110 BACHAREL FORMADO ANTÔNIO AUGUSTO £ERUEIRA SOARES i\tz r,i r «,: M :■ 8 1935 / DISSERTAÇÃO SOBRE A A FACULDADE DE MEDICINA DO DUO DE JANEIRO EM 30 DE SETEMBRO DE 4862 FOR Antônio Augusto Fcriwa Soares BACHAREL FORMADO EM MEDICINA E CIRURGIA PELA UNIVERSIDADE DE COIMBRA, NATURAL DA MESMA CIDADE, Afim de fiuder exercer a sua proflsn&o mo Brazil. W0GRÀPH1A DO — COMMERCIO — DE BRITO & BRÀGÀ, TRAVESSA DO OUVIDOR N. 17. FACULDADE DE 1ED1CI.U DO RIO DE JANEIRO. D1RECTOR—O Exm. Su. Conselheiro Dr. José Martins ha Cruz Jobim. YICE-D1RECTOR —O Illm. Sr. Dr. Luiz ha Cunha Eeijó. LENTES CATHEDRATICOS Os lllms. Srs. Doutores: 1 ANNO. ...... , „ , r r, f Plivsica cm wal e particularmente cm «ias appi Conselheiro lrancisco de Paula Cândido. . . . | èacòcs á medicina. Manoel Maria de Moraes e Valle.......Chimica e niineralogia. José Ribeiro de Souza Fontes . . ■.....Anatomia descriptiva. 11 A.N.NO. Francisco Gabriel da Rocha Freire......Botânica c zoologia. Francisco Bonifácio de Abreu.......Chimica orgânica. Conselheiro Lúmviiço de Assis Pereira da Cunha. . Physinlnyia. José Ribeiro de Souza Fontes.......Anatomia descriptiva. III ANNO. Conselheiro Louronço xle Assis Pereira da Cunha . Physiologia. F. Praxedes de Andrade Pertence......Anatomia geral e pathologica. Conselheiro Antônio Felix Martins......Pathologia neral. IV ANNO. Antônio Ferreira França.........Pathologia externa. Antônio Gabriel de Paula Fonseca . . ... . Pathologia interna. Luiz da Cunha Feiió . • ' 1'artos, moléstias das mulheres pejadas o paridac, e ^ de recem-nascidos. V ANNO. Antônio Gabriel de Paula Fonseca......Pathologia interna. José Maria Chaves............Anatomia topogr., medicina operatona e apparclhos. Conselheiro João José de Carvalho......Matéria medica o therapeutica. VI ANNO. Conselheiro Thomaz Gomes dos Santos.....Ilygienc e historia da Medicina. Francisco Ferreira de Abreu........Medicina legal. Fzcquicl Corrêa dos Santos........Pharmacia. Conselheiro Manoel Fcliciano Pereira de Carvalho.. Clinica externa, 3P e í° armo. Conselheiro Manoel do Valladão Pimcntel .... Clinica interna, r>" e G" anuo. LENTES SUBSTITUTOS F. J. do C. e Mello Castro Mascarenhas.....ic ~ i João Joaquim de Gouvèa....... . J ^ceao de sc.enc.as acccssorias. Francisco de Menezes Dias da Cruz.....1C . , • ,. Antônio Ferreira Pinto..........| Secçao de sciencias médicas. Antônio Teixeira da Rocha........Seecâo de sciencias ciruruicas. OPPOSITOEEb José Thomaz de Lima.......... Joaquim Monteiro Caminhoá........j ................' Scecào de sciencias aecessoria-;. ::::::.::::::::: :\ José Joaquim da Silva.........' Francisco Pinheiro Guimarães.......I Antônio Corrêa de Souza Costa.......[ Sccção de sciencias médicas, José Maria de Noronha Feital.......i João Vicente Torres-llomem.......1 Francisco José Teixeira da Costa..... Vicente Cândido Figueira Saboia..... Luiz Pientzenauer...........\ Sccção de sciencias cirúrgicas. Matheus Alves de Andrade........i SECRETARIO.—Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes. A\ B. A Faculdade não approva nem reprova as opiniões cmittidas nas Theses que lhe são apresentadas. INTRODCCÇÃO. Quando nos propomos encetar um trabalho qualquer, o desejo de o ultimarmos sobe de ponto, se é grande o valor que lhe ligamos c muitas as diíliculdades que temos com que lutar. Impondo-me a lei o dever de dissertar sobre um ponto das sciencias médicas ou cirúrgicas, dei- xou-me comtudo o direito de sua escolha. Preferindo a albuminuria, não desconheci a tarefa espinhosa que me incumbia: de certo teria succumbido se não fossem as verdadeiras vantagens que suppuz resultarem-me de seu estudo, que não me era só útil como medico clinico, como fazia recordar-me do estado actual da sciencia, de cujo estudo regular eu me tinha um pouco affastado, tendo ha dous annos terminado o meu curso medico, começando a vida clinica: é mui natural fazer algum tempo tréguas com os livros, depois de oito annos de um assíduo estudo ! Determinou-me ainda a escolha da albuminuria o interesse que a todos os médicos contemporâneos cila tem inspirado ; pois que, sendo um phenomeno hoje reconhecido em tantas affecções de mais ou menos gravidade, não podia deixar de procurar-se qual seja a sua causa, origem, ou mesmo a expressão ou valor que deve conceder-se-lhe cm tão difíerentes estados pathologicos. Será ella sempre a expressão da moléstia de Bright ? Não considerando a albuminuria como moléstia definida e especial: estuda-la-hei debaixo do seu ponto de vista mais geral: exporei o estado da sciencia sobre a sua interpretação e origem, e de pas- sagem as moléstias em que de ordinário cila se encontra. Não deve parecer extranho a quem analysar o modo porque me proponho estudar o objecto, a grande importância c desenvolvimento que dei á moléstia de Bright. Não pedia deixar de fazê-lo, porque todos os estudos que até hoje se tem feito sobre o ponto em questão tiverão o seu principio nos trabalhos e observações relativas áquella aflecção. Ainda que á pri- meira vista isto pareça confuso, não o é, realmente, e pelo contrario se torna necessário, até porque não poderia estudar a albuminuria independente da moléstia de Bright, com que ella por tanto tempo foi confundida, e considerada como a sua expressão pathognomonica. Conheço, e sou o primeiro a confessa-lo, quão imperfeita está a dissertação que apresento ao julga- mento de tão distineta e illustrada corporação scientifica; espero que seja lida com aquella indulgência com que já uma vez, sendo examinando, tiver"io a benevolência do julgar-me. Â&S«ÜS»W&8& DEFINIÇÃO E HISTORIA. Pela palavra albuminuria, que por si mesma se define, entende-se a presença de albumina nas urinas. E'apenas do século ultimo que estephenomeno foi conhecido; eassim deveria ser, por isso que é á analyse chimica que se deve tal conhecimento. Os antigos com o seu espirito de observação podião e com effeito tinhão presumido a exis- tência de alterações nos liquidos do organismo, mas a sua suspeita não podia ser levada á evidencia por falta de meios de demonstração. Antes dos estudos especiaes sobre a albuminuria em 1827 por Bright, já muito antes, Cotunho foi o primeiro que em 1770 dedicando-se á analyse dos diversos liquidos da economia, descobrio na urina de um doente hydropico a pre- sença de um principio coagulavel: elle supunha que o soro do sangue passava á urina, mas proseguindo nas suas analyses, deu o nome a este principio coagulavel e chamou-lhe albumina, encontrando-a sempre nos doentes diabéticos e hydro- picos: entretanto deste fado elle nada deduzio. Dezoito annos depois Kruishank, dirigindo seus estudos sobre as urinas albuminosas, tirou de suas observações uma base para a classificação das hydropisias. Darwin em 1801 confirmou as observações deste ultimo: mas até esta épocha a presença da albumina nas urinas era notada, mas não interpretada; a signi- íição da albuminuria era muito obscura, considerava-se geralmente como um phe- nomeno critico a sua passagem atravez dos rins; quasi como umsignal favorável para o prognostico, fazendo o rim nestas circumstancias o papel de emuntorio. Estes factos ainda que isolados, e sem uma significação clinica, não o po- dião ficar assim muito tempo. A Wills em 1812 cabe a não pequena honra de coordenar os factos que até ali existião sem expressão alguma; reconheceu a albuminuria nas anazarcas escarlati- nosas, e especificou os meios de que se devia lançar mão para fazer semelhantes analyses — o ácido nitrico e o calor. Blackal, um anno depois, em uma memória que escreveu sobre a cura das hydropisias, confirmou as idéias de Kruishank, sobre a classificação com, ou sem albumina nas urinas. Pouco tempo depois Brande eScudamore continuando a atten- dcr ao phenomeno importante da albumina nas urinas, notarão a coincidência do augmento deste principio anormal com a diminuição da uréa. Por esta mesma época 1823, Alison e Howship descrevião a observação de uma moléstia especial dos rins, n'um doente morto eom hydropisia. Apezar de tantos e importantes trabalhos mais ou menos imperfeitos sobre o objecto, nova épocha se marcou na sciencia com as idéias que o Dr. Bright apre- sentou em 1827, sobre a moléstia que elle baptizou com o seu nome. Brigth não - n — anlevio tudo; mas o que elle escreveu nindn hoje tem valor, c éaoccito na sciencia. Não era mais uma hypothese que o distincto auctor inglez formulava; elle sabia já que hydropisias havião dependentes d'um estado pathologico do coração e das reias, pelo conhecimento da anatomia pathologica; fez entrar na nosologia uma espécie nova que desde então foi por todos estudada com o maior cuidado. Bright conheceu como os seus predecessores, que havião hydropisias com albuminuria, mas ainda mais do que elles, que taes phenomenos mórbidos erão quasi sempre acompanhados de certas lesr.es renaes das quaes dependião essencialmente. Descreveu três fôrmas diversas que denominou : a 1." degeneração amarella, 2." degeneração granulosa, .">.• alrophia dos rins; e notou ainda a existência de massas brancas coaguladas nos tubos uriniferos dos rins lesados; deste modo o sabio observador pôde ligar e combinar três phenomenos mórbidos que até ali se tinhão tomado desligados. Bright na designação destas três fôrmas de alterações anato- mopathologicas evidentemente se referia á moléstia a que deu o seu nome, a al- buminuria persistente; mas o distincto medico, prevenindo com uma sagacidade ex- trema a importância que ella devia ter na sciencia, fallou com certa reserva sobre o valor da lesão renal. Diz elle: A lesão da structma dos rins que em primeiro lugar chamou sua attenção, deverá ser considerada como primitiva, e como causa da alteração de secreção: ou a lesão orgânica não será senão conseqüência de uma aeção mórbida por muito tempo continuada? Depois de Bright outros muitos médicos se dedicarão ao estudo de tão im- portante assumpto. Bostock cm 1830 estabeleceu que a albumina das urinas não tinha todos os caracteres de albumina do sangue; vio mais que no sangue dos albuininuricos se encontrava em muitos casos uma substancia de propriedades particulares muito análogas ás da uréa. Os estudos de Rayer sobre as moléstias dos órgãos genito-urinarios se seguirão immediatamente: e com cffeito é um trabalho importantíssimo, que veio dar uma nova ordem ás idéias até ali apresentadas. Na verdade este trabalho sobre as mo- léstias dos rins em geral, mostrando as differentes variedades de alterações de que estes órgãos podem ser aííectados, estabelecendo espécies distinclas, permittirão emfim classificar n'uma cathegoria bem limitada a afíecção albuminurica dos rins. Elle reconheceu desde então sua verdadeira significação, deu-lhe um lugar dis- lincto, e tornou-se evidente para todos, que uma relação constante existia entre certas alterações anatômicas, e certos svmptomas. Rayer descreveu seis fôrmas de alteração renal: insistio mais do que Bright sobre a existência de uma fôrma hyperemica, que suppôz origem de todas as outras ; sustentou que a natureza da doença era essencialmente inflammatoria, insistio na dislineção de uma fôrma aguda, e outra chronica da doença, mas sem que essa fôrma aguda fosse simplesmente um dos modos insipientes da fôrma chronica, segundo a opinião de outros. Desenvolveu mais o que se observa a respeito desta fôrma aguda, quando sobrevem depois de uma cscarlatina, ou de- pois de súbitos resfriamentos. Tissot dividiu as alterações dos rins na moléstia albuminosa em seis varie- dades ou gráos. Sabatier, Dezir, Gcnest, Rouillaud, Forget, Martin Solon, apresentarão diffe- rentes memórias todas tendentes ao desenvolvimento do mesmo objecto. Graves sustentava nesta mesma épocha que a albuminuria devia ser distincla de M. de Bright: que o estudo albuminoso das urinas era a causa e não o effeito da alteração granulosa dos rins; dava também o mesmo a theoria de M. de Bright com notável sagacidade, theoria que se harmonisava perfeitamente com os tra- balhos que VaMentiu fazia nesta mesma épocha sobre a hysthologia dos rins. A lê esta épocha pouco ou quasi nada se tinha escripto sobre a natureza da albuminuria. Os microscopislas se encarregarão deste delicado estudo, e o que até hoje se sabe, a elles se deve especialmente. Os trabalhos de Bawman sobre a estruetura dos rins no estado normal muito concorrerão para facilitar aquelle estudo. Gluge suppôz que na substancia cortical dos rins existião glóbulos de inflam- mação; concluindo daqui, com Rayer. a natureza inllammaloria da moléstia ; entretanto mais t;-rde modificou suas idéias : adtnittio três fôrmas de alterações dos rins, uma inflammatoria, outra análoga a scirrliose do ligado, caracterisada por depósitos de gordura; terceira, não definida, mas que Gluge suppõc diíTe- re.nle tias duas primeiras. Vallenlin vio que nos canaes uriniferos existião accumulados uns corpos amarellaaos sphericos sem mudança nos elementos anatômicos dos rins, econcluio daqui que o ponto de partida da doença não existia nos rins, mas no sangue. Hecht, Yogel e Conslat cmiüirão as mesmas opiniões. Johnson, admiltindo duas fôrmas dislinclas de alteração renal, suppôz uma de natureza itifiammaloria, ijuedenomina neplirite descamaliva.pela grandequantidade de escainas epitheliaes que efiectivamente neste estado se desprendem dos canaes uriniferos, e os obstruem, e são arrastados pelas urinas; a segunda, dependente da accumulação de gordura nas cellulas epitheliaes dos canaes, as quaes cellulas entumecidas deslendem os lubos, comprimem os capiUares sangüíneos, e por citai to do embaraço da circularão fazem filtrara albumina e a libriua do sangue, ou mesmo este na totalidade de seus princípios. llenle pouco ou nada acerescentou ás observações de Johnson. De todos os trabalhos hysthologo-pathologicos mais importantes e mais modernos, e que por isso daremos maior desenvolvimento noutro lugar, são os de Frerichs c Reinard. Os curtos limites desta thesenãonospermittem entrar em mais minuciosidades sobre a parte histórica da albuminuria. Talvez tenha sido mais longo ainda o des- envolvimento que deveríamos dar-lhe; mas a matéria é vastíssima, e da nossa parte fizemos esforços por sermos o mais suecintos. Entretanto cabe nos fazer algumas considerações relativas ao objecto, antes de entrarmos em mais es- pecialidades. Denominando albuminuria a nossa these, é de admirar á primeira vista que na parte historie fizéssemos figurar a .\l. de Bright como lendo neste trabalho o primeiro lugar.Não admira; e se nos justificamos não # tanto com o receio de nos chamarem contradictorio, do que pela necessidade e desejo de tornar bem sen - sivcl a nossa idéia. Propomo-nos a estudar a albuminuria não como ella era conhecida até 1827, épocha em que Bright com seus estudos Jhe veio dar summa importância, mas sim como um facto clinico ou symptoma commum que se manifesta e observa em um grande numero de moléstias de dilferenle natureza, e por isto mesmo tem merecido a attenção dos homens os mais eminentes, cujas memórias os tor- narião notáveis, se seu nome não fosse já respeitado entre o mundo medico. - 8 - CARACTERES ANATOMO-PATHOLOGICOS. Quando o Dr. Bright fez conhecer a moléstia, a que deu o seu nome, t considerou a albuminuria como um symptoma constante desta aflecção, julgou a principio, e todos os médicos como elle, que o facto de uma urina albuminosa annunciava sempre, e necessariamente, uma alteração granulosa dos rins. Du- rante algum tempo não se suspeitou que este phenomeno podesse ler uma outra significação. Mas dentro em pouco a observação clinica veio demonstrar a existência de albuminuria em um grande numero de affecções diíferentes, onde os rins de ordinário não apresentavão desorganisação; desde então deixou-se de considerar a albuminuria como um symptoma palhognomonico da moléstia de Bright. Se os conhecimentos clínicos muito avançarão com estes factos, apezar dos muitos estudos sobre este objecto, a sciencia ainda está longe de avaliar com precisão a verdadeira significação que isto pôde ter. Estudando os caracteres anatômicos, que podem encontrar-se na albumi- nuria, ainda aqui não podemos prescindir de fallar dos que são próprios á moléstia de Bright; entretanto, nestas circumslancias, esta confusão apparente, longe de prejudicar-nos, servirá muito de elucidar o nosso estudo. Da rápida exposição que fizemos da parte histórica, já se pôde deduzir que as alterações que se encontrão nos indivíduos mortos com affecção albumi- nurica, são diversamente apreciadas quanto á sua natureza e valor; elles com- prehendem muitos grãos ou fôrmas da moléstia, cujo numero varia com os diíTerentes autores. Como já dissemos, Bright admittio três fôrmas; Dalmas descreveu quatro ; Martin Solon e Grisolle, cinco; Bayer, seis; Christison, sele; Rokitanski, oito, etc. Outros, longe de multiplicarem as divisões, entre elles Nasse na Allemanha, dedicando-se antes aprocurara natureza da moléstia que os caracteres anatômicos por que ella se traduz, Nasse admittio como alteração única o deposito de uma matéria febrino-albuminosa entre os tubos uriniferos e os capiUares. (Arch. Gen. deMed. 1853.) Os Allemães modernamente, ainda que tenhão tido em vista a mesma idéia que Nasse, profundarão um pouco mais o objecto, e muito especialmente Frerichs merece notar-se, pois que os seus trabalhos são os mais completos que hoje se conhecem. Promettemos na parte histórica que noutro lugar daríamos o seu desenvolvimento; vamos agora fazê-lo em resumo. Frerichs demonstrou que todas as alterações apresentadas por seus predecessores, relativas aos rins, na moléstia de Bright, se podião reduzir aos três typos ou períodos distinctos: 1.° período — hyperimia, ou exsudação insi- piente—. O rim encontra-se turgido, ás vezes cheio de sangue, infiltrado, averme- lhado e de consistência molle: os cálices e bacinetes estão fortemente injectados, e contém um liquido avermelhado ou sanguinolento ; esta hyperimia é geral em todos os elementos anatômicos: os corpusculos de Malpighi estão fortemente congestionados e salientes: ha hyperemia e hypersecreção, mas não ha ainda alte- ração orgânica; comtudo a albumina encontra-se já na urina. Um pouco mais tarde os tubos uriniferos da substancia cortical enchem-se de fibrina, formando cylindros transparentes, homogêneos, amorphos, moldados sobre os canaliculos e envolvidos nas cellulas epitheliaes. Também se encontrão glóbulos de sangue, isolados ou agglomerados. Os canaes uriniferos conservão ou perdem parte do seu cpithelio glanduloso, ligados com os coágulos fibrinosos, nolando-se esteâ mais abundantes na substancia corlical, de cujos canaes se podem ver sahir, comprimindo ou espremendo a substancia do rim. Estes coágulos cvlindroides são curtos e muito transparentes; umas vezes são formados sô de fibrina, outras são envolvidos com o sangue e outros materiaes crystalinos da urina. A existência destes cyíindros serve de caracter differencial entre a hyperi- mia dos rins na moleslia de Brigtht, e a que é dependente de outras causas. A descamação epilhelial começa, e é o fado mais importante deste primeiro período. Ainda que de ordinário se não encontrem sempre todos os caracteres que acabamos de enumerar, existem porém freqüentemente nas fôrmas agudas que toma a albuminuria quando sobrevem nas escaiiatinas, ou é consecutiva a súbitos resfriamentos. 2.° período — exsudação, e transformação insipiente dos princípios exsuda- dos. — O rim contínua neste período a augmentar de volume, conseqüência nume-* diata da acumulação da matéria coagulavel de exsudaçáo no interior das cápsu- las de Malpighi tubos uriniferos, e substancia intermediária : e toca o máximo do seu limite quando todas as partes da struetura do órgão tem sido invadidas pela matéria plástica. A transformação começa: as cellulas epitheliaes tornão-se globulosas ea fibrina depositada nos tubos modifica-se: granulações gordurosas começão aapparecer. O rim neste estado torna um aspecto particular, perde a còr e torna-se granuloso. Os vasos uns se alrophião, outros tomão menor desenvolvi- mento. A camada de fibrina intersticial torna-se granulosa, e soffrc a transforma- ção gordurosa. Entretanto alguns corpusculos de Malpighi se encontrão ainda intactos. As cellulas epitheliaes dos tubos uriniferos na porção corlial se tornão globulosas, c cobrem-se de granulações gordurosas que obstruem os tubos, os quaes assim obliterados e destendidos se alrophião suecessivamente e ficão como que varico- sos, e ampoulares em diversos pontos. Durante todo este processo mórbido as cellulas epitheliaes dos canaes uriniíicos destacão-se abundantementee vem assim obstruil-os, prendendo-se á matéria plástica no acto de sua coagulação; ou então são arrastadas pela urina. Em toda esta serie de transformações e processos mórbidos algumas causas ha que são á primeira vista dilíiceis de comprehcnder. Como é que, por exemplo, tem lugar a formação dos glóbulos gordurosos que todos admittem, sendo estas transformações feitasácusta da substanciaalbuminoide, como a febrina. tão diffe- rente por suas propriedades e composição? O facto explica-se sabendo que as transformações da matéria orgânica no seio do organismo não se fazem sô izo- mericamente, mas lambem pelo desdobramento dos componentes da matéria que é transformada, originando-sc assim mais de um novo produeto. Tudo que leva- mos dito deste segundo período verifica-se mais ou quasi sempre nos indivíduos que suecumbirão á albuminuria persistente ou moléstia de Bright. 3.° período — degeneração e atrophia dos rins.—Os rins achão-se conside- ravelmente diminuídos emquanto ao seu peso e volume normal: a túnica externa encontra-se adherenle á substancia cortical, sendo diíficil a sua separação; o que é notável por se não observar nos estados antecedentes. A superfície externa do rim, em vez de lisa, vê-se coberta de desigualdades formadas de granulações de diííercnte grandeza, alternando com depressões mais ou menos profundas: o seu aspecto é de um vermelho amarelladb como marmóreo. Os tubos uriniferos achão-sc despidos das cellulas epitheliaes, quasi reduzidos á sua membrana fun- 2 — 10 (lamentai: alguns destes tubos ainda se encontrão dilatados pela accumulaçáo de diíTerentes produetos, mas a maior parte delles se achão atrophiados, não si porque deixarão de exercer sua funeção, mas também porque a compressão ex- terna devida ao deposito da matéria exsudada operou aquella atrophia. Os mesmos phenomenos se observão nas cápsulas de Malpighi, para o que concorre a mesma ordem de causas. PAT1I0GENIA. No estado de saúde a albumina não se encontra nas urinas: logo a albumi- nuria indica sempre um estado palhologico de que ella é o symptoma, porque em geral toda a perturbação funccional passageira ou durável suppõe uma alteração momentânea ou duradoura nos órgãos encarregados do exercício dessa funeção. Procurar pois quaes sejão a natureza e causas da albuminuria é investigai- as alTecções geraes ou locaes que possão produzi-la. Já o dissemos e repetimos, as investigações da medicina comtemporanea tem demonstrado, que a urina é albu- minosa em um grande numero de moléstias que se julgavão livres desta compli- cação. Depois de Brigth Mr. Dezir observou albuminuria na endocardite, pleurizia, gastro-enterite, e phtisica pulmonar. Bouillaud, Morei, Eavallèc encontrarão albumina nas urinas dos indivíduos a que se tinhão applicado visicatorios (denominando-a por isto albuminuria can- taridiana.) Sabe-se a freqüência com que se encontra a albuminuria na nephrite simples, em certos estados de gravidez, nas moléstias orgânicas do coração, em algumas alTecções de fígado com especialidade na scirrhosc. MM. Rostan e Miguel Lcvy reconhecerão na chlorose, nas febres eruptivas com especialidade nas escar- tinas, febres intermittentes, scorbuto, erysipélas, febres tvphoidc e amarella. Que concluir pois da significação e natureza de um symptoma, que se encontra em tão variadas circumstancias palhologicas, e até nos diíTerentes períodos das mesmas moléstias? Somos os primeiros a confessal-o, que no estado actual da sciencia é difiicil ou quasi impossível resolver cabalmente todas as difíiculdades que o objecto offerece. Expor as diíTerentes Iheorias que os pathologistas tem dado para a expli- cação do phenomeno éo nosso fim; tentar depois fazer applicacão destas Iheorias ás principaes moléstias cm que a albuminuria se manisfesla segundo os princípios que tivermos exposto será a conclusão do nosso trabalho. Theoria de Mi.vi.ue. — Segundo este observador, a albumina existe na eco- nomia no estado normal, debaixo de três estados bem distinetos por suas proprie- dades chimicas e physicas: — 1.", albumina normal ou physiologica contida nos vasos. — 2.a, albuminose que vai ser absorvida e passar ao estado de albumina - physiologica. — 3.*, albumina transitória, chamada amorpha ou cazeiforme, re- presentando o estado de transição pelo qual as matérias albuminoides devem passar para se tornarem albuminosas. A albumina considerada no estado physiolo- gico, ou a que é contida nos vasos sangüíneos, é por sua organisação insòluvel, como são os glóbulos e a fibrina; condição sem a qual o sangue se não poderia conter dentrodos vasos:ella éprecipitada pelo ácido nitrico epclo calor, sem que um excesso de ácido dissolva o precipitado. A albumina cazeiforme ou amorpha e o resultado da primeira modificação que os suecos gástricos fazem soíTrer aos alimentos albuminoides no estômago, cila — II - e fluida, precipita-se completamente pelo calor e pelo ácido nitrico, cujo excesso dissolve o precipitado. A albuminose, producto ultimo da transformação das matérias albuminoides, resulta da acção da pepsina (fermento); é solúvel endosmotica, e absorvida por todos os apparelhos de secreção; não é precipitada nem pelo calor nem pelo ácido nitrico, mas somente pelos reactivos que nos fazem conhecer as matérias ani- maes, taes como álcool tanino creozote, saes de chumbo e mercúrio. E' pois a al- buminose quesuppre as necessidades da nutrição e opera as mudanças continuas que se fazem entre diversos fluidos e sólidos da economia; das vias digestivas ella passa á circulação geral: e emquanto os elementos insoluveis do sangue são mantidos nos vasos que o contém, cila atravessa as paredes, banha as cellulas e fibras dos tecidos, e fôrma os materiaes necessários á nutrição e secreções. Sc pelo que acabamos de vêr (segundo Mialhe) a albumina no estado physiologico e de sua natureza insoluvel, e incapaz de atravessar as membranas, é preciso, para que ella passe ás excreções, ou que seja modificada na sua organisação ou que haja alteração na parede dos vasos que a contém. O estado physiologico das membranas está em relação com uma certa densidade dos fluidos aquosos e al- buminosos que banhão constantemente seu tecido. Se estes fluidos variarem de proporção, as membranas se alterão em suas propriedades physiologicas, e con- dições vitaes. Independentemente destas alterações determinadas nos "liquidos am- bientes, podem estas dar-se na textura interna das membranas; perdendo ellas sua integridade physiologica, ou deixãode ser próprias a endosmose das matérias albu- minoides alimentares, que são regeitadas sem ter penetrado na economia; ou deixáo incessantemente filtrar atravez de seu tecido os liquidos intactos que ellas deverião reter; nestas circumstancias é a albumina physiologica que se observa. Suppondo agora que as membranas se conservão intactas: a albumina pôde soffrer modificações que lhe permittão a sua passagem atravez dos vasos. Supponhamos que existe na massa sangüínea um excesso d'agua. Então 09 elementos do sangue se desorganisão, a matéria colorante abandona algumas vezes os glóbulos rubros que por si mesmo desappareccm pouco a pouco, e ao mesmo tempo os elementos albuminosos se desaggregão, tornão-se solúveis, e sahem da economia com as excreções Não é porém só a água em excesso que pôde dar lugar á alteração da croze sangüínea: os vírus, os venenos, os miasmas e os efíluvios, aos quaes a econo- mia está continuamente exposta, são outros tantos princípios pútridos ífermenlos pathologicos, segundo Mialhe) que podem determinar a modificação dos glóbulos sangüíneos, e a desorganispção dos elementos albuminosos. Não vemos nós, por exemplo, a matéria colorante do sangue dissolver-se, e transsudar por toda a parte do corpo debaixo da fôrma de sorosidade vermelha ? Não é isto evidente nos indivíduos scorbulicos, nos morbus muculosos, ou nos in- divíduos que fora o mordidos por certas serpentes? Nas febres typhoide e amarella, cholera, peste, etc, não é bem notável a dissolução dos humores, manifestando-se por exsudações sangüíneas echimozes, pethèchias e evacuações albuminosas? Theoria de Pidoux. — Esta theoria consiste em considerar a funeção urinaria como uma funeção geral, que, lendo lugar em cada um dos pontos do organismo, vem completar-se nos rins. Considerações de peso Pidoux apresenta em abono da sua maneira de encarar e comprehender o phenomeno: « Com eífeito, diz elle, a secreção urinaria não se faz só nos rins, porque, se assim fora, ella não podia \:1 — eíTccluar-se antes que aquelle órgão fosse formado (no liquido allantoyden tem-se encontrado ácido urico e outros elementos da urina). O trabalho da assimilação, tão activo no ferio, não se comprehende senão admittindo ao mesmo tempo um trabalho de desassimilacão; o sangue, chegando ao órgão, acha-se já sobrecarre- gado dos elementos da urina, elementos de que tem de desembaraçar-se alraves- sando-o ; a funeção é já começada em todos os pontos da economia, por esta mistura de elementos heterogêneos, ao liquido sangüíneo; mas é só no rim que ella vai completar-se, separando todos estes elementos do sangue, por cujo pro- cesso elle fica purificado. Pidoux parece ter, pois, alguma razão quando diz que a secreção urinaria é uma funeção geral e local ao mesmo tempo: geral, porque começa por toda a parle, e local, porque vem ultimar-se nos rins. Não estudar senão este órgão quando em physiologia se quer fazer idéia da funeção, é desprezar um elemento importantíssimo; do mesmo modo em_patho- logia, querer achar sempre nas alterações renaes a causa das perturbações que semanifestão na secreção urinaria, é pôr de parte muitas alterações que podem ter uma influencia análoga. Os elementos do sangue que a artéria renal contém no estado de saúde, achão-se n'uma proporção determinada, e certos destes ele- mentos devem ser eliminados nos rins; ora, é fácil de comprehender que se uma modificação na estruetura deste órgão pôde alterar a quantidade das matérias eliminadas, uma alteração do liquido tal como o augmento ou diminuição de suas partes sólidas ou tinidas pôde lambem dar o mesmo resultado. Os factos clínicos e a anatomia pathologica vem a cada momento confirmar estas idéias : porque, se nós achamos algumas vezes nos rins uma lesão material da qual nós possamos fazer depender a albuminuria, muitas vezes somos forçados a admitti Ia em certas moléstias geraes, como a escarlatina, febre typhoide, cholera, etc; mas a lesão renal falia muitas vezes. One se deverá pois concluir? A doutrina hystologo-pathologica de Frierichs, que já enumeramos noutro lugar, é por si mesma uma outra theoria que, em certos casos da albuminuria, especialmente na persistente, ou M. de Bright, nos explica até certo ponto a razão pathogenica da affecção. Mas a cxsudação plástica que caracterisa a theoria de Frierichs, começando a fazer-se nos glóbulos de Malpighi, e acabando no ultimo elemento anatômico do rim, originar-se-ha sempre da mesma fôrma, será sempre o produeto de um mesmo processo mórbido? Entre as causas oceasionaes que podem ter uma grande importância na ma- nifestação da albuminuria, os pathologistas considerão com justa razão a congestão hyperemica activa ou passiva, e augmento da pressão do sangue sobre os rins, pelo embaraço da circulação, orgânica ou accidentalmente. Em mais de um lugar nós lemos dito que a albuminuria era um symptoma çommum a muitas alTecções de caracter e natureza differente; não sendo possí- vel nos limites desta these o apresentarmos considerações em cada uma das ditas alTecções, com relação ao objecto, nós vamos ver como pôde explicar-se, á vista das theorias que mencionamos e dos princípios que expuzemos, este phenomeno naquellas em que elle mais freqüentemente se encontra. A urina fica albuminosa com mais ou menos duração, e os pathologistas com justa razão admillem a divisão capital da albuminuria em ephemera e persis- tente. A primeira, suppondo somente uma modificação passageira dos rins, ou dos liquidos da economia, tal é cm geral a das febres eruptivas das moléstias 13 — agudas febris, inflammatorias, etc. A segunda, ligando-se a uma alteração mais profunda das glândulas renaes ou do sangue, c é a que acompanha as moléstias chronicas orgânicas do coração, e especialmente a M. de Bright. Tudo que levamos dito até aqui, ainda que pôde applicar-se á albuminuria em geral ou symptoma commum de tantas moléstias, pôde referir-se a M. Bright; as vistas dos pathologistas tem sido mais especialmente dirigidas sobre este ponto, a saber: se o symptoma que nos occupa, expressão quasi constante da moléstia de Bright, deve ser sempre como tal considerada nos diíTerentes estados patho- logicos em que elle se observa. A questão é diflicil em muitos casos, porque além dos caracteres physicos e chimicos, próprios a toda a urina albuminosa, observão-se na albuminuria phenomenos geraes diversos de summa importância, taes como a hydropisia e perturbações cerebraes. Havendo pois em muitos casos coincidência de taes symptomas, vem naturalmente á idéia de investigar se todas as vezes que a albumina se encontra na urina se deverá suppôr a existência da de M. Bright, incipiente, ou no seu primeiro período. No estado actual da sciencia quasi que este ponto não pôde decidir-se; porém, conservando-nos n'uma certa reserva, entendemos ser melhor para o estudo e apreciação dos factos, admittir a divisão que apresentamos, com relação á duração do symptoma, como caracter (liíTerencial da moléstia chamada de Bright e da albuminuria transitória. Febp.es ekuptivas. — E' freqüente, especialmente na escarlatina, o encon- trar-se albumina nas urinas; como explicar este phenomeno? Os pathologistas considerão-o complexo, isto é, que muitas circumstancias podem dar-se, que estão incluídas nas theorias expostas. A febre produz muitas vezes uma congestão nos órgãos internos; se esta congestão tiver lugar no rim, eis a primeira circum- slancia que pôde concorrer para a manifestação do phenomeno (th. de Frierichs); mas reconhecendo-sc além dislo que o sangue tem soITrido uma alteração devida á acção do miasma especifico que produzio a moléstia, eis duas causas que evi- dentemente explicão a albuminuria (th. de Mialhe e Pidoux); mas não é só isto : as oceasiões cm que de ordinário se observa a albuminuria com anazarca, na escarlatina com symptomas nervosos é o período de descamação; reflectindo em que condição especial se encontra a pelle neste estado, vê-se que é o mais próprio pela sua susceptibilidade a ser influenciada pelos agentes exteriores. Dando-se repentinamente um resfriamento, este refiecte-se immediatamente sobre os órgãos internos, produzindo congestões e irritações, não só pela suspensão da funeção cutânea que produzio, mas também pela alteração que devia trazer á craze'san- güínea, donde se seguem anazarcas, perturbações nervosas e albuminuria; muitas vezes a morte sobrevem, que pôde ser a conseqüência destes symptomas insólitos, tão graves, mas lambem da confirmação da moléstia albuminosa, que já se achava locaíisada. e affcctando a fôrma de lesão orgânica adiantada, na maior parte dos casos superior aos recursos da medicina. Em geral nas febres íyphoides e amarella, nas moléstias diphtericas, na cholera, quasi que as mesmas circumstancias se dão — alteração do sangue e estados congestivos —; parece portanto que as mesmas explicações podem caber- Ihe, razão por que prescindimos de maior desenvolvimento. Com relação aos symptomas nervosos que se observão, especialmente em certas affecções, uma outra causa, que se pôde considerar em intima ligação com a albuminuria, deve ser apresentada, porque hoje os pathologistas lhe attribuem grande valor: quero fallar da uremia ou envenenamento uremico. Na verdade o fado da coincidência da diminuição da uréa na urina foi desde muito tempo — 14 _ conhecido por Brande e Scudamore, e este fado hoje tem importância na sciencia, por que por elle se pretende explicar os phenomenos nervosos observados na albu- minuria, confirmada na escarlatina, na eclampsia puerperal. Theoria uremica. — Gallois, Hammond, Brown-Sequard, e entre elles Frerichs, tem feito estudos especiaes sobre o objecto, e deste ultimo nós vamos expor em resumo o modo por que elle concebe o fenômeno, etc. Segundo este autor, não é propriamente a uréa que produz as perturbações nervosas, que portanto a palavra uremia é antes um termo convencional, do que a expressão de verdade; que também não é outro qualquer principio normal do sangue ou da urina que produz estes accidentes, mas sim que elles são devidos á transformação da uréa condensada no sangue, em carbonato de amoníaco; mas para que esta transformação se dê, é necessário a presença de um principio par- ticular — fermento—. Se elle faltar, a uréa pôde existir no sangue anormalmente sem que se sigão accidentes; mas qual sejão estes fermentos? Ignora-se. A theoria uremica consiste em attribuir todas as perturbações do systema nervoso á transformação da uréa em carbonato de amoníaco. O ponto de partida é a condensação da uréa no sangue, facto intimamente ligado á presença da albumina na urina. O sangue de uma parte soffre uma perda de albumina, e da outra um excesso na proporção da uréa, o que é confirmado por todos os observadores (Bostock, Recs, Rayer e Guibonrt, Carpenter e Bec- querel). Isto mesmo é reconhecido pelas analyses feitas no sangue das mulheres eclampticas. Segundo Frerichs, os accidentes rcsultão da intoxicação do sangue pelo carbonato de amoníaco, formado na torrente circulatória pela decomposição ma urina, que a appli- cacão dos reagentes próprios não basta só para nos demonstrar a sua verdadeira origem. Estas circumstancias dão-se todas as vezes que a urina contém pús, muco, ou sangue. O ácido nitrico c o calor são os meios de que ordinariamente se lança mão para verificar-se a presença da albumina nas urinas, pela propriedade que ella tem de coagular-se em contado com o ácido, ou pela acção do calor. Isto porém não basta só; o microscópio é o 'meio que nos desenganará se com effeito a albu- mina em questão provém dos rins no acto da secreção, e não de outro qualquer principio que a pôde conter. 0 que dissemos na parte relativa da anatomia patho- logica sobre o estudo hystologico de Frerichs, aqui tem cabimento. Por conse- guinte este exame é da maior importância, porque por elle só nós podemos entrar no verdadeiro diagnostico differencial — se existirá uma lesão orgânica renal constituindo um período adiantado da moléstia de Bright, ou o seu primeiro pe- ríodo, que pouco differe dos estados transitórios ou ephemeros em que a albu- minuria se encontra no maior numero de alTecções--: digo pela maior parte, porque muitos factos se apontão em que a moléstia de Bright confirmada teve evidentemente o seu principio na sua manifestação, como symptoma intercorrente já em febres, já no estado de gravidez, e que se suppunha deveria terminar com a moléstia principal durante a qual sj tinha manifestado PROGNOSTICO. A presença da albumina na urina é em geral um symptoma mau; mas o seu valor prognostico varia segundo a sua qt anlidade, e duração. Entretanto a albuminuria accidental ou transitória no maior numero dos casos, é considerada sem valor ^ algum como elemento prognostico, porque em muitas circumstancias este symp- * toma apparece, e nem por isso a observação mostra que essas moléstias sejão mais freqüentemente fataes. Briquet e Mignot assim o affirmão na cholera. Bouchut, e Sée dizem o mesmo em relação aocroup. Comtudo ainda rue a sciencia não tenha dados suíficientes para se pronunciar sobre o valor prognostico da albuminuria no decurso de certas affecções, nem por isso é menos verdadeiro o que já dissemos, considerando-o como mao, attenta a natureza e causas que em geral se lhe suppõe, A duração, quantidade e os symptomas comcomilantes da albuminuria devem principalmente ter-se em vista; porque é delles que o pratico pôde com alguma certeza tirar o seu juizo prognostico. De duas cousas uma, ou a albuminuria apenas manefeslada, se acompanha de accidentes os mais graves, como é freqüente em celtas fôrmas de escarlatina c na eclampsia, ou ella não traz para a economia alte- ração importante: em qualquer dos casos a.lesão renal deve estar pouco adian- tada ; porém se a duração se estender por um cerlo tempo mais de um a dous meziiis por exemplo, é muito de receiar e mesmo para acreditar que a degeneração dos rins tenha começado, cujas conseqüências são funestas no maior numero dos casos. TRATAMENTO. A fugacidade da albuminuria cphemera ou transitória exclue lodo o Ira la- mento desta fôrma palhologica. Quando ella se apresenta com certo gráo de agudeza, podendo fazer suppòr uma congestão phlegmasica dos rins, os meios a empregar são aquelles que convém á fôrma aguda da moléstia de Bright. A albuminuria per- sistente, aquella que por conseguinte faz suppõr a existência da moléstia de Bright, reclama indicações semelhantes á desta afieccão no estado chronico. Mialhe em harmonia com a sua theoria, de que a moléstia depende de uma alteração dos princípios aquosos do sangue, aconselha a reconstituição de seus elementos dea- emban.çando a economia da água que nella existe em excesso. Portanto convém excitar e reanimar as secreções naturaes, por sudorificos, diureticos, laxianles, que tirando ao sangue seus princípios aquosos concorrão a restabelecera sua densidade e concentração physiologica. Administrar ao do- ente tônicos amargos, ruibarbo, vinho quinado, genciana, ferruginosos, águas mi- neraes etc, toda a medicação em fim que é mais própria em entreter as forças digestivas, e a reanimar a economia. Prescrever uma alimentação suceulenta for- temente animalisada, para regenerar os elementos albuminosos, base do systema sangüíneo; juntando as substancias gordas e sacharinas, que são o complemento indispensável de uma boa nutrição. O leite, resumindo cm si o complexo de Iodas estas condições, é aconselhado como o mais próprio, e de que a pratica tem mos^ Irado tirar os melhores resultados. PROPOSIÇÕES. BOTÂNICA. — 0 modo por que se verifica a funeção de respiração nas plantas é differente, segundo se observa durante o dia ou á noite. ANATOMIA PATHOLOGICA. — O estudo hystologico é para esta parte das sciencias nledicas do maior interesse e indispensável, até em certos casos, para se poder bem avaliar a relação intima que existe entre a manifestação de certos symptomas durante a vida, com as alterações que se observão depois da morte. PirYSIOLOGIA. — A menstruação é uma fluxão do utero: a sua causa pa- rece existir em intima relação com os phenomenos periódicos da ovulação. MATÉRIA MEDICA. — Para se poder avaliar bem a accão primitiva dos medicamentos, é preciso estudal-a no estado physiologico. PHARMACIA. — A addicção dos drásticos aos calomelancs, concorre pode- rosamente para a sua prompta precipitação e rapidez da acção. PATHOLOGIA GERAL. — O desapparecimento de uma evacuação, que se tenha tornado habitual ao organismo, como, por exemplo, a supuração de uma ulcera e exuctorios, é causa determinante de um certo numero de moléstias graves. PATHOLOGIA CIRÚRGICA. — Nas intensas ophtalmias granulosas-purulen-- tas, e mesmo catarrhaes, as sangrias geraes copiosas devem ser incontinente pra- ticadas, sob pena de grave compromettimento, senão de perda completa de funeção visual. PATHOLOGIA INTERNA. — A questão de identidade do typho e da febre typhoide, é antes uma questão escolastica do que de verdadeiro interesse para a medicina clinica. ANATOMIA.— As artérias são canaes de ramificações divergentes, nos quaes o sangue se dirige por um movimento impulsivo dos ventriculos para os diversos órgãos. MEDICINA OPERATORIA. — Nas operações dos tumores hemorrhoidarios nenhum instrumento, no estado actual dos conhecimentos cirúrgicos, substituo o esmagador de Chassainhac. PARTOS. — Em certos casos de eclampsia puerperal e vomito nervoso incoercivel, deve proceder-se ao parto prematuro artificial. — 18 — CLÍMCA EXTERNA. — O uso das injecções cáusticas, especialmente de nitrato de prata no tratamento de blenorrhagías sypbiliticas, no seu estado de agudeza, é uma das causas mais freqüentes dos estreitamentos. CLINICA INTERNA. — O conhecimento da albumina nas urinas, acompa- nhando-se de anazarca e perturbações cerebraes, leva-nos a diagnosticar a mo- léstia de Bright: nestas circumstancias, o tratamento pouco aproveita. MEDICINA LEGAL. — Pelo exame de uma ferida não é fácil sempre poder determinar-se o instrumento yulnerante que a produzio. 11YGIENE. — Independentemente de muitas outras condições hygienicas, ao que muito se deve attender nos grandes centros de população, é a um bom sys- tema de limpeza. PIIYSICA. — O conhecimento das propriedades physicas dos corpo:, é impor- tantíssimo para a explicação de certos phenomenos de physiologia. CHIMICA. —O tannino é um bom reaclivo para descobrir a presença do ferro. CHIMICA ORGÂNICA. — A theina e a eapheina são dous princípios de idên- tica composição. HYPPOCRATIS APHORISMI. I Lábia livida, aut etiam resoluta et inversa, et frigida, malum. II Autumrms tabidis, malum. 511 Mutationes anni tcmporum maxime pariunt morbos: et in ipsis temporibus niagn.o mutationes tum frigoris, tum caloris, et ca?tere pro ratione eodem modo. IV Qui espumantcm sanguinem extujecit, eis e pulmone educitur. V Duobus doloribus simul abortis, non in eodem loco, vehementior obscurat alteram. VI Mulicri menstruis detfieientibus, sanguis è naribus profluens, bonum. Tyitograpliia do GnmiK-rcio do Brito k Draga, travessa do Ouvidor n. 17. Esta lhese está conforme os Estatutos. Rio, 6 de Outubro de 1802. Dr. José Joaquim da Silca. Dr. João Vicente Torres-IIomem. Dr. V. Saboia. /