EL MANICOMIO INFORME ESCRITO POR COMISION DEL MINISTERIO DE FOMENTO POR EL Dr. ROMAN RAMIREZ. MÉXlbü ■— OFICINA TIPOGRAFICA DE LA SECRETARIA DE FOMENTO Calle de San Andrés núm. 15. 1884 Secretaría de Fomento, Colonización, Industria y Co- mercio.—México.—Sección 4?—Núm. 3,551. Teniendo en cuenta esta Secretaría la especialidad á que se ha dedicado vd. en su carrera médica y sus filan- trópicos sentimientos en bien de la humanidad, le reco- mienda se sirva hacer un estudio proponiendo las medi- das que en su concepto deban tomarse para el estableci- miento de los manicomios, acompañándole para el objeto indicado, setenta y nueve opúsculos en inglés y cuatro en castellano, que tratan de este asunto, en la inteligen- cia de que se le seguirán remitiendo las publicaciones que sobre esta materia reciba esta Secretaría. -Libertad en la Constitución.—México, Octubre 25 de 1883.—P. O. D. S., M. Fernandez, Oficial Mayor. C. Hr. Román Ramírez.—Presente. Aceptamos con placer la comisión gratuita á que se re- fiere el documento anterior, por el deseo de ser útiles á nuestros conciudadanos. Hemos preferido á una redacción propia, la trascrip- ción literal do las expresiones emitidas por alienistas dis- tinguidos; para conservar todo su valor á los preceptos contenidos, en el presente informe. Para no alargarnos demasiado nos hemos ceñido úni- camente á lo que es especial al manicomio, omitiendo todas aquellas nociones que son generales para los esta- blecimientos de beneficencia, y en particular para los hos- pitales. México, Marzo de 1884.—Román Ramírez. LA suerte de los locos ha sido varia en los tiempos que precedieron á la inauguración de los manico- mios; en general fue detestable, como lo es todavía en los lugares donde no existe un refugio especial para esa cla- se de enfermos. En efecto, no es raro encontrar situa- ciones y cuadros como los siguientes. En un cuarto bajo de un apartado barrio, un anciano demente llama la atención de los transeúntes por su desnudez casi com- pleta, pues apénas se halla cubierto por un camisón desgarrado y sucio que con frecuencia recoge por de- lante dejando ver sus partes pudendas. Al menor des- cuido se dirige á los cuartos vecinos y lo menos que hace es pedir pan, dulce ó dinero. La mujer que lo tie- ne bajo su cuidado, toma la escoba ó un cinturón de cuero y con su auxilio obliga al prófugo á tornar á su encierro.—La llegada de una familia á puesto en con- moción á los habitantes de una casa de vecindad. Dicha familia cuenta entre sus miembros una loca, que con su sola presencia amedrenta á las mujeres y á los niños ó los pone en alarma cuando penetra en sus habitacio- nes, donde ocasiona más ó menos perjuicios, ó cuando súbitamente y sin desembarazarse de sus vestidos, se precipita en el estanque de las lavanderas, de donde sa- le en seguida muerta de risa y toda chorreando agua, mientras vienen los suyos para llevarla a su cuarto á porrazos y empellones, encerrándola y atándola para mayor seguridad.—Si el enfermo es un maniaco, los vecinos se extremecen al oir sus vociferaciones. La hu- manidad y la abnegación de sus parientes, apénas pue- den procurarle una ó dos piezas de la casa, que por la fuerza de las circunstancias tienen casi siempre cerra- das las puertas, y por consiguiente, están más ó menos oscuras y muy mal ventiladas. El enfermo, en continua agitación, tiene la ropa hecha girones, el cuerpo sucio y de una fetidez repugnante, y se pasea en compañía de las ratas entre la basura y las inmundicias.—En oca- siones, el maniaco está á cargo de personas extrañas que por necesidad ó por compromiso tienen que mirar por él, y entonces el infeliz es confinado en el fondo de un corral 6 de un jardín, en un cuarto muy estrecho donde sólo puede penetrar el aire lo mismo que la luz, poruña pequeña abertura que sirve también para arrojar al en- fermo de tiempo en tiempo su escaso alimento.—Para qué multiplicar los ejemplos: los locos en la sociedad son objeto de diversión, de burla, de terror y de malos tratamientos. Cuando comenzaron á funcionar las casas de orates, si bien la sociedad se sintió aliviada, no por eso mejo- raron los locos de fortuna. Las preocupaciones y el atraso de las ciencias médicas, se reflejaban de un mo- do cruel en la administración de los manicomios. Mu- cha parte tenían en ello las doctrinas espiritualistas y en particular la del libre albedrío. La locura era una enfermedad, pero una enfermedad 6 7 del espíritu; el poder moral que poseemos, no puede ser conquistado por ningún poder físico y, si llega á caer es por el peso de sus propias faltas. Estas últimas pa- labras explican la solemne contradicción de los espiri- tualistas. En efecto, sólo teniendo muy arraigada la idea de que á sus pecados debían los locos el haber perdido el juicio, pudo haber surgido el pensamiento de marti- rizarles para curarles, después de haber proclamado que la locura es la pérdida de la libertad moral. El régimen celular, el separo y el encierro; las cadenas, los chale- cos y camisas de fuerza; las sillas y las camas de suje- ción; el látigo, la fustigación, los bofetones; las duchas y los cubos de agua fría; la sumersión prolongada cas hasta ahogar al paciente para destruir aún el último vestigio de sus ideas extravagantes; y el hambre, y la oscuridad, y el diluvio de polvos, extractos, julepes, electuarios, bebidas, sangrías, cataplasmas, etc., para corregir la intemperancia del cerebro, preparar los hu- mores ántes de su evacuación, atacar el sitio de la ma- teria pecante y efectuar su evolución ó repulsión: hé aquí en conjunto el sistema de aquellos tiempos! Con semejante terapéutica, las locuras más benignas se volvían incurables, y los más mansos de los locos turbulentos, irascibles y gritones; y había tal confusión en los asilos para dementes, que aparecían ante el pú- blico estupefacto como verdaderas casas de locos. Pinel fué el primero que se levantó contra tales ab- surdos y crueldades y con razón se le proclama como al redentor de los enagenados. Pero no bastaba conde- nar el sistema: era preciso remplazarlo por otro me- jor y ésto fué obra de alienistas posteriores, en particu- lar de Conolly y de Esquirol. Esquirol llamando la aten- 8 don sobre el gran prindpio de la individualidad y Conolly instituyendo el tratamiento sin sujedones me- cánicas (without Mechanical Restraints). La terapéutica de la insania se funda actualmente en las nociones siguientes: 1? El trastorno intelectual que se conoce con el nom- bre de locura, no es más que un síntoma de una enfer- medad de los centros nerviosos, en particular del ce- rebro. 2? La enfermedad ó lesión puede ser más ó menos profunda, afectar la composición de la sangre, la circu- lación, la nutrición, la estructura, etc., ó ser puramente de origen reflejo. Es por lo menos inútil, en la inmensa mayoría de los casos, atacar directamente la locura ó el síntoma: lo que conviene atacar es la lesión cerebral. El tratamiento se divide en higiénico, moral y farma- céutico; pero los mismos medios pueden obrar de va- rios modos á la vez, y todos en último resultado tienen por efecto modificar la circulación, nutrición y acción de los centros nerviosos. De un modo general podemos decir, que los medios higiénicos son el conjunto de con- diciones de que se rodea una persona sana para con- servarvar la salud; los medios morales influyen directa- mente en el ánimo de una persona bajo la forma de placer ó de dolor, y los medios farmacéuticos, como lo indica su nombre, son suministrados por las oficinas de farmacia. 9 REGLAS GENERALES. 1? Individualización.—A fin de establecer la base de una terapéutica sana en el tratamiento de la enagena- cion mental, se hace necesario conocer todas las causas generales é individuales de la enfermedad; distinguir por ciertos indicios la fuente de donde proviene el de- sorden; determinar si la naturaleza física reobra sobre la moral; decidir qué variedades están sujetas á cura- ción expontánea, cuáles piden remedios morales, cuáles medicinales, ó cuáles sólo pueden ceder á un tratamien- to mixto. Con cpié obstáculos debieron tropezar aque- llos prácticos que sólo veian una enfermedad en todas las insanias que tuvieron que tratar! No ignoraban que, el delirio siendo sintomático de casi todas las enferme- dades cuando se aproximan al término fatal, la locura debía también ser enteramente sintomática; no ignora- ban que hay ejemplos de locura evidentemente simpá- tica; conocían que mil causas predisponentes y excitan- tes motivan la locura; pero no atendiendo, sino á los más obvios de los síntomas, sólo se fijaron en la impe- tuosidad, la violencia, la movilidad de los pacientes, despreciando el estudio de las causas de la insania y de la relación entre las causas y los síntomas. Dominados por las teorías, algunos sólo vieron la existencia de la inflamación y abusaron de la lanceta; otros, creyendo en la bilis irritante, atacaron los órganos de secreción y lastimaron sus funciones; fueron pródigos en eméti- cos y drásticos. Aquellos que sólo tenían en cuenta la influencia nerviosa, ministraron los antiespasmódicos 10 en exceso. Todos olvidaron que el práctico debe tener presentes las grandes concepciones generales,—las ideas sistemáticas que dominan, que constituyen la ciencia médica; el arte dedicado con especialidad al perfecto co- nocimiento de las circunstancias y de los síntomas que son capaces de revelar las causas, sitio y naturaleza de la enfermedad que tiene que combatir. Con frecuencia necesita uno variar, combinar, modificar los medios de tratamiento, porque no hay tratamiento específico de la locura. No siendo esta enfermedad idéntica en todas las personas, tiene en cada individuo diferentes causas y caractéres, y se requieren nuevas combinaciones y hay que resolver nuevos problemas en el tratamiento de ca- da loco. (Esquirol.) En ninguna clase de enfermedad debe ser tan infini- tamente variado el tratamiento, como en la locura. Ca- sos que á primera vista presentan síntomas de la más estrecha semejanza, piden muy opuestos modos de tra- tamiento, y casos que aparecen con síntomas muy di- ferentes, deben ser tratados del mismo modo. (Bucknill y Tuke.) El principio general del Individualismo, tiene gran significación en la terapia de las perturbaciones intelec- tuales. Cada hospital debería tener por lema: TJna mis- ma cosa no puede servir para todas las cosas. (Eines shicht sich nicht für Alie.) Lo que hay que tratar, no es cere- bros enfermos, sino personas enfermas.—Cada enfermo debe ser considerado, no sólo en su estado presente, si- no también en el conjunto de su vida anterior y aun en su ascendencia.—Nunca se repetirá demasiado, que pa- ra la terapéutica no hay melancolías ni manías: hay únicamente melancólicos y maniacos. ($chüle.) 11 Nuestra profesión de fé médica, tocante al tratamien- to de los enajenados, es la siguiente: Dada una agrupación sintomatológica, hay que bus- car lo que está detrás de ella, que es el individuo, por- que tenemos la certeza, de que así como cada individuo está sano á su manera, cada enfermo lo está también á su manera. Los métodos ó sistemas terapéuticos que se disputan la preferencia para el tratamiento moral y material de Jas vesanias, son tres, sin que á la hora esta pueda de- cirse cuál de ellos es el mejor, porque todos son buenos. Las vesanias no pueden sujetarse á una fórmula ge- neral de tratamiento, sino que la fórmula ha de ser con- creta y prescrita por cada individualidad, tomándose lo bueno de cada sistema. Por consiguiente, según nosotros, ni el método de •vida de familia y al aire libre, ni el claustral, ni el mix- to son en absoluto ni mejores ni peores, á no ser con relación á los ejemplares de estudio que son los que im- ponen el método. Hay más: lo bueno y lo mejor hoy, puede ser lo peor mañana ú otro dia para el ejemplar que tenemos á la vista; y es ello tan contingente, que apénas hay enfer- mo que en el curso de la dolencia no exija más de una variante de método; siendo obvio que variando los in- dicantes varíen los indicados, sopeña de entorpecer y contrariar el curso natural de la enfermedad (Antonio Pujadas, fundador y director d«l Manicomio de S. Bau- dilio). 2* Tratamiento en un hospital.—La primera cues- tión que se presenta es relativa al aislamiento. Los mé- dicos ingleses, franceses y alemanes, están de acuerdo 12 en la necesidad de esa medida: todo enagenado debe ser sustraído á sus hábitos, á su manera de vivir; de- be ser separado de las personas con quienes vive habi- tualmente para ser colocado en lugares que Je son des- conocidos y confiado á cuidados extraños. El primer efecto del aislamiento es producir sensa- ciones nuevas; cambiar y romper la serie de ideas de donde no podía salir el enagenado; otras impresio- nes hieren, detienen, exitan su atención haciéndola más accesible á los consejos que deben volverlo á la razón. Cualquiera que sea la naturaleza del delirio que lo domina, el loco no halla de ordinario en el seno de su familia mas que elementos de exitacion. La afección de sus parientes, el pesar de sus amigos, la solicitud de todos, su deferencia para las voluntades y deseos caprichosos, la repugnancia para contrariarlo, todo contribuye para confirmarle en sus ideas de poder y de dominio. Á menudo, la causa de la enagenacion existe en el seno de la familia. La enfermedad nació en el hogar doméstico entre pesares, disensiones, reveses de fortu- na, privaciones, etc.; y la presencia de los parientes, de los amigos, irrita al enfermo. Es notable que los locos tienen aversiones inmotivadas para ciertos individuos, y el objeto de su aborrecimiento es casi siempre la per- sona que ántes de la enfermedad merecía toda su ter- nura. Y esto es lo quedes hace á veces tan peligrosos para sus allegados, miéntras que los extraños les son agradables y aun pueden suspender su delirio, ora por la novedad de las personas y de las cosas, ora porque con el extraño no va unido ningún recuerdo, ninguna 13 prevención; ora, en fin, porque por un sentimiento se- creto de amor propio, procuren ocultar su estado. El aislamiento es indispensable en la manía; los ma- niacos son de una susceptibilidad exesiva; todas las im- presiones físicas 6 morales los irritan y los conducen á la cólera. Ahora bien, la cólera del delirio es el furor. Sucede lo mismo con los monomaniacos que obedecen á impulsos ciegos, instintivos, irresistibles. Debemos aislar á los lipemaniacos dominados por temores y te- rrores imaginarios, tales como los panofóbicos y los sui- cidas. Los dementes no necesitan mas que de vigilancia y pueden quedar en el seno de la familia, á menos de cir- cunstancias particulares. Y así, la presencia de un loco en una familia compuesta de niños, puede ser causa predisponente para enfermedades mentales. Los idiotas nada tienen que esperar del aislamiento; sí se les secuestra, es para preservarles de los acciden-. tes á que se hallan expuestos por su estado. Cuando un loco, cualquiera que sea el carácter de su delirio, ha sido tratado en el seno de la familia por un tiempo más ó ménos largo, el interes de su salud exige que se ensaye el aislamiento como medio poderoso de curación. (Esquirol). Si el' paciente tiene los medios suficientes, no hay razón para no intentar el tratamiento privado. Puede procurársele una estancia apartada y conveniente con cuartos seguros y servidores inteligentes, un médico residente y la consulta profesional necesaria. En los casos agudos de manía y melancolía, cuando el pacien- te está tan ocupado con sus ilusiones que no sabe si está en su casa ó en otra parte, ese modo de tratamien- 14 to tiene con frecuencia buenos resultados, con la ven- taja social de no haber sido curado en un asilo, muchas veces imaginaria pero á veces real. Con excepción de un acceso agudo de manía ó me- lancolía en persona que cuenta con recursos pecunia- rios, los casos recientes de locura deben ser colocados para el tratamiento curativo en un asilo, especialmente si hay razón de suponer que el paciente es peligroso para si mismo ó para los otros. (Bucknill). El sistema de Gheel se ha utilizado para los pobres. Acerca de él, Griesinger se expresa así: “¿Es practicable ese sistema de tratamiento? Por mucho tiempo ha funcionado en Gheel con más de unos mil pacientes, y en Escocia con varios centenares, de la manera más satisfactoria. En el Asilo del Conda- do de Devonshire, un experimento en pequeña escala hecho por Bucknill, tuvo éxito completo. Lo que allí se hizo puede hacerse en cualquiera otra parte. ¿Pero el tratamiento de los pacientes? ¿Puede ser tan bueno co- mo en un establecimiento cerrado con sus dormitorios ventilados, sus jardines, sus obras de agua, sus tres co- midas al dia con carne preparada del modo mejor y más aceptable? Para esto no hay mas que una respues- ta. Pregúntese á un paciente bajo el régimen familiar, que haya estado ántes en un buen asilo cerrado, si de- sea volver á él. El bienestar del individuo, su felicidad real depende en parte pequeña de aquellas cosas, pero principalmente de las impresiones morales. Aquel á quien no conviene un establecimiento cerrado, para quien tampoco es necesario, lo mira como un cautive- rio, sin cuidarse de sus platos de carne; y tiene razón. (Diario de la Ciencia Mental). 15 Como el sistema de Gheel, las colonias agrícolas me- recen mucha atención, aun cuando no sean adaptables á todos los casos. En ellas, los enfermos son tratados con más libertad para sus acciones, bajo la impresión médica, y estando en conexión con un establecimiento cerrado, aun los paroxismos casualmente intercurrentes pueden ser atendidos. Funcionan con buen éxito en Hildersheim y en St. Pirminsberg. (Schüle). Según el Dr. Cyon, de una manera general puede ad- mitirse para los enagenados tres clases de sistemas. El primero ha sido seguido en Inglaterra con todas sus consecuencias: es el de los asilos cerrados, que tam- bién podría llamarse sistema inglés. Consiste en introducir en establecimientos comple- tamente cerrados, la disposición más confortable; allí gozan los enfermos de la mayor suma de libertad po- sible y encuentran para el trabajo recursos considera- bles. El trabajo se utiliza como medio terapéutico, y el producto sirve para cubrir en parte los gastos de ma- nutención. El segundo sistema se emplea en Clermont y en los dos establecimtentos de Brugge, y hace poco que se es- tá ensayando en el departamento del Sena con la crea- ción de dos nuevos asilos. Pero los establecimientos de Clermont y de Brugge con casas privadas que han tratado con los departamentos para el sostenimiento de sus enajenados á un precio mínimo, y que por la mismo emplean á los enfermos en la explotación de las haciendas. Estos últimos gozan, como es natural, da gran libertad en sus movimientos, pero estando obli- gados á una ocupación continua; este es el lado ca- racterístico de esas empresas particulares; y la eco- 16 nomía,la razón por la que los departamentos las uti- lizan. El tercer sistema consiste en colocar á los enajenados en el seno de una familia; es el sistema de Gheel. La li- bertad de los enfermos, su existencia en medio de la fa- milia, participando más ó menos activamente de sus ocupaciones, tal es el objeto de la institución. Los otros sistemas no son más que modificaciones de estos tipos principales que examinaremos bajo el punto de vista de la economía, de la terapéutica y también bajo el punto de vista social. La fundación de colonias, recomendada últimamente por los médicos alienistas, siguiendo el sistema de Gheel, no promete fuera de Gheel resultados verdaderamente ventajosos. Este sistema consiste, como se sabe, en la creación de asilos donde los locos son mantenidos en tratamiento entre familias de campesinos, en cuyo con- tacto deben pasar toda su vida. Los partidarios del sistema oponen hasta el fastidio lo barato de la colonia á los costosos gastos que exijen los asilos cerrados. Ese resultado económico es más aparente que real si se considera por una parte que el dinero dado por las comunas para el sostenimiento de sus enajenados, aprovecha únicamente á los habitantes de Gheel; y por otra, que no se puede establecer com- paración en lo que concierne á la habitación, vestidos, limpieza y, sobre todo, á los cuidados higiénicos, entre Gheel y los otros establecimientos; y que aun para el régimen autorizado por el reglamento, no está probado que el despensero lo administre siempre en cantidad y calidad suficientes. No sólo el producto del trabajo en la colonia de Gheel, 17 aprovecha únicamente al despensero, sino que es nota- ble que los enfermos trabajan allí con menos voluntad que en los asilos cerrados, cuando ápriori parece que debía ser lo contrario. Las relaciones con el despense- ro están lejos de ser amigables, y éste no los obligad trabajar sino para obtener de ellos el mayor provecho posible. Hay en Gheel pocos enajenados que trabajen, y esos pocos lo hacen con repugnancia y se quejan de la obligación que se les impone. Los mismos despense- ros convienen en la poca utilidad de ese trabajo, y si admiten á los pensionados es únicamente por el dinero contante que reciben. En los asilos, por el contrario, se vé á muchos enfermos trabajar con ardor y áun enor- gullecerse de la obra que ejecutaron. Los partidarios del Gheel objetan, entre otras cosas, que los enfermos gozan en la colonia de la más com- pleta libertad de movimientos y ésto merece examinarse atentamente. No es absolutamente cierto que los des- penseros de Gheel no amarren á sus enfermos cuando para ir á su trabajo se ven obligados á abandonar toda vigilancia. Y aun algunos han confesado que no acos- tumbraban dar parte al establecimiento central cada vez que se veian obligados á tomar esa medida momentá- neamente. Por lo demas, el sistema Gheel no puede convenir más que á un número de enfermos muy restringido; no conviene á los paralíticos, ni á los epilépticos, ni á los que tienen incontinencia de materias fecales, ni á los que tienen una forma aguda y reciente de enagenacion, ni á aquellos que deben ser sustraídos á las diversas