APUNTES SOBRE IA RAM DE LA CAVIDAD UTERINA POR doctor Martines del' fiio. MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE Bajos de San Agustín, num. 1. 1874 OS casos de menorragia que con tanta frecuencia presenta la práctica de nuestro arte, y que suelen ser tan rebeldes, cons- tituyen uno de los problemas más árduos y más dignos de ocupar la atención de la facultad. Con efecto, los recursos de la ciencia para combatir un accidente tan serio, han sidohasta ahora verdaderamente estériles; y así es que algunos autores, muy recomendables por todos estilos, confiesan tristemente la impotencia del arte para triunfar de esas hemorragias re- petidas que minan la salud de las mujeres, y, causando una profunda ane- mia, suelen terminarse por la muerte. He creído, pues, hacer un servicio á la ciencia y á la humanidad, al tratar de propagar un nuevo arbitrio que en la gran mayoría de los casos suprime esas hemorragias de una manera admirable: se entiende que me refiero únicamente á la menorragia propia- mente dicha. Los progresos de la ginecología han demostrado claramente que la patología de la menorragia está todavía en su cuna. Estoy, pues, muy léjos de abrigar la pretensión de haber penetrado los misterios de la na- turaleza en una materia que me ha presentado mayor oscuridad á me- dida que he procurado profundizarla. Pero sí considero fuera de toda duda, que la raspa de la cavidad uterina y las ideas en que ella se funda presentan un positivo progreso de la ciencia, y un precioso recurso para el médico que lucha con la menorragia. Al consultar los autores sobre esta materia, causa cierto desconsuelo la poca luz que en ellos se encuentra. Bajo la denominación de granu- laciones ó fungosidades del útero, varios autores nos han legado descrip- ciones anatómicas muy exactas y minuciosas, especialmente el eminente catedrático de clínica, Ghomel, los doctores Robert, Aran, etc.; pero nin- guno de estos, ni ménos los doctores Ashwell, Simpson, Ghurchill, ni tampoco los tratados modernos de los franceses sobre las enfermedades de las mujeres, nos presentan un estudio formal de esas fungosidades con relación á la menorragia y al moio de combatir este accidente. Y tanto más notable es este vacío, cuanto que ya el célebre Dupuytren había pe- netrado esa causa fecunda de menorragia, y para suprimir sus efectos había practicado la extirpación de las fungosidades. Por fin, es bien sa- bido que al fecundo y audaz talento de Recamier se debe el haber for- malizado la extirpación de las fungosidades como tratamiento de la me- norragia. Sin embargo, escribiendo muchos años después, dice Ghurchill que nuestros conocimientos en esta materia de menorragia son tan limi- tados y tan inciertos, que ninguna consecuencia positiva se puede sacar de ellos. Ni una palabra he podido encontrar en su obra que se refiera á la raspa de la cavidad uterina. El doctor West hablado esta operación como si fuera una fábula ó un procedimiento casi ridículo. Otro autor inglés, no ménos recomendable y muy reciente, el doctor Graily Hewitt, en su excelente Tratado de enfermedades de las mujeres, solo consagra tres renglones á las fungosidades de la cavidad uterina, limitándose á se- ñalarlas como una de las causas de la menorragia; pero ni una palabra agrega sobre la importancia de suprimir esa causa, ni ménos sobre el modo de hacerlo. En 1859, el doctor Becquerel negaba, « de una manera casi absoluta, » la existencia de tales fungosidades!! El mismo Gourty, cuya obra, á la vez que muy moderna, es el tratado de ginecología más completo que se haya publicado en Francia, apénas dedica en su última edición media docena de renglones á la importante materia que nos ocupa. Por fin, debo citar también la preciosa é importantísima obra del doc- tor Barnes, lamentando que un genio tan práctico no se detuviera más sobre la raspa de la cavidad uterina. Al muy distinguido é ingenioso doctor Marión Sims pertenece el mé- rito de haber perfeccionado la operación de Recamier de tal manera, que por la fuerza y la autoridad de los hechos tendrá que ser el tratamiento principal de las hemorragias catameniales; y á su benevolencia y fina amistad debo yo el haber sido iniciado en el procedimiento que actual- mente trato de propagar. Examinando con el microscopio las fungosidades uterinas de que ha- blamos, ellas presentan un tejido amorfo, cargado de una prodigiosa vas- cularización, que explica, por una parte, la abundancia y la tenacidad de la menorragia, y por la otra, el feliz éxito que se obtiene con la extir- pación de esas fungosidades. 4 5 Por mi parte, llevo, practicadas 41 operaciones de raspa: todas las pa- cientes están vivas, ménos una; y éstó murió por un accidente del todo extraño á la operación: una enfermedad antigua del ovario derecho que fué origen de una hemorragia en la cavidad peritoneal, y por consiguiente de una peritonitis fulminante: el útero no presentaba ninguna lesión: las piezas fueron examinadas por la Academia de Medicina en plena sesión, y también por la comisión que tuvo encargo de averiguar las causas de la muerte, y cuyo dictamen vino confirmando el hecho de haber sido esa desgracia muy casual, y de ninguna manera debida á la operación. Pero ántes de analizar con mayor rigor y exactitud el resultado de es- tas operaciones y de hablar sobre el modo de practicarlas, etc., conviene detenernos un momento sobre el diagnóstico de las fungosidades, pues nada dicen la mayor parte de los autores sobre este punto importantí- simo, y los pocos que lo tratan, es de una manera muy lacónica é insu- ficiente. Así es que las observaciones que siguen son sacadas exclusiva- mente de mi propio estudio. Por supuesto que ningún médico práctico podrá confundir la menor- ragia propiamente dicha, con la hemorragia uterina, que está ligada con el estado de gestación, con algún pólipo, ni tampoco con la metrorragia, que es sintomática del cáncer de la matriz. Esta última especie se acompaña constantemente de uta comparsa de síntomas propios de esa terrible en- fermedad, como son los dolores más ó ménos agudos, el aniquilamiento de la paciente, algún escurrimiento fétido por la vagina, la notable alte- ración del útero, y especialmente del cuello, ya por dureza ó por re- blandecimiento ulceroso, por aumento de sensibilidad, etc., la falta de apetito, y en general, la alteración de las funciones digestivas; pues la metrorragia sintomática del cáncer se presenta generalmente cuando el mal está ya algo avanzado. La verdadera menorragia, al contrario, se presenta generalmente libre de todo ese aparato de síntomas: al exami- nar la enferma, todo parece negativo á primera vista, á no ser el mismo hecho de una menstruación demasiado copiosa y prolongada, repetida con demasiada frecuencia, muchas veces con retoques ó irregularidades, y casi siempre muy rebelde. El estado general podrá presentar el cua- dro de una anemia más ó ménos profunda, pero no el aspecto siniestro que caracteriza los afectos malignos algo avanzados. Por fin, la explora- ción del útero, en el caso de menorragia, nos hará ver muchas veces un cuello perfectamente normal, ya sea por su volúmen, su consistencia, su coloración natural, ó más bien pálida que encendida, el hocico de tenca algunas veces entreabierto: la superficie de ese cuello será lisa, ó tal vez presentará ciertas granulaciones qwe harán sospechar alguna alteración análoga en la misma cavidad de) ¿uello, y acaso en la del cuerpo del útero. He dicho que el cuello pojflrá estar enteramente liso y normal en todo sentido, y lo repito; porque he notado que algunos médicos pare- cen atribuir á las granulaciones exteriores, como signo diagnóstico, una importancia que en realidad no tienen. Repetidas veces he visto casos de menorragia formidable con un cuello perfectamente normal, que había inducido en error á algún otro facultativo, declarando éste que no exis- tia ninguna especie de lesión, miéntras que la cavidad uterina estaba re- pleta de fungosidades! Ciertos casos de cuerpo fibroso del útero son los que más bien se pu- dieran confundir con los de fungosidades. Sin embargo, se podrá evitar ese error teniendo presente que generalmente no provocan metrorragias los tumores de ese género, que son pequeños ó intersticiales, ó subperi- toneales, sino aquellos que son submucosos y que han adquirido ya cierto volumen. Servirá, pues, la presencia de un tumor duro en la cavidad uterina para aclarar el diagnóstico: en los casos frecuentes en que el cuerpo fibroso es voluminoso, con abolladuras, cuyas circunstancias se advierten fácilmente palpando simultáneamente por el hipogastro y por la vagina, el diagnóstico es muy fácil. Se comprende que las fungosida- des podrán coexistir con algún cuerpo fibroso: en este caso, la cucharilla de Sims pondrá en claro el diagnóstico, como lo explicaremos más ade- lante. Esto mismo se aplica al caso de algún pólipo pequeño que estu- viera todavía encarcelado dentro del útero. Pero un signo muy importante para el diagnóstico de las fungosidades, consiste en el mayor volúmen del útero. Con efecto, no he visto hasta ahora un solo caso de fungosidades que no se acompañara de una matriz más ó ménos abultada, y generalmente de una manera muy notable, mi- diendo la sonda de Huguier á veces nueve y hasta diez centímetros! Sin embargo, este mismo signo tan notable y aun característico, no tiene todo el peso que se pudiera creer á primera vista, pues midiendo el útero de muchas mujeres que no tenían menorragia ni fungosidades, y algunas de las cuales ni siquiera habían llegado á concebir, también he observado entre ellas algunos úteros notablemente abultados. Es de notarse que, al medir el útero, la sonda sale generalmente em- barrada de sangre en el caso de fungosidades, sobre todo si se ejerce con ella alguna presión sobre las paredes para explorar el estado de la mu- cosa; lo cual también es indicio de la existencia de esas fungosidades. Algunas veces asoman las fungosidades por el hocico de tenca, denun- 6 7 ciando, por decirlo así, con su presencia, las que están ocultas en la ca- vidad del cuerpo y del mismo cuello uterino. Por fin, en caso de duda, conviene introducir la cucharilla de Siips, y raspar con ella un punto muy limitado, sacando así algunas fungosidades, si existen, y poniendo en claro el diagnóstico. Hasta ahora no he encontrado un solo caso de fungosidades después de la menopausa, es decir, en la edad en que más abundan los afectos malignos del útero; ellas se presentan indiferentemente entre mujeres jóvenes ó de media edad, tal vez con más frecuencia entre estas ultimas. Y parece natural que así sea; pues en la vejez la tendencia normal de esa entraña es atrófica, mientras que en todo el período que se pudiera llamar propiamente ginésico, el útero disfruta una grande vitalidad, y su sistema vascular tiene mucha preponderancia. La edad es, pues, también un elemento diagnóstico, aunque de menor importancia. La constitución de la enferma no me ha presentado hasta ahora nin- gún dato de importancia en los casos comunes de fungosidades; pero sí he creído advertir que los casos más serios y aun rebeldes, los presentan las mujeres obesas y que han pasado ya la primera juventud. Por fin, llamaré la atención de mis compañeros sobre los casos en que he creído traslucir alguna complicación oculta; y me refiero prin- cipalmente al estado graso del útero, que acaso está ligado algunas veces con la misma existencia y la pronta reproducción de las fungo- sidades. No hay ninguna razón para creer que las fungosidades uterinas no puedan existir al mismo tiempo que alguna otra enfermedad. Al contra- rio, parece natural suponer que pueda haber coexistencia de ese mal y de algún otro afecto del aparato uterino, por ventura, de alguna enfer- medad maligna, de algún pólipo ó cuerpo fibroso, ó de ese estado graso del útero, cuya patología está todavía por nacer: todo lo cual conviene tener presente, tanto con referencia al diagnóstico, cuanto al prognóstico y al tratamiento. Por mi parte, sospecho que ese estado graso del útero sea una de las complicaciones frecuentes de las fungosidades; pero este concepto no pasa de una simple conjetura, pues como la operación de raspa ha sido en México tan constantemente feliz hasta ahora, no ha habido ocasión de estudiar su anatomía patológica. Respecto de diagnóstico, diré, en conclusión, que ni en las 41 operacio- nes que he practicado, ni en varios otros casos que he presenciado, hubo error de diagnóstico, el cual fué confirmado por las fungosidades extraí- das y por la cesación de la menorragia. 8 En cuanto á etiología, es precisorconfesar que reina todavía sobre este punto una grande oscuridad. Sin e/nbargo, convLue tener presentes cons- tantemente ciertos datos que pueden ministrar alguna luz y dirigir por buena vía los estudios venideros. Es bien sabido, por ejemplo, que el útero está dotado de una grande tendencia hipertrófica, y que sus funciones lo obligan á una grande ac- tividad orgánica, á sufrir grandes y rápidos cambios de estructura con motivo de la gestación y del parto, etc., á sufrir también la fluxión ca- tamenial, que se puede considerar como una periódica borrasca, origen de tantos trastornos en la salud de las mujeres. Hé aquí, pues, otras tan- tas causas que pueden contribuir al desarrollo de diversas enfermedades, y entre ellas al de las fungosidades que nos ocupan. Por otra parte, la vida sedentaria de nuestras mujeres, su estado habitual de extreñimiento, todo lo cual favorece la congestión del aparato uterino; cierta debilidad de constitución que domina entre ellas; una alimentación muy farinácea que favorece la obesidad; por fin, los abusos del coito y otros excesos análogos, que muy difícilmente puede llegar á conocer el médico; todas estas circunstancias pueden contribuir, sin duda, al desarrollo de las fun- gosidades. Pero yo me inclino á creer que entre tantas causas, la más fe- cunda es acaso la imperfecta involución del útero después del parto. Con efecto, ya sea por la falta de vigor en la constitución, ó ya por la mala dirección del puerperio, etc., cierto es que las mujeres que han parido, á cada paso nos presentan un útero demasiado abultado, resultado de esa incompleta retracción de la matriz después del parto; y ya hemos dicho que el estado voluminoso del útero es uno de los signos que reve- lan la existencia de las fungosidades. Otra causa que no se puede demostrar sino apénas sospechar en el estado actual de la ciencia es el estado graso del útero, que probable- mente está ligado con la imperfecta involución; pues los estudios histo- lógicos modernos, los de Kólliker muy particularmente, han demostra- do claramente que, para recobrar su estructura propia después del par- to, el parenquima ó tejido propio de la matriz tiene que pasar por un estado transitorio, que es verdaderamente el estado graso de ese tejido. Se comprende pues, que la interrupción ó imperfecto cumplimiento de esta transformación pueda ser origen de alguna enfermedad, y muy par- ticularmente de las fungosidades. Pero suponiendo que este concepto resultara fundado, nunca seria esa la única causa de tales producciones morbosas, ya que una de las enfermas que he operado de raspa dos ve- ces es una doncella. No debemos olvidar que también la menstruación presenta en miniatura primero el abultamiento, y luego la retracción ó sea la involución del útero. Es d.gno de notarse que las fungosidades se presentan con más par- ticularidad en la región posterior de la cavidad uterina, es decir, en la parte que con más frecuencia ocupa la placenta, y que naturalmente su- fre en mayor grado de la imperfecta involución; lo cual parece indicar que real y verdaderamente existe una relación entre la incompleta invo- lución de la matriz y el desarrollo de las fungosidades. En teoría es muy sencilla la operación de la raspa uterina; y si en manos de Recamier presentó varios lances funestos, debemos suponer que fueron debidos más bien al instrumento defectuoso que él usaba, y también al modo de manejar ese instrumento. Adoptando la cucharilla de Sims, la operación es á la vez más sencilla, más eficaz y mucho más inocente. Sin embargo, no debemos perder de vista que la operación es delicada y pide una mano diestra y también delicada; pues se trata de una entraña cuyas reacciones suelen ser muy borrascosas. Es verdad que la matriz suele sufrir pacíficamente graves lesiones y maltratos de toda especie, pero también es cierto que á veces la mas pequeña causa basta para producir una conflagración formidable. Todos los que tienen experiencia práctica en esta materia, saben muy bien que á veces el más ligero traumatismo, basta para ser el origen de alguna grave complica- ción que se termina por la muerte. Creo pues de mi deber el recomen- dar una grande prudencia respecto del tratamiento general, ántes y después de las operaciones de raspa. Yo acostumbro purgar y ba- ñar la paciente ántes de la operación, y mandarle aplicar una lavativa una ó dos horas ántes de operarla, para que así quede el útero más libre, y que, bajo el influjo del cloroformo, no venga á interrumpir la operación alguna evacuación involuntaria: por supuesto que se hará eva- cuar la orina un instante ántes de operar, y que con anticipación de unas 12 á 15 horas, se habrá aplicado una esponja preparada al cuello para di- latarlo. El mismo mecanismo de la operación pide una mano ejercitada, so pena de frustrar el objeto de ella ó de causar alguna lesión peligro- sa. Con efecto, si hay por parte del operador cierta timidez, no se ob- tendrá la completa extirpación de las fungosidades y persistirá la menor- ragia: si, al contrario, hay violencia y aspereza y se exagera la raspa, podrá resentirse la entraña de tal manera, que venga en seguida al- guna terrible complicación. Por fin, diré que conviene recorrer la cavi- dad uterina de una manera muy metódica para no exponerse por la irregularidad de la raspa á atacar con demasiada insistencia algunos puntos, miéntras que otros queday sin raspar ó mal raspados. Introdu- ciendo la cucharilla de Sims con suavidad hasta el fondo de la matriz, y apoyando para raspar únicamente en el momento de retirarla, es difícil causar ningún accidente: yo acostumbro terminar la operación por la región cervical, que es la más fácil de atacar. Como nuestras mujeres no permiten el decúbito lateral no se puede usar entre noso- tros el espejo de Sims, que es tan útil y aun indispensable para ciertas operaciones de ginecología. Yo uso pues un espejo de Cusco, de gran- des dimensiones, con el cual se obtiene mucha amplitud y comodidad para operar: bajo el influjo del cloroformo, ninguna dificultad presenta la aplicación de semejante instrumento, sobre todo, en las mujeres que ya han parido. Para recoger las fungosidades ya desprendidas, y no para raspar, suelo usar la cucharilla de Recamier que me sirve como una especie de escoba. Por fin, termino con una ligera inyección de agua común para dejar la parte enteramente limpia. Siendo ésta una operación de puro tacto, se infiere que no todos los operadores podrán practicarla con igual perfección; y como el vulgo so- lo juzga por el resultado, podría desacreditarse un procedimiento tan útil por culpa del operador y no de la misma operación. Estas son las razones que me han inducido á entrar en tantos pormenores. Aunque es muy cierto que las operadas de raspa pueden tomarse ge- neralmente muchas libertades impunemente, la experiencia práctica me ha enseñado que es indispensable sujetarlas siquiera por espacio de ocho á diez días al régimen riguroso que se acostumbra aplicar después de las operaciones de alta cirugía: aun así suele presentarse alguna reac- ción alarmante en algunos casos que, por fortuna, son bastante raros. Conviene pues administrar algún calmante el mismo dia de la operación, recomendar un sosiego absoluto, alimentos muy ligeros y moderados; y, al menor signo de flogosis, la aplicación permanente de una vejiga con hielo sobre el hipogastro, trozos de hielo en la vagina, etc., etc. Con la mira de precaver la reproducción de las fungosidades, yo acos- tumbro aplicar una solución fuerte de nitrato de plata á la cavidad uterina con un pincel, algún tiempo después de la operación (mes y medio ó dos meses), repitiendo esa aplicación varias veces con algunos dias de in- tervalo; y consultando autores, veo que otros habían adoptado ya la mis- ma práctica antes que yo. El análisis sucinto de las 41 operaciones mencionadas, arroja los da- tos siguientes: 3 de estas operaciones fueron hechas por segunda vez en la misma 10 enferma por haberse reproducido las fungosidades. El número total de pacientes, fué pues de 38. Todas las operadas están vivas actualmente, menos una ya menciona- da. En todas, menos una, muy clorótica, cedió la menorragia inmedia- tamente 'después de la operación. Algunas de ellas se conservan bien al cabo de tres y de cuatro años: de otras ignoro la condición actual por haberlas perdido de vista; pero me consta que muchas se conservan mens- truando de una manera normal. Una sola ha presentado al cabo de unos dos años, signos de afecto maligno del útero, no bien caracterizados. En tres de las operadas hubo alguna abundancia en la menstruación al ca- bo de varios meses, y ese accidente cedió al uso del nitrato de plata. Casi todas las operadas tuvieron una rápida y pacífica convalecencia, sin haber sufrido ninguna especie de accidente. Una de ellas presentó sin motivo apreciable una ligera metritis fácilmente dominada. Otra pre- sentó un caso muy curioso y extraordinario, y sufrió una grave perito- nitis que terminó felizmente: contenia la cavidad uterina, además de las fungosidades, una cantidad considerable de un tejido adiposo envuelto en una finísima membrana de aspecto seroso, simulando del todo una parte del omento: seria tal vez una mola pasada al estado graso. De las tres operadas por segunda vez, dos no presentaron nada de particular, á no ser la notable cantidad de nuevas fungosidades: la ter- cera enferma tuvo un éxito muy feliz en su primera operación, pero en la segunda sufrió una fuerte metritis, y estando ya convaleciente de esa enfermedad, le atacó una gravísima metro-peritonitis, de la cual salvó penosamente y mediante un tratamiento muy activo. Siete de las operadas fueron jóvenes de 24 á 28 años, poco más ó menos: las demás pasaban de 30 años: 18 de ellas eran mujeres do 38 á 42 años, poco más ó menos. Una sola era doncella, y presentó pequeños pólipos al mismo tiempo que las fungosidades. La mayor parte habían parido; pero sobre este punto no poseo los da- tos necesarios para hablar con exactitud. Tres de mis operadas, que estaban estériles anteriormente, concibie- ron después de la raspa, y cumplieron el término natural de la preñez. He presentado fielmente el resultado délas 41 operaciones de raspa que he practicado hasta ahora, procurando que este cuadro no fuera más que la rigurosa expresión de los hechos. Pero tratándose de una materia que todavía está casi virgen, y cuyo estudio he iniciado yo en México, estoy muy léjos de creer que haya logrado del primer golpe el conocí- miento pleno y exacto de este puúto de ginecología. Al contrario, solo pretendo ofrecer al público médicp un rudo bosquejo de la materia, y llamar su atención sobre un positivo progreso de la ciencia. Por mi par- te, cuento seguir este interesantísimo estudio con el mismo celo que hasta aquí, y cumpliré á su tiempo con el grato deber de comunicar á mis compañeros el resultado de mis observaciones. México, Setiembre 18 de 1874. 12