemos os symptomas característicos, referidos pelos authores; no entretanto tornou-se curiosa pelas complica- ções. O doente apresentava uma laryngite syphilítica carac- terística, com complicações para a trachéa; não tivemos oc- casião de fazer o exame laryngoscopio. Tinha tosse, acom- panhada de expectoração insignificante, rouquidão consi- derável, e tendo entrado com pequenas erupções em diversas partes do tegumento esterno, tivemos occasião de vêr manifestarem-se rupias syphiliticas muito consideráveis sobre os membros abdominaes, thoraxicos e outras me- nores no thorax e face e com esta erupção brusca-activada pelo tratamento, que favoreceu a descamação das enormes crostas existentes, os phenomenos do larynge e trachéa desppareceram rapidamente. _ 87 — Munck faz dirivar os symptomas das lesões anatômicas e mostra como se filiam (i). « Quand Ia membrane interne des voies aeriennes est affecté, une secretion se produit aussitôt; du la- rynx d'abord s'echapppe avec difficulté un mucus epais; dans les bronches une mucus clair, mais neanmoins te- nace, fluide, abondant, obstrue par sa presence les tubes, donnent lieu á 1'enrouement et Ia frequence de Ia respi- ration; il part plus au moins rapidement et completement le caractere muqueuse en devenant abondant, purulent et dif- fluent.....On trouvera que lors que 1'expectoration sur- vient, les symptomes de type hectique apparaissent, ou s'ils existent déjà, il sont materiellement aggravés...» Estas bronchites sobrevindas no curso de uma syphilis inveterada, diz M. Schlemmer, podem ser confundidas com bronchites sub-agudas e chronicas, puramente acci- dentaes, com bronchites e accessos de asthma determina- dos pela existência de uma adenopathia simples, escrophu- losa, tuberculosa ou mesmo cancerosa, finalmente com a phthysica pulmonar. Quando ellas se desenvolvem em um periodo adian- tado da syphilis e precedem o apparecimento das lezões parenchymatosas, acompanhando-se de phenomenos reac- cionaes acentuados, em vez de apyreticas este author tem- n'as observado com reacção febril. O diagnostico das bronchites chronicas sem ulcerações só poderá ser feito pela ausência dos signaes plessime- tricos e esthetoscopicoshabituaes da tuberculose. O diagnostico differencial entre ellas e as de outra na- tureza só poderá se baseiar nos commemorativos do doente, nos accidentes comcomitantcs e no tratamento es- pecifico, que por si só, em casos apenas suspeitos e nos enganos observados de sua applicação, tem dado esplen- didos resultados. M. Lanceraux dá grande valor aos caracteres da tosse e da expectoração. (1) Schlemmer, obra cit. p. 201. * - 88 — E* assim que passada a primeira phase, que corresponde por assim dizer ao periodo inflammatorio, a tosse secca que torna-se humida e é acompanhada de expectoração mucosa-purulenta, semeiada por vezes de strias sangui- nolentas, ou numulares, amarello-esverdiadas. A respira- ção conserva-se sempre alterada, mas estas desordens di- minuem, quando se submette o doente a um tratamento especifico. Não se deve, segundo observa o mesmo author, con- siderar todavia estas melhoras como o começo de cura; esta recrudescencia representa um tempo de parada, du- rante o qual se opera a cicatrisação. Uma vez esta eífec- tuada, os accidentes reapparecem muitas vezes no começo e a medida que se opera a retracção do tecido cicatricial ; desordens mais profundas, mais serias, mais permanentes sobrevêm e então tornam-se ao mesmo tempo menos ac- cessiveis aos meios internos. A dyspnéa que se faz de novo sentir é progressiva, a tosse é quintosa, o sibilo inspi- ratorio torna-se muito pronunciado, constituindo o que os francezes chamam cornage. Observam-se então phenomenos de asphyxia emi- mente, produzidos por accessos de suffocação sem causa determinada. Segundo Demarquay, verifica-se igualmente dous phe- nomenos curiosos : o abaixamento do larynge e a immobi- lidade deste órgão, durante a deglutição e o exercício da palavra. Em conseqüência da immobilidade da trachéa, se- gundo refere Lanceraux, póde-se ver não só as ulcerações existentes como também o próprio estreitamento deste órgão. Nestas condições, se achando o estreitamento collocado em um ponto elevado da trachéa, Turck conseguio fazer um diagnostico positivo. No momento em que o seu doente, com o fim de explorar-lhe o órgão, expelio um grito muito agudo, verificou que o som era produzido pela vibração em toda a sua extensáo dos bordos do es- treitamento, os quaes prehenchiam a funcção das cordas vocaes, que se conservavam largamente abertas e im- moveis. - 89 Resumindo os symptomas das manifestações terciarías da trachéa e bronchios pode-se reduzil-os aos seguintes : as lesões sendo muito antigas a secreção da mucosa pode tornar-se purulenta e a febre hectica, quando já não existe apoderar-se do doente; observa-se dyspnéa mais ou menos intensa, tosse ordinariamente quintosa e espectoração mucosa ou purulenta, que varia de quantidade. Com referencia aos signaes obtidos pela percursão que são de grande importância para o diagnostico diffe- rencial M. Schlemmer exprime-se : « Quando se trata de uma bronchite chronica ulce- rosa, a falta de obscuridade nos ápices do pulmão, que se verifica geralmente em semelhantes casos pôde fornecer apezar dos phenomenos de hecticidade, que tem sido as- signalados, um elemento de grande utilidade para o diagnos- tico. A coexistência de lesões ósseas no nivel das cos- tellas superiores pôde mascarar a sonoridade da região.» Este facto se acha comprovado com as considerações seguintes de Walshe transcriptas pelo mesmo author : « Trata-se de uma syphilis secundaria ou terciaria; uma bronchite chronica pode existir em permanência. Os doentes podem tossir, escharrar matérias muco-purulentas, ou sero-purulentas, ter suores nocturnos, febre hectica, perder rapidamente suas forças e fortaleza sem que entre- tanto exista n'elles tuberculos pulmonares... Como chegar-se ao diagnostico ? Pela falta absoluta de concordância entre os signaes locaes e os symptomas geraes. O doente que soffre de bronchite syphilítica não apresenta nem um signal de endurecimento e com mais forte razão de consumpção pulmonar. Mas devo assigna- lar uma causa de grande embaraço para o diagnostico : as costellas da região subclavicular e a clavicula própria podem estar espessadas por uma periostite syphilítica e produzir obscuridade que é quasi impossível distinguir-se da obscuridade produzida pela tuberculose dos ápices. Nestes casos a ausência de phenomenos característicos propriamente ditos e bem assim as circumstancias no meio das quaes evolue a inflammação do conducto laryngo bron- chico e a marcha seguida pela affecção das vias respira- N. 48 12 - 90 — torias, são condições que permittem ao clinico diri- gir-se em procura de uma relação entre estas desordens locaes e a moléstia syphilítica.» « O mesmo acontecerá nos casos em que a bronchite estiver sob a dependência de uma adenopathia syphilítica e se acompanhar dos symptomas habituaes de qualquer engorgitamento dos gânglios bronchicos.» M. Blachez se exprime do seguinte modo: « En somme, lorsque, chez un suject syphilitique, on observe de Ia dyspnée, du cornage, des accés de suffoca- tion, on est en droit de soupçonner 1'existence des lesions specifiques de Ia trachée ayant determine des modifica- tions dans le calibre du conduit aerien. Si plus tard. une bronchite chronique se declare, si on assiste à un depè- rissement lent sans qu'on puisse reconnaitre les signes ca- racteristiques des tubercules pulmonaires, on songera á une bronchite syphilitique.» Finalmente, para terminar este capitulo, assignalamos como caracteres capazes de afastar todos os receios e as duvidas que muitas vezes envolvem o diagnostico, os phe- nomenos concomitentes, os commemorativos do doente, as complicações, principalmente as laryngéas e pharygéas, asexostoses, a forma nevrálgica das dores produzidas pela periostite costal e sternal, assignaladas por Schlemmer e em recurso extremo a therapeutica especifica. As observações seguintes completam as lacunas e de- monstram o que fica exposto, permitindo que por um golpe de vista synthetico se abranjam os symptomas em suas relações com as lezões concomitantes, as quaes variam consideravelmente, conforme os indivíduos e as predispo- sições. — 91 - OBSERVAÇÃO W. Munk. Gazeta medica de Londres. Abril, 1841 (1). Um moço de idade de 19 annos, contrahio a syphilis em Pariz, durante o estio de 183/. Tomou mercúrio, mas o fez irregular e inefficazmente. Os symptomas primiti- vos desappareceram e chegando a Vienna, onde passou o inverno, emprehendeu um tratamento pela salsaparrilha ; mas em Outubro de 1813, achando-se no norte da Itália, foi acommettido de um grande encommodo de garganta. A isto junctou-se a rouquidão, uma ulceração do vêo do paladar, uma erupção de côr cuproza na pelle, nodus, dores nocturnas e abundantes transpirações. Esse estado peiorou gradualmente e eu o vi pela primeira vez em Agosto de 1839, pouco mais ou menos, trez mezes depois do seu regresso á Inglaterra. Achava-se confinado no seu leito, estava emaciado e enfraquecido, tinha uma tosse freqüente e excessivamente enconimoda, uma copiosa expectoração purulenta, ao mesmo tempo que apresentava symptomas que não deixavam nenhuma duvida sobre a existência de uma lezão laryngéa. O peito era perfeitamente sonoro, mas um ronchus mucoso espesso era evidente em toda a extensão dos pulmões. Tinha- se-lhe prescripto a quininae o iodureto de potássio cem anodinos \ noite, mas elle se extinguio, completamente esgotado a 15 de Setembro. Numerosas pequenas ulcerações existiam sobre a mucosa que tapeta o larynge ; não se as encontrava na trachéa ; mas acima da bifurcação ellas appareciam de novo, tornando-se de mais a mais numerosas nas pequenas ramificações. Nas me- nores divisões dos bronchios havia uma série continua de ulcerações ; as ulceras isoladas se tinham ao que parece reunido entre si. Os bronchios estavam cheios de uma matéria purulenta e os lobos inferiores dos pulmões estavam ligeiramente congestionados. Esta observação, cujo commentario deixamos feito no diagnostico symptomatologico, prova exhuberantemente que estas bronchites podem existir sem lezões especificas dos pulmões. Ella é encontrada também na obra de Lan- cereaux. A seguinte, por ser muito complexa e abranger lezões de todo o apparelho respiratório, poupa-nos o trabalho de transcrever outras. (1) Estaobserv. é extr. do livr. de Schlemmer. - 92 — OBSERVAÇÃO Rhino-laryngo-trachéo-bronchite. Sopro tubario no ápice di- reito para traz. Compressão trachéo-bronchial, tosse ferina. An- tecedentes syphiliticos (i). A doente, chamada B., de edade de 30 annos, tapeceira, entrou para o Hotel Dieu (serviço de Gueneau de Mussy) no dia 31 de Outubro de 1873. começou a andar com a edade de 7 annos. De 7 a 14 annos gânglios cervicaes supurados; os sub-maxillares esquerdos quando muito creança, os sub-mentoneanos na edade de 11 annos; actualmente cicatrizes. Ao mesmo tempo moléstias de olhos. Dosde a edade de 14 annos que tosse. Teve varíola na edade de 10 andos e meio. No ultimo anno foi attingida de bron- chite. Ha 1 anno soffreu de rheumatismo. Ha 7 annos ulcerações nas partes genitaes, sem adenite inguinal, segundo refere. Não teve angina syphilítica. Ha 14 mezes exostose da parte interna da clavicula direita com accesso aberto pela incisão. Resta uma cicatriz linear. Ha 6 annos botões sobre e corpo durante 6 semanas (hospital Saint Louis). Tumor especifico abaixo dos joelhos, cicatrizes de syphilides. Estado actual. — Ha lõ dias que está doente. Invasão por frio. Dôr nos dous lados; anteriormente caimbras do estômago, mas nunca sibilo ou stestor larygôo. A principio coryza. Depois laryngite e laryngo-tracheite com angina. Anorexia. Febre ligeira. Actualmente.—Laryngo-tracheo-bronchite, da qual soffre ha dous dias. Tosse freqüente, quintosa, firme. Expectoração mucosa. Febre. Respiração sonora na raiz dos bronchios. Degecções raras. Voz rouca. Dia 1° de Novembro.—Mesmo estado. Demais percebe-se um ligeiro sopro expi- ratorio na fossa super-espinhosa-direita ( gânglios ou endumecimento pulmonar), Dia 2. — Idem. No ápice direito, na parte posterior, sopro expiratorio tubario, voz ligeiramente retumbante. Ligeira obscuridade que se nã» poude bem apreciar senão percutindo alternativamente os dous lados, nos pontos homólogos (engorgi- tamento ganglionar ou indurecimento pulmonar (?) Os catharros são mucoscs. Respiração rude no restante da extensão do pulmão direito. Alguns stertores sonoros nas raizes dos bronchios. A' esquerda respiração rude também e sonora para o hilo pulmonar. Além disto, de ambos os lados, para diante e para traz, stertores sonoros ex- piratorios. Tosse quintoza, freqüente, opressiva. Dia 5- - Kl, 1,50. Clister. Dia 6. — Tosse menos freqüente e menos interna, Kl. 2 gr. Dia 7. — Menos tosse. Dorme bem. Por occasião de entrar se lbe tinha ap- plicado 8 a 11 gottas de óleo de croton no peite, na parte anterior Formaram-se ahi duas placas irregulares, verticaes, de alguns centímetros, com uma schara supeificial, que impede percutir-se a região sternal. Antes desta applicação a percussão não indicava nada de anormal. Não se encontrava além disso senão uma muito ligeira elevação de ton na fossa super-espinhosa direita. Kl. 2 gram.; leite em logar de vinho. Ápice direito, fossa super espinhosa. Sempre ligeiro gráo de duresa ao tocar di- gital porém sopro expiratorio menos agudo, mas grave, é percebido nas fossas su- per e sub espinhosa e meihor nas raizes dos bronchios. Não ha desigualdade na intensidade do murmúrio respiratório dos dous lados. Expiração pouco resso- nante no restante do pulmão. (1) Barety, in these Pariz, 1874. Extr. de Schlemmer. — 93 — Dia 9. — Cephalalgia desde a véspera. Expiração grossa ressonante para o hilo dos dous lados principalmente á direita. Ápice direito como na véspera. Dia 10. — A doente se queixa do lado esquerdo e do dorso. Febre, suores. Pellehumida. Pulso 106. Coryza (é do iodismo?^ Suspender Kl. Dia 12. - Melhor. O murmúrio respiratório é menos percebido á direita do que á esquerda. Sempre sopro expiratorio tubario; brando na raiz da fossa super- espinhosa direita. Dia 15. — As ulcerações pre-stfmães, provocadas pela applicação do óleo de croton são cicatrizadas. O esterno é saliente, forma um abahulamento, mas este é congênito. Além disso sonoridade neste nivel ou somente ligeira dureza a percussão. Dia 16. — Desde 8 horas tinha-se suspendido o Kl. Volta-se ao mesmo nesta manhã, na dose de 0,50. Dia 17. — Ouve-se sempre sopro expiratorio, percebido somente na fosseta supra espinhosa. Tosse diminuída. Não ha obscuridade anteriormente, nem poste- riormente. Dia 18. — Tosse e oppressão quazi nullas. Apetite moderado. Kl., 1,75. Es- charra muito pouco. Dia 20. —Não tosse mais nem escharra. Respira bem. A respiração é percebida melhor á esquerda do que á direita ou atraz. Dia 21. — O gânglio de angulo maxillar inferior á direita é volumoso e dolo- roso (corrente de ar). Dia 24. — O gânglio diminuio de volume. Dia 27. — Sai conservando o sopro expiratorio do cume direito mais diminuído Continua como Kl. Estado geral melhor. — 94 — (^PWBIL© Cl f Pneumopathías syphiliticas (Syphilis do pulmão) Encetamos neste capitulo o ponto clinico mais impor- tante das manifestações syphiliticas do apparelho respira- tório - a syphilis do pulmão. Este assumpto, que tem uma feição toda moderna pelo modo brilhante porque os authores o tem discutido, re- veste-se de maL r importância no que respeita ao seu diagnostico pela similitude de suas manifestações com as lezões de natureza tuberculozas. No Brazil infelizmente, onde a syphilis grassa com tão grande intensidade e onde a tuberculose, principalmente na Corte, em que é bafejada pelo clima, occupa no quadro nosologico um dos principaes logares, entre as causas da mortalidade publica, a syphiles pulmonar deve preoccupar a attenção dos profissionaes. pela concomitância com que se apresenta com estas ultimas lezões, afim de que bem se possa discriminar o que propriamente pertence a syphilis e o que de direito cabe a tuberculose. Esta questão, porém, tem passado desapercebida aos distinctos clinicos brazileiros e não são raros os erros de diagnostico que freqüentemente são commettidos, bai- xando ao túmulo não pequeno numero de infelizes, com attestado de phthysica pulmonar, nos quaes provavelmente a causa mais poderosa da moléstia foi a diathese syphilitica. Não temos em mente com estas considerações accusar os profissionaes,pois como apóstolo do mesmo sacerdócio, conhecemos as difficuldades de um diagnostico positivo, pelas analogias que as duas entidades mórbidas guardam — 95 — entre si e a concomitância com que se apresentam, além de que fazendo parte o seu estudo de uma especialidade, só aos que cultivam-na deve attingir, pois a omnisciencia, sendo privilegio exclusivo da Divindade, só pôde existir no ser humano nas raias de suas ambições. E' força confessar, todavia, que esta questão tem sido discurada entre nós, onde só existe sobre o assumpto, para honra do ensino e gloria profissional, um importante capitulo do nosso illustrado mestre conselheiro Torres Homem, era que se occupa das lezões syphiliticas do appa- relho rvspiratorio, no i° volume de seu livro de clinica medica, publicado o anno próximo passado. Vários elinicos notáveis, que illustram a medieina bra- zileira, referem observações curiosas colhidas na sua cli- nica civil, com os quaes tivemos occasião de conversar sobre o assumpto. Entre outros, os illustrados Drs. Júlio de Moura e Martins Costa, que nos referiram observa- ções curiosas de doentes que trataram. Estes dados, porém, são ainda muito defficientes para que se possa considerar o assumpto bem elucidado, e convém portanto, uma vez admittida a freqüência da sy- philis em determinar lezões pulmonares e favorecer os processos tuberculosos, com o mágico poder que possue de transformar-se em todas as moléstias, como eloqüente- mente prova-o P. Yvaren, nas —metamorphoses da syphi- lis—, que todos os elinicos brazileiros volvam as suas vistas porá este ponto, não se poupando ao trabalho de publi- carem seus estudos e observações concernentes a esta im- portante e delicada questão. A dissertação que emprehendemos, portanto, é origi- nada nas escassas fontes que referimos e nos escriptos dos authores estrangeiros que vantajosamente têm discutido e demonstrado a importância do assumpto. Antes, porém, de entrarmos ex-abruto no estudo diag- nostico das lezões syphiliticas pulmonares, julgamos de máxima importância discutirmos duas questões que sirvam] de prodromos ao diagnostico, as quaes bem com- prehendidas muito auxiliarão o espirito a discriminar estas lezões. - 96 — São as seguintes : i.» A syphilis determina lezões especificas no apparelho pulmonar ? 2.0 Como actua a diathese syphilitica sobre o apparelho pulmonar ? A primeira destas proposições será demonstrada exclu- sivamente com o consenso histórico dos médicos que me- lhor se têm occupado do assumpto, desde a antigüidade até nossos dias, visto como a demonstração relativa a anatomia pathologica será desenvolvida no diagnostico anatômico, na parte relativa ao diagnostico differencial. A segunda com o que a observação dos mais eminentes authores que consultamos nos tem revelado, de par com as lezões discriptas post-mortem, principalmente nos casos de syphilis congênita.' Ao contrario do indifferentismo que tem reinado no Brazil com referencia a este importante assumpto, na França, na Inglaterra, Allemanha, etc, os mais abaliza- dos elinicos e anatomo-pathologistas têm discutido per- feitamente este assumpto. não deixando no espirito nem uma duvida sobre estas importantes questões que aven- tamos. Lagneau, P. Yvaren, Landrieaux, Virchow, Fournier, Depeaul, Leudet, Lancereaux, Bidlot, Schlemmer, Cornil e Ranvier, Belen, H. Raphael, e muitos outros nomes respeitáveis constituem a pleiade distineta que moder- namente tem dado grande impulso ao assumpto que nos occupa, permittindo que, no estado actual da sciencia, se possa affirmar que a syphilis pelos processos patholo- gicos que determina e symptomas peculiares, produz nos órgãos lezões especificas. Os authores antigos, não podendo affirmar, por faltar- lhes os dados anatomo-pathologicos, são todavia ac- cordes em admittir uma phtysica syphilitica, como já o dissemos no histórico, e emittem a sua opinião de um modo muito plausível, cuja razão de ser é evidenciada hoje pelas investigações e conclusões dos authores modernos a que nos referimos. — 97 — Nem um medico se atreve actualmente a refutar a variedade de phtysicas que têm sido brilhantemente estu- dadas modernamente, e são relativas as diversas diatheses e moléstias constitucionaes, as quaes imprimem a cada uma destas variedades a sua feição característica. M. Bidlot, occupando-se das diversas espécies de phty- sicas e levando vantagem sobre os outros authores que melhor se têm occupado deste assumpto, visto como em seu livro sobre phtysica pulmonar, faz o estudo compa- rativo das variedades que admitte, é muito explicito em admittil-as como entidades morbtdas carasteristicas e de- pendentes das moléstias constitucionaes e diatheses que as determinam. A expressão—phtysica-, derivando-se de um termo grego que aignifica seccar e sendo inseparável de um es- tado de consumpção e depauperamento, não deve ser em- pregada indistinctamente, como pondera este author, como geralmente se faz, para indicar o estado de uma pessoa que traz tuberculos nos pulmões. Os tuberculos pulmonares não tem como resultado in- nevitavel a determinação de phenomenos mórbidos e pes- quisas muito precisas tem posto fora de duvida que elles podem existir, sem symptomas de consumpção, nem per- turbação apparente da saúde. Este estado não pôde caracterizar a phtysica, e constituindo propriamente a tuberculose, não deve mesmo ser tido como symnonimo daquella expressão ; pois é hoje verdade scientica aceita por todos as médicos, que um indivíduo pôde ser tuberculoso sem ser phtysico, podendo mesmo nunca se o tornar. Esta expressão,caracterizando propriamente a diatheze, não deve mesmo ser tomada como symnomina de tuber- culisação que indica o acto da formação de tuberculos. Estas considerações são feitas pelo referido author com o fim de bem caracterizar a expressão phthysica e poder consideral-a em suas varias manifestações. As phthysicas que se acham na dependência de outras causas—que não sejam a diatheze tuberculosa—considera como resultante da evolução de pseudo-tuôerculos. N. 48 13 — 98 - Esta expressão genérica abrange todas as manifestações neoplasicas, cuja especificidade, não se podendo bem differenciar por caracteres histo-pathologicos,deve todavia ser admittida pelas desordens que as lezões produzem, tanto no órgão como nas manifestações symptomatolo- gicas. Nas considerações históricas que fizemos sobre as lezões syphiliticas do apparelho respiratório e nas que precede as bronchites syphiliticas, deixamos bem patente a opinião destes authores sobre a existência de uma phthy- sica syphilitica Este modo de considerar a diatheze syphi- litica, como podendo constituir nos órgãos respiratórios um estado especial, embora mál definido pelos mesmos, mos- tra que, já naquelles tempos havia um certo accordo em admittir-se as differenças hoje acceitas e demonstradas, embora a causa pela qual eram estas discriminadas, não se apoiasse sobre dodos muito positivos, visto como basea- vam-se na symptomatologia geral e não sobre os caracte- res anatomo-pathologicos determinados pelas lezões especificas. Arrrimados pois sobre a diversidade de causas que po- dem produzir a phthysica pulmonar,os mais celebres médi- cos dos dous últimos séculos tinham dividido esta moléstia em espécies differentes, tendo cada uma das variedades uma therapeutica especial. Morton é o primeiro a estabe- lecer estas distincções. Sua classificação, adoptada por muito tempo, é por fim modificada por Sauvages, Beau- més, Portal etc. Fossem ou não estas differenças dependentes de evo- lução de um único processo pathologico, evidencia-se todavia que, já n'aquelles tempos, a observação attenta das moléstias pulmonares, lhes havia revelado differenças sen- síveis na etiologia e symptomatologia da cnnsumpção pul- monar. Ao lado destas variedades a therapeutica variava igualmente, conforme as condições dos doentes permittiam e as suas observações eram coroadas de successos. Estas idéas não permaneceram, apezar disto, por muito tempo. O immortal Laennec, existindo na historia como um marco indelével—um monumento immorredouro á poste- ridade, descrevendo com uma precisão admirável os — 99 symptomas da phthysica pulmonar,impelindo a arte da aus- culíação quasi aos seos extremos limites, concorrendo poderosamente para dar ao diagnostico das moléstias pul- monares uma precisão a que diíficilmente se poderia prever que chegasse, concorreo ao mesmo tempo para distruir de algum modo o castello, que se estava erigindo sobre o modo de considerar as manifestações mórbidas pulmo- nares, sob aspectos differentes. Acreditou-se então que uma moléstia, cujas lezões e symptomas offereciam sem- pre tanta uniformidade, não era senão uma única enti- dade mórbida; que as espécies,admittidas precedentemente, eram resultantes de erros de diagnostico e que se tinham discripto, como variedades de phthysicas, estados patholo- gicos completamente differentes desta moléstia. As idéas de Laennec, produzindo um grande abalo na sciencia, não podiam todavia permanecer eternas como a sua memória e as idéas tão brilhantemente sustentadas de que a phthysica é una na escencia, posto que offerecendo formas diversas sujeitas ao mesmo tratamento, foram sendo impugnadas pela observação criterioza dos factos e o tempo e as tradicções, rendendo egual justiça a memória egualmente veneranda e as idéas de Morton, fez com que a sua theoria resurgisse, por uma reacção terrível, travada entre as escholas e esta reacção, este movimento reaccio- nario só podia ser operado por práticos eminentes, espiri- .tos elevados e não pôde ser considerada como mera espe- culação de vistas theoricas. Em 1846, quando toda a recordação da phthysiologia de Morton parecia ainda sepultada no vão desprezo do esquecimento M. Milcent discreve de novo a phthysica escrophuloza : « La phthysie pulmonaire, est une affection commune à Ia diatheze tuberculeuse et à Ia scrophule et ha phthysie scrophuleuse presente certains caracteres pariiculiers que lui imprime Ia maladie,dont elle est symptomatique. » (1) Estas idéas são sustentadas eloqüentemente por Bazin (1) De ia escrophule-These de Paris, 1816, pg. 97 cit. por Bidlat, pg. 15, — 100 — (i), por Quinquaud (2) modernamente em sua impor- tante these de concurso e por muitos outros authores. Discutido satisfactoriamente este ponto, convergidas todas as vistas scientificas para este assumpto,esta questão ficou bem resolvida e é hoje acceita por todos os authores. Uma vez emprehendido o movimento, as notabilidades convergem para o mesmo fim, precipitando-se na vertigi- nosa carreira. Emprehende-se mais especialmente os estu- dos sobre a intervenção da syphilis em determinar lezões especificas sobre os órgãos pulmonares, produzindo uma phthysica syphilitica. P. Yvaren produza sua obra gigan- tesca sobre as metamorphozes da syphilis (1854), reproduzindo em parte as idéas de Morton sobre a phthysica venerea e demonstra com observações irrefutáveis, como esta molés- tia é um verdadeiro Prothêo, produzindo lezões laryngéas e pulmonares ao mesmo tempo. Como este author, todos que referimos e muitos outros que fora enfadonho reproduzir, occupam-se brilhante- mente deste assumpto,apoiados nas lezões anatomo-patho- lógicas e nos symptomas, que as mesmas determinam e as concluzões que têm tirado no meio das divergências que parecem existir, bem interpretadas não deixam nem uma duvida sobre a existência de uma phthysica especifica. Separado de nós por alguns annos, 29 apenas, pode-se dizer que cada lustro constitue um poderozo ello que o prende aos nossos dias, pois a contar daquella data até o presente, tem-se produzido as obras mais memoráveis sobre o assumpto e hoje já se pode registrar a syphilis do pulmão como uma verdade que não pode soffrer contes- tação. Assim como a syphilis e a escrophula,os estudos moder- nos tem permittico que se reconheça uma phthysica inflam- matoria, arthritica, darthroza, por degenerescencia de hydathides, as quaes são estudadas por M. Bidlot sob a denominação de accidental, expressão que abrange as diver- sas espécies apontadas e essencial ou diathesica, compre- (1) Leçons theoriques et cliniques sur Ia scrophule—Paris, 1861. (2) De Ia scrophule dans ses raports avec Ia phthysie pulmonaire—These de Paris—1682. - 101 - hendendo propriamente a phthysica pulmonar de natu- reza tuberculoza,que este author considera como resultante da producção de tuberculos verdadeiros. Não nos compete entrar em questões relativas a estas diversas manifestações, nem tão pouco fazer o diagnos- tico differencial entre ellas e a phthysica syphilitica. Este assumpto é muito vasto e fornece elementos para uma importante dissertação. Occupando-nos exclusivamente do diagnostico da phthysica syphilitica no lugar compe- tente faremos unicamente o diagnostico differencial entre a phthysica essencial, que è a única com que pode-se con- fundir e com que mais freqüentemente se apresenta com- plicada. Julgando surficientemente provado, com as conside- rações que deixamos feitas, as quaes completam o que até o presente temos sustentado, que existem manifestações syphiliticas pulmonares especificas, passamos a discutir a outra questão, isto é, saber como a diatheze syphilitica actua sobre os órgãos respiratórios. Na carência de escriptos relativos a este assumpto, nos apoiaremos nas idéas de M. Raphael (i) e Cornil (2) úni- cos authores que discutem melhor, posto que incompleta- mente o assumpto. A questão etiologica da syphilis, como causa da phthysica pulmonar se acha inteiramente ligada a questão histórica e como já deixamos algures expressa a opinião dos authores antigos, nos limitaremos a apresentar a dos modernos. Este assumpto para ser bem discutido deve ser estu- dado debaixo do ponto de vista do contagio e da herança. Syphilis adquerida.—Não pode soffrer duvida que a syphilis adquerida actua como causa predisponente e de- terminante da phthysica pulmonar, ao mesmo tempo que produz lezões especificas. Esta acção porém é toda rela- tiva as condições etiologicas da tuberculose, principal- (1) The New Yorck. London Journal — Saturday May 1882. (2) Cornil—obra cit. - 102 - mente a hereditariedade como causa determinante da mesma. Como sabe-se a transmissibilidade congênita da tuber- culose não consiste na herança da lezão em si, mas uni- camente na predisposição herdada que em condições favoráveis permitte que a moléstia diathezica se desen- volva. Esta verdade é sustentada por todos os anatomo- pathologistas, que jamais conseguiram encontrar em pul- mões de fectos e de crianças recém-nascidas, lezões de natureza tuberculoza. Aos que se atrevem a sustentar idéas oppostas, refutamos com a seguinte opinião, cuja authoridade muito se recommenda e que é muito positiva, a qual encontramos no livro de Bidlot : M. Roger (i) exprime-se do seguinte modo : « O homem e os animaes podem ao nascer trazer uma predisposição hereditária para a phthysica, mas nunca se encontra tuberculos nos pulmões de foetos ou de recém- nascidos, oriundos de progenitores phthysicos. Esta as- serção parecerá talvez contestada si se a comparar com a de um medico sábio e hábil M. de Desormeaux, que diz ao contrario que a existência do tuberculo tinha sido encontrado um grande numero de vezes no fceto, Mas, de uma parte, as observações que elle cita para apoiar sua opinião não parecem muito concludentes (as pneumonias não sendo raras nos recemnascidos tem-se podido tomar pequenas infiltrações de pús por tuberculos) de outra parte eu tenho tido durante 20 annos occasião de examinar pulmões de fcetos, de re- cém-nascidos e nunca encontrei tuberculos, nem tão pouco nos pulmões de foetus de vaccas que soffriam de phthysica pulmonar, M. Boran, medico do hospital des Enfant Trouvés, que todos os annos examina os pul- mões de um grande numero de crianças mortas, por oc- casião do nascimento ou poucos dias depois, me assegu- rou que nunca encontrou tuberculos em creanças de uma ou duas semanas de edade » M. Cornil professa as mesmas idéas. Discrevendo os caracteres específicos das pneumopathias, analysadas nos (1) Archive de medecine comparée 1843 T. 1.° p. 214 (cit. por Bidlot p. 165. — 103 — pulmões dos fcetus e recemnascidos se exprime : « E' im- possível confundir esta pneumonia syphilitica com a tuber- culoza; sabe-se além disso que as granulações tuberculosas, não são congênitas.» íi) Estes indivíduos pois que herdam a predisposição para a phthysica pulmonar podem contrahir a inffecção sy- philitica e nestas condições a moléstia diathezica, isto è, a tuberculoze latente pode então desenvolver-se e incre- mentar-se, activando, portanto deste modo poderosamente como causa determinante da syphilis, a evolução de uma predisposição pathologica herdada. Nestas condições a syphilis concorrendo poderosa- mente como causa deprimente para o desenvolvimento da diatheze tuberculoza imprime apenas sobre o orga- nismo predisposto a sua acção perniciosa, como causa auxiliadora da moléstia, mas não determina lezões espe- cificas. M. Raphael que sustenta esta opinião muito recen- temente no artigo a que nos referimos se exprime : « Ou- tra questão do diagnostico da syphilis é a seguinte : « Um phthysico pode também infectar-se e tornar-se syphilitico sem que por esta razão a doença do pulmão seja de natu- reza especifica.» M. Cornil é da mesma opinião. Esforçando-se por mos- trar como se deve interpretar a verdadeira phthysica sy- philitica diz : « Quando se encontra discripto em Morton, Sau- vage, etc, as phthysicas venereas, blenorrhagias syphi- liticas , isto quer dizer simplesmente que a moléstia ve- nerla, a blenorrhagia e a syphilis se tinham por sua vez enfileirado entre as causas mais ou menos afastadas que tinham produzido a phthysica. Achamo-nos hoje em condições mais dinrceis e não basta que a syphilis possa entrar em linha de conta na producção de uma das mo- léstias chronicas mais communs a phthysica pulmonar, como uma causa predísponente ou determinante, para que a phthysica seja chamada syphilitica. Nem tão T) Cornil obra cit. p. 416 ~ 1879. — 104 — pouco basta que tuberculos pulmonares ou uma das nu- merosas formas anatômicas de tuberculose do pulmão seja encontrada na autópsia de um individuo. que teve outriora ou ainda apresenta manifestações syphiliticas, para attribuir-se a lezão pulmonar a syphilis, etc.» (i). Do mesmo modo a observação clinica e os estudos macrobioticos tem permettido que se possa discriminar muito bem as duas moléstias. H. Raphael diz que um syphilitico por outro lado pode do mesmo modo adquerir uma phthysica verdadeira, uma phthysica essen- cial não apresentando nas alterações pulmonares nada de commum com o que se nota na syphilis do pulmão. Esta opinião é ignalmente confirmada por M. Cornil: « Com effeito, vimos muitas vezes aqui mulheres que tinham mani- festações tuberculozas, antes de apresentarem os accidentes da invasão da syphilis : — syphilis e tuberculoze progri- dem conjunctamente sem se alterar, do mesmo modo que a syphilis anterior não impede que a phthysica se desen- volva mais tarde (2).» Os dous processos mórbidos devem ser differenciados um do outro rigorosamente, visto como assemelham-se muito entre si, tendo muitas vezes uma moléstia influen- cia reciproca sobre a outra, ao mesmo tempo que uma pode promover o desenvolvimento da outra. Individuos ha que, sem nascerem com a predisposição tuberculosa, são todavia freqüentemente predispostos a inflammacões catharraes do pulmões ; nestes casos com- prehende-se como podem torna-se mais sujeitos pela infec- ção syphilitica as lezões especificas destes órgãos, actuando, portanto, estas predisposições de um modo poderoso para o desenvolvimento de lezões syphiliticas. Este facto, além de ser notado por H. Raphael, já o tiuha sido por Schntzler. Esta questão é muito importante e digna de ser bem observada e estudada. Este mesmo individuo, se não tivesse estas predispo- sições catharraes e inflammatorias, ou se tivesse infec- cionado-se, mesmo antes dellas se haverem manifestado, (2) Cornil—Obr. cit. p. 423 e 424. (2) Cornil, idem, idem, =- 105 — presume-se que não apresentaria as lezões especificas pulmonares, embora a moléstia virulenta seguisse toda a sua evolução; do mesmo modo se admittirmos a hypothese de que em taes condições este mesmo individuo predis- posto, não por herança, mas por causa acctdental, ás inflammacões catharraes, nunca tivesse contrahido a sy- philis, então seria um valetudinario, mas não teria lezões tuberculosas, nem outras pulmonares da syphilis. Conclue-se, pois, do que fica exposto, que a syphilis, a tuberculose e as predisposições accidentaes referidas, actuam reciprocamente uma sobre as outras, favorecendo- se mutuamente em coadjuvar a acção deletéria de cada uma de per si. E' um verdadeiro jogo de diatheses : ambas podem existir indolentemente generalisadasno mesmo orga- nismo, mas como uma, a tuberculose,tem maior affinidade para os pulmões, do que para os outros órgãos, e a outra, a syphilitica, ataca todos os órgãos sem escolha de terreno, coincidindo encontrarem-se, pela predileção, que por cir- cnmstancias especiaes podem adquirir para os pulmões, auxiliam-se mutuamente e juntas se desenvolvem. Dir-se- hia duas plantas enchertadas uma na outra, as quaes vege- tando no mesmo terreno conjunctamente, se desenvolvem e alimentam-se das sypathias e influxo reciproco. Outros casos são observados na clinica em indivíduos que nunca soffreram de moléstias do peito e que não tem ascendentes, nem descendentes tuberculosos, os quaes co- meçam a apresentar manifestações secundarias da syphilis ; nestas condições, não pôde haver a menor duvida, as manifestações pulmonares só podem ser especificas da diathese syphilitica, principalmente se com ellas coinci- direm os symptomas característicos das mesmas, como mais tarde descreveremos. E' este o caso mais interessante, pois mostra a especi- ficidade da moléstia, podendo-se observal-a isoladamente com a sua physionomia própria e os signaes diagnósticos dependentes de taes lezões. A influencia directa, portanto, da syphilis, quer con- gênita , como adiante discrevemos, quer adquirida, produzindo desordens sobre o apparelho pulmonar e lezões especificas, seguidas dos phenomenos de consumpção, ca- N. 18 '- U — 1.06 — chexia e marasmo, é o que rigorosamente se deve enten- der por phtysica syphilitica. Os outros estados discriptos, resentindo-se de sua in- fluencia, devem ser tido em grande consideração, visto como induzem a uma therapeutica muito delicada, que só poderá ser bem dirigida por uma observação muito criteriosa, tendo se em vista a perniciosa influencia da sy- philis discripta. As considerações que acabamos de fazer sobre a in- fluencia da diathese syphilitica em favorecer os processos pathologicos do apparelho pulmonar e determinar lezões especificas, se referem egualmente as affecções do larynge, trachéa e bronchios. Aquelles que soffrem de um catharro chronico do la- rynge, como já observou H. Raphael, se são contaminados, devem manifestar signaes evidentes da moléstia siphilitica do larynge, mais facilmente do que aquelles que nunca soffreram deste órgão, suecedendo que mujtas vezes li- geiras erupções catharraes transformam-se inteiramente em ulcerações especificas. Por outro lado tem-se visto casos de syphilis constitucional, em que a phtysica do larynge e dos pulmões se desenvolve, embora nem uma outra causa houvesse senão a moléstia especifica. Syphilis hereditária.—Embora alguns authores, como Piorry, restrinjam o numero das moléstias herdadas e não mencionem no quadro a syphilis, não resta a menor duvida, pelo que revela a observação, que a maioria, senão a totalidade das moléstias constitucionaes e diathe- sicas se transmittem por este meio, principalmente estas ultimas e as moléstias nervosas. Communicada directamante de pães a filhos na vida intra-uterina, ou pelos diversos meios de transmissão, como o aleitamento e a vaccina, a moléstia então adqui- rida pôde ser congênita ou hereditária e tem sido obser- vada no foeto, nas creanças mortas ao nascer, nascidas mortas e fallecidas algum tempo depois do nascimento, em conseqüência de lezões especificas da diathese syphilitica; e algumas vezes em epochas mais afastadas da vida. Nestas diversas edades as observações curiosas de authores emi- — 107 — nentes demonstram a affinidade da syphilis para os órgãos pulmonares e até mesmo a freqüência relativa destas lezões. A ausência de lezões tuberculosas nos fcetos e nas creanças nascidas mortas, como ficou provado, e a exis- tência de lezões especificas que tem sido demonstradas no apparelho pulmonar, constituem um poderoso argumento em favor da especificidade da moléstia : visto como todos os authores, una você, attribuem taes lezões a aquella dia- these . As opiniões que deixamos transcriptas no histórico fpag. 69 e 70), de Lebert, Depeault, Hecker, Ranvier. Gubler, são comprovadas pela de muitos outros distinctos investigadores. M. Cornil (pag. 421), se occupando destas lezões, se exprime : « Se resta ainda alguma duvida sobre as alterações sy- philiticas do pulmão do adulto, sobre as pneumonias espe- cificas e sobre as gommas do pulmão do adulto, não acontece o mesmo sobre as lezões da mesma natureza en- contrada nos fetos. » Todos os authores referem com effeito estas pneumo- nias especificas, a syphilis hereditária. A observação curiosa, cujos caracteres anatomo- pathoíogicos são discriptos profissientemente por este au- thor, não deixa a menor duvida ao espirito. Refere-se a uma creança que desde o seu nascimento tinha apresen- tado erupções successivas de syphilis cutâneas e de placas mucosas, manifestando ao mesmo tempo tosse. Os ossos do craneo eram cobertos de exostozes e a doentinha fal- leceu de cachexia syphilitica com uma lezão pulmonar, que nem uma relação tinha com a tuberculoze, a qual este author attribue á uma bronco-pneumonia simples de natu- reza especifica. Virchow denomina esse estado de pneumonia alba (he- pathisacão branca), e Forster, Robin, Lorain, segundo refere o mesmo author, fizeram a discnpção histholo- gica. , Em duas lições inéditas de M. Bouchard, professadas na Charité, que se acham transcriptas no livro de Cornil — 108 — (pag. 223), esta questão da syphilis hereditária é tratada eloqüentemente. Estas lições versam sobre um caso de diagnostico dif- ficil e complicado e que só poude ser bem averiguado de- pois da autópsia. Trata-se de um doente de 18 annos de edade, sobre cujo diagnostico, pela multiplicidade de symptomas curio- zos e importantes que apresentava, este distincto clinico ficou indeciso e inclinou-se a favor de uma febre typhoide, de uma meningite tuberculosa, de uma uremia, apresen- tando ao mesmo tempo o doente symptomas de tubercu- loze pulmonar e de mal de Bright e só pela necropsia, diante das lezões encontradas, poude interpretar a verda- deira causa da multiplicidade de symptomas observados em vida do doente. As considerações que faz sobre a syphilis hereditária com o fim de justificar a difflculdade do diagnostico e de attribuir as lezões encontradas a syphilis hereditária, são muito judiciosas e synthetisam perfeitamente esta questão, pelo que transcrevemos a parte relativa a esse ponto, em substituição ao que poderíamos dizer: « As lesões encontradas nos pulmõese nos rins eram de natureza syphilitica? Conservo sobre este ponto duvidas serias. Tiveram por causa a syphilis ? _0 que não é a mesma cousa; não ausaria mesmo affirmar. Em todo o caso as lezões do esterno e do craneo eram francamente syphiliticas. « Nosso jovem doente succumbio em conseqüência de lezões de uma syphilis terciaria. Mas, qual era esta syphiles? Adquirida ou hereditária? « Senhores a syphilis adquerida é bem conhecida, suas lezões tardias são geral- mente mais lentas em seu desenvolvimento e se ellas podem existir isoladamente, sem accidentes superficiaes concomitentes, encontra-se sempre nos commemorativos symptomas antecedentes que as ligam aos periodos mais precoces. Encontra-se muitas vezes também os traços indeléveis de accidentes terciarios, ou secundo- terciarios; algumas vezes mesmo os vestígios de accidentes primitivos não são completamente apagados. Não tenho necessidade de vos dizer que se a indagação dos commemorativos foi desprezada, o cadáver foi submettido a uma minuncioza indagação no ponto de vista das cicatrizes que poderiam deixar manifestações sy- philiticas anteriores. Esta exploração deu somente resultados negativos. A natureza das lezões, ás quaes sucumbio o nosso doente, indicava necessariamente uma syphilis antiga. Ora, sua edade de 18 annos não poderia ser invocada para iluminar a possi- bilidade de syphilis adquerida, p rque elle poderia contrahir a moléstia na in- fância pelo aleitamento, pela vaccinaçâo e pelos mil processos de contagio que auxiliam a propagação da syphilis familiar. O que me parece mais decisivo, posto que não haja senão um elemento de presumpção, é que lezões tão múltiplos do craneo, tão rapilas, tào insidiosas tão independentes de qualquer relação com outras manifestações próximas ou afasta anno. M. Riccord julga mesmo poder indicar a herança da syphilis em indivíduos de 40 annos e Melchior Robert admittio a mesma origem em um velho de 65 annos, Estas observações, não tem parecido prováveis e eu não dou a nossa como de- monstrativa. Sem duvida a infecção é possível em muitas circumstancias insólitas; sem duvida os primeiros symptomas podem ser desconhecidos e o encadeamento dos accidentes exteriores pode escapar ; mas eu acredito que se está no direito de fazer algumas reservas, principulmente em favor da herança da syphilis, nestes casos em que a marcha e os symptomas da moléstia differem absolutamente do que conhecemos sobre a syphilis adquerida. « Convém notar, Senhores, que quando fallo de syphilis heritaria ; não me refiro senão aos factos de syphilis notória e que não faço nem uma allusão aos dirivados possíveis, as degradações hypotheticas da syphilis. Ora neste terreno é permitiido a imaginação fazer divagações. Muitas moléstias tem sido consideradas como sendo o resultado de uma manifestação hereditária da syphilis. Tal é em pri- meira linha a eserophula, digamos antes escrophulide para não ferir quem quer que seja. M. Riccord acreditou que a eserophula podia originar-se da syphilis terciaria. Troncin, Mahon, Bertin, Rasen, Haase, Albers professão as mesmas idéas e dão disto testimunho; e ara apoio desta opinião pader-se-ia ainda citar Beaumés, Diday, Maisonneuve, Montonnier. Mas nã» é somente a eserophula a que se tem attribnido esta singular origem; para Doublet o schlerema; para Astruc a opdação, para Bertin os darthros,para Pittschaft, Vannois, Goerard, a insonia, para Champbell as convulsões, para Haase o hydroce- phalo, paia Leoret as hydropsias, para Sanchez os vici is de conformação, nao seriam ainda senão derivados heriditarios da syphilis; sem contar a apoplexia, a diarrhéa e até os vermes intestinaes, Me fareis esta justiça, eu espero, que se fui temerário attribuíndo á hereditariedade a syphilis do nosso jovem doente, toaavia soube me acautelar de tão monstruosas exagerações. - 110 - Diagnostico anatômico Determinando a syphilis, como deixamos provado, le- zões especificas, quer congênitas, quer adquiridas, ao mesmo tempo que pôde determinar concomitantemente com as lezões tuberculozas—as que lhe são peculiares — estudal-as-hemcs, debaixo do ponto de vista anatômico, nessa tríplice manifestação, especificando depois cada uma dellas com observações demonstrativas. Os authores modernos que mais laureis tem colhido no domínio da anatomia pathologica, investigando os ór- gãos pulmonares de indivíduos autopsiados, que falleceram em conseqüência de lezões syphiliticas, as quaes em vida determinaram as perturbações características, são accordes em restringir a evolução dos processos mórbidos em duas fôrmas, uma diffusa e outra circumscripta, podendo ambas apresentarem-se combinadas no mesmo indi- viduo. M. Lanceraux tem, além destas fôrmas, em grande consideração as cicatrizes consecutivas. Na syphilis diffusa dos pulmões os tecidos compromet- tidos apresentam-se em geral com a consistência mais dura; são mais pezados e com a superficie mais lisa. A infiltração pôde atacar um ou ambos os pulmões, ou somente parte delles. As partes infiltradas apresentam-se quasi totalmente sem ar, de apparencia rubra, acinzentada, ou amarello- acinzentado, lizas, homogêneas, de concrecão ligeiramente opaca. Os bronchios são em geral dilatados e contem uma grande quantidade de seceressão purulenta e pouco ar. Sua membrana mucosa é discorada, lisa e nos largos bronchios algum tanto espessada. Os gânglios bronchicos apresentam-se quasi sempre augmentados de volume. -111 - Na syphilis congênita,dosrecemnascidospríncipalmente, muitas vezes o pulmão inteiro apresenta uma cor esbran- quiçada, que, como já deixamos dito, primeiro foi discripta por Wirchow sob o nome de hepatisação branca do pul- mão. Hecker porém, segundo refere H. Raphael (i) foi quem primeiro considerou estas alterações como sendo resultantes da syphilis. Como veremos depois a in- filtração diffusa syphilitica encontra se mais freqüente- mente nas creanças recemnascidas que nos adultos, sendo nestes mais communs a fôrma chamada pelo mesmo author—nodular. De vez em quando nota-se, perto da infiltração diffusa ou da peripheria, granulações circumscriptas, desde o vo- lume da cabeça de um alfinete ao de uma cereja, de cor amarellada, assemelhando-se a nodulos proeminentes que pela primeira vez foram discriptos por Depeault, depois por Lebert e muitos outros. O processo histologico da infiltração syphilitica diffusa consiste essencialmente no endurecimento do tecido in- tersticial. O tecido inter-lobular,assim como o conjunctivo, existente entre os alveolos, são atravessados por numerosas cellulas fusiformes e arredondadas e esta exuberância parece provir das paredes dos vazos e dos bronchios. Especial- mente nos primeiros,encontram-se as cellulas endothelliaes, augmentadas muitas vezes, contendo numerosos granulos; ao mesmo tempo accumulam-se leucocytos nos vazos al- terados, em virtude dos quaes, podem nos capillares se transformar em cordões sólidos cellulares ou fibrozos. Nos vazos maiores nota-se relativamente maior proliferação do tecido conjunctivo adventicio. Não tem sido possivel demonstrar-se se os vazos lymphaticos são affectados do mesmo modo que os vazos sangüíneos. Pela exsudação intersticial os alveolos são compremidos e no seo inte- rior vêm-se bem as cellulas epitheliaes em grande parte des- carnadas. Com o progresso da doença dá-se a desorgani- sação rápida do conteúdo dos alveolos. A evolução do processo diffuso em começo se faz por uma distribuição lobular-pery-bronchica. O pulmão neste periodo da (1) Artigo citado. - 112 - doença que é chamado por H Raphael de—syphiloma mil- har é atravessado por numerosos vazos e finíssimas redes pery-bronchicas, ou depósitos de exsudação. Segundo Vagner, o exame microscópico mostra que o tecido do pulmão se acha inteiramente privado de ar, os al- veolos quasi de todo distruidos, e, no caso de restar algum, apresenta-se de uma a seis vezes maior do que os que se observam nas creanças que já respiraram. O tecido intra-alveolar augmenta consideravelmente. Este augmento é devido a presença de granulos livres, arredondados, de cerca de seis millimetros de polegada de diâmetro, po- dendo também ser devido a algumas cellulas largas e ar- redondadas, bem como a albumina que em vários logares apresenta-se rica de mollecuías gordurozas, entre as quaes permanecem,em pontos diversos,simplesmente airophiados ou em degenerescencia graxa, granulos e cellulas. Entre os granulos, cellulas e moléculas, encontra-se uma subs- tancia homogênea, raras vezes distinctamente fibrozas ; sem que jamais se verificasse, em parte alguma, tecido fibrozo connectivo. A membrana mucosa dos bronchios acha-se ao mesmo tempo uniformemente infiltrada, notan- do-se, em pontos diversos ou exparsos, elevações rugosas e espessas devidas ao accumulo de cellulas crescidas e a in- filtração granular. A infiltração nodular, assim denominada por H. Raphael e que as vezes se encontra concomitantemente com a dif- fusa, apresenta a mesma estructura que a discripta. notan- do-se todavia que as cellulas são em maior abundância. Nota-se dó mesmo modo nesta fôrma a proliferação do tecido intersticial, de caracter cirumscripto. Estes grandes nodulos circumscriptos, chamados por este author de syphilomas dos pulmões, são mais característicos que os diffusos e comquanto estes se encontrem de ordi- nário nos recemnascidos, a verdadeira gomma syphilitica, assim chamada pela maior parte dos authores, é mais commum nos adultos. Segundo Fournier, a gomma syphilitica raramente se encontra isolada ; em geral ellas se apresentam em numero variável, não excedendo senão raramente de dez. Sua sede mais commum é nos lobulos médios e inferior ; as vezes se — 113 — observam também nos ápices contrastando com depósitos syphiliticos—tuberculos que como se sabe ahi de ordinário se localizão. Estas gommas variam de volume, desde o tamanho de uma ervilha até as dimensões de um ovo de gallinha. Em geral têm a forma arredondada, raramente desigual, de cor vermelho-acizentada, homogêneas, leve- mente amollecidas, visivelmente circumscriptas, sem serem todavia emcapsuladas. Com tudo, na opinião de outros authores como Cornil estas gommas ou nodulos são algu- mas vezes cercadas de uma zona fibroza e brilhante. O tecido pulmonar, nos lugares occupados pelo syphiloma, acha-se inteiramente inutilizado e as zonas entre os nodu- los são muitas vezes intensamente imphiltradas. A evolução mórbida destes nodulos é a seguinte : A principio ligeiramente amollecidos, de cor vermelho-aci- zentada, ou vermelho-pardacenta, com a evolução neopla- sica, vão amollecendo gradativamente, progredindo o amollecimento do centro para a perypheria e tomando uma cor amarellada. Nesse estado as gommas podem ser absorvidas em parte ou na sua totalidade ; podem ser expellidas pelos bronchios, subsistindo em seo lugar cavi- dades de vários tamanhos, cujas paredes se rettrahem gra- dativamente, dando em resultado cicatrizes enrugadas do tecido pulmonar, anologas as consecutivas as lezões tuber- culosas da phthysica pulmonar. O trabalho eliminativo das gommas, segundo Lance- reaux, é pouco conhecido, mas deve se acreditar que não differe do que se opera durante a eliminação das gommas do tecido cellular, sub-cutaneo (inflammação ulcera- tiva). As cavernas resultantes destas lezões são pois suc- ceptiveis de se cicatrizarem ; resulta destes factos esgarça- mentos, depressões mais ou menos manifestas, cicatrizes enfim no tecido dos pulmões. Este author dá grande importância a estas cicatrizes, adduzindo argumentos tirados da historia clinica da molés- tia, que provam a sua especificidade. As discripções de Laennec, Andral que invoca, não podem ser exclusivas da phthysica pulmonar, visto como os mesmos authores dis- crevem no mesmo individuo cicatrizes bem características do fígado. Em uma das curiosas observações transcriptas N. 48 ly — 114 — no seu livro, ellas foram encontradas com os seguintes caracteaes : « Cicatrizes umas radiadas, outras estrelladas occupam cada um dos lobus do pulmão direito e em seo nivel o tecido pulmonar, pardacento, firme, endurecido, apresenta, para o centro dos pontos endurecidos, uma substancia branca e caseiosa. Algumas depressões cica- triciaes análogas existem na superficie do pulmão esquerdo. Este órgão adhere ao diaphragma, que é também a sede de cicatrizes e de pequenos tumores gommozos. » As adherencias dos pulmões as paredes costaes não são raras nestes casos e tem-se encontrado a pleura espes- sada por alterações análogas ; de forma que Lancereaux avança a possibilidade de uma pleuresia membranoza chro- nica e secca, a qual considera—um acólito obrigado das lezões syphiliticas diffusas ou circumscriptas do paren- chyma e diz ser este facto muito raro nas lezões tuberculo- sas e impossível no câncer do pulmão. Como porém distinguir estes processos syphiliticos dos de outra natureza? O que prova a sua especificidade? Os authores respondem com a observação minunciosa dos phenomenos que a moléstia produz e as differenças que determinam nos órgãos affectados. Na forma diffusa da syphilis pulmonar a distincção, entre ellas e a inflammação carharral commum dos pul- mões, é tão difficil hoje, diz Raphael, como ha 20 annos, quando Virchow estabeleceo que nada havia de caracte- rístico entre ambas. As gommas do pulmão no entretanto apresentam signaes característicos sufficientes, para po- der-se discriminal-as com algum gráo de certeza, especi- almente quando se derem outros phenomenos mórbidos syphiliticos e estes difficilmente falham, quando a moléstia faz explosão nos órgãos cujas lezões temos discripto. As gommas dos pulmões distinguem-se dos tuberculos pela sua cor e consistência ; por apparecerem freqüente- mente só de um lado, em geral no lobo médio e inferior, raramente nos ápices ; pelo pequeno numero dos nodulos ; pelo seu volume e finalmente como Virchow demonstrou na historia clinica de ambas estas producções, pela pre- sença das lezões syphiliticas concomitantes, e pela presença — 115 - de uma ganga semelhante á tecido conjunctivo, constuindo os nodulos pulmonares. Seguindo uma evolução análoga a dos tuberculos, pois passa pelo estado de crudicidade, de amollecimento e evacuação, todavia, estas differenças que assignalamos, permittem que se distinguam estes dous processos patho- logicos. M. Fournier synthetisa os caracteres differenciaes no seguinte : i.° A situação—O tuberculo assesta-se no cume dos pulmões especialmente e nos dous órgãos ao mesmo tempo; ao contrario da gomma que existe em um só pulmão em geral e pode se localizarem uma porção somente do tecido pulmonar. 2.0 O numero—As gommas são em geral pouco nume- rozas ao contrario do que se verifica nos tuberculos. 3.° O volume—As gommas são mais volumosas que os tuberculose nunca affectam a forma milliar. 4..0 A cor—As gommas são sempre brancas ou amarei- las e nunca transparentes como os tuberculos milhares. 5.° A consistência : Quando a gomma não é amarel- lada é mais dura que o tuberculo e mesmo no estado de amollecimento é ainda mais resistente que este, graças a sua crosta fibrosa. » M. Cornil e Ranvier, apezar da opinião de Berens- prung, são accordes em sustentar estas differenças que assignalamem seo manual de anatomia pathologica. Apezar de tudo isto, as difficuldades de um diagnostico positivo de syphilis pulmonar augmenta, pelo facto de que em alguns casos de syphilis, quer de forma diffusa, quer circumscripta, a tnberculose e a phthysica pulmonar podem muitas vezes apparecer no curso da syphilis, como deixa- mos referido na discussão precedente. Não é prudente portanto nos casos destas complica- ções, considerar-se com certeza, mesmo depois da autó- psia, um caso dado, como doença syphilitica dos pulmões, onde, além das lezões destes órgãos, não se encontrarem signaes evidentes da moléstia nos ossos, no ligado, larynge, pelle, etc. Quando este cortejo for verificado, nem nm receio ao contrario deve haver. - 116 — Com relação a etiologia da moléstia admitte-se que a syphilis pulmonar resulta da inffecção pelo virus syphilitico; mas a classificação que deixamos feita na introducção não pôde ser temada em grande rigor, pois não é muito fácil determinar com precisão o periodo em que estas lezões apparecem. Na syphilis hereditária a moléstia dá lugar a uma morte rápida, acontecendo que a maior parte das creanças mor- rão em poucos dias, ou quando muito, algumas semanas depois do nascimento. Grande numero destas creanças nasce mortas e são raros os casos de atravessarem a primeira infância. A curiosa observação de Bouchard, a que nos referi- mos (pg. 108) é um destes exemplos : no entretanto como o seo author discutio-a com restricções, achamos a se- guinte mais eloqüente e fora de toda contestação, a qual pertence a M. Lancereaux e cuja transcripção com alguns resumos passamos a fazer : OBSERVAÇÃO DE M. LANCERAUX Antecedentes syphiliticos prováveis nos pães. Parada de desen- volvimento dos órgãos genitaes ; conformação particular dos dentes e do nariz. Dores osteocupas, alopesia, angina, surdez, ausência de menstruação, hemoptyses, signaes de escavação pulmonar. Autópsia.—Cavernas no pulmão direito com pneu- monia na visinhaça ; cicatrizes do fígado. R... (Luiza), edade de 41 annos, negociante de roupas feitas, refere que seu pae soffria de uma moléstia má, a qual consistia, segundo ouvia dizer em uma affecção syphilitica e que apparecera pouco tempo antes do seu nacimento e não duvida, que dahi proviesse a causa dos seus diversos soffrimentos, desde a mais tenra idade; pois se recorda que soffria de violentas dores em um dos joelhos. Sua mãe durante muito tempo soffreo de dores que percorriam-lhe as pernas e o braço direito, tendo fallecido do cholera em 1852. De 12 irmãos que tinha apenas 3 con- seguiram sobreviver, tendo os mais fallecido antes de 3 ou 4 annos de edade, sem que saiba dár informações sobre a minuciosidade da morte. Com referencia aos seus padecimentos refere o seguinte: Não sabe se teve convulsões em sua infância, mas se recorda de que de 8 a 11 annos soffreo dos olhos e e esteve quasi cega; soffreo mais tarde da garganta, a tal ponto de ficar quasi aphona. Com 14 annos esteve surda desapparecendo e reaparecendo este phenomeno e persistindo por fim. Provoca-sa-lhe a menstruação sem resultados. Com 18 annos de edade apparece-lhe — 117 — uma febre lenta que a esgota pouco a pouco. Com 22 annos, dores intensas na ca- beça, queda dos csbellos. De 22 a 38 annos goza de uma saúde suportável, soffrendo todavia do estomaeo, tendo vertigens algumas vezes, tonteiras mas nunca con- vu'sões com perda dos sentidos. Em Abril de 1859 soffre de um pleuresia; volta as suas occupações ; a 22 de Junho vá-se obrigada a entrar para o hospital. Accusa então dores na região do dorso e algum íempo mais tarde soffre de hemoptise ; esta affecção se repete no fim do anno e no começo de 1860. Para se poder tratar, recorre a diversos hospitaes. Em Junho de 1866 sua saúde é soffrivelmente bôa ; no entretanto apparece-lhe uma he- moptyse abundante. Avalia-se em um litro a quantidade de sangue que expelio nas 24 horas. Em Outubro entrou para o hospital da Caridade e só nesta occasião M. Lanceraux poude examinal-a E' uma rapariga de talhe pequeno e pouco desenvol- vida. Seus seios são de uma moça pubere ; o monte de venus não apresenta pellos, a vagina dificilmente permitte a introducção do pequeno dedo ; a hymen existe apenas, mas não ha signaes de despedaçamento; voz rouca e nazal, dentes pequenos e bicuspides ; nariz achatado na base ; cabeça quasi calva. Repete-se a hemoptyse e a surdez é tal que o interrogatório lhe é dirigido por escripto ; o exame dos ouvidos não permitte notar-se alteração. O exame do peito revela som obscuro na parte superior e interna do mesmo no mesmo nivil e para o bordo axilJar pecebe-se um sopro doce e soffreado (sacedé), differente do sopro bronchico, o qual, um pouco mais para baixo, toma um timbre occo. De longe em longe, principalmente durante os esforços de tosse ou de profunda inspiração percebe-se estertores subcrepitantes oucavernosos. Na parte posterior os mesmos phenomenos, mas profundamente situados. O pulmão esquerdo está in- tacto. y Tosse freqüente, quintoza, com espectoração abundante e muitas vezes sangui- nolenta. O coração intacto. O baço, fígado e rins não parecem lezados 1 A in- teligência perfeita; no entretanto pertubações dos sentidos, o olfacto quasi perdido havia 10 annos, segundo refere, Apetite pouco pronunciado ; embaraço gástrico quasi continuo e febre que se manifesta para a tarde. Vesicatorios volantes,bebidas emolientes. Este estado persiste, o apetite se conserva languido, o emmagrecimento augmenta. Nesse estado apresentando ligeiras melhoras, sae do hospital. A 9 de Março de novo volta ao hospital, ao serviço de Gendrin. O emmagrecimente desde a sua sahida augmenta-se ; a tosse persiste sempre e a expectoração é habitual- mente sauguinolenta. Existe para diante e para a direita do peito um sopro ca- vernoso que começa a ser ouvido a 2 ou 3 dedos transversaes das claviculas ; o mesmo sopro é percebido atraz em uma considerável estensão; obscuridade a percussão ; no rebordo do ponto sibilante, estertores mucosos, por vezes muito grossos, gargarejo, No pulmão esquerdo nada de anormal, Nos outros órgãos pouco de anormal. O apetite é nullo e a diarrhea, a principio moderada, torna-se intensa. A doente se esgota cada vez mais, cae no marasmo e succumbe a 20 de Março de 1861. Autópsia.—O exame externo do cadáver revela oedema dos membros inferiores. Nada de anormal ao que parece no cérebro, que não foi examinado para não muti- lar-se o cadáver. Cavidade thoraxica.—O pulmão esquerdo intacto e somente oedematoso. O direito apresenta uma ulceração que ocupa os 3 lados; o inferior e o superior, to- davia, não são invadidos em toda a sua estensão ; no ápice, o lado superior ô ainda um pouco crepitante, porém um pouco para baixo deste lobo elle se Jacha indu- recido; Encontra-se ahi algumas escavações. Cavidades análogas se encontram no lobo médio e na parte superior do lado inferior, separadas umas das outras por septos incompletos, ou bridas fibrozas mais ou menos estensas ; as mais vastas podem comportar um ovo de pomba Tem paredes perfeitamente lizas e pálidas ; são situadas no meio de um tecido parda- cento, firme e resistente a pressão e que não se amolda nem se despedaça. Em nem uma parte se encontra nem um traço de tuberculos e alem disso estas cavernas esculpidas em um tecido indurecido, indicam suficientemente que não se trata de tuberculisação, mas de indurecimento chronico do tecido do pulmão. Cavidade abdominal.— As alterações do fígado se caracterizão por augmento de volume não menos considerável, por uma coloração que lhe dá o aspecto da noz moscada, notando-se numerosas mancbas amarellas, ligeiramente irregulares que - 118 - se desenha em sua superfície sobre um fundo azulado. A cápsula de Glisson espessada no nivel do lígamento suspensor, ofierece com o diaphraygma algumas adherencias mas ou menos lassas. Sobre a superficie convexa se notou sulcos profundos, tendo direcções variáveis e apresentando em seu nivel um espessamento da cápsula; os lábios destes sulcos são unidos por tractos de tecido conjunctivo. Esta mesma alteração se encontra na face concava Feiches fibrozos tapetam o fundo destas cicatrizes; abaixo dellas o parenchyma é pouco alterado, as cellulas são granu- losas e atrophiadas; no restante do fígado, trama fibrozo espessado, granulações gordurosas abundantes no interior das cellulas. O baço e o corpo tyroide são um pouco indurecidos, augtnentados de volume. Os rins normaes ; os ovados e o utero não tem senão o desenvolvimento que se observa em uma menina de 8 alO annos. Os ovarios no estado rudimentar não contem vesiculas de Graaf; o utero é relativamente muito pequeno, o púbis com- pletamente liso, sem pellos. A menstruação nunca apparecera e tudo leva a acre- ditar que nunca houve relações sexuaes ; alem de serem impossíveis em conseqüência da estreiteza da vulva e da vagina notáveis, d Esta observação confrontada com as lezões descriptas e as considerações que deixamos feitas sobre syphilis con- gênita, não precisa ser commentada, pois se acha perfeita- mente comprehendida nos seus limites. Mostra ao mesmo tempo que nesta doente o processo syphilitico progredio isoladamente. Julgamos bem discutido o diagnostico anatômico e apenas nos limitaremos a apresentar outras observações de syphilis adquirida, demostrativas da existência das duas lezões comcomitantemente observadas e de lezão especi- ficas, sem complicação de tuderculoze. A seguinte observação é outro exemplo que permitte acompanhar a evolução pathologica do processo syphili- tico de forma circumscripta, independente de lezõs tuber- culozas. E' um caso complicado de laryngopathia syphilitica, em que se patenteia lezões da mesma natureza neste órgão e que vem completar a lacuna que deixamos na discripção da forma ulceroza. Transcrevendo-a neste lugar, justifi- camos o que dissemos, isto é que não se pôde estabelecer limites elinicos entre as manifestações syphiliticas do ap- parelho respiratório. Extrahimo-la da excellente theze de M. Carlier : - 119 — OBSERVAÇÃO (Maunoir, Buli, Societé anatomique, 1875). Laringite syphilitica. — Tracheotomia. — Infecção purulenta. — Morte.—Gommas do pulmão. A Senhora B... de edade de 40 annos, foi admittida no hospital Cochin (serviço de M. Bucquoy) no dia 11 de Março de 1875 por accessos de suffocação. Tracheotomia. Morte a 15 de Abril. Nem um antecedente hereditário de tuberculoze. Syphilis contrahida em 1855. Assidentes seccundarios. Em 1870 rouquidão com entumecimento sub-maxillar; durante 2 annos a voz se conserva rouca. Em 1872 nova extincção da voz, passada essa epocha som de voz gutural. Em 1873 accidentes dyspneicos. Hemoptyses em 1874. Nesta mesma data novos accessos de sofiocação, orthopnéa, còr asphyxica, suores frios. Autópsia.— Cordas vocaes inferiores espessadas. Abaixo dellas quatro massas polyformes. Pulmões.— No ápice dos dous pulmões e principalmente a direita existia um certo numero de tumores arredondados, do volume de uma grande ervilha, de còr branca, amarellada, rodeados de uma zona fibroza e Imitados por tecido pulmonar perfeitamente são, deixando ver no centro aberturas de vasos e pequenas boccas abertas. Atguns destes tumores são mais molles, mais caseiosos que outros. Em um ponto situado entre elles nota-se uma cavernicula, resultante da fun- dição de um desses neoplasmas. Outros são resistentes legeiramente oppalinos, translúcidos. Estes tumores não assemelham-se a tuberculos caseiosos pelo facto de ter limites claros, pela integridade do tecido pulmonar em ?eu rebordo e pela in- tegridade dos vasos e dos pequenos bronchios em seu centro. Não se confundem egualmente pelos seus caracteres com os abcessos metastatieos. Na base do pulmão esquerdo, existe sob a pleura uma colloração puriform6 mal circunscripta. Duas pequenas collecções limitadas a parte anterior do rebordo costal es- querdo. Phlebite adhesiva da humeral do braço direito. Exame microscópio por M. Malassez. l.o Rebordo.—O tecido pulmonor é infiltrado de elementos finos, dispostos em montões irregulares, que espessam as paredes alveolares e enchem mais ou menos aos alveolos. 2.° Zona fibrosa. — Formadas de tecidos fibrosos estes feiches são geralmente edispostos em camadas concentricas e entre elles se vêm cellulas de tecido conjunc- tivo a chatadas. Nas partes excêntricas desta zona, as cellulas conjunctivas são mais abundantes e se approximam pelo sou aspecto das cellulas finas. Nas partes concentricas, ao contrario, as cellulas conjunctivas experimentão a degenerescencia gorduroza. Vê-se nesta camada um certo numero de vasos obliterados. (Riesen- zelen dos Allemães). 3.o As partes centraes são formadas de tecido fibrozo mais ou menos degene- rdo.=As cellulas conjunctivas são as primeiras attingidas, os feiches conjunctivos rsistem por maior espaço de tempo. Elles se terminam todavia por soffrerem, tor- nando-se granulozos. No meio das partes granulosas vê-se pequenos" corpos re- fringentes se cobrirem de vermelho pela purpurina. Estas lezões se aproximam muito no ponto de vista da estructura das gommas do fígado, que aprezentam egualmente uma zona granuloza peripherica envolvendo o tecido normal, uma zona fibroza com os pretendidos Rièsenzellen, uma parte gra.* nuloza central com corpos refrigentes. — 120 — As minuciosidades com que as lezões pulmonares forão estudadas, já com a descripção anatomo-pathologica, já com a microscópica, revestem de grande importância esta observação, em que os caracteras especificos se acham bem desenhados. A concomitância das lezões laryngéas, a similitude dos caracteres histo-pathologicos e dos carac- teres physicos com as lezões do figado a que Lanceraux dá grande importância no diagnostico da syphilis,afastam toda e qualquer duvida sobre o diagnostico das lezões descriptas. A seguinte observação é ainda transcripta de Carlier que a precede das seguintes considerações : «A coloração das gommas d?ve ser notada. A principio pardas, ou pardas amarelladas, aprezentam em um periodo mais adiantado em sua região central uma coloração ama- rellenta. As nodosidades gommosas, até então seccas, expe- rimentam do centro para a perypheria uma degenerencia granulo-gorduroza, ellas se amolecem progressivamente a medida que sua coloração muda. Como se vê estes caracteres se acham em perfeito accordo com o que já dissemos na discripção dos processos pathologicos. OBSERVAÇÃO (Wilks. Transact. of the path. Society of London t. IX pag. 55). Neste caso os commemorativos deixam muito a desejar. O doente é um marinheiro recentemente desembarcado e que morreu sem fallar. Apresenta sobre o penis e na região inguinal cicatrizes de syphilis Pouco tempo depois de ser admittido no Guy's huspital este doente suecumbio de uma affecção chionica do larynge. Existem lezões no larynge, nos pulmões e no figado. A mucosa do larynge e da trachéa é pn.fundamente ulcerada. A cortilagem tyroide apresenta uma ulceração em sua face interna. Os gânglios limphaticos cervicaes são engorgitados. O figado encerra pouco mais ou menos uma dezena de tumores fibrozos,duros,dos quaes o mais volumoso é do tamanho de uma bola de bilhar ; offerecem uma coloração branca amarellada, tendo a consistência de couro, são completamente seccos e não dão nenhum liquido a pressão. Dous ou • três destes tumores são transparentes na peripheria; esta zona é evidentemente de formação recente ; as partes opacas e novas, provavelmente da mesma natureza começam a degenerar. Todos estes tumores fazem saliência na superfície do fígado e tem compromettido consideravelmente os tecidos rodiantes. Pelo exame attento nota-se que esses tumores sào constituídos por fibras de núcleos e por tecido fibrozo. - 121 - Os pulmãos offerecem lezões muito interessantes. Estes orgaos contém algumas massas fibrozas de uma estructura idêntica ás do figado. Em cada um dos labos superiores se encontra um deposito mais voluraozo que uma bola de bilhar. Pelo corte differem dos da pneumonia ou da escrofula e consistem em núcleo cicums. cripto, duro amarrellado e é exactamente semelhante a os encontrados no figado ; sua dureza ou resistência é todavia menor. Ao lado de uma destas massas se encontra uma outra em via de amollecimento, de se desagregar e formar uma cavidade. Offerece esse caracter de particular que as paredes da cavidade formadas por este producto aecidental são constituídas por diversas camadas de matérias análogas as que são amollecidas. O microscópio de- monstra que esses tumores são formados de fibras exactamente semelhantes ás que se encontra nas nodosidades do figado e difírindo por conseguinte de composição dos produetos de natureza tuberculoza, ou de outros depositados nos pulmões. Esta observação que constitue uma brilhante syntheze da evolução pathologica de forma circumscripta de Lan- ceraux, ou nodular de Raphael, também chamada syphi- loma-sugere-nos as mesmas considerações que oceorreram a Fournier, segundo deixa transparecer Carlier no comen- tário que faz. E' a demonstração expressiva do que dei- xamos descripto. Como se nota, a gomma amollece e trasforma-se em uma espécie de caldo amarellado, depois de soffrer uma disagregação completa, podendo dar em resultado uma caverna. Servindo-nos da expessão destes authores, perguntaremos : Porque mechanismo ? « Trata-se ahi de um trabalho pouco conhecido e provavelmente comparável ao que se opera durante a eliminação das gommas do tecido cellular sub-cutaneo ; os tubos bronchi- cos da visinhança se tem ulcerado e o producto gommoso tem sido evacuado pelos bronchios » (Lancereaux e Four- nier) . Estes tumores em vez de evacuados podem ser rea- bsorvidos- Com referencia a concomitância de lezões tuberculo- sas com outras de natureza syphilitica não necessitamos alongarmo-nos mais ; para não nos estender muito deixare- mos de apresentar observações—comprovativas. São estes os casos mais communs e os authores todos se referem a coincidência ou ao congraçamento das duas diathezes nos órgãos pulmonares. Pode-se dizer mesmo que a freqüência com que os dous produetos pathologicos se apresentam conjuneta- mente e as analogias que guardam entre si—permittio que os experimentadores anatomo-oathologistas e microscopis- N. 48 1G — 122 — taí chegassem a estabelecer as differenças ainda subtis que de xamos discriptas. Em 1816, segundo refere Carlier, M. Stockler, interno dos hospitaes, apresentou a sociedade anatômica os órgãos de um doente syphilitico, que o mesmo teve ensejo de observar durante alguns dias no hospital Tenon, no serviço do seo professor M. Hallopeau. Os dous pulmões encerravam excavações, mas, em- quanto que no pulmão esquerdo toda extensão do parin- chyma apresentava estas alterações, no direito as lezões assestavam-se unicamente na parte inferior. Diagnostico symptomatologico.—Neste artigo sere- mos o mais breve possível, visto como toda a symptoma- tologia resulta das lezões anatômicas e a discripção prece- dente se acha convenientemente desenvolvida. M. Carlier, a que nos temos referido e que de todos os authores é um dos que melhor se occupa do assumpto, se exprime : « A syphilis pulmonar está longe de se traduzir exte- riormente por phenomenos sempre idênticos. Os sympto- mas aos quaes dá lugar são muito numerozos, successiva- mente variáveis e não offerecem nada de pathognomonico. São as mais das vezes os das affecções pulmonares mais communs, entre outras da tuberculoze. E' fácil de com- prehender com effeito como devem variar estes sympto- mas, quer se trate de um processo especifico de forma hyperplasica ou de forma gommosa—, quer este seja recente ou já antigo e repercuta mais ou menos sobre o estado geral. » A syphilis do pulmão, segundo este author, se manifesta por perturbações funccionaes, por symptomas locaes e geraes. A syphilis heriditaria não deve ser discutida aqui, pois não tem historia clinica, segundo Parrot ; no entretanto em casos excepcionaes, quando o herdeiro syphilitico resiste aos processos pathologicos e a sua gravidade e attinge uma edade mais avançada—já deixamos feitas as considerações diagnosticas, na transcripção que fizemos da lição de Bouchart e na observação de Lancereaux; - 123 - Uma vez diagnosticada a syphilis pelos meios que dis- cutimos no diagnostico da diatheze e revelados os caracte- res próprios da moléstia, discriptos no prefacio, em casos de haver concomitância dos mesmos, as manifestações pulmonares observadas devem ser postas de quarentena, pois as suspeitas serão todos muito prováveis. Os signaes reveladores da diatheze são muito importan- tes para o diagnostico da syphilis dos pulmões, pois a observação mostra que a syphilis do pulmão se declara por vezes em conseqaencia do desapparecimento brusco de uma erupção de syphilides, ou de qualquer outro symp- toma syphilitico grave. Entretanto, como referem os authores e especialmente Bidlot (pg 141) ella é precedida de uma bronchite ou de uma bronco-pneumoniachronica. Estas affecções, longe de apresentarem melhoras com a marcha,ao contrario vão minando a constituição do doente que empaledece emmagrece, e, depois de um tempo mais ou menos longo, terminam apresentando os signaes physi- cos e stetoscopios da Phthysica. Nestas condições é que o diagnostico torna-se difficil pela similitude das duas moléstias, por isso mesmo que é o mesmo órgão que soffre e os phenomenos physicos são idênticos, quando interpretados pelos meios de exploração. Neste ponto o diagnostico anatômico vem em nosso auxilio, permittindo que se compare a evolução dos dous processos e se tenha em consideração a sede de predile- cção, e que se confronte os symptomas funccionaes, resul- tantes destas affecções geraes. Algumas das observações que transcrevemos mostram que a moléstia inicia-se por uma laryngite: a voz do doente torna-se rouca, sendo este o primeiro symptoms a revelar-se. A tosse no começo é secca e ferina ; ha unia sensação insólita de calor no larynge ; o doente accusa dôr na parte anterior do peito e do externo, augmentando para a direita; a tosse se aggrava então e a dôr toma o caracter das osteocupas. O aspecto geral do doente, diz o Dr. Munck, referido por Bidlot, basta algumas vezes para revelar a priicipic a natureza verdadeiramente especifica da moléstia obs< r- vada ; ha uma melancolia, uma indicisão, uma express o — 124 — estúpida, sombria e triste ; um emmagrecimento todo par- ticular da face ; um olhar abatido, desvairado ; a attitude e os gestos do doente, mesmo em repouso, indicam fatiga e falta de energia (i). Segundo M. Lagneau, pode-se con- siderar como caracteristico da syphilis do pulmão (Phthy- sica syphilitica) este aspecto geral, a rapidez da rouquidão e a dôr assignalada por Jos. Franck ao nivel de uma car- tilagem ou da costella superior e por Bagglivi ao meio do peito, dôr que se manifesta a tarde e augmenta pelo tocar. Bidlot, que se occupa vantajosamente das diversas espé- cies de phthysica, não assignala a hemophtyse na phthysica inflammatoria e escrophulosa ; no entretanto refere este symptoma na syphilitica. As observações que transcrevemos dão demonstração destes factos. O illustrado Conselheiro Torres Homem assignala ter observado este symptoma em mais de nm doente, como se deprehende das importantes observações exaradas em seo livro de clinica—P. Yvaren, em 21 observações qne colleccionou, (pg. 3 53) teve occasião de verifical-a em um único doente. Segundo Fournier, (2) quando apparecem, as hemoptyses são sempre pouco abundantes. O Dr. José Nogueira refere (3) ter-se-as observado em dous doentes de syphilis pulmonar no Hos- pital de Misericórdia de um modo notável. A observação de Lancereaux é uma prova desta verdade. As observa- ções de Vidal de Cassis (i855) ,Aynard (1864), Lacaze (1870), Langerhaus (1879), Paulenoff (1879), Thompson, (the Lan- cet, 1878), Robinson (the Lancet 5 de maio), Rellot, referi- das por Carlier,que transcreve uma importante observação deste facto de Dieulafoy, permittem que consideremos este symptoma como freqüente e variando de iniensidade, sem que se possa estabelecer limites sobre a quantidade de san- gue expellido. Esta observação de Dieulafoy,cujo doente foi observado por Carlier, mostra que de uma só vez a porção de sangue encheo dous copos (Carlier pg. 61). Este facto unido ao referido na observação de Lancereaux deixa (1) Lagneau—obr. cit. pg. 98. (2) Gazet. hebd. 1875 ns. 49 e 51. (3) Syphilis visceral—These, 1878—pg. 52, - 125 — suppôr que nas mulheres a hemoptyse é mais abundante do que nos homens. A dispynéa é um phenomeno que nunca deixa de exis- tir—Todos os authores a assignalam. Thompson, referido por Carlier, diz que é sempre um dos phenomenos mais penosos para os doentes, nos quaes, mesmo em começo da affecção, apresenta uma marcha seria, notavelmente quando sobem uma colina ou uma escada. Segundo Rollet, referido pelo mesmo author (pg. 59) resulta: i° da diminui- ção da superficie respiratória, em conseqüência do desen- volvimento das neoplasias syphiliticas; 20 do estreitamento dos bronchios,devido a compressão pelos produetos deneo- formação ; 3o do catarrho concomitante das vias aerias; 40 de uma infiltração secundaria das cavidades alveolares. A estas causas devemos acrescentar o estreitamento dos bronchios por cicatrizes, as affecções concomitantes do larynge, stenoses etc, e as adenopathias bronchicas. Yvarem prova com uma rerie de curiosas observações este phenomeno—O Dr. Pancritius—referido por Carlier cita um caso em que a difficuldade de respirar era tal que o dente via-se obrigado a estar sentado no leito. Este symp- toma é commum a todos as outras manifestações, como deixamos provado. Sentimos não ter obtido com o desenvolvimento com- petente as observações do illustrado Dr. Júlio Moura—de doentes em que as duas diathezes se desenvolveram jun- tamente e cujas lezões foram bem interpretadas pelos signaes stetethoscopios,nos quaes estes phenomenos foram bem observados. Yvaren, ligando grande importância a este symptoma, diz (pag. 355) : o estado constante de dyspnéa, uma suf- focação variável de intensidade, mas sempre considerá- vel, offerecem um signal que pôde servir para o diagnos- tico differencial. Realmente, comparada esta dyspnéacom a da phthysica pulmonar que só no ultimo periodo torna-se um pouco mais intensa, tem-se neste confronto um ele- mento poderoso para o diagnostico differencial. O hálito do doente é muitas vezes desagradável, a tosse a principio secca se acompanha logo de uma espec- — 126 — toração viscosa e fétida, desde muito assignalada por Portal. Em um periodo mais adiantado, os catharros tornam-se purulentos e não podem mais ser distinguidos dos das outras espécies de phthysicas. A febre hectica, segundo refere Bidlot, apparece de ordinário muito tarde e a marcha chronica é freqüente ; outras vezes entretanto ella acompanha o começo da affecção ; nestes casos a moléstia toma uma fôrma aguda. Beaumés referido por Bidlot (pag. 143) tinha sem duvida em vista casos desta espécie quando escrevia : « A phthysica que provém da syphilis tem uma marcha rápida e os líquidos são tão profundamente alterados que mesmo alguns dias antes da morte, ha indícios muito sen- síveis de putrefacção. » M. Bidlot diz que a medida que a moléstia faz pro- gressos, o emmagrecimento e a fraqueza augmentam ; as funcções digestivas, se até então se conservaram intactas se pertubam, a diarrhéa se declara e todos os signaes symptomatologicos da consumpção se manifestam. No ultimo periodo os doentes offerecem os symptomas geraes communs a todas as espécies de phthysicas. Uma questão muito importante na chronologia da moléstia, como pondera H. Raphael, refere-se ao tempo do apparecimento das lezões pulmonares. Em grande nu- mero de casos citados pelos authores ellas se manifestaram dous ou cinco annos depois que o doente contrahio o cancro infectante ; no entretanto outros factos são citados em que só 20 annos depois da infecção se manifestaram. Os dous casos seguintes, que transcrevemos deste author, demonstram que, num os phenomenos pulmonares se de- senvolveram seis annos depois da infecção, no outro apenas cinco. — 127 — OBSERVAÇÃO (Extrahida do The New-York Medicai Journal, 26 de Maio de i883 e publicada pelo Dr. H. Raphael). C. B. de 38 annos de idade, negociante. Consultou-me primeiramente sobre uma ulceração syphilitica do larynge. Pelo exame laryngoscopio verifiquei, que todo o lado direito do larynge estava ulcerado, comprehendendo a corda vocal do mesmo lado, notando achar-se a esquerda tumefacta e rubra e em conseqüência destas lezões a voz estava sumida e o doente fallava cochichando. Apresentava igualmente placas na pelle om a côr de cobre característica da syphilis ; os gân- glios posteriores cervicaes e outros estavam tumefactos e apresentava nodulos no tíbia direito e clavicula esquerda. A primitiva lezão do penis fora curada cinco ou seis annos antes. Esteve em tratamento por varias vezes, sem medicar-se seguidamente, pois abandonava os remédios sempre que se sentia melhor. Em Janeiro de lb79 consultou-se pela segunda vez, em conseqüência de uma dyspnéa violenta, acompanhada de uma tosse secca que lhe appareceo repentina- mente, acommettendo-o dia e noute, forçando-o a ausentar-se do seo negocio. Por ultimo foi perdendo as forças tão rapidamente que começou a impressionar os seos amigos, pelo seo estado deplorável e a tosse impertinente que conservava. Pela percussão do thorax percebemos que havia uma zona circumscripta e distinta- mente obscura do lado direito, na visinhança do mamelâo e pela auscultação ve- rificamos que esta parte do pulmão era impermeável ao ar, havendo ausência completa de murmúrio vesicular. Prescrevemos-lhe um tractamento activo pelo mercúrio em pequenas dozes e o iodureto de potássio em dozes elevadas, ferro e outros tônicos e este regimen foi sufficiente para restaurar-lhe as forças, durante três semanas, a ponto de poder voltar ao seo negocio. A dyspnéa e outras pertur- bações thoraxicas desappareceram e o murmúrio respiratório tornou-se perceptível em todo o thorax; os nodulos e outros phenomenos syphiliticos também melho- raram consideravelmente. OBSERVAÇÃO Carlos A. de 22 annos de idade, tabellião, contrahio um cancro cinco anrtos antes de consultar-me. Foi tratado deste encommodo, quando se achava no Oeste. Um anno depois, appareceo-lhe uma erupção na pelle, sendo tratado por meio de injeeções hypodermicas de sublimado corrosivo. Neste caso este methodo de tratamento não dêo resultados satisfactorios, visto como o doente não só não curou-se da syphilis, como também formavam-se ulcerações endurecidas nos In- gares das injeeções. Com o uso de fricções e banhos de vapor mercuriaes as erupções e o endu- recimento desappareceram gradualmente, permanecendo só as bem conhecidas placas côr de cobre e as cicatrizes no lugar das ulcerações. Dous annos depois foi acommettido de uma irites no olho esquerdo, acompanhada de dores osteocupaa intensas que se aggravaram de dia a dia. Submettido a grandes dozes de iodureto de potássio melhorou destes encommodos, bem como pela acção da atropina. Trez annos depois foi acommettido de dores no peito, tosse e dyspnéa, evidente- mente devidas a alguns processos mórbidos ou deposito nos pulmões, que se carao - 128 - terisaram á percussão pela obscuridade da zona correspondente e á auscultaçao pela ausência de murmúrio respiratório. Pela segunda vez entrou no uso de fric- ções mercuriaes e de dozes elevadas de iodureto de potássio internamente, resul- tando desta appiicação não só as melhoras dos phenomenos thoraxicos, como do estado geral, permittindo-lhe que voltasse as suas occupações habituaes. Estes dous casos são muito característicos das lezões que estudamos. São exemplos expressivos da fôrma cir- cumscripta que deixamos discripta no diagnostico prece- dente e ao mesmo tempo, pelos resultados explen didos alcançados com a therapeutica expessifica, não pôde haver a menor duvida de que os processos syphiliticos evoluíram isoladamente sem concomitância de lezões tuberculozas. Os phenomenos stethoscopios, limitados a uma zona muito circumscripta e existindo em um só pulmão, no lobo médio é mais uma prova eloqüente deste facto, visto como estes caracteres se acham em completo accordo com o que dei- xamos discripto sobre as syphílomas ou gommas syphiliti- cas, as quaes fornecem elementos valiosissimos para o diagnostico differencial entre a phthysica pulmonar. Mos- tram ao mesmo tempo grande numero dos symptomas que discrevemos e offerecem os symptomas locaes typos destas affecções, os quaes fornecem os principaes elementos para o diagnostico differencial. As lezões laryngéas que ambos apresentam é mais uma prova do que avançamos em favor do diagnostico destas manifestações. Os symptomas locaes pois, dependentes destas neopla- sias, fornecem indicações muito proveitosas para o diag- nostico differencial. A percussão do pulmão dá um som obscuro ou mesmo perfeitamente massiço, de ordinário limitado aos lobulos médios e inferiores, pois os ápices nas manifestações syphi- liticas se conservam Íntegros e sò muito raramente são invadidos, principalmente nas fôrmas diffusas. Pela auscultaçao percebe-se alguns arruidos indefinidos e respiração bronchica, de ordinário seguida de stertores grossos e finos ; as vezes, percebe-se respiração amphorica, tenido metallico, conforme alguns authores. O frêmito vocal é algumas vezes enfraquecido e só augmenta no ponto correspondente ao nodulo endurecido. — 129 — A marcha mais freqüente da syphilis pulmonar, como já o dissemos, é lenta e sem nem uma febre, posto que, como também já observamos, possa ser rápida e acom- panhada de febre intensa. Em geral o organismo não é muito comprometfido, nem tão depressa minado na syphilis dos pulmões como na phthysica: Estas circumstancias, pois, permittem que se estabeleça facilmente a differença entre as duas moléstias. Nos casos de diagnósticos difflcil, pela semelhança dos symptomas da phtysica pulmonar e ausência completa de manifestações syphiliticas, sendo entretanto esta a causa mais directa da consumpção, só a therapeutica permittirá que se chegue a um verdadeiro diagnostico. Os casos referidos são attestados vivos; o do Exm. Barão de Petropolis, mencionado pelo Conselheiro Torres Homem, que transcrevemos no tratamento, o de Bam- billa, transcripto no histórico, outros observados pelo illustrado Dr. Martins Costa na clinica de Vulpian, os re- feridos por P. Yvaren, Lancereaux, etc, provam eloqüen- temente esta verdade. Resumindo o que temos dito sobre a symptomatologia, podemos dizer que o diagnostico da syphilis do pulmão se funda nos seguintes factos : perturbações funccionaes, alterações pathologicas demonstradas nos pulmões, a marcha especial que apresenta, a susceptibilidade enorme ao tratamento especifico, a historia clinica da moléstia e a coincidência da syphilis em outros órgãos. As pertubações funccionaes, como referimos no diag- nostico differencial (convém que este facto fique bem assignalado) não constituem elementos exclusivos, em que se possa baseiar um diagnostico positivo da moléstia especifica dos pulmões. Os symptomas todos discriptos, exceptuando as lezões concomitantes, que são peculiares a syphiiis e as localizações dos processos syphiliticos, per- tencem também as outras lezões pulmonares de outra na- tureza, principalmente dependentes da phthysica essencial. Apezar disto, mediante o exame e a observação de todos estes mesmos symptomas, se pôde adquirir dados po- sitivos, para uma distincção cuidadoza entre a syphilis e a phtysica pulmonar. A questão toda está em saber bem *n:48 n 17 — 130 — observar os symptomas e interpretal-os. Podemos con- cluir pois, que, quando um doente apresentando pertur- bações funccionaes notáveis das visceras thoraxicas, devidas as alterações pathologicas, demonstraveis em seus órgãos respiratórios, despertar ao espirito do clinico re- ceios de que a syphilis tenha tido interferência, para maior gráo de certeza, faz-se necessário submettel-o a um exame mais attento, porque então as suspeitas poderão se trans- formar em pura realidade. As considerações que fizemos relativamente ao modo de actuar a diatheze syphilitica, virão completar tudo mais, quanto poderiamos dizer sobre o assumpto. Como complemento a este estudo, não podendo tran- screver a serie importante de observações, que tem sido publicadas sobre o mesmo, para poupar espaço, aconse- lhamos, aos que quizerem aprofundal-o, o exame attento das observações referidas por P. Yvaren, em seu tratado das metamorphoses da syphilis, as de Virchow, em sua obra sobre syphilis constitucional,, de M. Lancereaux e Carlier, e de M. Bidlot, do qual transcrevemos a seguinte, que completará esta parte do diagnostico. OBSERVAÇÃO (Tomada por M. Bidlot quando interno do hospital de Ba viera, em Liege, como chefe de clinica do professor Spring.) Diagnostico.—Cachexia syphilitica, diarrhêa rebelde. Phthysica. Resultado: melhora consecutiva ao tratamento anti-syphilitico. Doente.—C..., de 32 annos, trabalhador mechanico, casado, entrou para o hospital no dia 13 de Fevereiro de 1859. Constituição. — Temperamento sangüíneo, conformação media, compleição forte. Commemorativos. —O doente foi attingido de blennorrhagia urethral em 1858, depois de placas mucosas. Desde então apresenta tosse, sua voz coDserva-se rouca, emmagrece e se enfraquece de dia a dia. Apresenta sobro o braço direito i estos de um exanthema serpiginoso. Não tem tido hem..ptyse ; nem encoDtra-se ci- catrizes endurecidas da verga. Indicações incompletas sobre o tratamento que teve, antes de entrar para o hospital. — 131 — Historia da moléstia.—O exame do doente revela os symptomas seguintes: dores na rugião sub-clavicular esquerda e na região occipital. Uma tumeffacção óssea existe no ponto dejuncçao do punho com o corpo do esterno; neste lugar a pressão é dolorosa. Tumefacção dos dous tibias ; engorgitamento dos gânglios da região cervical {iosterior; botões hemorrhoidaes no ânus; mucosa anal lassa. Apetite bom; ingua larga e humida ; gargarejo illeo-ccecal, diarrhéa, dejecções pultaceas ama- rellas e abundantes. Tosse fatigante a ponto de causar insomnias; catarrhos pituitozos, filantes. Peito de dimensões normaes, offerecendo os espaços intercostaes muito pronunciados e bastante profundos. Espande melhor o lado direito do que o esquerdo do peito e aocusa dor a percussão. Obscuridade sub-clavicular esquerda ; para traz, obscuridade absoluta no ápice do peito de ambos os lados. Murmúrio vesicular rude, se estendendo em todos os pontos do peito; ausência de stertores e de attricto. No lado es- querdo espiração prolongada. Os arruidos cardíacos muito fracos, mas se ouvindo muito distante ; obscuridade precordial normal. O baço excede ligeiramente as falsas costellas. Dôr na região hypochondrica direita ; o figado é teumfacto e estende-se até a 5a costella. Prescripçõo.—Duas grammas desubnitrato de bismutho em nm julepo gom- moso. Alguns dias depots a diarrhéa tendo parado, M. Spring prescreveu duas grammas de iodureto de potássio em uma poção gommosa de 200 grammas; uma colherada por hora. O tratamento pelo iodureto de potássio foi continuado até 9 de Março; durante uma parte deste tempo a diarrhéa persistiu. Nesta data a tosse tinha-se acalmado, as dejecções muito mais raras e o estado geral sensivelmente melhor. No dia 10 de Março strias da saugue rubro appareeem nos catharros. A aus- cultaçao não revela nem um phenomeno particutar. Vermelhidões extensas por placas no fundo da garganta. Prescripçâo.— Uma gramma de ácido phosphorico em uma decoeção de gramma, em 12 de Março. As strias de sangue desapparecem dos catharros; volta-se as poeções calmantes; o estado geral continua a melhorar e a 8 de Abril o doente deixa o hospital a seu pedido. TEROSIRA PARTJS A base do tratamento das lezões syphiliticas do appa- relho respiratório consiste no emprego dos medicamentos que^ reclama a natureza virulenta da syphilis, de que essas lezões se apresentam como uma de suas múltiplas mani- festações. O empenho dos therapeutistas tem sido em descobrir um medicamento que possa actuar como especifico, do mesmo modo que os saes de quinina actuam como tal nas manifestações da malária. Este empenho é tanto mais nobre, quanto grande numero de moléstias hoje são combatidas com grande efficacia, senão com uma certeza mathematica, graças aos progressos que a therapeutica tem feito nestes últimos tempos, depois que o moderno processo das injeeções hypodermicas foi posto em uso e introduzido nos laboratórios experimentaes, onde em pes- quizas feitas em animaes, sacrificando-se a maior parte das vezes a vida das innocentes victimas, se tem tirado con- clusões maravilhosas para o emprego clinico dos mendi- camentos e conseguido descobertas importantes. A syphilis se acha comprehendída no numero das mo- léstias cujos effeitos graves e terriveis conseqüências não inspiram hoje o mesmo terror de outr'ora, em que os infe- lizes victimados por tão execerando analhema, eram con- demnados a morte moral, ao ostracismo, até que a terrivel parca, com o seo tetrico instrumento, viesse ceifar-lhes os tormentozos dias. E' que nos tempos modernos e na actualidade esta moléstia é bem conhecida em suas múl- tiplas manifestações e graças aos progressos therapeuticos, descobrio-se também o seo especifico—o mercúrio. Esta crença todavia não tem sido abraçada universal- mente, principalmente na Inglaterra, onde, uma seita de falsos observadores, levantou-se para protestar contra as suas virtudes therapeuticas Os anti-mercurialistas, negando não só as propriedades medicamentosas deste agente na syphilis, chegaram a dizer que a syphilis constitucional não existe e que os pheno- — 136 — menos secundários e terciarios, observados na moléstia, não são senão consequensias funestas do tratamento mer- curial. Estas conclusões porém não passam de veleidades e são verdadeiras falsidades atiradas hoje em face da observação clinica diária, contra a qual protestam energi- camente os resultados maravilhosos colhidos por todos os médicos, que conhecendo a acção physiologica do medi- camento, administram-n'o como ancora única de salvação. Virchow, que eloqüentemente em seo livro da syphilis constitucional se occupa brilhantemente da questão do mercurialismo, refuta-os energicamente. Em seos bellos aphorysmos sobre a syphilis se exprime: « La question du mercurialisme doit tout á fait étre laissé de cote, les affections mercurielles des os, des yeux, des testicules, etc, etc, n'ayant pas été demonstres jusqu'á present. » Os anti-mercurialistas attribuem a hydrargyrose chro- nica as conseqüências mais sérias. Joseph Hermann de- clara que todos os phenomenos terciarios são o resultado da intoxicação mercurial; que uma parte dos symptomas (condylomas, affecções da garganta e da pelle) pertencem aos accidentes primitivos, resultantes de uma inffecção directa. Este author e Lorinser, segundo Virchow, se apoiavam sobre um excellente argumento, a presença do mercúrio nas ourinas de doentes curados de uma preten- dida syphilis constitucional pelo uso do iodureto de po- tássio. A falta de symptomas differenciaes entre as lezões que produz o mercúrio e os que produz a syphilis é mais uma prova de sua identidade (Hermann). Lorinser procurou provar um facto, demonstrando que os obreiros das minas de mercúrio apresentavam alterações syphiliticas, sem ja- mais terem contrahido a syphilis. Eis uma serie de argumentos, por sua natureza refu- tados, que apresentam para distruir as virtudes therapeu- ticas de um tão efficaz medicamento, Não pretendemos discutir esta questão, que é estranha a uossa dissertação, mas não podemos prescindir de esbo- çal-a, visto ter relação intima com a matéria que dis- — 137 — cutimos e ser a mais importante que se tem levantado no domínio do tratamento da diatheze syphilitica. # Tartenson, sectário enthusiasta do tratamento reconsti- tuinie, em seu livro La syphilis, resume a opinião dos ante- mercurialistas nos seguintes aphorismos : i.° La syphilis est comme Ia petite verole, une maladie dont 1'evolutation estfatale. (Bazin.) 2.0 Le mercure n'est pas le specifique de Ia syphilis. 3.° Lursque les preparations mercurielles sont admi- nistrées au debut de 1'infection syphilitique elles enragent et font disparaitre les manifestations de Ia maladie. 4.0 Les diverses manifestations de Ia syphilis enrayées dans leur marches par 1'action du mercure restent pour ainsi dire à Petat latent, autant que dure 1'action du medi- cament: mais elles se reveillerout avec une intensité d'au- tant plus redutables que Ia quantité du mercure absorbée aura été plus considerable et que le traitement mercuriel aura été plus prolonguée. 5.° II est plus long et plus difficile d'obtenir une gue- rison complete de Ia syphilis chez un sujet primitivement traité par le mercure, que chez un autre sujet qui n'aura pas été soumi á cette medication. 6.° Le mercure étant un medicament alterant qui a pour effet de faire disparaitre l'eruption normale de Ia syphilis, de faire en quelque sorte rantrer Ia maladie et de provoquer des accidents metastatiques (accidents secon- daires á forme ulcereuse, lesion des os, accidents tertiaire, accidents viscereaux, etc); doit etre considerèe comme tréâ dangereux et reservée exclusivement an cas, ou il est ur- gent d'enrayer Ia marche d'accidents pouvant entrainer Ia mort. 7.0 Le traitement doit donctendre áfavoriserPevolution de Ia maladie et non á Ia combatre. 8." Le.traitement reconstituam est le seul rationnel et le seul efflcace. Les guerisons qu'il procure sont definitives. II n'es- pose pas les malades aux accidents metastaüque (accidents tertiaire, viscereaux, etc.) Les rares insuccés qu'il enregistre sont Ia consequence de m faiblesse ou de 1'épuisement constitutionel (syphilis N. 48 18 — 138 — des nouveaux nés, des phthysiques, des bouveurs, etc), et doivent étre ranges dans Ia classe aux cas pathologiques qui sont au dessus des ressorces de Part. » Esta opinião expressa em proposições tão absolutas tem a vantagem de synthetisar a de todos os defensores do tratamento sem mercúrio. Transcrevendo-a tal como seu author a emittiu, evitamos maiores delongas e ferimos no âmago a questão doutrinaria das duas seitas. Em substituição ao mercúrio, cream um methodo— reconstituinte— cujos requisitos põem em pratica com todo o vigor. A hygiene physica e moral com a therapeu- tica reconstituinte, taes são os elementos de que se servem para debellar todos os accidentes da diathese. O tartrato-ferrico-potassico, a ethiope marcial, o açafrão de Marte aperitivo (oxido de ferro hydratado), o iodureto de ferro, o ferro reduzido, a quina, etc, são principaes medicamentos aconselhados por Tartenson, os quaes devem ser empregados sob fôrmas diversas, pilulas, pós, opiados, elixires, etc, em doses variáveis e conforme o caso exigir. Como medicação local nas laryngopathias, aconselha o uso de cauterios chimicos, solução de nitrato de prata, de chlorureto de zinco, etc Reflicta-se um pouco sobre estes aphorismos, com- pare-se-os uns com os outros e ver-se-ha que elles se acham em contradicção manifesta e que taes conclusões são inteiramente falsas. Não resta a menor duvida que as duas moléstias, syphilis e varíola, têm analogia entre si, mas esta analogia consiste somente em serem ambas de natureza virulenta, mas nunca na marcha, nem tão pouco na symptomatologia, a ponto de querer-sè estabelecer uma identidade no tratamento. Um revulsivo ou um alterante applicado em um varioloso produzirá sem contestação uma reacção perigosissima e até fatal, por produzir indubitavelmente a metasthase, em conseqüência da intensidade da phlogose e de sua ten- dência em conduzir todo o processo mórbido para os tegumentos externos ; na syphilis, porém, havendo grande tendência para a erupção tegumentaria, esta se faz muito lentamente e muitas vezes a moléstia se conserva em estado latente por muitos annos, em conseqüência mesmo de sua - 139 — marcha torpida ; e se este author, com os sectários de sua escola, admittem que o mercúrio apressa a evolução da moléstia, e se muitas vezes neste estado latente da mo- léstia o periodo secundário não se manifesta externamente e quando os phenomenos da diathese irrompem, se mani- festam sob a fôrma de accidentes visceraes, como negar sua efficacia, senão por espirito doutrinário, tanto mais quanto os ante-mercurialistas confessam a efficacia do seu emprego nos casos extremos, em que convém apressar a marcha dos accidentes graves, que podem determinar a morte ? O argumento de Lorinser tem sido contraposto pelo testemunho de um grande numero de observadores, isto é, que em alguns casos raros de carie e necrore que se tem encontrado entre os obreiros das minas de mercúrio, a influencia da syphilis no desenvolvimento destas lezões não têm podido ser contestada. O argumento de que certas lezões attribuidas a syphilis só foram conhecidas depois do emprego do mercúrio, é outra falsidade abaixo de refutação. Teríamos de nos alongar muito se nos demorássemos em apresentar detalhadamente todas as considerações que têm sido apresentadas para refutar as invectivas dos ante- mercurialistas. Virchow se incumbiu vantajosamente desta tarefa. Leia-se além disso o artigo de Follin, publicado nos Archivos de Medicina (tomo 18, de 1861, pag. 466), onde estas questões se acham sufricientemente deba- tidas. Lorinser e outros apresentam um outro argumento que a physiologia veiu refutar completamente com a ob- servação clinica. « Êm uma serie de casos olhados como exemplos de syphilis terciaria, a presença do mercúrio foi demonstrada no organismo pela analyse das urinas e só depois de ex- pulso completamente a cura teve lugar com a appiicação do iodureto de potássio. » Esse argumento nos parece improduetivo, ou prova ao mesmo tempo que sob a influencia do iodureto de potás- sio os accidentes terciarios desapparecem ao mesmo tempo que o mercúrio é expulso pelas ourinas. Emquanto — 140 - a sua presença neste reservatório, prova unicamente que sendo o emunctorio urinario uma das principaes fontes de eliminação, por ahi tem lugar a expulsão do mercúrio. Os tecidos alterados pela syphilis, diz Virchow, têm mais do que os outros a faculdade de reter o mercúrio. Se accelerarmos a nutricção desses tecidos pelo iodureto de potássio, sua expulsão terá lugar. Além disso sabe-se que o emprego e o abuso do mercúrio, confrontado com a raridade dos accidentes que uma escola invoca por ne- cessidade de causa, ver-se-ha, diz judiciosamente o Dr. José Nogueira em sua these inaugural sobre syphilis vis- ceral, quanto as affecções ósseas attribuidas ao mercúrio são pouco provadas. Fora necessário, para que estas hypotheses apresen- tadas pelos ante-mercurialistas tivessem fundamento, que existissem factos certos, estabelecendo claramente que a hydrarg}7rose sem syphilis pôde produzir as desordens que os mesmos lhe attribuem. Factos de outra natureza têm sido apresentados contra o mercúrio. Em 1836, Regnaud, citado pelo Dr. José No- gueira, ressucitando a idéa de Van-Switen, que pretendia ter achado o mercúrio metallico nos ventriculos do cére- bro, publicou uma observação na Gazeta Medica, que levantou uma discussão interessante na Academia de Medicina. « Um doente, submettido ao tratamento mercurial, morreu mezes depois com todos os symptomas de amol- leeimento cerebral. Pela autópsia reconheceu-se o mer- cúrio na substancia cerebral, em conseqüência do qual ter-se-hia dado a morte do doente. » Essa questão dispertou entre os contrários pesquizas physiologicas feitas em animaes, e Cruveilhier submetteu vários a uma serie de experiências, terminando por negar a existência do mercúrio nos tecidos de indivíduos sub- mettidos ao uso deste metal. Guerard, em experiências idênticas, não conseguiu egualmente nem um resultado ; nem tão pouco Personne, chimico notável, que de suas experiências repetidas con- - 141 - cluiu também por negar a presença do mercúrio na sub- stancia cerebral. Não precisamos nos alongar por mais tempo nesse assumpto. Julgamos esta uma questão vencida e os pontos que ventilamos são muito suffiicientes para mostrar a im- portância do mesmo e esclarecer o histórico do tratamento da syphilis e as vantagens de cada uma das escolas. O nosso maior interesse é agora demonstrar que não existe nem um inconveniente no tratamrnto da moléstia por este metal, o qual pelo contrario é de uma efficacia a toda prova, comprovada diariamente pelos deslum- bramentos colhidos na clinica. Os therapeutistas são todos accordes em prescrevel-o na syphilis em doses medicamentosas, tanto mais quanto a tolerância do organismo para este medicamento em pe- quenas doses é um facto incontestável. Assim o dizem e aconselham em seus tratados de therapeutica Rabuteau, Trouseau e Pidoux, Gubler, Notnigel, etc. Triumphando sempre apezar de todas as invectivas, todavia estas luctas travadas pelos choques das opiniões, não conseguindo aniquilar o mercúrio no tratamento da syphilis, deixou-o oscillar muitas vezes no arsenal thera- peutico, até quasi o seu completo banimento. Este facto, porém, ao envez de ser desfavorável, pelo contrario veiu trazer maior gloria ao seu triumpho, enriquecendo-se ao mesmo tempo a therapeutica da moléstia de muitas outras substancias. As substancias vegetaes sudorificas foram então en- saiadas, desde 1517, principalmente o guaico, que era tido naquella epocha em grande fama. Outras substan- cias vegetaes como a saponaria, o sassafraz, a salsa par- rilha, etc, gozaram também de muito conceito e foram aconselhadas como tendo virtudes especiaes contra a mo- léstia. Girtanner acreditando que os mercuriaes actuavam pelas propriedades oxygenadas, pois os oxydos deste metal eram os que tinham maior influencia contra a moléstia, forneceo ensejo para'ensaios de outros medicamentos, sendo então empregado dentre estas substancias o ac ni- trico. Embalados nesta crença Scott de Bombay e Alyon - 142 - de Pariz, depois RoUo e Cruikshank, cirurgiões militares inglezes empregaram as substancias oxygenadas — intus et extra. A efficacia destes agentes não perdurou por muito tempo e de novo resurgem applicações mercuriaes, como únicas capazes de arrastar a descrença contra a impo- tência da therapetica anti-syphilitica. Médicos e christãos expuzeram-se a excessos lastimáveis De acção enérgica, pelas suas propriedades tóxicas e rapidez de absorpção, sem uma dosagem muito cauteloza, em conseqüência de abusos na administração, a reacção não se fez esperar muito e com effeito as conseqüências de uma insalivação, o manejo imtempestivo do medicamento e por outro lado os ataques apaixonados de Broussais contra a especialidade do medicamento na syphilis, con- correo para o novo discreto e abandono do mercúrio. E' nesta epocha que surge propriamente a doutrina dos anti-mercurialistas cujas bases e cujos argumentos con- venientemente apresentamos. Além da therapeutica reconstituinte os seos sectários, com fins nobres acreditamos, mas inspirados na má obser- vação dos factos e na desregrada appiicação do mercúrio, se esmeravam por discobrir um regimem que podesse sup- perar a gravidade do mal. Auzias Turenne na Allemanha, em investigações experimentaes sobre animaes com o virus syphilitico, em innoculações repetidas, pretendeo ter dis- coberto um maravilhoso antídoto para a moléstia, reti- rado de sua própria natureza. Asseverou que os animaes innoculados, se tornam refractarios ao virus cancroso, sem soffrer nenhuma alteração na saúde, alterada com as primeiras innoculações. A esta immunidade, ou antes ao estado particular do organismo assim modificado o seo author deo o nome de syphilisação. Dos animaes as expe- riências passaram a ser feitas em homens, ao mesmo tempo que Sperino publica um volumoso livro sobre este processo e o emprega em mulheres prostituídas. Na Christiania,Boêch põe-n'o em pratica e o mesmo fazem na Suécia, na Allemanha, na França e em outros paizes. No Brazil porém não nos consta que a syphilisação tenha sido empregada, posto que já tenhamos lido nos jornaes dia- — 143 — rios annunciada como meio preventivo da febre amarella. A syphilisação tão sustentada e preconisada por esses au- thores é mais um recurso que veio enriquecer a therapeu- tica dos anti-mercurialistas. Outras substancias como a prata, o ouro, a platina e o arsênico tiveram a sua epocha e os seos admiradores no tratamento desta moléstia ; mas o emprego destas substan- cias foi ephemero ; apenas a prata é ainda empregada no estado de nitrato, em solção ou em lápis nas cauterisa- ções das laryngopathias syphiliticas. De todos os medicamentos que tem enriquecido o ar- senal therapeutico da syphilis, só um tem merecido a im- portância do mercúrio e veio pelas suas propriedades es- pecificas disputar a sua importância—o iodureto de potássio. Associado ao mercúrio dá resultados maravilhosos e assim administrado constitue o tratamento chamado mixto. Wallace que instituio as innoculações dos accidentes secundários foi quem primeiro tirou da obscuridade este novo agente que até i832 não era bem conhecido e acha- va-se confundido com panacéas insignificantes. Desde então o emprego destes dous agentes passou a ser admi- nistrado diariamente na therapeutica desta moléstia. To- davia ao passo que este ultimo medicamento de appii- cação mais recente produz effeitos evidentes e tem mere- cido para felicidade dos doentes aceitação dos elinicos, o mercúrio continua ainda hoje a ser detractado pelos impugnadores de suas propriedades medicamentosas e ante-syphiliticas. Deixamos esboçada em largos traços a historia da the- rapeutica da syphilis como comportava as orbitas deste trabalho. Apontamos as diversas escholas que tem sur- gido no nobre desideratum de debellar uma tão terrível moléstia e manifestando-nos a favor dos que sustentam as vantagens do mercúrio e do tratamento mixto, respeitamos todavia a opinião dos contrários ; pois somos daquelles que pensam que todos os meios empregados com fins plausiveis, no tratamento da syphilis, desde que a obser- vação sanecione os seos resultados, não devem ser des- prezados ; mas respeitado no dominio de suas conquistas. Não nos conformamos porém com os invectivas dos ante- - 144 - mercurialistas e as desordens que procuram attribuir ao tratamento mercurial, pois entre as asseverações destes e as dos que defendem a sua efficacia, estaremos sempre do lado dos conhecedores de suas propriedades especificas,por julgar mais scientificas as suas conclusões, mais proce- dentes os seos argumentos, por conhecermos a acção the- rapeutica e physiologica sobre o organismo e por nos julgar illuminados pelo que a observação clinica nos tem revelado, em perfeita opposição a tudo quanto os seos detractores tem pretendido provar. Conhecemos as pro- priedades tóxicas do mercúrio e sabemos a que conse- qüências se expõem os individuos que se submettem a dozes exageradas e bem assim, quaes os funestos effeitos da intoxicação chronica ; mas a tudo isto oppomos a pru- dência no seo manejo, a occasião opportuna para o seo emprego e os meios de conhecer-se a tolerância do orga- nismo, submettido a sua influencia. Estas considerações que acabamos de fazer se prestam igualmente aos casos em que a diatheze existindo em todo o organismo, accentua mais a sua physionomia mór- bida em um território limitado, como nos casos de que nos occupamos, isto é, nas lezões syphiliticas do apparelho respiratório. Antes de ser local o tratamento deve ser geral, pois pelas propriedades dos agentes medicamentosos, indo actuar directamente sobre as neoplasias,quer nas de fôrma diffusa ou schlerosa, quer nas circumscriptas ou gommosas, qualquer que seja o órgão ou apparelho em que apresentem a sua predominância, estas finalmente tenderão a soffrer as modificações que a sua acção therapeutica determina. Por esse motivo e para tornar mais completo o as- sumpto que discutimos julgamos vantajoso fazer as consi- derações qüe deixamos descriptas. As locaíisações da syphilis a este ou aquelle órgão ou apparelho apenas indicam maior predisposição dos mesmos órgãos para soffrerem a sua acção, visto como a diatheze existe em todo o organismo, na massa do sangue, em todos os humores, no systhema hemathopoetico, no systhema lymphatico e ganglionar, que na expressão de — 145 - Virchow conserva o virus no estado latente e como uma pilha o vai descarregando para todo o organismo. Qual é porém o modo de actuar destes dous agentes tão poderozos? Em largos traços mostraremos sua acção physiologica e therapeutica, segundo a opinião mais geralmente aceita. Impregado interna e externamente e de ambos os modos ao mesmo tempo, o mercúrio é absorvido ; depois segundo alguns authores (Mialhe, Voit, etc), é transformado em bi-chlorureto, verdadeiramente a custa do chlorureto de sódio existente no sangue. Já em seo tempo Hunter pensava deste modo ; pois acreditava como diz Lancereaux, que todos os preparados mercuriaes experimentam uma mudança que os transfor- mavam em um mesmo composto, visto como os seos effeitos são idênticos, qualquer que seja a fôrma sob a qual se os administre. Baseados nestes factos, alguns médicos dão preferencia ao sublimado corrosivo. Michaelis o emprega de preferencia, bem assim o unguento cinzento (i), porqne, diz elle, este ultimo não fatiga o estômago e o primeiro por estar de accordo com a theoria de Voit. Esta transformação aceita, fácil é a interpretação da acção physiologica e therapeutica. Attribue-se a combi- nação do sublimado com a albumina do sangue e com os exsudatos albuminosos, a propriedade de engendrar pro- duetos aptos a serem reabsorvidos e não passarem ao es- tado de tecidos permanentes. Overbeck explica deste modo a acção do mercúrio sobre a inflammação e Lancereaux dá a mesma explica- ção nas neoplasias da syphilis. Por esta combinação os produetos mórbidos syphili- ticos não podem se organizar, e tornam-se innoffensivos e depois são eliminados, M. Lancereaux, abundando nestas considerações, pon- dera que esta theoria tem a desvantagem de repousar muito exclusivamente sobre dados elinicos, análogos aos (1) Vid. Codex Franc. N. 48 19 — 146 — que se obtém nos laboratórios e juigando-a todavia pro- cedente, diz : «De um modo geral a acção do mercúrio sobre a economia se oppõe ao crescimento e ao desenvolvimento dos tecidos novos; a prova é que os animaes e os homens submettidos a acção deste agente, durante o periodo de crescimento augmentam apenas em peso e que na edade adulta podem perder do seu volume. » Julgamos muito sensata e scientifica esta opinião. Tendo em consideração as neoplasias syphiliticas do ap- parelho respiratório,que deixamos discriptas no diagnostico anatômico, fácil é comprehender-se como este medi- camento retardará o desenvolvimento destas producções mórbidas e até distruindo-as, fovorecerá a metamorphose regressiva, ou gordurosa dos elementos que as compõem, permittindo a sua ressorpçãq. M. Lancereaux acredita que o mercúrio e o iodo na espécie não exercem acção verdadeira, senão sobre a de- terminação anatômica e que se conservam sem effeito, desde que esta deixe de existir. « En resume, ce n'est pas a 1'essence mème de Ia sy- philis que 1'attaquent le mercure et Piodure de potássium mais bien à ses manifestations. Comme toute maladie, Ia diathese syphilitique guerie, non par les effets de Ia the- rapeutique, mais par les seules forces de Porganisme. Cest lá un principe quun medecin ne peut pas ignorer. Donc deux indications : Combatre les lesions materielles, capables de compromettre Pesistance, placerle malade dans lescon- ditions les plus favorables pour lui permettre de triompher de son mal. Lá esttout le secret de Ia therapeutique sy- philitique ; ce secret se resume car en deux mots : s'l y a lesion action, s'il n'y a pas lesion expectation » Esta lei physiologo-pathologica-therapeutica, expressa pelo grande mestre, applicando-se aos dous medicamentos já deixa de algum modo transparecer a analogia de acção que ambos guardam entre si. Este medicamento, de uma acção rápida, actua, se- gundo a opinião de Kum de Strasbourg, sobre as vias digestivas, onde em solução pouco concentrada por acção de contacto os seus effeitos logo se manifestam, antes de - 147 — se dar a absorpção. Os phenomenos observados sobre este apparelho, depois de algum tempo do seu nso em doses progressivas, se manifestam logo sobre a lingua, que se recobre de um enducto pardacento, uniforme, fácil de re- conhecer-se, quando se o tem visto uma vez. Este enducto, que precede de ordinário a erupção iodica, é a pedra de toque por onde o medico se deve guiar para reconhecer o gráo de tolerância orgânica ás applicações therapeuticas, pois é a expressão do seu máximo gráo. Do lado do apparelho respiratório,diz Lancereaux, de- monstra-se freqüentemente o entupimento das fossas na- saes, a exageração da secrecção da membrana pituitaria, em uma palavra, um verdadeiro coryza. Os bronchios participam deste movimento. Tosse secca, pouco pronun- ciada, com expectoração espumosa, nunca gorduroza ou purulenta. A circulação se accelera. o pulso se entumece e nota-se plenitude das pulsações ; depois, segundo os in- divíduos, passado um tempo variável, se deprime e volta ao estado normal. Dahi, segundo aquelle professor, a ex- plicação das contradicções dos esperimentadores, dahi também, a menor impressionabilidade dos indivíduos, que têm normalmente o pulso accelerado. Os saes iodicos são encontrados em sua totalidade no sangue, çom todas as qualidades chimicas, donde se tem concluído que este medicamento actua por acção de ca- talyse ou de presença, sem modificar os glóbulos sangüí- neos, quer na fôrma, quer no numero. Overbeck, todavia, sem querer negar esta acção, pensa que elle actua egualmente, a semelhança do mercúrio, sobre a albumina do sangue, porque nos indivíduos in- toxicados pelo chumbo, ou nos que tem feito uso das preparações mercuriaes, determina a passagem da albu- mina e de uma maior quantidade de chumbo para as ourinas. Como o mercúrio, pois, o iodo exerceria uma acção modificadora dissolvente sobre a albumina e a esta acção seriam devidos, segnndo este observador, os effeitos the- rapeuticos das preparações ioduradas na syphilis. M. Lancereaux, discutindo estas opiniões, diz que o mercúrio e o idureto de potássio longe de deter os acci- - 148 - dentes syphiliticos, lhe imprimem um certo gráo de agu- deza, como acontece com os preparados de ouro nos accidentes locaes, nas opiniões de Trousseau e Pidoux. Nota-ae muitas vezes, na marcha do tratamento por meio destas substancias, que apparecem «accidentes novos, que até então eram disconhecidos, isto è, não ob- servados, o que prova esta asserção. Bazin observa que sob sua influencia os grupos tuber- culosos desapparecem algumas vezes de uma região para reapparecerem em outras, e que não é raro ver-se o trata- mento mercurial determinar impulsos novos nos casos em que a affecção, desde muito se conservava estacionaria. Esta opinião é corroborada pela de muitos observadores, taes como Hutchinson, Faurés, Legroux, etc. Lancereaux em seu tratado de syphilis cita dous factos curiosos em qae isto se verifica. Um doente que apre- sentava uma hemiplegia de natureza syphilitica, que cedeu ao tratamento mercurial, apresentou inesperadamente uma paralysia do lado opposto ; e um outro, que sendo tratado de uma osteo-periostite do ramo montante do maxillar inferior, em conseqüência desse tratamento sobreveiu-lhe uma exostose na fronte. Com esse author, diremos que estes factos não devem inspirar receios, a ponto de sus- pender-se o tratamento ; apenas deve dispertar maior cui- dado na sua prescripção. A syphilis, como pensa Yvaren em seu precioso livro, é capaz das metamorphoses as mais esdrúxulas, e por essa propriedade que tem de transformar-se, estes phenomenos, facilmente podem ser explicados ; além de que muitos destes accidentes devem ser considerados como filiados ao poder que tem esse agente de apressar-lhes a marcha. Esses phenomenos todos que têm sido observados, são peculiares a moléstia e deste modo não se pôde, como que- rem os ante-mercurialistas, filial-os exclusivamente a ac- ção única do mercúrio. Muitas vezes os phenomenos predominantes da diatheze syphilitica em doentes que se submettem ao dignostico, são caracterizados por exostoses da fronte e dos ossos lon- gos, principalmente do tibia, sem que jamais se tivessem submettidos ao tratamento mercurial. - 149 - Como estas poderíamos apontar outras desordens mais graves, dependentes exclusivamente da moléstia, principalmeme no apperelho respiratório, onde se notam as lezões que deixamos distriptas nos capítulos precedentes, independentes de qualquer intervenção medicamentosa. Estas alterações, com a maioria dos authores dizemos que, em vez de provar a inefücacia do tratamento mercu- rial ou mixto, prova pelo contrario a sua benéfica tnfluen- cia, pela especialidade e energia com que actua sobre a causa morbigena, procurando eliminal-a de um modo di- recto. Além destes meios, como auxiliare? poderosos no tra- tamento da syphilis tem sido aconselhado com grande successo o uso das águas mineraes, a hydroterapia, a electricidade em casos especiaes, os banhos sulphurosos, as furnigações a vapor, etc. A natureza pródiga do Brazil não se limita as riquezas do reino mineral, que occulta em seu uberrimo solo e que tanto desperta a cubiça dos es- trangeiros, mas em todos os outros apparecem elementos therapeuticos valiosos para o tratamento desta moléstia e existem em varias províncias fontes thermaes riquíssimas, que se fossem mais accessiveis a humanidade soffredora, produziria o allivio a um sem numero de infelizes. São muito conhecidos os poços de Caldas e Alambary, na pro- víncia de Minas; mas infelizmente as condiccões de transporte são muito onerosas, para que os doentes de syphilis facilmente se submettam ao seu uso. O governo não tem sido muito solicito em tornal-as mais accessiveis, fa- cilitando os meios de transmissibilidade e chamando a si os melhoramentos do estabelecimento balneareo. Por emquanto limitou-se a nomear uma commissão na admi- nistração do Conselheiro João Alfredo, com o fim de es- tudar aquellas milagrosas fontes. O relatório apresentado pela commissão tem o mérito de apresentar o resultado da analyse qualitativa e quantitativa das águas das diversas fontes, mas pouco se occupa de sua acção therapeutica. A memória critica, publicada pelo illustrado secretario da Faculdade de Medicina, commendador Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes, tendo o grande mérito de ter aper- feiçoado aquellas analyses, deixa egualmente em silencio — 150 — esta importante questão, occupando-se unicamente de sua acção therapeutica sobre a morphéa ou o mal de Lá- zaro. Nestes trabalhos, feito com capricho, póde-se conhecer bem a sua composição e o gráo de temperatura ; pelos saes sulphurosos, de potassa e soda, etc, exercem uma benéfica influencia sobre as erupções cutâneas de natureza syphilitica e pela abundante transpiração que produz após o banho, favorece a eliminação do virus, reagindo ao mesmo tempo internamente sobre os tecidos e por conse- qüência sobre as neoplasias. Conhecemos alguns doentes que têm tirado os melhores resultados do seu uso. Ainda o anno próximo passado aconselhamol-as a um doente syphilitico, que soffria de rheumatismo e syphilides tuberculosas, que tendo usado apenas de i5 banhos, regressou quasi restabelecido, e em Juiz de Fora conhecemos um respeitável velho, que sof- frendo de uma asthma muito suspeita com outros pheno- manos concomitantes, tirou um optimo resultado com o uso de 3o banhos apenas. Ao lado das vantagens therapeuticas destas águas, re- une-se o clima excellente e regenerador daquellas pa- ragens, que activando as funcções nutrictivas, muito concorre para combater os estados cacheticos adian- tados. Feitas estas considerações geraes sobre a therapeutica da syphilis, pouco nos resta a dizer com referencia ao tra- tamento das lezões do apparelho respiratório. A base do tratamento é sempre a mesma e apenas de- vemos attender ao periodo da moléstia, as condiccões locaes e a tolerância do doente. Uma questão muito importante é saber qual dos dous medicamentos deve ser empregado e a epocha em que mais aproveitam. A acção physiologica e therapeutica que descrevemos 5 ensinando-nos que tanto um como o outro não actua sobre a diathese syphtlitica, mas sobre as suas mani- festações, favorece-nos os meios para a sua adminis- tração. - lôl - « Se é certo, como pensa Rabuteau e outros therapeü- tistas, que o tratamento pelo mercúrio evita quasi sempre as manifestações terciarias. não é menos certo que nem um dos dous medicamentos coloca o organismo de um modo absoluto ao abrigo das reincidências. » Por outro lado, pois, não se justifica a preferencia de um sobre o outro. A experiência clinica mostra todavia que o mercúrio mais aproveita nas manifestaçõas secundarias e o iodureto de potássio nas terciarias, ou como querem alguns autho- res, o primeiro nas lezões superficiaes, e o segundo nas profundas. Nas laryngopathias syphiliticas, portanto, o primeiro agente tem grande appiicação e nas pneumopa- thias e gommas do pulmõo o iodureto de potássio. Estas indicações não são absolutas, porquanto existem estados intermediários, periodos de transicção, e não é raro en- contrar-se bronchites com laryngites syphiliticas evoluindo conjunctamente, ou lezões do larynge com outras pulmo- nares, como se verifica em algumas das observações dis- criptas ; nestes casos, pois, o emprego associado dos dous medicamentos, é o melhor que se tem a seguir. Nas manifestações terciarias, pois, a therapeutica mixta tem sido muitas vezes seguida de explendidos successos, como observa grande numero de authores e os casos referidos de enganos na administração medicamentoza. Os estados mórbidos neoplasicos variando conside- ravelmente em sua sede anatômica, exigem applicações locaes que merecem uma attenção especial. O laryngocopio, cujas vantagens diagnosticas deixamos patente, vem nos prestar aqui relevantes serviços. Mos- trando aos olhos do clinico o estado das alterações do larynge, indica qual a therapeutica a seguir. Nas laryngo- pathias não ulcerosas não ha necessidade de applicações locaes. Os meios internos são sufficientes. Nas ulcerosas, porém, pôde-se, como auxilio deste instrumento, levar o tópico reclamado pelo estado do órgão, sobre as neo- plasias. Os cauterios chimicos empregados com maior suc- cesso são : o nitrato de prata em lápis ou em solução, o chlorureto de zinco, o perchlorureto de ferro em doses medicamentosas, a tinctura de iodo. Em casos de vege« — 152 - tações, póde-se actuar com instrumentos cirúrgicos, afim de destruir as neoplasias. A electricidade, quando o seu emprego tiver indicação, dá excellentes resultados. A po- mmada mercurial, applicada externamente sobre a região em fricções, é um meio de que se servem alguns autho- res ; os gargarejos adstringentes tônicos, embora por outros authores seja contestada a sua efficacia, atten- dendo que só banham a parte superior, são todavia auxi- liares que devem ser tidos em consideração. A poção de Zittmann e o decocto de Pollini, que para alguns authores preenchem o mesmo fim, são preparados efficassissimos que em mãos de médicos experimentados dão maravilhosos resultados. O illustrado Dr. Gabizio emprega-os em sua clinica com successo. Moeracek usa da seguinte fórmula, a qual dá excellen- tes resultados, nas manifestações terciarias em que o iodureto não produz effeito, e aconselha-a também nas miosites: Iodoformio.................... 0,1 Licopodio..................... q. s. Para uma pilula. Casos mais interessantes e graves podem se apresentar, como seja a stenase do larynge e da trachéa, determinando phenomenos de asphixia eminentes. Nestas condiccões é necessário a intervenção cirurgica. A tracheotomia deve sem perda de tempo ser praticada, abaixo do ponto estreitado, tendo-se em vista o ponto de eleição da operação. Como meio valioso para combater o estreita- mento e removel-o para sempre, Schroet aconselha em seu livro, publicado em 1880, o seu dilatador da trachéa, construído para esse fim. Introduzido o catheter pela parte superior do larynge, recebe-se o cone metallico do ins- trumento pela incisão da trachéa, convenientemente illu- minada pelo espelho reflector, e se o conserva fixo sobre o ponto do estreitamento, durante alguns minutos, na pri- meira appiicação ; em dias subsequentes repete-se o ca- theterismo por meio deste apparelho, conservando-o durante um espaço de tempo maior, e assim se procede — 153 — nas seguintes applicações, augmentando gradafivamente o tempo de fixação, o volume dos cones, até obter-se a dilatação completa que attinja os limites normaes. Ao lado do tratamento discripto, deve-se ter em con- sideração o estado de depauperamento do doente, associar ao mesmo um regimen reconstituinte e hygienico, afim de levantar-lhe as forças. As considerações que temos feito induzem-nos a tirar as seguintes conclusões : i.° O mercúrio pôde ser considerado como o antídoto do virus syphilitico e combater todos os symptomas, mesmo no periodo ultimo da moléstia; sua accão, entretanto, sobre as producções gommosas é mais ef- ficaz. 2.0 A medicação mixta é em geral o tratamento mais conveniente que pôde ser applicado nas pneumopathias, inclusive as gommas do pulmão e larynge. 3." Nas laryngopathias syphiliticas, qualquer que seja o gráo de sua evolução, este tratamento é bem aconse- lhado. 4.0 O iodureto de potássio applicado isoladamente tem uma indicação mais especial em certos casos de neoplasias gommosas. 5.° Este tratamento sendo o especifico e constituindo a base da therapeutica ante-syphilitica,pôde ser coadjuvado vantajosamente dos auxiliares discriptos. Não basta todavia conhecer a efficacia do medica- mento, é preciso conhecer bem a sua dosagem, a tole- rância de doente e dentre os compostos os que devem ser preferidos. O iodureto de potássio, cujo modo de appiicação é pela via gástrica, é dado por alguns práticos na dose de 5o centigrammospor dia ; outros o elevam a 20 grammas. Entre estas doses extremas deve-se seguir o meio termo, variando gradativamente a dose do mesmo. Sendo as doses proporcionaes ao effeito obtido e a susceptibilidade dos doentes, costuma-se começar por uma gramma e elevar gradualmente até seis. b N. 4S » — 154 — Esta prescripção não é absoluta e tendo-se em consi- deração mais o doente do que a moléstia, em casos espe- ciaes pode-se começar por aquella dose. Alguns práticos empregam-no isoladamente em água distilada ; outros associam-no ao xarope de cascas de laranjas amargas e outros aperitivos, afim de attenuar seus effeitos irritantes sobre as vias digestivas. Os depurativos são excellentes coadjuvantes de sua acção therapeutica. E' de boa pratica associal-o a salsa- parrilha em infusão ou decocção, ao lupulo, ao gauiaco, ao extracto thebaico, a salsa e caroba de Marques de Ho- landa, etc Dos preparados mercuriaes, de accordo com a sua acção physiologica, o bichlorureto é o melhor e empre- ga-se na dose de um a dous centigrammas por dia : licor de Van-Switen, pilulas de Dupuytren,deMialhe,de Culerier, xarope de Larrey, etc O proto-iodureto pode ser applicado em pilulas de cinco centigrammas, de uma a três por dia. Cazenave dá nas 24 horas 5, 10, i5 e 20 centigrammas deste sal, ou duas a quatro pilulas da seguinte for- mula : Proto iodureto de mercúrio... 5o centig. Thridaceo................... i5o centig. Para 20 pilulas. Riccord prefere a seguinte : Proto-iodureto de hydrargirio.. 3 gram. Thridaceo................... 3 gram. Extracto thebaico............ 1 gram. Conservas de rosas........... 6 gram. Para 60 pilulas. Dose ; 1 a 2 por dia. Outro preparado, o bi-iodureto, associado ao iodureto constitue a medicação mixta. Gibert aconselha o xarope de deuto-iodureto de mer- cúrio, que contem para 25 gram ; - 155 — Bilodureto de mercúrio...... o,oi centig. Iodureto de potássio......... o,5o centig. Puche combina o bi-iodureto de mercúrio com o iodu- reto de potássio, na seguinte formula : Iodhydrargyrato de potássio .. i gram. Iodo............;.......... i gram. Iodureto de potássio......... 20 gram. Xarope de papoulas......... 473 gram, Dose de 25 a 100 gram. por dia em uma tisana. Lancereaux é apologista deste preparado e o acon- selha aos indivíduos lymphaticos, no periodo secundário da moléstia. A medicação mixta pôde ser empregada de outro modo : Dado o iodureto de potássio internamente em uma tisana apropriada, o mercúrio pôde ser applicado externamente em fricções nas superfícies mais absorventes, ou em in- jeeções hypodermicas. M. Rabuteau, muito apologista deste methodo de in- jeeções, aconselha para combater os accidentes locaes e prevenir os escharas, o emprego destas injeeções lenta- mente. Neuman, não menos enthusiasta, aconselha para o mesmo fim o uso de uma solução albuminosa como vehi- culo. O methodo de fumigações de bi-sulphureto de mer- cúrio pôde ser empregado egualmente, mas o seu emprego é menos usado. O illustrado Conselheiro Torres Homem, em sua pra- pratica de hospital, temos visto empregar a seguinte for- mula : Xarope de caroba............ 25o gram. Tintura de caroba............ i5 gram. Iodureto de potássio.......... 8 gram. Biiodureto de mercúrio....... 5 centig. Três colheres de sopa por dia. Em sua clinica civil, como refere em seu i° livro de clinica, em um doente hespanhol, com hemoptyses, febre, erupção muito confluente de syphilides populo-vesiculares, - 150 - cephaléa intensa e dores rheumatismaes nas grandes arti- culações, não conseguindo combater a hemorrhagia bronco-pulmonar por meio da ipecacuanha, do tartaro e da ergotina associada ao ácido gallico, acreditando que houvesse naquella mucosa alguma erupção roseolar que entretinha a broncorrhagia, administrou uma pilula de- manhã e outra de noite, contendo cada uma cinco centi- grammas de proto-iodureto de mercúrio e dous de extracto gommoso de ópio, ao mesmo tempo que prescreveu-lhe fricções de quatro gram. de pommada mercurial sobre o thorax duas vezes por dia, conjunctamente com uma ti- sana de 5oo gram. de decocção de salsaparrilha com quatro gram. de iodureto de potássio ; conseguindo com esta medicação enérgica, resultados magnificos ; pois as melhoras consecutivas foram consideráveis. A seguinte observação, referida pelo mesmo Conse- lheiro, é uma prova eloqüente das vantagens deste trata- mento e vem completar as nossas considerações : « Quando chefe de clinica do Barão de Petropolis, ve- rificou o seguinte caso : « Tratava-se de um homem cavernoso, cachetico, que se queixava de muita tosse, abundante expectoração, dyspnéa, inapetencia, diarrhéa e febre com profusos suores durante a noite. «Este doente tinha sido considerado phthysico e irre- mediavelmente perdido. Para acalmar a tosse o Barão de Petropolis tinha receitado pilulas de cynoglosse, três por dia, acompanhadas de infusão de quina e musgo islandico, adoçado com xarope de tolú. O interno, não tendo ouvido bem a prescripção do professor, mandou vir as pilulas de Belloste que contem mercúrio metallico e o doente as foi tomando regular- mente. Depois desta nova medicação, o doente foi melho- rendo sensivelmente, aponto das suas melhoras attrahirem a attenção do sábio mestre. Terminadas as pilulas, o interno perguntou se devia receital-as de novo, pronunciando claramente o nome do author da fórmula ; só então é que o illustre Barão soube com sorpresa que o doente estava em uso de um prepa- - 157 - rado mercurial. Atendendo as melhoras que elle apre- sentava em todos os sentidos, interrogou-o a respeito de antecedentes syphiliticos escube que elle tinha tido uma série de accidentes primitivos, secundários e terciarios, que authonsaram-no a crer, principalmente depois do effeito das pilulas de Beloste, que a sua affecção pulmonar era devida a uma infecção da mesma natureza. O doente con- tinuou no uso das mesmas pilulas, durante mais um mez, sem deixar nunca de tomar tônicos e alimentar-se bem. Em 22 de Setembro sahiu do hospital, conservando apenas da sua moléstia alguma tosse, algum emmagrecimento e um sopro abaixo da clavicula direita bem saliente, com gargarejo perceptível a auscultaçao durante os esforços da tosse. » Refere o mesmo author que ao retirar-se do hospital o doente levou uma sua receita, em que prescrevia-lhe um xarope com iodureto de potássio. Tendo-o encontrado depois, em 1862, achou-o gordo e muito disposto. Esta observação prova três cousas que se acham em verdadeira opposição as conclusões dos ante-marcuria- listas : i.° Que os preparados mercuriaes e o tratamento mixto conseguem curas maravilhosas em casos extremos. 2.0 Que a diathese syphilitica evolue em três periodos distinctos, determinando lezões as mais graves. 3.° Que estes symptomas secundários e terciarios são peculiares a moléstia e não devidos a intervenção da the- rapeutica mercurial ou mixta. Muito poderíamos dizer ainda sobre o assumpto ; mas as questões que deixamos elucidadas, julgamos conve- nientemente discutidas para preencher as condiccões in- dispensáveis a um bom tratamento da moléstia. Aqui terminamos as nossas reflexões e bem ou mal alinhavadas, julgamos merecer a indulgência dos nossos mestres, atendendo as difficuldades do assumpto e a pouca observação clinica que no nosso tirocinio acadêmico po- - 158 — demos adquirir das affecções discriptas, visto como a rari- dade da moléstia permittiu-nos poucos ensejos de bem observal-a no corrente anno e prescrutar-lhe todos os ca- prichos. Fugimos o mais possível de avançar proposições nossas, principalmente nas questões de mais criterto clinico, e abrigando-nos sempre á sombra dos grandes mestres. em cujas opiniões nos escudamos, temos o consolo de que se erramos, foi por conta delles e não pela própria respon- sabilidade. PROPOSIÇÕES CADEIRA DE CLINICA CIRURGrCA Tratamento da retenção das onrinas i Múltiplas são as causas da retenção das ourinas e o tra- tamento varia conforme as mesmas pode«ndo ser medico ou cirúrgico. n Estas causas são intrínsecas ou extrinsecas, completas ou incompletas, accidentaes ou naturaes, médicas ou ci- rúrgicas. 111 Em todas as retenções que reconhecerem por causa lezões da bexiga, o tratamento medico é plenamente in- dicado, modificando-se porém conforme a causa que re- clama o seu emprego. IV As retenções dependentes dos estados inflammatorios ou congestivos, isolados ou complicando lezões orgânicas da bexiga, cedem de ordinário aos meios geraes auxiliados do catheterismo. v Em casos de inércia ou atonia da bexiga o centeio es- pigado e a noz vomica administrados internamente, a eiectricidade, as injeeções de água fria na bexiga, o cathe- terismo repetido podem ter appiicação. VI A retenção motivada por congestão ou inflammação isoladas, ou complicadas de lezões anteriores da próstata, é finalmente combatida pelo emprego de sanguesugas no perineo, pelos meios geraes e o catheterismo com uma sonda curva e de médio calibre. VII Nas retenções dependentes de tumores do perineo, infiltrações ourinosas, abeessos da próstata, determinando estreitamentos por compressão, a remoção do obstáculo deve ser feita pela dilatação. VII Se a retenção é devida a um estreitamento orgânico da urethra que não tenha cedido a dilatação gradual e pro- gressiva, deve-se recorrer a divulsão, como único recurso satisfactorio. N -18 - 162 - IX Se o estreitamento, devido a blenorrhagias repetidas, complica-se de cálculos da bexiga, que por sua vez favore- cem a retenção das ourinas, convém combater primeiro o estreitamento pelos processos conhecidos para depois re- mover a outra causa, pela lithotricia ou a thalia, conforme a indicação. x Nas retenções symptomaticas de affecções dos centros nervosos o tratamento deve ser dirigido contra a moléstia que as determinou. xi Consestindo o grave perigo da retenção no envenena- mento-uremico, em casos especiaes, quando este pheno- meno já se houver manifestado, havendo obstáculo a eli- minação das ourinas, urge a necessidade de retiral-as por meio da punção da bexiga. XII Em geral é nos casos de paralysia da bexiga, quando o coma uremico se tem manifestado, que se deve recorrer a este processo, podendo-se fazer a puncção a cima do púbis ou pelo intestino recto. N'este ultimo caso deve-se empregar um trocater de pequeno calibre, auxiliado do aspirador de Dieulafoy- XIII Nos casos de esmagamentos, feridas ou falsos trajectos da urethra, ao cotherismo difflcil e perigoso, devemos pre- ferir os meios geraes e os discongestionantes locaes. XIV A existência de corpos estranhos na urethra, obstruindo o canal, como fragmentos de cálculos, será combatida por meio de pinças, da operação da casa ou do cathete- rismo, conforme a sede e a natureza do obstáculo. xv Do que fica exposto conclue-se não haver uma indi- cação absoluta no alvitre a seguir-se nos casos de retenção de ourinas. A intervenção medica ou cirurgica é relativa sempre a sede, a natureza e a multiplicidade de causas, CADEIRA DE TATHOLOGIA INTERNA Febres perniciosas no Rio de Janeiro i A febre perniciosa é uma manifestação aguda e gravís- sima da infecção palustre (T. Homem). n Geralmente se observa esta pyrexia no curso de uma febre íntermittente ou de caracter larvado. ín Outras vezes pode, acommetter c individuo em plena robustez, no curso ou na terminação de qualquer estado mórbido. IV Seutypo pode ser Íntermittente, remittente ou continuo, podendo também manifestar-se sob a fôrma larvada quando não existe hyperthermia. v A classificação das febres perniciosas basea-se na pre- dominância dos seus symptomas. VI No Rio de Janeiro são mais commummente observa- das as fôrmas algida, comatosa e meningo encephalica. VII Sua etiologia é idêntica a das febres intermittentes, simples, de fundo palustre. VIII E' mais freqüente nos adultos que nas creanças do sexo masculino e nestas do que nos velhos. IX Uma grande elevação de temperatura, que attinge a 40o, precedida do frio inicial caracteriza o accesso franco, e na fôrma algida a temperatura desce abaixo da normal. — 161 - x A fôrma commatosa é a que mais commummente se observa, quando a moléstia sorprehende o individuo são, independente de accessos intermittentes preexistentes: XI As lezões anatomo-pathologicas observadas dependem da fôrma, da intensidade e duração destas pyrexias. XII Geralmente as lezões constantes e características do envenenamento palustre são a congestão do figado ebaço. XIII O diagnostico de uma febre perniciosa nem sempre é fácil. XIV A rapidez e intensidade dos symptomas, a desordem do seu agrupamento, a congestão brusca do figado e baço, a dôr splenica são os seus elementos primordiaes. XV O prognostico das febres perniciosas é sempre grave, estando a gravidade na razão directa do numero dos ac- cessos e de algumas de suas fôrmas. xvi Uma vez diagnostica a moléstia, convém reagir energi- camente cornos saes de quinina em alta doze. XVII Deve-se actuar energicamente durante o accesso, se o doente é examinado pela primeira vez e ter sobretudo em vista prevenir com fortes doses os subsequetes. xvm O tratamento deve ser dirigido também segundo a sua fôrma e variedade"dos symptomas, tendo-se em vista combater a fundo da moléstia com os saes referidos. CADEIRA DE PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR Do Opio ehimico-pharmacologicamente considerado i O opio é um sueco gommo-resinoso, concentrado, ex- traindo por expressão ou por incisão das cápsulas da pa- paver somniferum. (Familia das Papaveraceas.) n Aprezenta-se ao commercio sob a fôrma de pequenos pães, mais ou menos irregulares. iti O opio é o producto natural que maior numero de alcalóides encerra, sendo porém o mais importante a mor- phina, quer pela sua segurança, quer pelas suas variadas applicações e reacções chimlcas. IV As substancias activas mais importantes contidas no opio são : morphina, codeina, narcotina, thebaina ou pa- ramorphina, pseudo-morphina, porphyroxina, papaverina, meconina, opianina, ácido meconico, etc, etc. v Segundo alguns pharmacologistas nem todos os princí- pios do opio são verdadeiros alcalóides, mas sim produ- etos de reacção. vi A morphina combina-se com os ácidos, formando saes de composição definida. VII O termo médio da riqueza do opio em morphina é de 10 porcento. vm As variedades mais communs são : a de Smyrna, a de Constantinopla e a do Egypto ou d'Alexandria, - 166 — IX Os preparados modernos do opio mais usados são : o extracto gommoso de opio, o xarope de opio, o laudano de Sy- denhan, o xarope diacodio e outros. x Quanto mais rico em álcool for o vehiculo de uma pre- paração pharmaceutica, contendo opio, tanto mais rico relativamente em princípios solúveis. XI O melhor processo e o mais geralmente uzado para a dosagem da morphina é o de Guillermond, modificado por Guibourt, segundo o qual o opio é successivamente traclado pelo álcool, pela ammonea e pelo ether ou chlo- roformio. XII De todos os processos é este o que dá um producto mais abundante de morphina e o mais fácil de purificar e apre- senta mais exactamente a relação da morphina para o opio, segundo Soubeiran. HÍPPOGRATIS APHORÍSMÍ Quce longo tempore externuntur corpora, lente refi- cere opportet, quce vero brevi cceleriter. Aph. 3. Sect. II. II In febris non intermittentibus, si partes extremce sunt frigidoe, internce vero urantur, et siti vexentur, lethale est. Aph. 48. Sect. IV. III Urinoe difficultatem vence sectio solvit. Secundoe autem sunt interiores. Aph. 36. Sect. VI. IV Ad extremos morbos, extrema remedia, exquesite op- tima. Aph. 6. Sect. I. Dolores et in lateribus et in pectore et in ccetius parti- bus, num multum differant, perdiscendum. Aph. 5. Sect. VI. VI Quce medicamenta non sanant, ea ferrum sanat; quas ferrum non san^t, ea ignis sanat; quee vero ignis non sa- nat, insanabilic. íxistimare opportet. Aph. 6. Sect. VIII. Esta these está conforme os Estatutos. Rio de Janeiro, i° de Outubro de i883. J22$£. ^fCctetccno c/e =Qrlmeú/a É2/)l. JÚfôenicto- t/e eJ^/leu. £%u/AZeá.