Faculdade de Medicina e de Piiarmacia do Rio de Janeiro THEcSE I> O jjr. uÀViliO JAjjLA RIO DE JANEIRO í 8 í) í' dissertarão Cadeiras de Clinica Ivledica e Clinica Cirvtrgica Patbologia das disiocações renaes e am particular as Grises pastricas na nephroptose PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras da Faculdade THESE Apresentada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro Em. 11 de Janeiro de 1897 Para ser sustentada PELO k , XaX X V XXX X XXXXX X NATURAL DA ITALIA Formado em medicina e cirurgia pela Real Universidade de Turim Afim de poder exercer a sua profissão na Republica dos E. U. do Brazil Rio de Janeiro Typ-litho, — Martins & C.—Rua do Hospício n. 170 ÍSÔ^ FACULDADE! DE MEDICINA E DE PHARMACIA DO RIO DE JANEIRO DIRECTOR—Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga. VICE-D1RECTOR—Dr, Francisco de Castro. SECRETARIO — Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. TENTES GA.T1UÍDRÁTIGOS Drs. : João Martins Teixeira Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos Chimica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia medicas. Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descriptiva. Eduardo Chapot Prevost Histologia theorica e pratica. Arthur Fernandes Campos da Paz Chimica organica e biologica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimenta]. Antonio Maria Teixeira Matéria medica,Pharmacologiaeartede formular Pedro Severiano do Magalhães Pathologia cirúrgica. Henrique Ladisláo Je Souza Lopes Chimica analytica e toxieologica. Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico-cirurgica. Marcos Bezerra Cavalcanti Operações e apparelhos. Antonio Augusto de Azevedo Sodré Pathologia medica. Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. Albino Rodrigues de Alvarenga. Therapeutica. Luiz da Cunha Feijó Júnior. Obstetrícia. Agostinho José de Souza Lima Medicina legal. Benjamin Antonio da Rocha Faria Hygiene e Mesologia. Antonio Rodrigues Lima Pathologia geral, João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica—2a cadeira. João Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica. Francisco de Castro Clinica propedêutica. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro Clinica cirúrgica—1“ cadeira. F.rico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica. Hilário Soares de Gouvêa Clinica ophtalmologica. José Benieio de Abreu Clinica medica—2a cadeira. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas. Cândido Barata Ribeiro Clinica pediátrica. Nuno de Andrade. Clinica medica—Ia cadeira. tjçntrs. substitutos Drs.: t, a Secção..... Tibnrcio Valeriano Pecegueiro do Amaral. 2.a » Os;ar Frederico de Souza. 8.* * Genuino Marquea Mancebo e Luiz Antonio da Silva Santos. 4. a » Philogonio Lopes Utinguassú e Luiz Ribeiro de Souza Fontes. 5. a » Ernesto do Nascimento Silva. 6. a » Domingos de Góes e Vasconcellos e Francisco de Paula Valladares. 7. a > Bernardo Alves Pereira. 8. a » Augusto de Souza Brandão. u. a » Francisco Simões Corrêa. 10.a > Joaquim Xavier Pereira da CBnha. 11 -s > Luiz da Costa Chaves Faria. 12.a > Mareio Filaphiano Nery. N.B. — Á Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresenta las. DISSERTAÇÃO « On peut exiger beaucoup de celui qui devient anteur pour acquérir de la gloire ou par motif d’intérêt; mais un homme qui n’a écrit que pour satisfaire à un devoir dont il ne peut se dispenser, à une obligation qui lui est imposé?, a, sans doute, des grands droits à 1’indulgence de ses lecteurs.» ( La Bruyére ) Pathologia das deslocações renaes e em particular as crises gastricas na nephropíose DISSERTAÇÃO Historia — A pathologia cias dislocações dos rins achou um primeiro aceno na litteratura medica por obra de Francisco Pedemontanus em 1581 ( Legry — Manuel de Medicine de Debowe e Hachard, VI, pag. 779), mas sómente um século mais tarde, em 1862, Riolano (Manuel anatomique et pathologique) fez delia uma exposição assaz completa, reputando como causa da cahicla dos rins o desappareci- mento das capsulas adiposas e o desenvolvimento de tumo- res e de cálculos, que augmentassem o peso dos rins. Entre os vários symptomas descrevia o comparecimento de dores accessionaes semelhantes a cólicas. Mais tarde occupa-se do assumpto Rayel e em 1859 Fritz publica um interessante trabalho baseado em 35 obser- vações (Archíves de Medicine.) Em seguida os estudos neste assumpto foram sempre mais multiplicando-se por obra de Dietl, Becquet, Chrobach, e com Keppler, Tuftier e outros inicia-se a época da inter- venção cirúrgica nas nephroptoses. Seguir o interessante argumento no seu desenvolvimento historico seria trabalho longo demais e que muito nos afas' taria da nossa these. As dislocações dos rins estão hoje em dia bem conhe- cidas na anatomia pathologica, nas suas manifestações clinicas e na etiologia, e os mais recentes tratados fazem delias a descripção extensa e suííicientemente completa. Ha comtudo factos menos sabidos e menos frequentes em que é nossa tenção insistir, porque merecem de ser bem conhecidos, seja pelas consequências damnosas que produ- zem nos doentes, seja pelos erros diagnósticos a que podem dar lugar, e o faremos depois de ter brevemente resumido alguns factos principaes sobre a pathologia das dislocações dos rins. Estatística —■ A frequencía de dislocaçâo dos rins do seu lugar normal é tal que não é mais peripittido a um medico attento transgredir a indagação num exame com- pleto da doente. As estatísticas mostram-nos provas eloquentes neste proposito. E' sabido que a nephroptose encontra-se em grandís- sima maioria na mulher, mais do que no homem. Sobre 1,176 casos ajuntados pelas estatísticas de vários autores, Bruhl (Gazette des Hôpitaux, 1892) encontra 1,028 mulheres e 148 homens, isto é, 8 7 °j0 dos casos pertence ao sexo feminino. Os rins movediços são tão frequentes na mulher que Lindner e Kuttner affirmam que de tal moléstia encontra-se atacada uma mulher entre cinco ou seis examinadas por acaso. A cahida do rim direito é muito mais frequente do que a do rim esquerdo. A mesma estatística allega que sobre 936 casos de dislocação uni-lateral dos rins 819 são devidos ao rim direito. Outras estatísticas preoccupam-se de pôr em evidencia as correlações da moléstia coma idade, com a prenhez e com as dyspepsias em genero. Destas faremos acenos em breve. Etiologia da nepliroptose — Numerosas causas foram allegadas para explicar a deslocação dos rins. A nós importa numeral-as summariamente, insistindo sobretudo sobre algumas, que parecem ter mais affinidade com o nosso assumpto: i° Traumatismos— E’ difficilque um traumatismo, que opere directamente sobre a regino dos rins, possa produ- zir uma dislocação pura e simples ; quasi sempre, neste caso, trata-se de laceração do rim, o que indica uma capaci- dade muitò notável de resistência no lugar normal deste orgão. Para nós tem grandíssima importância os traumas, que operam indirectamente explicando-se como um choque das vísceras do alto para baixo, E’ logico imaginar que numa cabida do alto sobre os pés ou sobre as naclegas, chocando o tronco em posição vertical, a massa dos rins sobrecarregada pelo rim direito do peso do figado sobrestante, tondo adquirido uma velocidade conside- rável na cahida, tenha, na brusca parada sobre o chão, de es- tirar em baixo os meios ligamentosos, os quaes podem para o rim ceder facilmente e derivar disso uma nephroptose, como provam-no dois casos clínicos appontados por Tuffier. Este refere que uma mulher tendo feito uma queda de uma carruagem em movimento, provou no mesmo momento uma québra, uma especie de senso de laceração do seu fado direito. A datar desse dia a região tornou-se e ficou dorida. Numa outra doente, que tinha já sido operada, os mes- mos accidentes manifestaram-se em seguida ao esforço para levantar um pesado fardel. E’ provável que para produzir-se a deslocação do rim por este mecanismo seja necessária uma anomalia, um ponto fraco a esse nivel, de maneira que sob a influencia de um es- forço brusco a glandula, insufflcientemente mantida, se des- loque. Segundo Legry parece que também um esforço qual- quer (levantamento de um peso, quintas de tosse, crises asth- maticas, etc.) possa provocar a deslocação do rim. 2o Considerável e rápido emmagrccimento — pelo que vem a absorver-se a gordura da capsula adiposa, que physio- logicamente envolve e conserva o rim incluído. 3° A prenhez — A grande frequência do rim movediço no sexo feminino eo estado de relaxação nas paredes abdo- minaes, que segue ás prenhezes especialmente se frequentes 9 e repetidas, rendem facilmente acceitavel este momento etio* logico. Porém o rim movedizo encontra-se também com discreta frequência nas nulliparas. Com effeito, de uma estatística do Polyclinico Geral de Turim, compilada pela Doutora Snra. A. Rossi e publicada no Boletim do mesmo • Polyclinico em 16 de Setembro de 1896, deduz-se que sobre.229 mulheres com rins deslocados 114 eram nulliparas e 1 1 5 tinham tido prenhez. 40 Congestões hepaticas — A relação entre as conges- tões hepaticas e a nephroptose foi posta bem em evidencia por Potain. O sabio professor demonstrou que as desloca- ções do rim eram frequentemente precedidas por accessos cono-estivos do lado do fDado com ou sem icterícia. Sob a O O influencia deste augmento de volume da glandula hepatica o rim supporta uma pressão, que o deprime progressivamente e acaba para tornal-o movedizo, de maneira que depois do regresso do fígado ao estado normal o rim fica movedizo Como prova desta opinião, Tuffier assignalou ao Con- gresso de Cirurgia de 1891 a observação de uma doente, que depois de varias congestões hepaticas acompanhadas de rim movedizo, morreu em seguida a cirrose hepatica. Tuffier teve a opportunidade de observar dois factos nocos do mesmo caracter. Uma mulher apresentava um kysto hydatico do fígado com rim movei debaixo do tumor. Depois da incisão e da cura da doente o rim não retomou completamente o seu lugar, e ficaram signaes evidentes de mobilidade renal iliaca abdominal. O segundo caso é de um abcesso da face convexa do figado, abcesso que foi aberto. Depois da cura o rim ficou movedizo. Em consequência de quanto se disse, o exame das duas glandulas, rim e fígado, não será descuidado e deverá ser associado. Comprehende-se que a therapeutica está ligada com es- tas asserções. 5° Vêm citados pelos autores, mas estão longe de ser demonstrados como elementos causaes,as congestões dos rins que verificar-se-hião na época da menstruação (Becquet) as lesões dos orgãos genitaes internos da mulher (Lanceraux) as alterações anatomo-pathologicas do mesmo rim (carcino- ma, degeneração kystica, pyo-nephrose, cálculos), os quaes atacam pelo contrario algumas vezes a víscera já anterior- mente em ptose ; a pressão dos orgãos proximos doentes (tumores do fígado, do baço, do pancreas, das capsulas sobrerrenaes, desvios da columna vertebral, etc) 6o Enteroptose — Aqui ha uma questão de não secunda- ria importância. As theorias de Glénard e da sua escola têm tido uma notável influencia também sobre a theoria da ne- phroptose. Segundo Glénard o rim movedizo não é senão que um phenomeno parcial de uma moléstia geral, que interessa todas as vísceras abdominaes, a enteroptose ou cahida das vísceras. Senão que, mesmo ficando certo que a ptose do rim acompanha frequentemente a ptose dos outros orgãos, é de absoluta necessidade reconhecer que muitas vezes a dislo- cação dos rins (especialmente nos casos de origem trau- matica) é o unico facto páthologico existente, e constitue de si só a causa das perturbações que seguem-se. Tuffíer, de modo particular, insistiu rfeste ponto, distin- guindo o rim movedizo em simples e complicado. Esta distincção é muito importante do ponto de vistà cirúrgico e therapeutico. O rim mmedizo simples é uma verdadeira deslocação traumatica do rim, ficando integro o resto da cintura abdo- minal. E’ esta variedade que dá os melhores resultados the- rapeuticos, os triumphos cia nephrorrhaphia. O rim movedizo complicado é a deslocação vagarosa e progressiva, acompanhada ou seguida pela descida, pelo prolapso das vísceras abdominaes, é a enteroptose de Glé- nard. As paredes abdominaes são frouxas e deprimidas encon'ra-se ao mesmo tempo uma hérnia ou um prolapso uterino ou rectal, o estomago dilatado, os rins desigualmente deprimidos. A nephroptose neste caso não é mais do que um accessorio do estado morboso da região das vísceras, e em tal contingência os resultados da nephropexia são só medío- cres. E’ melhor tonificar as paredes abdominaes com a cintura e com a massagem. 7o Uso do colide, como asiim iodas as constrições no geral exercitadas na base do thorax parecem ter uma influ- encia não duvidosa sobre a origem da nephroptose, particu- larmente no lado direito, aonde o fígado que, como é sabido corresponde ao uso do collete com depressões sobre a sua superfície e com uma especie de rotação para diante com- prime o rim e determina gradualmente a sua caluda Esta theoria tinha sido proposta por Cruveillier, tornada a propôr por Fritz e apoiada por outros autores. &ymptoittâ« da iBcjvlti^optose—0 apalpaméntô fornece nos casos cie deslocação dos rins a demonstração justa da mesma deslocação, Esta pó cie ser de vários grãos, e nós aqui limitar-nos-he- mos a uma simples classificação, considerando o rim como palpavc! quando se conseguir só apalpar quasi a metade inferior durante uma profunda inspiração ; como rim luxado aquelle que e todo attingivel pelo apalpamento e cuja posi- ção é mais ou menos infiuida pela respiração; como rim mo- vcdizo (rcin Jiottant dos francezes) aquelle que está de todo deslocado em varia posição no abdómen e que não resente mais alguma influencia das inspirações profundas e é pelo contrario movei passivamente, ou por varia posição do corpo, ou pelas mãos do investigador. Muitas pessoas que tem o rim movedizo não provam incommodos de nenhuma especie referiveis a elle; em outras pessoas póde-se desenvolver um variado numero de sympto- mas, que é necessário ligar em tres grandes categorias : incommodos nervosos, dyspepticos e phenomenos dolo- rosos. aJ Os incommodos nervosos podem ser representados por um estado mais ou menos grave de nervosismo, que se appro- xima alyumas vezes ás formas mais typicas e manifestas da neurastenia e do hysterismo. As doentes estão agitadas, ex- citáveis, caprichosas. b) As perturbações da aigestão consistem em anorexia, fsenso de peso no epigastrio, iperchlorhydria e algumas ve- fzes ectasia do ventrículo. A dyspepsia coincide frequentemente com a nephrop- tose e póde assumir formas clinicas clifferentes, que nas mulheres são muito mais frequentes do que nos homens em razão da maior frequência da nephroptose no sexo femi- nino. Em these geral do ponto de vista do chimismo gástrico, dos signaes physicos e dos phenomenos subjectivos, a dys- pepsía, que se observa nas mulheres atacadas de rim move- clizo não differe por nada daquella que observa-se na mulher isenta de nephroptose. Na maior parte dos casos nenhum symptoma particular serve para attrahir a attenção do lado do rim e fazer pre- sumir o abaixamento e a mobilidade delle. Portanto na maioria dos casos a nephroptose é absoluta- mente latente ou coincide com manifestações dyspepticas tão communs, tão frequentes fora delia que torna-se impossível da variedade da dyspepsia suppôr directamente a mobili- dade anormal do rim. Não succede mais o mesmo quando as perturbações da digestão manifestão-se com phenomenos accentuados. Então apparecem de modo especial dores, vomitos e Ofraves accidentes neurastemicos. o c) as dores gastricas (caimbras, ardores) são raras nos doentes de que tratamos, e algumas vezes notam-se vomitos isolados. A enterite muco-membranosa observa-se também com discreta frequência. As doentes emmagrecem, apresentando uma cor cinzenta e terrea da pelie, acham-se num estado de profundo abati mento, incapazes para um trabalho intellectual continuado. Elias soffrem frequentemente de inappetencia, de um senso de peso no epigastrio, têm regorgitações, pyrosis gás- trica, obstinada dureza de ventre e algumas vezes, como já dissemos, uma enterite muco-membranosa. A insomnia, a cephalalgia e as vertigens são habituaes. Nota-se uma tendencia á relaxação atonica das paredes do estomago e á stase prolongada senão, permanente dos líquidos. Isso é um dos typos de gastroectasia expostos por M. Bouchard. Reservando-nos a fallar das crises gastricas, também chamadas crises de vomitos, observamos por emquanto com qual frequência as ditas crises coincidam com a existência da nephroptose, porque entre os phenomenos pathologicos attribuidos ao rim movedizo os accidentes dyspepticos occu- pam sem duvida o primeiro lugar. De uma estatística publicada por A. Mathieu (Crises de vomissements chez les malades atteints de rein mobile — Bulletins et mémoires de la Société Médicale des hôpitaux — 27 Octobre 1892 — extrahem-se os seguintes: i.° Um grupo de casos verificados em mulheres recolhi- das no hospital por outra moléstia que não fosse a dyspepsia e nas quaes o incommodo estomacal era portanto pouco accentuado ou secundário. Ora entre 48 mulheres atacadas de rim movedizo, 33 apresentavam phenomenos dyspepticos, isto é a Ó9°[0. Entre 1 74 mulheres não atacadas de rim movedizo apre- sentaram phenomenos dyspepticos só 4o°l0. Isto prova desde agora que as manifestações sujectivas da dyspepsia são mais frequentes na mulher atacada de ne- phroptose do que naquellas isentas. 2.0 Um outro grupo de doentes foi recolhido no hospi- tal apresentando phenomenos dyspepticos. Neste segundo grupo a proporção de rins movedizos apparece logo mais elevada do que nas mulheres tratadas por moléstias diversas. Com effeito, entre 46 mulheres atacadas de dyspepsia notável encontra-se 38 vezes a mobilidade de um ou de ambos os rins, mas, na maioria dos casos, só do rim direito. Frequência 70 °j0. A intensidade dos phenomenos dyspepticos não é po- rem exactamente em relação com o gráo de mobilidade do rim, mas é evidente que a proporção das nephroptoses do 2o e do 30 gráo é mais accentuada nas mulheres atacadas de dyspepsia grave com preferencia d’aquellas que apre- sentam manifestações dyspepticas leves ou não apresentam de todo. Resumindo : i° Os phenomenos sujectivos da dyspepsia podem fal- tar de todo nas mulheres atacadas de rim movedizo. 2o Estes phenomenos são porém mais frequentes quando existe a nephroptose. 3° I)a estatística citada acima resultam 2 casos de ne- phroptose entre 3 mulheres com dyspepsia grave e 1 só caso de nephroptose entre 3 mulheres com dyspepsia leve. Não é sufficiente, emfim, ter um rim movedizo para apresentar sensações digestivas anormaes, precisa que exista predisposição, isto é, um temperamento nervoso, gástrico e castro intestinal. Parece, pelo contrario, que a dyspepsia tende a manifes- tar-se por meio de phenomenos sujectivos mais accentuados quando é coincidente com a nephroptose do que quando não o é. Mas para nos só isso interessa : que nas pessoas atacadas de rim movediço, a dyspepsia apresenta-se debaixo de formas clinicas particulares. E’ nestas condições que se produzem as crises de vomitos caracteristicas. Pelo que eu disse a respeito aos phenomenos dolorosos das nephroptoses, elles podem ser restringidos a um senso inde- finível de mal estar, de pesadume, de dór. Outra vez as doentes accusam a sensação como de um objecto massiço que se disloque livremente no interior do ventre. Signal caracteristico e frequente das dores mais vivas e accessionaes é o seu insurgir em seguida á marcha, a um esforço, a um brusco movimento. O seu desapparecimento e o seu acalmar-se quando o doente deita-se em posição supina tem também o significado de um symptoma caracteristico. Deixamos de fallar de algumas complicações, quaes por exemplo a assim dita estrangulação aguda do rim e ahydro- nephrose intermittente por dobradura angular do uretere (Terrier) de que mais adiante referiremos um caso clinico succedido a Albarran em 1893. Vamos antes a fallar de alpfuns factos clinicos extrema- mente importantes, que de um lado referem-se aos pheno- menos gástricos e de outros aos phenomenos dolorosos. Entendemos de acenar á accessos de dôres com typo gástrico acompanhados por vomitos e que foram designados pelos autores pelos nomes de crises gastricas. IBistoria das erises gastricas 110 i*isii mo- vcdizo. A litteratura medica pouco ou nada possue neste assumpto que seja de todo novo. 1 )esfolhando o Diclionnairc Encyclopcdique dcs Sciences medi cales de Aí. Lancereaux encontra-se 110 Capitulo Rins: « Quando sobrevém estas crises (crises de cólicas ner- vosas) seja no momento das regras, seja depois de um tra- balho ou um abalo, a doente sente instantaneamente na região lombar uma clôr aguda que a obriga a deitar-se: suas feições anuam-se e alteram-se e assaz de frequente ella é atacada de vomitos biliosos quasi o mesmo como num ac- cesso de cólicas nephriticas. Uma das nossas doentes de 22 annos sofria de vomitos desde quatro dias e uma fades peritonica no momento da sua admissão no hospital. A manhã seguinte as dores e os vomitos tinham em grande parte desaparecido debaixo da influencia do descanyo e a fades era quasi normal. Trata-se aqui de crises de vomitos, que têm evidente- mente muita semelhança com aquelles que nós estudamos. Lindner assim escreve: « Quando a accumulação das substancias alimentares no estornado torna-se ainda mais considerável, quando o obstáculo à evacuação gastrica é mais accentuado pódem sobrevir phenomenos mais graves e particularmente vomitos violentos. O caracter destes vo- mitos ó aliás em correleção com esta idéa, que se ha uma obliteração do pyloro em que estes vomitos são o mais das vezes bastantes copiosos, elles fazem-se em grande quanti- dade sem muitos esforços, assim também nesta doença. Emfim, os casos que são acompanhados de vomitos in- tensos se differençam sobretudo dos casos nos quaes os phe- nomenos dyspepticos são pouco acentuados n’isso que elles manifestão-se por accessos. As intermittencias entre as crises pódem durar muitos mezes e só durante algunahora. muitas veces os accessos apparecem na épaca de menstruação. Nas intermittencias das crises podemos não ter algum incommodo gástrico, nem malestar, nem inapetência, alguns doentes nesses momentos até comem com appetite todo particular. Os vomitos podem ser tão importantes de sobrevir dia e noite e persistir por tão longo tempo que durante sema nas inteiras todos os alimentos ingeridos sejam logo lan- çados fora. Bruhl (Rein mobile. Gazette des 1 íôpitaux, Février 1892) fallando do rim movediço diz que os incommodos gástricos occupam o primeiro lugar : elles são variados nas suas manifestações. Se trata o mais das vezes de incom- modos gástricos, anorexia, dyspepsia dolorosa, crises de gas- tralo-ia. o Algumas vezes existem symptomas ainda mais graves como nauseas e vomitos. Foram ate observadas verdadeiras crises gastricas, que insurgiam seja nas épocas menstruaes seja fora destes períodos acompanhadas por vivas dores e vomitos algumas vezes incoercíveis. M. Lafitte (Gazette des Hôpitaux. Janvier de 1894) a respeito das crises gastricas nas deslocações renaes diz assim «O rim movedizo é observado em geral nos neuropaticos. Al- gumas vezes é acompanhado por cólicas atroces comparáveis aos accessos os mais penosos de cólicas hepaticas ou ne- phriticas. As dôres atacam o epigastio e os hypocondrios e são acompanhadas por vomitos contínuos. As exacerbações dolorosas produzem-se na mulher, sobretudo na época mens- trual. A exploração da cavidade abdominal e da fossa lom- bar, a existência de um tumor liso arredondado, movei, no abdómen, fazem diagnosticar uma dislocação renal e per- mittem de attribuir as crises dolorosas à sua causa verda- deira». Esta descripção não nos dá nem a symptomatologia, nem a evolução, nada, em fim, que nos dé uma idea bem clara das verdadeiras crises gastricas. M. Montennis (Entèrop tose ou maladie de Glénard-Paris 1894) menciona entre as formas dyspepticas a manifestação de crises dolorosas verdadeiramente agudas, que têm o mesmo assento elas cólicas hepaticas e que as fazem confun- dir com ellas. Assignalamos estas falsas cólicas hepaticas chamadas por Glénard cólicas sob-hepaticas ou hypocondriacas por- que poderiam induzir no erro fazendo modificar o diagnos- tico estabelecido. Não se trata em geral que de um accesso de gastral- o-ia insurgido debaixo da influencia de uma digestão difficil. Labadie-Lagrave (Article «Rein» du Nouveau Dic- tionnaire de mèdecine et de chirurgie pratiques) fallando das dores que se observam nos nephroptosicos diz: «Algumas vezes as dores são acompanhadas de vomitos esverdeados e rebeldes e então corremos perigo de confundil-os com as cólicas nephriticas ou biliosas e nas mulheres até com uma peiitonite. Outros autores, quaes Brault e Duchesne, acenam só- mente a possibilidade de apparecimento de crises gastricas na nephroptose. A M. Mathieu deve-se o mérito por ter sido o primeiro que em 1892 pòzem relevo estas crises numa memória lida na Société mèdicale des Hôpitaux de Paris. Symptomat ología A maioria dos autores e em particular Frantz Glèrtard, fazem derivar os accidentes gástricos dolorosos não da só nephroptose, mas da enteroptose em geral e cs descrevem brevemente no capitulo dedicado.a forma grstrica da ente- roptose. Existe aqui um erro de interpretaçáo porque, além dos numerosos casos em que a nephroptose existe só,temos o fac- to que a intervenção cirúrgica clirectamente contra a nephro- ptose é sufhciente para curar radicalmente os phenomenos gástricos dolorosos e as crises, que a nephroptose tinha cau- sado. Muitas vezes pode-se não reconhecer a verdadeira natu- reza das crises, porque não se investiga methodicamente a mobilidade renal. Muitos phenomenos dolorosos analogos, que até agora classificaram-se entre os vomitos nervosos e essenciaes, porque ainda não foi encontrada a verdadeira causa delles, poderam no futuro ser etiologicamente ligados á nephro- ptose. Etiologia- Fora da nephroptose, causa immediata e evidente das crises gastricas, pouco possuímos de certo. A neurastenia póde ser admittida com preferencia do hysterismo, considerando também que nas doentes o estado neuropatico é conservado e também exasperado em seguida á irritação devida á mobilidade anormal do rim. As causas occasionaes de cada uma destas crises são muito bem evidentes. Mathieu cita tresdellas como tnais frequentes, isto é a. volta da menstruação, os maos tratos e as emoções vio- lentas. Exos*<8êo- As crises gastricas principiam em dois mòdos, ou bruscamnnte ou insidiosamente. A primeira, que chamaremos forma aguda, bastante fara manifesta-se com tanta rapidez e intensidade que o medico pode julgar se na presença de um caso de envenenamento. A forma chronica é muito mais frequente, os vomitos no começo são raros, produzem-se uma ou duas vezes por dia, de manhã ou de tarde, e logo em seguida tornam-se mais frequentes. Pouco a pouco se estabelece uma intole- rância gastrica absoluta e a absorpção de qualquer substancia alimentar e de qualquer quantidade causa rapida einfalli- velmente o vomito. Muitas vezes, más não sempre, a doente accusa contem- poraneamente, dores gastralgicas intensas, que precedem o vomito. Estas dôres nunca laltam quando as crises attingem o seu paroxysmo com vomitos que se repetem até dez vezes por dia. Durante o curso da moléstia o symptoma dor pode at- tingir uma grande intensidade com repercussão dolorosa na região dorsal, podendo fazer suppor a existência de uma ul- cera redonda. O epigastrio apresenta-se dolorido ao apalpa- mento, em especiedebaixo e a direita da extremidade livre do appendice xiphoide. Os vomitos manifestam-se em modo rápido ou tardio. Quasi sempre são rápidos e produzem-se de um quarto de hora a meia hora depois da introducção dos alimentos. A gastroectasia pode observar-se más com pouca fre- quência. Os vomitos resultam das substancias alimentares inçre- o ridas ou de um liquido aquoso algumas vezes denso porque misturado com o muco ou bilioso, ou também sanguinoleftto. N’este ultimo caso poder-se-hia cahir no erro pensando na existência de uma ulcera redonda. Os vomitos repetem-se, como se disse com maior ou menor frequência: podem nos cassos graves produzir-se sem ser occasionados da ingestão de alimentos. A nausea não precede o vomito, más o mais das vezes com este se acaba um acccso de gastralgia mais ou menos intenso. Nyin|>t oniítH gerac» conicomilantea* O ner- vosismos, a dyspepsia, as crises de gastralgia dão ao qua- dro morboso uma apparencia particular. As doentes são magras, pallidas, impresionaveis: no momento das crises a sua anemia augmenta-se, o nervosismo exagera-se. Dccunso. Frequência dascricea. As crises gás- tricas na nephroptose podem manifestar-se por intervallos de tempo mais ou menos longos. Pelas poucas observações clinicas ajuntadas por Mathieu e Baraton resultam ser os intervallos de dois até dez, vinte e vinte e cinco annos entre uma crises e a outra. Pela descripção que temos feito apparece evidente que é sempre possível para um medico que disso não tenha sus- peita, illudir-se sobre a verdadeira natureza destes accessos dolorosos, e, é possível a confusão eom outras doenças como a tabes, o hysterismo, o vomito nervoso, um envenenamento os vomitos incoercíveis da prenhez. Expôr-nos-hemos summariamente os caracteres diferen- ciaes entre o vomito das dixersas moléstias citadas supra e o vomito das crises gastricas na nephroptose. Crise gastrica nxi tnljes. Na ataxia locomotriz a crise é de modo particular brusca e rapida e adquire muito depressa os caracteres de atroz intensidade. Algumas vezesi segundo Duchesne, no momento das crises dolorosas existe cantracção pupillarcom augmento da calorificação do olho e congestão intensa das conjunctivas. A crise gastrica da tabes tem uma duração variavel, acaba repentinamente para começar de novo mais tarde com os mesmos caracteres. Geralmente coincide com as dores fulgurantes das ex- tremidades inferiores, ás vezes alterna-se com ellas. Se o medico pode facilmente cahir no erro pensando na tabes, na neuropatia, no hysterismo, etc., póde facilmente sahir do embaraço fazendo um exame cuidadoso e completo da doente effectuando a exploração methodica do abdomem e procurando o rim movediço. Tratando-se de uma moléstia eminentemente feminina a prevenção da nephroptose é mais justificada na mulher que não no homem. Traçada assim a historia e a phenomenologia das crises gastricas na nephroptose, fica-nos a fallar do tratamento. Tratamento O tratamento se confunde com o tratamento do rim movediço em geral, demais o tratamento symptomatico do accesso doloroso. Nos havemos de curar o melhorar a ptose renal e por essa intenção, pois que o ficar de pé e o andar aggravam o prolapso do rim, prescrever-nos-hemos á doente o repouso absoluto e o decúbito dorsal. Receitam-se com proveito os calmantes gástricos e o Mathieu aconselha a agua chloroformada, o chlorhydrato de cocaina: 0,05 centigr. por dia e o extracto gorduroso de cannahis indica na dose de 0,03 centigr. por dia em varias vezei. O regimen lácteo é de regra desde os primeiros dias Ao leite ajuntam-se mais tarde os ovos, a carne bem tritu- rada e as pnrêes. Para o tratamento do rim movedizo temos methodosme- dicos e mcthodos cirúrgicos. Entre os primeiros temos a cinta abdominal proposta por Mathieu. Esta é uma çintima de lã tricote■: formada de tres faxas da largura da mão, que imbricam-se para adiante sobre o abdómen é directamente sobrepostas para traz. Estas tres íaxas podem ficar independentes e ser seguradas por alfi- netes inglezes ou presas por linguetas providas de botões. Para impedir que a faxa inferior torne a subir deve-se segu- raba em baixo por meio de vendas elasticas. Quando o rim acha-se fortemente deslocado para adiante ajunta-se no lado direito um pequeno coxim deerina cuja parte mais espessaé dirigida para baixo. O pequeno coxim é também ytil para as mulheres ma- gras cujo abdómen é pouco prominente. O tratamento medico diminue a duração das crises e afasta notavelmente o seu regresso. Tratamento cirúrgico — Póde-se experimen- tar a intervenção cirúrgica (nephropexia) que, segundo as estatísticas de Sulzer, Tuffier e outros, levou algumas vezes á cura completa. Entre os processos operatorios, que executam-se sobre o rim, nos não fadaremos da nephrotomia, nem da nephrec- tomia porque bem poucas vezes a nephroptose offerece a indicação disso. Limitar-nos-hemos a lallar da nephrorrha- phia ou nephropexia. I\Teplii*on*lmpI»i ;i—Designa-se debaixo deste nome a operação que consiste em fixar o rim movedizo normal ou alterado. O processo pelo que fixa-se o rim chama-se também nephropexia. Esta operação, ideada por Hahn em 1881, é já entrada rapidamente na pratica, e calculam-se hoje em dia algumas centenas de casos. Numerosos trabalhos foram publicados sobre esta questão. O methodo operativo geralmento em uso consiste em abrir a região lombar e fixar o rim, a i 2a costella e ás apo- nevroses profundas. Hahn tinha primeiramente aconselhado de fixar sim- plesmente a capsula gordurosa, mas os successos negativos que disso resultaram fizeram abandonar este processo. Bassini fixa a capsula própria. Ceccherelli passa os fios no rim. Guyon faz o mesmo e Duret fixa a camada adiposa e o parenchyma. Eis a technica da operação descripta por Tuffier: collo- ca-se a doente em decúbito lateral sobre o lado são, faz-se uma incisão lombar levemente obliqua da i Ia costella á cristã iliaca a quatro dedos transvérsos fora das apophyses espinhosas, e em seguida secções musculares successivas, separação vagarosa e muitas vezes laboriosa da capsula adiposa, o rim estando deslocado e fixado por um assistente. Denudado o orgão em toda a extensão da sua borda corivexa e das duas faces adjacentes, passa-se um fio de cathgut grosso em pleno parenchyma na sua parte superior, de maneira a fixar e levar o orgão entre os lábios transbor- dados da ferida. Pratica-se o mesmo na sua extremidade superior perto de quatro centímetros longe da summidade do rim; depois sobre a face posterior e a borda convexa, desseca-se a cap- sula própria de Malpighi em modo que se reforce o paren- chyma cortical. O leve derramamento sanguíneo, que segue eMPtlár- secação, vem detido pela compressão. Colloca-áxl^dtãb^iif terceiro fio na metade do rim em plena substancia renal. Estes tres fios, passados por meio de agulhas curvas de Reverdin, são simples ou duplos. As substancias empregadas são o cathgut, os tendões de kanguroo que se absorvem muito rapidamente ou a grossa seda chata aseptica, que é inoffen- siva, como provaram-no as experiencias, e que mantém fixado em permanência o orgão porque ella não se absorve. Estes fios fixados, os superiores ao periostio da face externada i 2a costella os médios dois a dois na extremidade superior da incisão aponevrotica profunda, os inferiores a esta mesma aponevrose. Elles apertar-se-hão moderada- ' mente de modo a não cortar o parenchyma e para fazer unir a parte avivada á parede muscular. O rim assim lixado en- contra-se na sua situação normal. As differentes secções musculares suturar-se-hão em tres camadas por meio de cathgut e a pelle pela crina de Floren- cia sem alguma drenagem. Atadura classica, gaze antiseptica e algodão esterilisado. Atadura do corpo com sob-coxa. Diversos accidentes podem apresentar-se no curso desta operação. A mobilidade extrema do rim pode tornar difficil a sua isolação, o colou faz então hérnia na ferida. Para evitar esses inconvenientes é suficiente collocar os afasladores que recha- ção o intestino crasso e fazer bem apresentar o rim por meio de um assistente que afonda um punho no flanco. Esta mobilidade permitte muitas vezes de o enganchar e fazer sahir o rim atravéz a brecha lombar pode-se então preparal-o sobre as costas do doente e passar commoda- mentç os fios. A necessidade de abrir a ferida até a i 2a costella tem feito ferir a pleura, A sua occlusâo com uma esponja e a sutura com o cath- gut remedeiam este accidente. Pode-se evitar isto rechaçando com a unha a gordura sub-pleurica quando chega-se nesta cavidade perigosa. A hemorrhagia, que segue-se á passagem do ho, para facil- mente por simples compressão. Iv uma operação aseptica, que deve effectuar-se sem antisepticos concentrados por causa dos acciclentes de absor- pção tão fáceis em seguida á dissecção da capsula. Depois da operação a urina diminue de quantidade. Num caso observou-se atò retenção por dons dias. Ella está apenas colorada de sangue : precisa o microscopio para descobrir a presença de globulos sanguíneos no deposito. Pelas estatísticas das doentes de Réclus resulta que du- rante os 3 ou 4 dias a quantidade de urina fica debaixo de 1.000 grammas. Sómente perto do 7" dia attinge as 1.500 grammas; do 10o para o 12o chega até 2.500, e não é que pertó do 13" e 14o dias que se restabelece a média physiolo- gica de 1.500 grammas. No mesmo tempo as proporções de una seguem quasi uma marcha parallela, variando de 15 para 20 grammas por ' litro, por conseguinte a quantidade de urina eliminada da-.:os exactamente a funeção physiologica do rim. As doentes devem ficar em decúbito dorsal e por quanto possível immoveis durante 20 dias tendo a bacia erguida por meio de um coxim, quando ellas levantam-se podem trarer uma atadura durante a primeira semana ; ellas soffrem por alguns dias depois tudo desapparece. Num caso sómente Tuffier observou uma anesthesia cio monte de Vénus devida a secção do nervo grande abdo- mino genital. - Segundo Uma estatística de Tuffier os resultados açtiiaes (la operação são os seguintes : i 7 7 operações com uma mor- talidade operativa de 4,4 0 0. Nestes 177 casos observamos : Cura absoluta 92 Melhoramentos persistentes . . . 23 Resultados satisfactorios .... 24 Melhoramentos temporaneos. . . 8 Insuccessos 20 Mortos 8 Os resultados remotos da operação forão estudados por Tufíier, que continuou a observar 30 das suas doentes por mais de 6 mezes. Entre estas 30 obteve 29successos e 1 morta: neste ul- timo caso se tratava de uma mulher de 50 annos que 13 dias depois da operação morreu de tétano agudo. As outros 29 doentes curarão-se todas por reunião por primeira intenção e entre ellas 23 sem alguma drenagem. Destas 29 curas o Tufíier continuou a observar 10 por 4 annos e 3 outras por um anno. Tufíier teve só um insuc- ceso com recaida: tratava-se de um homem com cirrose hyper- throphica do fígado, que nos seus accessos congestivos aug- mentava de volume e dislocava o rim. Em todas as outras operadas o rim ficou firmemente fixado, as dóres desappare- cerào completamente. Mas como o apalpamento bimanual o rim era ainda perceptivei, a sua extremidade inferior roçan- a 1 2a costella. Para bem certificar-se que o rim não é mais movedizo precisa collocar a doente na posição genu-peitoral. Ver-se-ha então que o rim está firmemente fixado. As dóres cessarão completamente em todas as opera- das excepto uma que entrava aliás no quadro da enteroptose. Os incommodosdyspeptieos persystiram num caso e de- sapareceram nos outros. A respeito dos accidentes hystero-neurastenicos,ellesde- sapareceram e uma só das doentes queixa-se ainda de ne- vralgias. Os accidentes que determinam a intervir são de tres ordens : as dores as perturbações gastricas e a neurastenia. Para Tuffier a formadoloro sa simples ou acompanhada por hydronephrose intermittente è a mais favoravel ao tra- tamento. Entre 14 operados de Tuffier 10 curaram e 4 melho- raram. A forma dyspeptica da 1 insucceso põr 2 operados. A forma neurastenica da 2 insuccessos por 3 operados. N’um caso de mobilidade exagerada Tuffier collocou o rim por detraz da aponevrose anterior do musculo quadrado dos lombos e o resultado foi optimo. Na secção de 8 de Abril de 1892 da Sociedade Clinica de Londres Arbuthnot Lane comunicou a seguinte obser- vaçáo : Uma mulher de 40 annos entra no hospital com um rim extremamente movedizo. Pratica-se a nephorrhaphia: a face posterior do rim denudada e a capsula dividida em 10 linguetas triangulares mediante incisões que dirigiam-se do centro para a peripheria do orgão. Um ho de seda ata-se a cada uma das linguetas triangulares da capsula a qual em seguida attrahe-se a íravez a incisão lombar de modo a pôr a superfície posterior do rim em contacto inmediato com as superfícies musculares recém-seccionadas. O estado geral da doente melhorou e em seguida poude retomar a vida activa durante mais de um anno sem que in- surgisse o minimo inconveniente. Mas em seguida a um es- forço que ella fez um dia para levantar uma mala muito pesada provou Uma viva dor no lado, e na duvida qite o rim tivesse tornado a ser movedizo, praticou-se uma nova incisão exploradora, que permitiu de provar que esse orgão tinha-se conservado bem em contacto, com as pare- des abdominaes por meio de um solido enredo de tecido cicatricial. Ilulke diz que muito frequentemente o rim torna-se uma outra vez movedizo depois de ter sido fixado e recom- menda uma atadura compressiva em forma de ferro de ca- vallo. Goulci ádmitté que pelo processo, que consiste no em- prego das suturas temporaneas, que tiram-se depois de tres ou seis dias, não é raro ver o rim tornar a ser movedizo, mas a sutura da capsula renal á aponevrose transversa dá sempre a fixação permanente do orgão. O uso da atadura o julga inefficaz. Herbert Allingham diz de ter encontrado numerosos casos em que os symptomas de rim movedizo não attenua- rarn-se depois da nephrorraphia. Precisaria portanto, segundo elle modificar o processo operativo para tornal-o mais efficaz. Boivlby diz que muitas vezes teve occasião de observar que o rim fixado pela nephrorrhaphia pode tornar-se uma outra vez movedizo. - f - - Sir Dycc Duckwortk declara que no rim. movedizo ra- ramente fez uso da cirurgia. Viu indivíduos com rim move- dizo viver muitos annos sem alterações notáveis da saude e por isso não se ha de intervir com a cirurgia excepto nos casos em que a lesão vai acompanhada com vivos soffri- mentos. R. }V. Parker refere o caso de uma doente operada sem ter conseguido o mínimo allivío. Barlow diz que tratou numerosos casos de rim move- diço sem nunca ter sentido a necessidade de recorrer á ci- rurgia. Segundo elle o medico que aconselhasse a operação, cahiria numa grande responsabilidade,a menos que não fosse indicada por soffrimentos insupportaveis. Lane faz constar que os médicos parece que não clêm grande importância aos_ symptomas do rim movediço, e é por isso que as doentes vêm logo ou tarde para reclamar a obra do cirurgião. Albarran (de Paris) na sessão de 8 de Abril de 1893 da Sociedade de Cirurgia citou um caso de uma operação effec- tuada numa moça, que desde 1 2 annos soffria accidentes de- vidos ao rim movedizo. As crises dolórosas frequentemente durante muitos dias coincidiam com as regras. Muitas vezes graves accidentes de estrangulação renal obrigaram a reduzir o rim, previa chloroformisação. Ultimamente depois de uma crise que prolongou-se por 1 5 dias, o rim tendo-se tòrnado irreduzivel e o estado geral muito precário (a doente tinha vomitos contínuos csyncopes repetidas) Albarran decidiu-se operal-a em plena crise. En- controu o rim em retroversão, tendo-se inclinada para traz a extremidade superior e a inferior para diante; o orgào tinha augmentado de volume, mas foi facil reduzil-o e evacuar assim pelo uretere a pequena quantidade de urina que o es- tendia. O rim foi em seguida fixado pela nephrorrhaphia se- gundo o processo de Guyon. As consequências da operação foram simples e a doente curou-se perfeitamente. Do ponto de vista pathogenico esta observação é abso- lutamente concludente, demonstrando que algumas estran- gulações renaes são devidas á hydronephrose intermittente por dobradura a cotovello do uretere. Esta theôria não estava ainda baseada sobre nenhuma prova direita. O mesmo autor insiste também sobre a cu- riosa variedade dç deslocação renal, a retroversão renal que a operação lhe fez observar. Albarran julga com Guyon que precisa ensaiar o táxis antes de j-ecorrer á operação nos casos de estrangulação renal. Collocar-se ha a doente na posição inclinada deMorand- Trendelemburg e tentar-se-ha a reducção do rim pelas ma- nobras suaves. Precisando, subministrar-se-ha o chloroformio e se máo grado a reducção, os phenomenos aggravam-se, deverá recorrer-se á intervenção operativa, de que o autor resume assim as indicações: nephrorrhaphia se o rim fòr são e reduzível, nephrotomia na hydronephrose permanente ou se o rim fòr inficionado. Muito raramente a nephrotomia primitiva poderá ser praticada só estando certos de que o rim do lado opposto esteja são, ou se o rim doente está bastante alterado e si o estado geral permitte uma operação desta importância. Picqué e Malecvt citam duas curas de nephrorrhaphia. Jeanncl operou tres casos de crises dolorosas com cura completa. Weber na sociedade de Therapeutica em Dezembro de 1894 leu uma observação de colite pseudo-membranosa sobrevinda numa mulher e coincidinte com um rim move- dizo complicado com hydronephrose. Praticou-se a nephro- rhaphia, fixou-se o rim e a doente no mesmo tempo curou-se da nephroptose e da colite membranósa. Dujardin-Beaumetz explica que as pseudo-membranas que encontram-se nos casos ditos de colite pseudo-membra- nosa são devidas a perturbações nervosas do intestino, por que os indivíduos atacados de enterite pseudo-membranosa são todos nervosos. . ........ Dujardin-Beaunietz considera n'unia palavra esta mo, lestia como uma nevrose secretoria. As assim ditas falsas membranas, que encontram-se nesta forma de enterite, não são inteiramente organisadas, ellas não existem, não é outra cousa do que muco. Portanto a intervenção cirúrgica nestas doentes, seja por uma laparotomia, seja por outra operação, modifica for- temente o seu estado nervoso. Isto póde explicar a cura da doente citada por Weber e póde também dar-nos uma expli- cação das curas das formas de crises gastricas da nephroptose- Os resultados da nephrorrhaphia ou nephropexia são animadores. Sem aífirmar com Landeau e Lawson Tait que a operação nunca é justificada, sem seguir cegamente a opinião contraria de Keppler, que considera o rim movedizo como uma ameaça para a vida da doente e quer que se pratique a nephreçtomia não apenas diagnosti- cado o rim movedizo, é de reputar com Tuffier que a nt- phrorraphia tenha de conservar o seu lugar como a primeira das operações efticazes na cirurgia renal. E’ uma operação não perigosa porqiie numa estatistica de 149 casos operados a mortalidade foi só de 3,4 0 0. E’ uma- operação efficaz porque sobre 73 operações typíeas o 80 °/0 das vezes deu cura completa ou notável melhoramento. E é de esperar que, tendo cuidado no futuro em escó* lher com discernimento os casós verdadeiramente operato- riosy as estatísticas hão de melhorar muito, marcando cifras eloquentes em favor da nephropexia. Bibliographia Além das obras citadas na these: Semaine Médicale — 1891—1892—1893—1894—1895. M. Baraton— Contribution à 1‘éíude des crises gastiiques dans la néphroptose — Tlièse de Paris, 1894. DujjJay et lieclus — Traité de Chirurgie, T. VII — Appareil urinaire par le Dr. Tuffier. PROPOSIC0ES 5 Cadeira de physica medica I O thermometro é baseado sobre a propriedade que têm os corpos de se dilatar com o calor. II. Elle é indispensável na clinica para conliecer-se a tem- peratura. III. O thermometro de columna fixa offerece mais vantagens do que o de columna movei. Cadeira de ehimica inorgânica medica I. O ar atmospherico é uma mistura de oxygenio e azoto na proporção de 21 °j0 do primeiro para 79 °j0 do segundo. II. Além destas substancias existem normalmente na atmos- phera gaz carbonico e vapor de agua em proporções variaveis. III. Só accidentalmente podem ser encontradas outras substan- cias, umas gazosas, outras solidas sob a forma de poeiras. Cadeira de botaniea e zoologia medica I. A respiração dos vegetaes lião é perfeitamente idêntica á dos animaes. II. Os animaes absorvem oxygenio e eliminam acido carbonico, ao passo que os vegetaes fazem o contrario. III. As partes verdes de uma planta, em presença da luz do sol, pela chlorophilla que contém, absorvem acido carbonico e elimi- nam oxygenio, e as flores fazem o contrario. Cadeira de anatomia descriptiva I. Os pulmões são orgãos pares situados nas partes lateraes da cavidade tlioracica. II. O volume dos pulmões, variavel para cada indivíduo, con. forme o momento da respiração, depende da quantidade de ar que contêm. III. o pulmão direito, qne é um pouco mais volumoso do que o esquerdo, compõe-se de tres lobos, ao passo que o esquerdo tem apenas dois. Cadeira de Histologia theorica e pratica I. O estudo da estructura do pulmão reduz-se em ultima analyse ao das derradeiras ramificações broncliicas e dos infundibula. II. O infundibulum é constituído por um grupo de alvéolos (pie se abre em uma cavidade conimum onde vem terminar um ramúsculo broncliico. III. Os alvéolos podem também existir isolados no curto tra- jecto do broncliiolo terminal. Cadeira de chimica organica e biologica I. A saliva contém um fermento denominado ptyalina, que transforma os amylaceos em destrina. II. O sueco gástrico transforma as substancias afbuminosas em peptonas. III. O sueco paucreatico tem acçâo de emulsionar e saponifi- car as gorduras. Cadeira de physiologia theorica e expe- rimental I. A innervação cardíaca se compõe do pnengastrico, do sym- pathico e gangiios automotores. II. O piieumogastrico é o nervo moderador do coração. Exci- tado diminue a energia e o numero das systoles cardíacas. III. O grande sympatliieo é accelerador dos movimentos cardíacos. Cadeira de pharmaeologia e arte de for- mular I. O opio é extrahido do papciuer somniferum planta da família das papaveraceas. II. A morpliina é o mais importante de todos os alcaloides do opio. III. A morpliina emprega-se preferivelmente pela via hypoder- mica : o laudano do Sydenliam é a preparação mais empregada pela via gastrica. Cadeira de pathologia cirúrgica I. O choque traumático está em relação com a extensão da ferida. II. E’ mais frequente nos ferimentos por armas de fogo do que nas grandes e violentas contusões. III. O abaixamento da temperatura, no choque traumático, não é sempre de prognostico favoravel. Cadeira de chimica analytica e toxico- logiea I. A pesquiza da albumina nas urinas póde ser feita por diver- sos processos. II. Os mais geralmente empregados são a ebullição e o acido azotico que precipitam a altumina. III. Para evitar qualquer causa de erro devem os dois proces- sos ser empregados simultaneamente. Cadeira da anatomia medico-cirurgica e comparada I. A cavidade tlioraciea é limitada pelo esterno adiante, a co- lumna vertebral posteriormente, as costellas lateralmente, o dia- plxragma em baixo; em cima communica directamente com o pes- coço. II. As paredes desta cavidade são forradas internamente pela cuperficie externa da pleura parieta1. III. A superflcie interna desta pleura constítue com a super- fície externa da pleura visceral uma cavidade virtual chamada cavi- dade da pleura. Cadeira de operações e apparelhos I. Thoracentese é a puncção dothorax. II. Nesta operação o cirurgião evitar por todos os meios a entrada do ar 11a cavi iade thoracica. III. Os instrumentos que melhor satisfazem a este fim são os apparelhos aspiradores de Potain e de Dieulaíoy. Cadeira de pathologia medica I. A tisica pulmonar aprese ta em sua evolução tres períodos õistinctos. II. Os symptomas do primeiro periodo são em extremo variaveis e obscuro-, e só um exame muito minucioso os poderão revelar. III. Do diagnostico da moléstia nesse p riodo depende em grande parte a probabilidade da cura. Cadeira de anatomia e physiologia pathologicas I. Os rins gottosos parecem muito com os rins no terceirq estado da moléstia de Bright. II. Se diferenciam porque se acham nas pyraniides manchas brancas em fúrma de fita, que decorrem em direcção dos tubos rectos. 111. Estas manchas são constituídas de uratos e no. apicede cada pyramide encontra-se um ponto branco da mesma natureza.. Cadeira de matéria medica e therápeutica I. A papayna é extraliida do sueco da carica papaya ou mamo. eiro, pe.tencente á familia das passifloraceas. II. E’ o succedaneo vegetal da pepsina gozando de um poder digestivo mais notável do que esta. III. Tem as mesmas indicações que á pepsina e emprega-se-nas mesmas doses. Cadeira de obstetrícia I. As apresentações de espadua são das menos frequentes em obstetrícia. II. A evolução espontânea depende de diversas circumstancias das quaesmimas são inherentes ao teto outras á parturiente. III. Em geral as apresentações de espadua reclamam a inter- venção da a*te. Cadeira de medicina legal O I. A melancolia ou íypemauia é unia aífecção mental earacteri* sada por idéas delirantes de natureza triste e de depressão levada algumas vezes até o estupor. II. Os lypemaniacos podem alguma vez sob a influe cia de alluciuações se livrarem a impulsões violentas. II. A melancolia é fácil a provar-se e os indivíduos que delia são affectos são irresponsáveis. Cadeira de hygiene I. A cremação é o meio mais rápido e melhor de destruição do cadaver. II. A cremação haveria de s ;r praticada pelo menos em todos os casos de moléstias infectivas. 1IÍ , O crematório systema «Gorini» produz incineração com- pleta e rapida do cadaver com um gasto insignificante de combus. tivel, Cadeira de pathologia geral e historia da medicina I. Diathesos são modificações especiaes do typo physíologico, que diminuem a resistência do organismo contra certas influencias morbificas. ' II.rO grupo das diathesôs, outrora muito numeroso, tem sido consideravelmente reduzido, por terem sido riscadas delle muitas moléstias, cuja verdadeira etiologia não era conhecida. III. Desse numero faz parte á tuberculose, 42 2.a cadeira de clinica cirúrgica I. Os abcessos frios do peito reconhecem como causa habitual uma carie costal de origem tuberculosa. II. São caracterisados por um tumor fluctuante, indolente sem reacção local ou geral. III. O tratamento consiste em abril-os, raspar-lhes a parede interna, retirar a porção ossea doente, reunir a ferida, drenando-a e applicar um curativo antiseptico. Cadeira de clinica dermatológica e syphi- ligraphica I. A sypliilis é uma moléstia infectuosa chronica produzida pela transmissão de um ccntagio especifico fixo, que produz a infec- ção de todo o organismo. II. As fôrmas perniciosas da sypliilis observam-se nos alcoliolis tas, nos velhos e geralmente nos indivíduos em miséria social physiologica. III. Quasi todos os autores estão concordes em negar a possibi- dade de re infecção da sypliilis. Cadeira de clinica propedêutica I. A auscultação como methodo de exame foi descoberta por Laennec (1781—18*26). II. Distinguem-se dois metliodos de auscultação, a immediata e e a mediata. III. Em geral usa-se a auscultação immediata no exame dos pulmões e a mediata no exame do coração. 1.® cadeira de clinica cirúrgica I- Os estreitamentos da urethra tratam-se pela dilatação ou pela urethrotomia. II. A dilatação pode ser gradual ou forçada. III. A urethrotomia interna ou externa. Cadeira de clinica obstétrica e gyneeo- logiea I. Para executar a versão podalica é necessário que o orifício uterino, a vagina e o canal pelviano sejam sufficientemente dilata- dos para permittir a introducção da mao. II. O feto deve ser movei, e se as membranas são rotas, o utero deve ser pouco contrahido. III. A parte que se apresenta não deve ser muito entrada na escavação. Cadeira de clinica ophtalmologica I. A iridectoraia é a operação pela qual se excide uma parte da iris. II. A iridectomia pratica-se por fitn optico nos casos de leueo- mas parciaes e por fim curativo em outras moléstias particularmente no glaucoma. III. O coloboma deverá ser pequeno e central na iridectomia por fim optico. vasto e peripherico nos casos de glaucoma. 2.a cadeira de clinica medica I. Beri-beri é uma polynevrite de natureza infectuosa. II. A remoção do doente para fóra do fóco de infecção é da maior efficacia relativamente á cura. III. São frequentes os casos de reincidência, com a volta do ndividuo depois de curado ao lugar onde contrahiu a moléstia. Cadeira de clinica psychiatrica e de moléstias nervosas I« Dá-se o nome de demencia á perda ou enfraquecimento das faculdades intellectruaes. II. A demencia é sempre adqmrida. III. Este caracter a distingue da idiotia na qual a perturbação da intelligencia existiu sempre. Cadeira de clinica pediátrica I. 0 rachitismo é uma moléstia peculiar á infancia. II. E’caracterizada por diversas deformações dos ossos. III. Muitas vezes se observa o rachitismo uos heredo-syphi- liticos. • • Ia. cadeira de clinica medica I. As hemoptyses podem ser esienciaes ou symptomaticas. II. A hemoptyse essencial é rara. III. A causa mais frequente da hemoptyse symptomatica é sem contestação a tuberculose. 47 Hyppocratis aphorismi I Ars longa, vita brevis, occasio proeceps, experientia fallax. ju- dicium diffieile. (Sect I. Aph. Io.) II Lassitudines spontaneoe morbos denuntiant. (Sect II. Aph. 5o.) III Cibus, potus, vénus, omnia moderata sint. (Sect II. Aph. 6o.) IV Qui spumantem sanguinem sputo rejiciunt, íís ex pulmone educitur. (SectV. Aph. 13o.) V Frigidum inimicnm ossibus, dentibus. nervis, cerebro, spinali medullce. calidum vero utile. (Sect V. Aplr 18o.) VI Ad extremos morbos extrema remedia, èxquisite, óptima. (Sect VI. Aph. 6o.) Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, 13 de Janeiro de 1897 O secretario, Del. Antonio de Mello Muííiz Maia.